Variantã rarã de sindrom pseudo-Meigs

Introducere
Sindromul Meigs este definit ca tumorã ovarianã benignã solidã complicatã cu ascitã si hidrotorax care se remit dupã extirparea tumorii. Histologic, cel mai frecvent, este consemnat fibromul si tecomul.
Descris si caracterizat complet pentru prima datã de Joe Vincent Meigs, profesor de ginecologie la Harvard Medical School si de John Cass, pneumolog, în 1937, când comunicã 7 cazuri în American Journal of Obstetrics and Gynecology, sindromul este cunoscut în literatura francezã si românã ca Demons-Meigs. În 1887 Albert Jean Octave Demons publicã 9 cazuri de tumori ovariene - fãrã examen H-P - asociate cu ascitã si hidrotorax, iar în 1903 tot el stabileste cã extirparea tumorilor determinã disparitia ascitei si hidrotoraxului.
Sindromul pseudo-Meigs are ca etiologie mase tumorale pelvine benigne, altele decât fibromul si tecomul ovarian - leiomiofibrom uterin, leiomiom al ligamentului larg, teratom, chist dermoid etc. -, care se acompaniazã de ascitã si revãrsat pleural (1, 2, 3).
Prezentarea cazului
Pacientã de 50 de ani este internatã de urgentã pentru dispnee de repaos, cianozã generalizatã, tahicardie -110 bãtãi/ minut, TA 170/100 mm, hemitorace drept "mut si mat", abdomen destins, mat pe flancuri, iar jumãtatea inferioarã ocupatã de o masã tumoralã, dificil de apreciat, datoritã conformatiei - pacientã nanicã - si obezitãtii.
Primele investigatii efectuate evidentiazã un revãrsat pleural drept ce ocupã întreaga cavitate pleuralã (Fig. 1), iar echografic masã tumoralã hipogastricã de 15-18 cm. diametru, omogenã, regulatã si lichid intraperitoneal subhepatic, în flancuri si în fundul de sac Douglas, ficat steatozic, omogen. Dintre explorãrile biologice retinem: L = 14.000/mmc, VSH 12/27, proteina C- reactivã prezentã.
Pentru ameliorarea insuficientei respiratorii se practicã punctie toracicã evacuându-se lichid sero-citrin 1000 ml. Examenul citologic evidentiazã celule mezoteliale, limfocite si hematii. Dupã o scurtã ameliorare a insuficientei respiratorii, revãrsatul pleural drept se reface necesitând repetarea punctiei. Examenul CT confirmã steatoza hepaticã, lichid interhepato-frenic si subhepatic,tumorã pelvinã de 143/132 cm în sectiune axialã, iodofilie moderatã, cu polul superior la nivelul vertebrei L 5, fãrã a se putea delimita uterul si anexele, polul inferior în pelvis (Fig. 2).

Pentru cã hidrotoraxul se reface rapid, iar ascita nu se reduce, cu tot tratamentul instituit, punctia pleuralã este repetatã, evacuându-se în total peste 7 litri. Antigenul CA-125 cu valoare de zece ori mai mare - 344,570 U/ ml (Normal sub 34 U/ml) - coroborat cu absenta celularitãtii maligne în revãrsatul pleural si ascitã, orienteazã diagnosticul cãtre un sindrom Damon- Meigs si pacienta este transferatã în clinica de chirurgie.
Se intervine chirurgical si se constatã: ascitã în cantitate moderatã, ficat steatozic; corpul uterin mult marit cu aspect de fibrom. Ambele ovare mici, involuate. Se practicã histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã (Fig. 3). Evolutia este simplã, cu vindecare per primam. Examenul HP al piesei Nr. 277631, 277632, pune în evidentã: structurã microscopicã de leiomiofibrom (Fig. 4).
Explorãrile biologice, imagistice (radiografie pulmonarã, echografie) nu mai consemneazã modificãri la douã sãptãmâni de la interventie, absenta ascitei, cavitatea pleuralã dreaptã neocupatã de lichid. Mai mult, valorile TA au revenit la normal fãrã tratament.

Discutii
Primul caz, probabil o speculatie, este consemnat în Anglia pe o piatrã de mormânt în 1728. Sotia lui Sir Gregory din Bunhill, Mary Page, care a murit la 56 de ani, a fost punctionatã pleural de 66 de ori în 5 ani, extrãgându-se "240 de galoane de apã" decedând fãrã a fi operatã desi abdomenul era ocupat de o tumorã, posibil ovarianã (4). Etiopatogenia exactã a acestui enigmatic si dificil sindrom nu este încã elucidatã. Meigs a sugerat cã ascita s-ar datora hiperpresiunii din vasele limfatice, situate imediat sub epiteliul ce acoperã tumora ovarianã, ce provoacã acumulare lichidianã intraperitonealã care depãseste capacitatea de rezorbtie a peritoneului si marelui epiploon. M. A. Meyers, folosind peritoneografie observã cã o colectie lichidianã pelvinã are tendinta de ascensiune prin firida parietocolicã dreaptã spre spatiul sub- si interhepatofrenic si apoi, datoritã efectului de piston al ficatului asupra hemidiafragmului drept, lichidul este împins în cavitatea pleuralã via limfaticele transdiafragmatice (3).
Sindromul de hiperstimulare ovarianã prin injectare de gonadotrofinã corionicã umanã este o complicatie iatrogenã ce se acompaniazã de hipertrofie ovarianã, ascitã si hidrotorax.
Yarali si colab. demonstreazã experimental cã etiologia ascitei este determinatã de substante care cresc permeabilitatea capilarã a peritoneului, marelui epiploon si probabil pleurei, extraperitonizând ovarele stimulate. Rezultatul a fost acelasi la toate animalele (5). În ultimii ani cercetãrile au fost directionate cãtre stabilirea rolului leptinului, un hormon produs de placentã si adipocite si al factorului de crestere vascularã (FCV) în etiopatogenia sindromului Meigs sau pseudo-Meigs. Leptinul are un important rol în controlul greutãtii, în infertilitate si în sindromul de ovar polichistic (6).
În 2001 Abramov publicã un studiu pe douã loturi de paciente cu tumori ovariene benigne. Preoperator, a doua zi postoperator si dupã douã luni de la interventie a fost mãsurat nivelul seric al leptinului. Pacientele care au prezentat ascitã si hidrotorax - sindrom Meigs - au avut un nivel mai scãzut comparativ cu martorul (7). FCV este o glicoproteinã implicatã în initierea migratiei celulare, proliferãrii celulelor endoteliale si inhibitiei apoptozei. De asemenea are un rol central în reglarea angiogenezei si în patogenia a numeroase afectiuni obstetricale si ginecologice, posibil si în sindromul Meigs sau pseudo-Meigs.
În douã studii (8, 9) publicate în 2001, sunt consemnate valori crescute ale FCV, factorului de crestere fibroblasticã (FCF) si interleukinei (IL-6) în sânge, ascitã si în lichidul pleural (8) sau numai în sânge (9) la douã paciente cu tumori ovariene complicate cu ascitã si hidrotorax. Datoritã faptului cã FCV, FCF si IL-6 cresc permeabilitatea vascularã, favorizând astfel extravazarea capilarã la suprafata tumorilor cu acumularea de lichid în peritoneu si pleurã, autorii sugereazã cã acesti trei factori ar putea fi implicati în patogenia sindromului Meigs si pseudo-Meigs. Un argument în plus adus de autori este revenirea la normal a valorilor celor trei fractiuni dupã îndepãrtarea chirurgicalã a tumorilor, iar clinic, disparitia ascitei si hidrotoraxului fãrã recidive.
CA-125, util în monitorizarea evolutiei carcinomului ovarian, creste însã în 85% din cazuri în numeroase afectiuni benigne, având un caracter nespecific, sursa fiind celulele mezoteliale din peritoneu, pleurã, pericard, endometru etc. stimulate de un proces inflamator cronic sau de prezenta tumorii (10).
Tratamentul a fost stabilit încã din 1903 de A. J. O. Demons si este numai chirurgical constând în extirparea tumorii pelvine prin laparotomie clasicã sau laparoscopic, ce este urmatã de disparitia ascitei, hidrotoraxului si revenirea la normal a valorilor serice ale CA-125. Prognosticul este foarte bun, fãrã recidive, desi a fost comunicat un caz de recurentã dupã 30 de ani (11).
Cazul prezentat de noi este o variantã extrem de rarã de sindrom pseudo-Meigs: fibrom uterin (fãrã necrozã sau degenerare hidropicã) acompaniat de ascitã si revãrsat pleural, pânã în prezent fiind publicate 24 de cazuri (12). Debutul, ca în majoritatea cazurilor, a fost insuficienta respiratorie acutã datoritã revãrsatului pleural drept - 85% din cazuri - la o pacientã hipertensivã, nanicã si obezã, la care, dupã punctii pleurale revãrsatul se reface rapid, iar lãrgirea investigatiilor evidentiazã tumorã pelvinã de dimensiuni mari, ascitã, CA-125 cu valori crescute si celularitate benignã în ascitã si lichidul pleural. Cazul a pus probleme dificile de diagnostic diferential, posibilitatea unui sindrom Meigs sau pseudo-Meigs hotãrând laparotomia. Examenul HP si evolutia postoperatorie au confirmat corectitudinea diagnosticului.

Concluzii
1. Desi cunoscut de aproape 100 de ani, sindromul Meigs, prin raritatea sa, pune probleme dificile de diagnostic pozitiv si diferential.
2. Etiopatogenia rãmâne neclarã, desi ultimele cercetãri implicã factorii genetici si moleculari sau hormonali pe lângã cei mecanici.
3. Sindromul pseudo-Meigs asociat unui fibrom uterin este exceptional, fiind publicate pânã în prezent 24 de cazuri.
4. Atât în sindromul Meigs cât si în pseudo-Meigs singura optiune terapeuticã este interventia chirurgicalã care, prin extirparea tumorii pelvine, determinã involutia ascitei si hidrotoraxului cu prognostic foarte bun, recidivele fiind exceptionale.

Bibliografie
1. FAJARDO, J.E., FISHMAN, D., KEITH, L.G. - Does it Relate to the Etioloy of Benign Ascites? Selected Articles. www. Femalepatient.com. march 2003.
2. RAJESHWARI, C. - Meigs Syndrome, www. Emedicine. com. October 13, 2004.
3. HUMBERTO P.S., ROSARIO, C.Z.B. - Meigs Syndrome: a case presentation and revision of the literature, www.obgin. net/display article, 2004.
4. GRIFFIN, J. - Dame Mary Page the first racorded case of Meigs syndrome ?. J. R. Coll Physicians London, 1996, 30: 465.
5. YARALI, H., ZAHRADKA, F. B.G., YUEN, B.H., McCOMB, P.F. - The ascites in the ovarian hyperstimulation syndrome does not originate from the ovary. Fertil Steril. 1993, 59:657.
6. SCHUBRING, C., BLUM, W., KRATZSH, J., Leptin, the ob gene product, in female health and disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Repro. Biol., 2000, 88:121.
7. ABRAMOV, Y., ANTEBY, S., FATUM, M. - The kinetiks of leptin in Meigs syndrome. Gynecol. Oncol., 2001, 83:316.
8. ABRAMOV, Y., ANTEBY, S., FASOULIOTIS, S., BARAK, V. - Markedly elevated levels of vascular endhotelial growth factor, fibroblast growth factor and interleukin 6 in Meigs syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 184:354.
9. ISHIDO, O., YOSHIDA, H., SUMI, T. - Vascular endhotelial growth factor levels in pleural and peritoneal fluid in Meigs syndrome. Eur J. Obstet. Gynecol. Repro. Biol., 2001, 98:129.
10. MIRALLES, C., ORCA, M., ESPANA, P., PROVENCIO, M., SANCHEZ, A., CANTOS, B., CUBEDO, R., CARCERENY, E., BONILLA, F., GEA, T. - Cancer Antigen 125 Associated With Multiple Benign and Malignant Pathologies. Annals of Surgical Oncology, 2003, 10:150.
11. BRETELE, F., PORTIER, M., BOUBLI, L., HOUVENAEGHEL, G. - Recurrence of Demons-Meigs syndrome. A case report. Ann. Chir., 2000, 125:269.
12. WEISE, M., WESTPHALEN, S., FAYYAZI, A., EMONS, G., KRAUSS, T. - Pseudo-Meigs syndrome: uterine leiomyoma with bladder attachment associated with ascites and hydrothorax - a rare case of a rare syndrome. Onkologie, 2002, 25:443.

• Timeviewed: 9012 times