Volvulusul gastric - complicatie posibilã în herniile hiatale paraesofagiene mari

Introducere
Herniile hiatale reprezintă o varietate specială de hernii diafragmatice în care se produce migrarea transdiafragmatică în torace a stomacului prin hiatusul esofagian sau printr-un defect diafragmatic separat de inelul hiatal prin câteva fibre musculare ale pilierului diafragmatic stâng. (1, 2, 3)
Hernia hiatală se întâlneste într-o incidentă de 5 la 1000 locuitori, dar din acestea, mai putin de 5% dezvoltă vreun simptom sau complicatie care să necesite o interventie chirurgicală. (1)
De departe, majoritatea herniilor hiatale sunt asimptomatice si sunt descoperite întâmplător (cu ocazia unui tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau a unei endoscopii digestive superioare care evidentiază leziuni de esofagită de reflux cu care acestea se asociază în mod frecvent). Rar, în herniile hiatale paraesofagiene poate apărea o complicatie ce pune în pericol viata: volvulusul gastric sau strangularea. (1, 4, 5, 6)

Material si Metodă
În intervalul ianuarie 2004- martie 2005 în clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic Judetean de Urgentă Craiova au fost tratate chirurgical 8 hernii hiatale (1 bărbat si 7 femei), vârsta medie fiind de 61,5 ani (49-78 ani).
Din acestea, 2 hernii hiatale au fost paraesofagiene si 6 au fost hernii hiatale de alunecare. Diagnosticul pozitiv a fost stabilit pe baza aspectelor obtinute la radiografia gastro-duodenală si la endoscopia digestivă superioară (leziuni de esofagită în herniile hiatale de alunecare).
Cele 8 cazuri au prezentat si unele afectiuni asociate: ulcer gastric - 1 caz, ulcer duodenal - 1 caz, colecistită cronică litiazică - 2 cazuri, cifoză - 1 caz; interventiile chirurgicale asociate celor pentru herniile hiatale au fost:
- rezectie gastrică 2/3 - 2 cazuri
- colecistectomie - 2 cazuri
- splenectomie - 1caz
Indicatia chirurgicală a fost stabilită în cazul herniilor hiatale de alunecare pe existenta esofagitei de reflux, prezentă în toate cazurile, a complicatiilor cardio-pulmonare (3 cazuri) si a anemiei (2 cazuri); în cazul herniilor hiatale paraesofagiene durerea în hipocondrul stâng asociată cu eructatii postprandiale si examenul radiologic baritat esogastroduodenal (1 caz).
Procedeele chirurgicale utilizate în cazul herniilor hiatale de alunecare au fost următoarele:
- fundoplicatura Nissen - 3 cazuri
- fundoplicatura Nissen si recalibrarea inelului hiatal - 2 cazuri
- fundoplicatura Nissen, recalibrarea inelului hiatal si gastropexie Soupault - 2 cazuri
- procedeul Lortat-Jacob - 1 caz
Pentru hernia hiatală paraesofagiană s-a practicat închiderea defectului diafragmatic, plastie de întărire cu plasă sintetică si gastropexie Soupault, fără rezectia sacului herniar.
Mortalitatea perioperatorie a fost zero. S-a înregistrat o complicatie precoce postoperatorie - alunecarea în torace a 1/3 superioare a stomacului după fundoplicatura Nissen, fără desfacerea montajului; s-a practicat repunerea stomacului în abdomen si recalibrarea hiatusului esofagian, prin sutura pilierilor diafragmatici retroesofagian.
Prezentăm cazul unei paciente diagnosticate cu hernie hiatală paraesofagiană care prezenta o dublă complicatie: încarcerare si volvulus gastric organoaxial.

Prezentare de caz
Pacienta R.C., în vârstă de 49 ani, se internează în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic Judetean de Urgentă Craiova în luna februarie 2005 (F.O. nr.9031) prezentând intolerantă gastrică totală, dureri epigastrice intense si semne de deshidratare; simptomatologia a debutat brusc, cu 24 ore anterior internării, în urma unui abuz alimentar.
La o anamneză atentă aflăm că pacienta acuza cu mult anterior simptomatologiei acute actuale dureri epigastrice moderate, senzatie de plenitudine gastrică precoce postprandial, eructatii postprandiale si dispnee.
La internare s-a efectuat o endoscopie digestivă superioară care a pus în evidentă: esofagul normal; endoscopul pătrunde într-o pungă gastrică corespunzătoare fornixului si se opreste la acest nivel, explorarea stomacului distal fiind imposibilă.
Radiografia eso-gastro-duodenală: hernie hiatală paraesofagiană mare, cu fornixul si cardia situate în abdomen iar corpul si antrul gastric situate intratoracic, realizând un volvulus gastric organoaxial de 180ş; antrul gastric prepiloric este alungit prin tractiune, cu lumen îngustat si încrucisează în X esofagul terminal fiind orientat spre hipocondrul drept; portiunea gastrică herniată intratoracic este situată posterior de cord.
Astfel, se conturează o imagine radiologică patognomonică pentru volvulusul gastric: două nivele hidroaerice, dintre care unul supradiafragmatic retrocardiac, iar celălalt subfrenic, asa-zisul "stomac în cascadă" sau "stomac în clepsidră". (Fig. 1)
Cu ajutorul explorărilor paraclinice s-a stabilit diagnosticul pozitiv de hernie hiatală paraesofagiană mare, încarcerată, complicată cu volvulus gastric organoaxial de 180°.
În aceste conditii, având un diagnostic de certitudine, interventia chirurgicală se impune, având un caracter absolut, în conditii de urgentă imediată (ocluzie digestivă înaltă).
După o scurtă pregătire preoperatorie (montarea unor linii de perfuzie venoasă si administrarea de solutii cristaloide, sondă urinară pentru monitorizarea diurezei) s-a intervenit operator la 20 ore de la internare (C.O. nr.268/22 februarie 2005).
Printr-o incizie mediană xifo-ombilicală s-a pătruns în cavitatea peritoneală unde s-a constatat un defect al diafragmului stâng (inel cu diametrul de 8 cm), separat de esofag printr-un pilier stâng atrofic. Corpul gastric si cea mai mare parte a antrului se găsesc în torace, retrocardiac, fixate aici prin aderente la sacul herniar. Cardia si fornixul erau fixate în abdomen, volvulusul gastric fiind organoaxial de 180ş. Restul viscerelor intraabdominale erau de aspect normal vizual si palpator. (Fig. 2)
După reducerea în totalitate a stomacului în cavitatea abdominală, se practică închiderea defectului diafragmatic cu fire separate de nylon si plastie de întărire cu plasă sintetică, gastropexie Soupault, fără rezectia sacului herniar.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilă, simptomatologia s-a remis, iar tranzitul baritat eso-gastro-duodenal "de control", în ziua a 8-a postoperator, a evidentiat esofagul normal iar stomacul situat în totalitate în cavitatea abdominală, cu polul inferior sub planul crestelor iliace. (Fig. 3 & 4)
Evolutia favorabilă a permis externarea pacientei după 10 zile de la operatie, vindecată chirurgical.

Discutii
Hernia hiatală paraesofagiană (tipul II Ackerlund, prin rostogolire, laterală sau prin derulare) reprezintă 5% din totalul herniilor hiatale, în forma sa pură fiind o entitate rară. Atunci când se produce o migrare totală în torace a stomacului ("upside-down stomach", stomacul intratoracic sau tipul III Ackerlund) există si un mecanism de alunecare asociat. (1, 3, 7, 8, 9, 10)
Când hernia hiatală paraesofagiană este în formă pură, simptomele si complicatiile rezultă din defectul anatomic si nu din cel fiziologic, datorat scăderii competentei gastro-esofagiene, deoarece sfincterul esofagian inferior este situat intraabdominal. (1, 11, 12)
Ceea ce este caracteristic este prezenta unui sac herniar având colet care, în functie de dimensiuni, poate fi sediul strangulării herniei.
Clinic există forme de hernii hiatale paraesofagiene asimptomatice (descoperire întâmplătoare radiologică), dar majoritatea sunt însotite de dureri epigastrice posturale, eructatii, tuse chintoasă, extrasistole, crize pseudoanginoase. (13, 14)
Diagnosticul este confirmat de tranzitul baritat eso-gastro-duodenal, care evidentiază stomacul herniat în torace, cardia fiind în abdomen.
Herniile hiatale paraesofagiene, în general, au tendinta să-si mărească volumul cu timpul si, uneori, întregul stomac este găsit în torace.
Herniile hiatale paraesofagiene pot avea ca si complicatii: (1, 3, 5, 15, 16, 17)
- hemoragii digestive superioare oculte, cu anemie secundară sau clinic manifeste (mai rar); sunt cele mai frecvente (până la 55%) si se datorează unei gastrite congestive a pungii herniare, cu ulceratii la nivelul coletului, mai rar unui veritabil ulcer hemoragic; (18)
- ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este "ulcerul de colet"), care poate la rândul său să se complice cu hemoragie sau perforatie în diafragmă, pleură, plămân cu aparitia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale; (18)
- volvulusul gastric este apanajul exclusiv al herniilor hiatale paraesofagiene mari, în care cea mai mare parte a stomacului sau chiar tot stomacul locuieste într-un sac peritoneal înapoia cordului. Pilorul este ascensio-nat, fiind situat la acelasi nivel cu cardia, iar stomacul suferă o dublă plicatură, în jurul axului său transversal si vertical, în asa fel încât marea curbură priveste la dreapta, iar fata posterioară a stomacului anterior (stomac "în fundă" sau "în papillon"). (19, 20)
Volvulusul gastric complet asociat herniei hiatale para-esofagiene mari este evidentiat clinic de triada Borchard-Lenormand: durere epigastrică intensă, efort de vărsătură fără eficientă si imposibilitatea de a trece o sondă în stomac, aceasta oprindu-se imediat subcardial, la care se adaugă intoleranta gastrică totală. (1, 21)
Riscul acestor hernii hiatale paraesofagiene voluminoase de a se complica (strangulare, perforatie) este de aproximativ 5%, aceste complicatii fiind potential letale, prin urmare interventia chirurgicală este absolut necesară. (22, 23)
Principala complicatie a volvulusului gastric din hernia hiatală paraesofagiană este strangularea gastrică (apare în aproximativ 5% din cazuri), complicatie foarte gravă, potential letală, favorizată de plenitudinea stomacului în prezenta unui orificiu herniar mic. (1, 5, 24)
Această complicatie gravă prezintă semne toracice (dispnee, cianoză, diminuarea murmurului vezicular, zgomote anormale la baza toracelui) si semne abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul nu poate vărsa si nu poate înghiti).
Examenul radiologic toraco-abdominal simplu evidentiază două nivele hidroaerice, dintre care unul supradiafragmatic retrocardiac, celălalt subfrenic. (25)
Cea mai gravă complicatie este însă necroza cu perforatie a stomacului strangulat, mortalitatea operatorie atingând în acest caz 50%. Dacă se reuseste trecerea unei sonde nazogastrice si să se golească continutul gastric, interventia poate fi temporizată (de preferat), dar de cele mai multe ori acest lucru nu este posibil, interventia chirurgicală practicându-se în conditii de urgentă absolută. (1, 5, 22, 23)
Datorită mortalitătii crescute asociate acestor complicatii, se propune interventia chirurgicală de electie cu repararea defectului ori de câte ori se descoperă o hernie hiatală para-esofagiană, mai ales de dimensiuni mari. (5, 22, 23, 26, 27, 28, 29)
În herniile hiatale paraesofagiene necomplicate, obiectivul major este restabilirea anatomiei normale a regiunii. Printr-o laparotomie mediană stomacul se reduce în abdomen, cu sau fără excizia sacului peritoneal, iar defectul diafragmatic este suturat. La acestea se poate asocia si unul din procedeele de gastropexie. (1, 15, 22, 23, 30, 31)
În cazurile când sunt prezente complicatii cu risc vital (strangulare, perforatie) este de preferat toracotomia postero-laterală stângă în spatiul VII-VIII care permite o bună evaluare a leziunilor toracice. Dacă stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce în cavitatea abdominală, se excizează sacul peritoneal si se repară defectul diafragmatic. (28,29)
Prezenta necrozei sau perforatiei implică rezectii polare superioare până în tesut normal, cu instalarea unui drenaj pleural aspirativ si a altuia subfrenic, cu păstrarea unei sonde nazogastrice introduse peroperator.
În cazul prezentat de noi volvulusul gastric s-a manifestat clinic ca o ocluzie digestivă înaltă (intolerantă gastrică totală, deshidratare intensă) dar fără semnele clinice de ischemie de organ, aspect confirmat intraoperator. Indicatia chirurgicală cu caracter de urgentă a impus-o tabloul clinic de ocluzie digestivă înaltă prin volvulus gastric organoaxial în contextul existentei unei hernii hiatale paraesofagiene mari.

Concluzii
1. Herniile hiatale paraesofagiene mari, în care cea mai mare parte a stomacului se găseste în sacul herniar, se pot complica cu volvulus gastric.
2. Semnele clinice ale volvulusului gastric asociat herniei hiatale paraesofagiene sunt: dureri epigastrice, intolerantă gastrică totală, sonda gastrică se opreste imediat subcardial.
3. Semnul radiologic caracteristic constă în două pungi gastrice suprapuse, situate deasupra si sub diafragm (stomac "în cascadă", "în fundă" sau "în papillon").
4. Volvulusul gastric se poate complica cu necroză gastrică în herniile hiatale paraesofagiene cu orificiu mic.
5. În herniile hiatale paraesofagiene complicate cu volvulus gastric fără leziuni ischemice, dar cu semne de ocluzie digestivă înaltă, este indicată interventia chirurgicală cu caracter de urgentă: repunerea stomacului în abdomen cu sau fără rezectia sacului herniar, sutura defectului diafragmatic, de preferat asociind un procedeu plastic de întărire a suturii diafragmului.

Bibliografie
1. CONSTANTINOIU, S. - Herniile hiatale. În "Tratat de patologie chirurgicală" sub redactia N. Angelescu, Editura Medicală, Bucuresti, 2003, pag. 1381-1390;
2. MITTAL, R.K. - "The Spectrum of Diaphragmatic Hernia" in Hospital Practice;
3. GHELASE, F., NEMES, R. - Herniile hiatale paraesofagiene. În "Chirurgie Generală" sub redactia F. Ghelase, Editura Didactică si Pedagogică Bucuresti, 1999, pag. 126-128;
4. DORMANN, A., KAHL, S., LIPPERT, H. - Herniile hiatale. În "Ghid Clinic" sub redactia Jorg Braun si Arno Dormann, Editura Medicală, Bucuresti, 2004, pag. 310-311.
5. QURESHI, W.A. - "Hiatal Hernia" in eMedicine, 29 December 2004, www.emedicine.com
6. OLIVIER, CL. - Hernie hiatale. În "Chirurgie du Tube Digestif", pag. 64-67;
7. ELLIS, F.H. - "Diaphragmatic Hiatal Hernias". Postgrad. Med., 1990, 88:113.
8. ELLIS, F.H., CROZIGA, R.E., SHEA, J.A. - "Paraesophageal Hiatus Hernia". Arch Surg, 1986, 121:416.
9. MAZIAK, D., TODD, T., PEARSON, F. - "Massive hiatus hernia: evaluation and surgical management". J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1998, 115:53.
10. ALLEN, B., TOMPKINS, R.K., MULDER, D.G. - "Repair of large paraesophageal hernia with complete intrathoracic stomach". Am. Surg., 1991, 57:642.
11. OANCEA, T. - Aspecte ale chirurgiei de granită toraco-abdominală. Editura Militară (Bucuresti) 1983.
12. WALTHER, B., DEMEESTER, T.R., LAFONTAINE, E. - "Effect of Paraesophageal Hernia on Sphincter Function and its Implication on Surgical Therapy". Am. J. Surg., 1984, 147:111.
13. ACKERMANN, C., BALLY, H., HARDER, F. - "Para-esophageal hiatal hernia - risks and surgical indications". Helv. Chir. Acta, 1989, 56:159.
14. WO, J.M., BRANUM, G.D., HUNTER, J.G. - "Clinical features of type III (mixed) paraesophageal hernia". Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:914.
15. RADU, C., PăTRAsCU, TR. - Volvulusul gastric. În "Tratat de Patologie Chirurgicală" sub redactia lui Angelescu N. Editura Medicală (Bucuresti), 2003, pag. 1438-1441.
16. KAFKA, N.J., LEITMAN, I.M., TROMBA, J. - "Acute pancreatitis secondary to incarcerated paraesophageal hernia". Surgery, 1994, 115:653.
17. STANCIU, C. - Hernia hiatală. În "Tratat de gastroenterologie" sub redactia Mircea Grigorescu, Editura Medicală Natională (Bucuresti) 2001, pag. 279-282.
18. RAKIC, S.,HISSINK, R.J.,SCHIFF,B.W. - "Perforation of gastric ulcer associated with paraesophageal hernia causing diffuse peritonitis". Dig. Surg., 2000, 17:83,
19. PEARSON, F.G., COOPER, J.D., ILVES, R. - "Massive hiatal hernia with incarceration: a report of 53 cases". Ann. Thorac. Surg., 1983, 35:45.
20. YVERGNEAUX, J.P., BERGHS, B., KINT, M. - "Paraesophageal hernia with acute intrathoracic volvulus of the stomach after laparoscopic Nissen fundoplication". Acta Chir. Belg., 1996, 96:280.
21. GREEN, J., MARJORIE STEIN - "Gastric Volvulus" in eMedicine, 10 June 2004, www.emedicine.com
22. OZDEMIR, I.A., BURKE, W.A., IKINS, P.M. - "Para-esophageal Hernia: A Life Threatening Disease". Ann. Thorac. Surg., 1973, 16:547.
23. CRITCHLOW, J.F. - Treatment of Gastric Volvulus and Diaphragmatic Hernias. În "Therapy of Digestive Disorders", Philadelphia, pag. 188-194.
24. HILL, L.D. - "Incarcerated Paraesophageal Hernia: A Surgical Emergency". Am. J. Surg., 1973, 126:286.
25. WU, J.S., DUNNEGAN, D.L., SOPER, N.J. - Clinical and radiologic assessment of laparoscopic paraesophageal hernia repair. Surg. Endosc., 1999, 13:497.
26. STYLOPOULOS, N., GAZELLE, G.S., RATTNER, D.W. - "Paraesophageal hernias: operation or observation?" Annals of Surgery, 2002, 236:492.
27. LEESE, T., PERDIKIS, G. - "Management of patients with giant paraesophageal hernia". Dis. Esophagus, 1998, 11:177.
28. BUsU, I., NEMEs, R., BUsU, GR. - Herniile hiatale ale adultului. Editura Scrisul românesc, Craiova 1984.
29. PETERS, J.H., DEMEESTER, T.R.- Esofagul si Hernia Diafragmatică. În “Principiile Chirurgiei“, Editia a VII-a (Prima editie în limba română), vol II, sub redactia lui Schwartz S.I., Editura TEORA (Bucuresti) 2005, pag. 1085-1184.
30. GEHA, A.S., MASSAD, M.G., SNOW, N.J. - A 32-year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery, 2000, 128:623.
31. MENGUY, R. - Surgical management of large paraesophageal hernia with complete intrathoracic stomach. World Journal of Surgery, 1988, 12: 415.

• Timeviewed: 16108 times