Valoarea predictivã a testelor de diagnostic la politraumatizatii cu leziuni abdominale si cranio-cerebrale

Introducere
Leziunile viscerelor intraabdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale au un spectru foarte variat de manifestãri, de la cele mai simple panã la cele mai complexe, prin afectarea unui singur organ sau a mai multor organe. Dacã sunt numeroase lucrãrile care studiazã separat traumatismele craniocerebrale (1- 4) si cele abdominale (5-8), sunt putine studiile asupra traumatismelor abdominale la politraumatizatii cu leziuni cranio-cerebrale (9, 10). In contuziile abdominale, leziunile viscerelor intraabdominale la politraumatizatii craniocerebrali nu pot fi excluse sau recunoscute numai prin examenul fizic, motiv pentru care se apeleazã si la alte mijloace de diagnostic, care includ: ecografia, punctia-lavaj peritoneal si tomografia computerizatã. Valoarea predictivã a examenului fizic si a testelor specifice de diagnostic în contuziile abdominale la politraumatizatii craniocerebral, analizatã cu ajutorul indicilor informationali, fac obiectul prezentului studiu.

Material si Metodã
In studiul prospectiv a 206 contuzii abdominale dintr-un lot de 1024 politraumatizati (20, 11 %) cu leziuni craniocerebrale, s-au analizat datele clinice (sex, varstã), mecanismul de producere a traumatismului (accident de circulatie, cãdere de la înãltime, agresiune, alte cauze), formele clinice de manifestare a leziunilor intraabdominale (hemoragie internã, iritatie peritonealã, forme mixte - peritonitã si hemoragie internã, forme complexe - asocierea altor leziuni extraabdominale), consumul de alcool sau droguri, alte boli asociate. La unitatea de primire a urgentelor fiecare politraumatizat a fost estimat si resuscitat conform normelor standard (tab. 1) (11). Evaluarea primarã a avut în vedere functiile vitale. Unul dintre obiectivele diagnosticului leziunilor abdominale în politraumatisme (tab. 2) este identificarea leziunilor altor regiuni anatomice ale corpului. În traumatismele craniocerebrale, leziunile abdominale sunt asociate într-un procent de 21-25 % (tab. 3), (12). Examenele de rutinã, pe langã testele de laborator, includ radiografia toracelui, a pelvisului si a coloanei vertebrale cervicale. Pentru determina-rea stãrii de constientã s-a folosit scorul scalei Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) (tab. 4), (13). Scala sumeazã punctajul a trei rãspunsuri: deschiderea ochilor, rãspunsul verbal si rãspunsul motor. Scala are valori între 3 si 15 puncte, valoa-rea cea mai mare indicã cresterea constientului. La un scor de 13-15 puncte se considerã cã traumatismul cranian este minor; la scorul de 9-12 puncte ca traumatismul este moderat, si, sub 8 puncte cã este traumatism sever.

Tabel 1 - Evaluarea politraumatizatului
I. Evaluarea primarã
Evaluarea si resuscitarea functiilor vitale:
A (air)	- controlul cãilor aeriene si controlul coloanei vertebrale cervicale
B (breathe)	- asigurarea respiratiei si ventilatiei
C (circulatory)	- restaurarea adecvatã a circulatiei si controlul hemoragiei
D (disability)	- examenul neurologic, Glasgow Coma Scale
E (exposure)	- expunere, dezbrãcare, plãgi, temperatura
II. Evaluarea secundarã
- Examen fizic complet si repetat
- Reevaluare, raspuns la tratamentul efectuat
- Investigatii:	- teste de laborator, teste radiologice
	- teste speciale: ecografie, punctie spãlãturã peritonealã, tomografie computerizatã
III. Tratamentul definitiv
- Specific traumatismului fiecãrei regiuni anatomice
- Sala de operatie: chirurg, neurochirurg, ortoped etc
- Unitate de terapie intensivã

Examenul fizic este dificil de interpretat la politraumatizatii cu respiratie asistatã mecanic (n= 52; 25,24 %), aflati în soc hemoragic (n= 77; 37,37 %) sau cu constientul alterat (n=128; 63,12 %). Evaluarea clinicã a politraumatizatului cu constientul alterat sau aflat sub efectul alcoolului sau al drogurilor nu poate exclude leziunile abdominale. Pentru cresterea valorii diagnostice în traumatismele abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale se adaugã informatiile furnizate de ecografie, punctia - spãlãturã peritonealã si tomografia computerizatã.
Rezultatele examenului clinic si ale testelor specifice de diagnostic au fost prelucrate statistic (14, 15). Pentru fiecare dintre aceste teste s-au claculat indicii informationali: sensibilitate, specificitate, valoare predictivã pozitivã, valoare predictivã negativã, acuratete si rata testelor. De o importantã deosebitã sunt: valoarea predictivã pozitivã si valoarea predictivã negativã a testului; prima indicã probabilitate existentei leziunii intraabdominale la traumatizatul cu rezultatul pozitiv al testului, în timp ce valoarea predictivã negativã este probabilitatea ca traumatizatul sã nu aibã leziune dacã rezultatul testului este negativ. Calcularea indicilor informationali este redatã în anexa 1.

Tabel 2 - Obiectivele diagnosticului traumatismelor abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale - Identificarea si corectarea rapidã a leziunilor amenintãtoare ale vietii - Depistarea leziunilor altor organe - Evaluarea impactului traumatismului asupra organismului - Depistarea reactiei gazdei la trauma

Tabel 3 - Politraumatisme asociate cu leziuni majore craniocerebrale   Traumatisme asociate % Traumatism craniocerebral asociat cu alte traumatisme - Faciale 14 - Toracice 16 - Extremitãti 20 - Abdominale 21 - Cel putin o regiune anatomicã 39

Tabel 4 - Glasgow Coma Scale   Deschiderea ochilor Rãspuns verbal Rãspuns motor Puncte 6 - - Normal (executã comenzi) Puncte 5 - Orientat Localizeazã durerea Puncte 4 Spontan Confuz Retrage la durere Puncte 3 La comandã Incoerent Flexie la durere Puncte 2 La durere Sunete nearticulate Extensie la durere Puncte 1 Fãrã Fãrã Fãrã

Rezultate
Studiul prospectiv cuprinde 206 (20,11 %) pacienti cu contuzie abdominalã din totalul de 1024 politraumatizati cu leziuni craniocerebrale internati în Spitalul Clinic de Urgentã “Bagdasar - Arseni“. Varsta politraumatizatilor, cu o medie de 36,6 ani, a respectat piramida varstelor în populatia generalã, iar în distributia pe sexe, bãrbatii sunt cel mai frecvent lezati (n = 148; 71,84 %), mai ales în decada a cincea de viatã. Sindroamele clinice sub care sau manifestat leziunile intraabdominale prin lezarea unui viscer sau a mai multor viscere au fost variate si complexe. Determinarea nivelului stãrii de constientã a identificat o valoare medie a GCS de 7,55 puncte. La valoare predictivã a scorului GCS se adaugã grupele de prognostic oferite de tomografia computerizata (CT) cranian. Caracteristicile lotului studiat sunt redate în tabelul 5. Asocierea testelor specifice de diagnostic a identificat leziuni intraabdominale la politraumatizatii la care examenul fizic a fost fals negativ (n = 38; 13,58 %). Dintre aceste teste, cele mai multe rezultate pozitive au fost obtinute de tomografia computerizatã (98,44 %) (tab. 6) care a înregistrat si cei mai buni indici informationali ai testelor de diagnostic (tab. 7). Tomografia computerizatã cranianã a identificat leziuni cerebrale la 134 politraumatizati cu contuzie abdominalã (tab. 8). Celiotomia a confirmat existenta uneia sau mai multor leziuni intraabdominale, în total 223 leziuni, primele locuri fiind ocupate de hematomul retro-peritoneal (n = 84; 37,67 %) si hemoperitoneul produs prin ruptura traumaticã a spilinei (n = 82; 36,77 %) (tab. 9).

Discutii Identificarea leziunilor intraabdominale posttraumatice este o problemã majorã de diagnostic, mai ales la politraumatizatii cu constientul alterat. Chirurgul trebuie sã aibã abilitatea sã depisteze leziunile intrabdominale în tot specificul lor. Diagnosticul este cu atat mai dificil în cazul asocierii si a altor leziuni extraabdominale. De rapiditatea diagnosticului depinde instituirea tratamentului si reducerea morbiditãtii. Examenul clinic rãmane metoda initialã de identificare a leziunilor intraabdominale iar repetarea lui de catre acelasi examinator este un mijloc util de diagnostic (16). Examenul clinic initial este îngreunat de intoxicatia alcoolicã voluntarã (17), care a fost prezentã la 68 (33,01 %) traumatizati. Intoxicatia alcoolicã determinã scãderea semnificativã a GCS (p <0,05). Scãderea valorilor GCS se observã dupã medicamente sedative, în hipo-glicemie, în hipotermie. Hipotensiunea si socul hipovolemic, frecvent asociat în politraumatisme, scad perfuzia cerebralã si reduc starea de constientã (18). GCS se coreleazã semnificativ cu leziunile craniocerebrale evidentiate de CT cranian dar si cu leziunile abdominale însotite de socul hipovolemic (19). Reiese importanta recunoasterii socului hipo-volemic (n= 74; 37,37 %) care la început poate fi mascat de mecanismele compensatorii (20) si necesitatea instituirii rapide a tratamentului, primele zece minute sunt salutare si devin “de platinã“ fatã de prima orã de “aur“ în traumatisme (21). Dificultãti în diagnosticul contuziilor abdominale se datoreazã lipsei sau insuficientei manifestãri clinice a leziunilor intraabdominale (5, 8, 22, 23). Aceasta face ca internarea în spital sã se facã cu întarziere (24), desi programele moderne în cazul politraumatismelor prevãd respectarea pricipiilor celor “3 A“: transport “adecvat“, în timp “adecvat“, în spital “adecvat“. Lipsa asistentei medicale la locul accidentului face ca, frecvent, “sã se ridice un rãnit, sã se transporte un muribund si sã se interneze un decedat“. Salvarea vietii unui politraumatizat“ nu necesitã întotdeauna o dotare tehnicã specialã, ci numai cunostinte precise si bine aplicate“ (5, 8, 25-27). Desi în contuziile abdominale asociate traumatismelor cranio-cerebrale sunt lezate mai frecvent organele parenchimatoase, numai 60 % dintre ele ajung în spital în prime 90 min. de la producere. In contuzii, leziunile organelor abdominale devin evidente clinic dupã un timp variabil de la producere (5, 8-10, 22-28). In primele ore dupã accident dominã semnele de hemoragie internã, dupã cateva ore apar semnele de peritonitã, dupã cateva zile semne de ocluzie si sfacelare tardivã si, dupã cateva zile sau cateva sãptãmani, apare hemo-ragia în doi timpi.

Tabel 5 - Caracteristicile lotului studiat   Caracteristicã Nr. % Sex B 148 71,84 F 58 28,16 Varsta (ani) Media 36,6 Limite 1-81 Decada V 27 13,10 DECADA V B 25 92,59 F 2 7,41 Mecanism de producere a traumatismului Accident de circulatie 156 75,22 Cãdere de la înãltime 34 16,31 Agresiune 11 5,35 Alte mecanisme 5 2,42 Semne vitale Respiratie asistatã 52 25,24 Soc hemoragic 77 37,37 Glasgow Coma Scale Media 7,55 Puncte 3-5 72 34,90 Puncte 6-8 56 27,18 Puncte 9-12 64 31,6 Puncte 13-15 14 6,79 Forme clinice de manifestare - Hemoragie internã 81 39,32 - Peritonitã 23 11,16 - Mixt (Hemoragie internã + peritonitã) 20 9,70 - Complexe (Asociazã leziuni extraabdominale) 84 40,76   - toracice 39 18,98   - extremitãti 45 21,84

Leziunile intraabdominale de amploare mai micã, desi se însoteste de hemoragie internã, pot sã nu se manifeste de la început cu hipovolemie. Asa sunt leziunile organelor paren-himatoase, ficat si splinã, care îsi pãstreazã intacte capsula; sau, în cazul organelor retroperitoneale: rinichi, ureter, duoden, pancreas.
La dificultãtile de diagnostic ale examenului clinic (5-11) contribuie si faptul cã la politraumatizatul cranian semnele abdominale pot fi mascate sau pot fi falsificate. Dintre semnele mascate se remarcã: a. disparitia contracturii abdominale la politraumatizatii craniocerebrali aflati în comã; b. absenta turgescentei venelor jugulare la pacientii cu tamponadã cardiacã si care sangereazã în abdomen; c. dificultatea interpretãrii semnelor neurologice la cei cu traumatisme osoase ale membrelor. Alteori, semnele pot fi falsificate: a. contractura peretelui abdominal la cei cu fracturi costale sau vertebro-medulare; b. existenta matitãtii pe flancuri ce simu-leazã revãrsat intraperitoneal la pacientii cu fracturi de bazin si hematom retroperitoneal; c. existenta ileusului dinamic în fractura coloanei vertebrale.
Deoarece examenul fizic are o sensibilitate redusã (81,06 % si o ratã fals negativã mare, 18,44 %), recunoasterea leziunilor intrabdominale la politraumatizatul craniocerebral cu constientul alterat sau aflat sub efectul alcoolului sau al drogurilor, implicã investigatii suplimentare (29). Evaluarea eficientã a mijloacelor de diagnostic tine de informatiile oferite de investigatii si de costul lor. Testele de mare precizie sunt fie agresive, fie costisitoare (6, 7).
Cu toate acestea, este esential sã se determine valabilitatea lor, acuratetea si precizia acestor teste. Testele specifice de diagnostic se selecteazã în functie de starea clinicã a traumatizatu-lui, în functie de obtinerea unui examen fizic care oferã date de încredere si în functie de obtinerea de informatii în conditii clinice particulare. Testele de diagnostic, frecvent repetate, se utilizeazã complementar si nu în exclusivitate.

Ecografia abdominalã este usor de efectuat, echipamentul este portabil, este neinvazivã, cu rezultate rapid de obtinut, în 3-5 minute poate fi repetatã, cu sensibilitate crescutã si cu un cost relativ scãzut (30-31). Indentificã cel mai bine colectiile lichidiene intraperitoneale din jurul organelor solide, fãrã a putea preciza natura colectiei lichidiene intraperitoneale (31). Depisteazã leziunile organelor parenhimatoase (30-32) avand o sensibilitate de peste 92 % pentru ficat si de 90 % pentru splinã. Oferã mai putine date despre leziunile intestinului (30-33), avand o sensibilitate de 34%. Depisteazã anomaliile colecistului si ale cãilor biliare principale. Acuratetea rezultatelor depinde de curba de învãtare a celui ce efectueazã investigatia (30-33). Comparatã cu punctia - spãlãturã peritonealã, ecografia abdomi-nalã este mai putin sensibilã (80 %), dar în comparatie cu CT, ecografia se efectueazã într-o perioadã de timp mai scurtã, de cel putin de douã ori, si cu un cost mai redus (34).

Tabel 6 - Valorile testelor de diagnostic Caracteristicã Examen fizic Ecografie Punctie spãlãturã peritonealã Tomografie computerizatã   N % N % N % N % Test pozitiv 168 81,55 191 92,71 195 94,16 125 98,44 Test fals pozitiv 16 7,71 49 23,78 10 4,85 3 2,37 Test fals negativ 38 13,58 15 7,28 11 5,34 4 3,10

Asociatã punctie - spãlãturã peritonealã creste acuratetea diagnosticului preoperator. Folositã ca primã intentie (36) în diagnosticul traumatismelor abdominale scurteazã timpul dintre prezentare si instituirea tratamentului definitiv. In ultimii ani a fost introdusã o metodã ecograficã de evaluare rapidã a hipocondrului drept si stang, a pelvisului, a spatiilor laterocolice, drept si stang, dar si a spatiilor subdiafragmatice, a cordului si a toracelui (focused abdominal sonography for trauma - FAST) (33). Metoda are avantajul cã este neinvazivã, aparatura este portabilã, rezultatele se obtin în 3-4 minute, poate fi efectuatã concomitent cu resuscitarea si poate fi repetatã. Este folositã pentru depistarea hemora-giei intraperitoneale la politraumatizati si poate fi flositã si la gravide. Detecteazã lichidul intraperitoneal în cantitate minimã de 200 cml. Ecografia rãmane metoda de diagnostic initialã de depistare a colectiei lichidiene intraperitoneale la traumatizatul instabil hemodinamic (30-35).

Tabel 7 - Indici informationali ai testelor de diagnostic Caracteristicã Examen fizic Ecografie Punctie spãlãturã peritonealã Tomografia computerizatã Sensibilitate (%) 81,55 92,71 94,17 98,44 Specificitate (%) 98,04 94,00 98,77 99,63 Valoare predictiva pozitiva (%) 90,13 74,58 95,12 97,65 Valoare predictiva negativa (%) 95,47 98,07 98,65 99,63 Acuratete(%) 94,72 93,75 97,94 99,25 Rata fals negativa (%) 18,44 7,28 5,33 3,10 Rata fals pozitiva (%) 1,95 5,99 1,22 0,36 Rata de alarma falsa (%) 8,69 20,41 4,87 2,34 Rata de incredere falsa (%) 4,57 1,91 1,24 0,48

Tabel 8 - Leziuni cerebrale Leziune n % Edem cerebral 78 58,73 Hematom cerebral 36 26,86 Dilacerare 14 10,40 Hemoragie 6 4,16 Total 134 100

Punctia - spãlãturã peritonealã este superioarã examenului fizic în depistarea hemoragiei intraperitoneale, avand o acuratete de 97,94 % (36).
Rezultatele punctiei spãlãturã - peritonealã se interpreteazã în contextul tuturor conditiilor clinice ale traumatizatului (37). Testul este indicat (6) a fi efectuat cand: a. nu existã explicatia hipotensiunii, tahicardiei sau a anemiei; b. existã suspiciunea abdomenului fals pozitiv, cum este cazul fracturilor ultimelor coaste, fractura vertebrelor lombare, fractura bazinului osos, contuziile sau hematoamele peretelui abdominal; c. existã suspiciunea abdo-menului fals negativ din cauza traumatismului cranian sau al coloanei vertebrale, cand existã intoxicatia cu alcool sau cu droguri, în traumatisme toracice sau ale pelvisului sau la pacientii cu probleme psihice; d. existã suspiciunea traumatismelor abdominale mici sau moderate la care semnele clinice nu sunt evidente si care necesitã continua-rea investigatiilor. La 8 (33,8 %) politraumatizati care au necesitat interventie neurochirurgicalã punctia spãlãturã peritonealã s-a fãcut în sala de operatii iar craniotomia si celiotomia s-au efectuat concomitent (38). Criteriile ca punctia sã fie pozitivã include (6, 7, 39): extragerea a peste 10 mml lichid sanghinolent care contine peste 100.000. de hematii/mm3 si peste 500 leucocite/ mm3. Lichidul aspirat mai poate contine bilã si continut stercoral. Punctia spãlãturã peritonealã depisteazã leziunile enterale si ale mezenterului cand în aspiratie se gãsesc amilaze si fosfatazã alcalinã (40). Punctia spãlãturã dã rezultate fals pozitive în fracturile pelvisului si în hematomul retroperitoneal (41). Metoda are avantajul cã este simplã, este lipsitã de riscuri, are acuratete ridicatã si prezintã un cost redus (6 , 7, 39 ). Are putine contraindicatii (6, 7, 36, 39): prezenta cicatricei dupã celiotomie anterioarã, obezitate severã, sarcinã. Rãmane indicatã în diagnosticul leziunilor viscerale din contuziile abdominale, mai ales, în triajul traumatizatilor comatosi.

Tabel 9 - Leziuni abdominale identificate intraoperator Leziunea n % Hematom retroperitoneal 84 37,67 Splina 82 36,82 Ficat 22 9,87 Intestin subtire + mezenter 18 8,07 Colon - rect 9 4,04 Stomac 3 1,30 Cai biliare 3 1,30 Vase mari 2 0,90 Total 223 100

Tabel 10 - Scala Marshall Categorie Definitie Leziune difuzã I Fãrã afectare intracranianã vizibilã la examenul CT Leziune difuzã II Cisterne prezente cu linia medianã deplasatã 0-5 mm si/sau absenta leziunilor cu densitate mai mare de 25cc, poate include fragmente osoase sau corp strãin Leziune difuzã III Cisterne comprimate sau absente cu deplasarea liniei mediane 0-5 mm, absenta leziunilor cu densitate mai mare de 25cc Leziune difuzã IV Deplasarea liniei mediane cu peste 5 mm, absenta leziunilor cu densitate mai mare de 25cc Leziune de masã evacuatã Orice leziune evacuatã chirurgical Leziune de masã neevacuatã Leziuni cu densitate înaltã sau medie peste 25cc neevacuate chirurgical

Tomografia computerizatã - a fost introdusã în ultimile decenii în diagnosticul leziunilor intra-abdominale (6-8, 34) si prin marea sa acuratete (99,25 %) a înlocuit punctia spãlãtura peritonealã la politraumatizatii stabil hemodinamic (42). Oferã date si asupra altor regiuni anatomice (43, 44), nu numai asupra abdomenului. Cea mai mare sensibilitate o are în confirmarea hemoragiei si a sursei sale intraperitoneale sau retroperitoneale, pe care nu o poate face ecografia sau punctia - spãlãtura peritonealã (45). Prezintã valoare predictivã foarte ridicatã pentru traumatismele renale si retroperitoneale (45), pentru organele parenhimatoase, ficat si splinã. Oferã mai putine informatii asupra leziunilor organelor cavitare si ale mezenterului (46), cand este posibil sã aparã pneumoperitoneul. Leziunile organelor cavitare sunt mai bine apreciate prin punctia - spãlãturã peritonealã (42, 46). Progresele tehnice înregistrate în ultimii ani (45, 46), cum este tomografia helicoidalã (47), în ciuda costului ridicat au redus timpul examinãrii si au crescut acuratetea exame-nului tomografic (47) în traumatismele duodenului, pancreasului, ale intestinului subtire si ale mezenterului (42, 44-47). Tomografia permite embolizãri vasculare în sangerãri active (44, 46). Examenul tomografic a fãcut sã creascã numãrul tratamentelor conservatoare în leziunile abdominale la traumatizatii selectati si cu repetate tomografii de supraveghere (46, 47). Tratamentul nonoperator rãmane hazardat în leziuni minime în lipsa hemoperitoneului iar în leziunile splinei (47) riscul rupturii tardive este imprevizibil. Tomografia computerizatã are cea mai mare acuratete (99,25 %) si în ciuda costului ridicat este consideratã metoda de electie în diagnosticul traumatismelor abdomi-nale la politraumatizatii stabil hemodinamic cu leziuni asociate craniocerebrale. Costul ridicat, de 237,67 $ (7) se compenseazã cu acuratetea examenului. Costul este ridicat fatã de ecografie, care valoreaza doar 103,12 $ si fatã de punctia- spãlãturã peritonealã care are un cost de 116, 0 $.
Tomografia computerizatã cranianã a fost efectuatã la toti politraumatizatii craniocerebrali.
In aprecierea gravitãtii traumatismelor cranieine, la valoarea predictivã a GCS, se adaugã rezultatele tomografiei computerizate cranieine care foloseste starea cisternelor sistemului mezencefalic, gradul devierii de la linia medianã si prezenta sau absenta leziunilor focale (tab. 10), si care, în scala Marschall (49-50) împarte pacientii în diferite grupe prognostice.
Repetare examenului fizic, de cãtre acelasi examinator, repetarea testelor specifice: ecografia, punctia spãlãtura peritonealã si tomografia computerizatã, folosite complementar si nu exclusiv, au un rol deosebit în diagnosticul contuziilor abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale.

Concluzii
In contuziile abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale, majoritatea dintre ei cu constientul alterat, examenul fizic rãmane mijlocul initial de diagnostic. Pentru cresterea valorii diagnostice, pe langã testele de laborator si testele radiologice, se adaugã informatiile furnizate de testele specifice: ecografia, punctia-spãlãturã peritonealã si tomografia computerizatã abdominalã. Reevaluarea traumatizatului si repetarea testelor este un factor important de diagnostic. Testele specifice de diagnostic se selecteazã în functie de starea clinicã a traumatizatului si se folosec complementar si nu exclusiv. Ecografia este testul initial de screening la politraumatizatul instabil hemodinamic cre permite aprecierea colectiei lichidiene intraperitoneale. Punctia-spãlãturã peritonealã este metoda rapidã a identificãrii cu acuratete a prezentei hemoragiei post-traumatice intraperitoneale si este superioarã examenului fizic. Tomografia computerizatã este modalitatea obtinerii definitive a informatiilor la poli- contuzionatul stabil hemodinamic si este consideratã metodã de electie.

Anexa I

Indici informationali pentru evaluarea mijloacelor diagnostic

Diagnosticul este un proces stiintific în care clinicianul încearcã sã verifice sau sã infirme o ipotezã. De aceea se afirmã cã gandirea medicalã este un proces de testare a ipotezelor si medicului experimental i se atribuie strategia generãrii si selectãrii ipotezelor optime. Desi acceptata uneori cu greutate de cãtre medici, manuirea valorilor numerice si a calculeler numerice, în spiritul evaluãrii constiente a probabilitãtilor conditionate, ajutã la ameliorarea randamentului muncii diagnostice. Medicul trebuie sã se întrebe care este valoarea asteptatã a testului, ce grade de încredere va acorda diverselor rezultate posibile si ce alternative vor implica acestea, estimeazã costurile si riscurile testului, inconvenientele si disconfortul pentru bolnavi si identificã alti factori care pot fi importanti pentru bolnavi. Orice examinare diagnosticã nu are o performantã maximã, are rezultate fals pozitive si fals negative, de aceea, concluzia finalã este o estimare si implicã un grad de incertitudine. Cresterea probabilitãtii unui diagnostic exact este un obiectiv fundamental (1) în ameliorarea îngrijirii medicale. Rezultatele unui test diagnostic, oricat de specific si sensibil ar fi, trebuie privit în contestul tuturor informatiilor clinice si paraclinice. In determinarea prezentei sau absentei bolii, testul poate da rãspunsuri corecte, adevãrat pozitive si adevãrat negative, sau, poate da rãspunsuri gresite, fals pozitive si fals negative. Calcularea principalilor indici a evaluãrii diagnostice a testelor se realizeazã cu ajutorul tabelului de contingentã. (2), tabel cu douã siruri si douã coloane, în care, pe vericalã, în coloane, se figureazã prezenta sau absenta bolii, iar pe orizontalã se înregistreazã rezultatele testului, adevãrat pozitive si adevãrat negative si cele fals pozitive si fals negative. Combinarea numãrului total ai indivizilor cercetati va da patru grupe asa cum aratã figura 1.