Ureteroscopia flexibilã în patologia cãii urinare superioare

Introducere
Dezideratul endourologiei este acela de a dezvolta tehnici ale cãror rezultate sã le egaleze pe cele obtinute în urma interventiilor chirurgicale deschise, dar cu morbiditate
asociatã redusã, spitalizare mai scurtã si reintegrare socio-profesionalã rapidã.
Prima ureteroscopie flexibilã a fost realizatã în scop diagnostic de Marshall în 1964, utilizând un instrument de 9 F produs de "American Cystoscopes Makers", fãrã canal de lucru si posibilitãti de deflexiune activã (1). La începutul anilor 80, la Universitatea din Chicago, Bagley, Huffman si Lyon au dezvoltat ureteroscopul flexibil, adãugându-i trei caracteristici tehnice esentiale: canalul de lucru, deflexiunea activã si, prin reducerea rigiditãtii învelisului, posibilitatea aparitiei unei deflexiuni pasive (2).
Performantele ureteroscoapelor flexibile de ultimã generatie a fãcut ca acestea sã devinã alternative atractive în armamentarium-ul diagnostic si terapeutic endourologic. Utilizarea acestor instrumente permite, cel putin teoretic, abordul tractului urinar la orice nivel al sãu, utilizând cãile anatomice.
Introducerea începând din anul 2002 a ureteroscopiei flexibile în Clinicia de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã "Sfântul Ioan" Bucuresti, a modificat radical protocolul investigativ si atitudinea terapeuticã în patologia aparatului urinar înalt.

Material si Metodã
În perioada Octombrie 2002 - Ianuarie 2006 în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã "Sfântul Ioan" s-a practicat ureteroscopie flexibilã retrogradã la 106 pacienti: în 97 de cazuri prin abord retrograd si în 9 cazuri prin abord anterograd.
Pentru toate interventiile a fost utilizat un ureteroscop flexibil Storz 11274AA1 cu diametrul capãtului distal de 7,5 F, diametrul maxim la nivelul tecii tecii de 8,7 F, canal de lucru de 3,4 F, cu o deflexiune activã, bidirectionalã si o deflexiune secundarã pasivã (Fig. 1). Sursele de energie au fost reprezentate de litotritor electrohidraulic cu probe flexibile de 1,6 si 1,9 F (Fig. 2) si laser Nd:YAG cu o lungime de undã de 1064 nm si o fibrã de 200 µm, ce poate fi inseratã pe canalul de lucru al ureteroscopului flexibil. Pentru extragerea fragmentelor litiazice sau prelevarea de material bioptic au fost utilizate pense flexibile si sonde cu cosulet fãrã vârf.
Ureteroscopia flexibilã retrogradã a fost efectuatã în scop:
1. diagnostic (23 cazuri),
2. de urmãrire, în cadrul protocolului postoperator, a pacientilor cu tumori de uroteliu tratate conservator (7 cazuri),
3. terapeutic:
· patologie litiazicã (59 cazuri);
· diverticuli pielocaliceali (7 cazuri, toate prezentând litiazã intradiverticularã);
· tumori uroteliale de cale urinarã superioarã (3 cazuri).
Indicatiile ureteroscopiei flexibile de diagnostic au fost reprezentate de:
1. stabilirea etiologiei unei imagini lacunare la nivelul tractului urinar superior, evidentiatã prin examene imagistice (7 cazuri)
2. determinarea etiologiei hematuriei totale unilaterale (10 cazuri)
3. determinarea etiologiei unui obstacol de la nivelul cãii urinare superioare (2 cazuri)
4. stabilirea cauzei modificãrilor testelor citologice urinare (4 cazuri)
Pacientii la care s-a practicat ureteroscopie flexibilã pentru patologie litiazicã au prezentat:
1. litiazã pielocalicealã ESWL rezistentã (56 cazuri)
2. litiazã ureteralã lombarã superioarã (2 cazuri)
3. litiazã ureteralã la un pacient cu derivatie urinarã (1 caz)
4. litiazã în diverticul pielocaliceal (7 cazuri)
Interventia a fost consideratã un success dacã toti calculii au fost extrasi sau dacã fragmentele rezultate în urma litotritiei au avut dimensiuni sub 3 mm, considerate ca fiind suficient de mici pentru a nu deveni obstructive (Fig. 3).

La 7 pacienti s-a practicat ureteroscopie flexibilã pentru tratamentul diverticulilor pielocaliceali. În prima etapã s-a efectuat, utilizând ureteroscopul flexibil, sub control fluoroscopic, inspectia sistemului pielo-caliceal pentru identificarea coletului diverticular (Fig. 4).
Dupã introducerea unui ghid metalic la nivelul cavitãtii diverticulului (Fig. 5), s-a continuat cu incizia laser a coletului diverticular. Au fost practicate incizii multiple, superficiale, la orele 12, 3, 6 si 9 care, comparativ cu o incizie unicã profundã, prezintã un risc redus de sângerare prin leziune de arterã interlobarã. Odatã obtinut accesul la nivelul cavitãtii diverticulului s-a continuat cu litotritia electrohidraulicã a calculului si extragerea fragmentelor cu sonde Dormia sau pense flexibile.
Trei pacienti cu tumori uroteliale pielocaliceale pe rinichi unic au beneficiat de abord ureteroscopic flexibil retrograd. În toate aceste cazuri s-au practicat biopsii multiple, atât de la nivelul portiunii exofitice cât si de la nivelul patului tumoral, urmate de ablatia Nd:YAG laser a tumorii. Urmãrirea acestor pacienti a fost strictã, incluzând ureteroscopie flexibilã la fiecare 6 luni.
Ureteroscopia flexibilã anterogradã a fost efectuatã la 9 pacienti cu stenoze ureterale: 6 pacienti cu stenoze ale ureterului distal, 1 pacient cu stenozã ureteralã dupã reimplantare ureterovezicalã tip Casati-Boari si 2 pacienti cu neovezicã de substitutie si stenozã a jonctiunii uretero-enterice.
Toti cei 6 pacienti cu stenoze ureterale prezentau litiazã pielocalicealã asociatã pentru care s-a practicat în primul timp al interventiei nefrolitotomie percutanatã. Dupã extragerea tuturor fragmentelor litiazice s-a continuat cu ureteroscopie flexibilã anterogradã si incizia laser a zonei de stenozã, în pozitie antero-medialã, pânã la nivelul grãsimii periureterale.
La cei doi pacienti cu patologie a jonctiunii uretero-enterice, prin abord ureteroscopic flexibil anterograd, s-a practicat incizia stelatã Nd:YAG laser a segmentului stenozat.
La pacientul cu stenozã ureteralã dupã reimplantare uretero-vezicalã tip Casati-Boari, abordul percutanat anterograd a fost impus de esecul montãrii retrograde a ghidului metalic. Ureteroscopia flexibilã anterogradã a permis montarea unui ghid metalic pânã la nivelul vezicii urinare (Fig. 6), continuându-se cu incizia laser a stenozei prin abord semirigid retrograd. În toate cazurile, la sfârsitul interventiei a fost montat un ureterostent 12F pentru 6 sãptãmâni.
Interventiile au fost efectuate în conditii de analgo-sedare (32 cazuri) sau anestezie rahidianã (74 cazuri).
Ca lichid de irigatie a fost utilizat ser fiziologic sau sorbitol. Atunci când a fost necesarã utilizarea surselor de energie (litotritor electrohidraulic sau laser) a fost utilizat pentru lavaj numai ser fiziologic.

Rezultate
Ureteroscopia flexibilã de diagnostic a identificat leziuni de tract urinar superior în 22 din cele 23 de cazuri în care a fost practicatã (95.7 %):
· tumori pielocaliceale (9 cazuri);
· litiazã (6 cazuri);
· diverticul pielocaliceal (1 caz);
· leziuni vasculare la nivel caliceal (6 cazuri).
Într-un caz de hematurie unilateralã, ureteroscopia flexibilã nu a evidentiat leziuni sugestive la nivelul cãii urinare superioare.
La pacientii cu patologie litiazicã, rata globalã de succes a fost de 72.7%. În functie de localizarea calculilor, aceasta a fost de 60.8 % pentru litiaza pielocalicealã multiplã, de 88.8 % pentru cea pielicã, de 100 % pentru cea calicealã superioarã si ureteralã, respectiv de 71.4 % pentru cea calicealã inferioarã.
În functie de dimensiunile litiazei, rata de succes a fost de 78 % pentru calculii de pânã la 10 mm, de 72 % pentru calculii de 11-20 mm si de numai 49 % pentru calculii mai mari de 20 mm. Nu au fost înregistrate complicatii majore.
Abordul coletului diverticular la pacientii cu diverticuli pielocaliceali a fost posibil în 4/7 cazuri (57.1 %). Cele mai multe esecuri au fost înregistrate în localizarea calicealã inferioarã (2/3 cazuri), cel de al treilea pacient prezentând un diverticul caliceal mijlociu. Rata de stone free la pacientii la care diverticulul a putut fi abordat a fost de 100%.
La 6 luni postoperator a fost evidentiatã recidivã la unul dintre cei 3 pacienti cu tumori de cale urinarã tratate conservator. A fost practicatã nefroureterectomie cu cistectomie perimeaticã, pacientul fiind introdus ulterior în programul de dializã. Ceilalti doi pacienti nu au prezintat recidivã tumoralã la 18 luni de la interventie.
La pacientii cu stenoze ale ureterului distal, rata de succes tardiv a fost de 66.7%: la 3 pacienti (50%) evaluarea la 6 si 18 luni a evidentiat cale urinarã superioarã normalã iar la 1 pacient (16.7 %) o reducere semnificativã a hidro-nefrozei. În douã cazuri au fost înregistrate recidive între 6 si 18 luni. Cele 2 cazuri cu stenoze uretero-enterice, precum si cel cu stenozã ureteralã dupã reimplantare uretero-vezicalã Casari-Boari au avut o evolutie favorabilã, cu reducerea semnificativã a hidronefrozei la 6 si 18 luni.
Nu au fost înregistrate complicatii majore sau decese.
Durata medie a interventiilor a fost de 57 de minute pentru abordul retrograd, respectiv 70 de minute pentru cel anterograd.
Durata medie a spitalizãrii a fost de 4,2 zile.

Discutii
Endoscopia flexibilã prezintã o serie de avantaje comparativ cu deja consacratele instrumente rigide sau semirigide:
- acces mai bun, permitând abordarea leziunilor situate la orice nivel al cãii urinare superioare;
- agresiune redusã asupra tesuturilor;
- posibilitatea efectuãrii unor manevre endoscopice în conditii de analgo-sedare, farã a necesita anestezie rahidianã sau periduralã.
Oricât de atractivã ar pãrea acestã metodã, ea prezintã încã o serie de dezavantaje majore:
- fragilitatea aparaturii;
- costul crescut al echipamentelor;
- vizibilitatea redusã (datoritã câmpului vizual limitat precum si fluxului de irigatie mai mic fatã de endoscoapele rigide);
- instrumentele acesorii în numãr redus.
În scopul reducerii traumatismului operator prin dilatarea cãii urinare superioare, s-a urmãrit miniaturizarea uretero-scoapelor flexibile sub 9 F, însã cu pretul cresterii fragilitãtii lor, în special la nivelul mecanismului de deflexie. Din acest motiv s-a dovedit necesarã repararea frecventã a instrumentelor flexibile (o datã la 6-34 de utilizãri conform datelor raportate în literaturã), crescând foarte mult costurile de întretinere ale unor aparate scumpe încã de la achizitie (3).
Ureteroscopia flexibilã de diagnostic permite vizualizarea leziunilor de la nivelul cãii urinare superioare, stabilirea caracterului benign (calculi, polipi, hemangioame, leziuni tuberculoase, detritusuri celulare, cheaguri de sânge etc.) (Fig. 7, 8) sau malign al acestora, precum si prelevarea de material bioptic, dacã este necesar.
Nakada si Clayman au practicat ureteroscopie flexibilã la 17 pacienti cu hematurie unilateralã de cauzã nedecelabilã prin alte investigatii paraclinice, evidentiind modificãri focale la 64 % si difuze la 18 % dintre acestia (4); similar, Puppo a practicat ureteroscopie flexibilã evidentiind cauza hematuriei la 22 din 23 pacienti studiati. Este demonstrat astfel rolul de electie al metodei în diagnosticul etiologic al hematuriei cu origine la nivelul cãii urinare superioare (5).
Permitând, teoretic, accesul la orice nivel al cãii urinare superioare utilizând cãile anatomice, ureteroscopia flexibilã reprezintã o alternativã valoroasã în armamentarium-ul terapeutic destinat litiazei renale. Fatã de ESWL, abordul flexibil retrograd oferã avantajele vizualizãrii directe a calculilor, extragerii fragmentelor dupã litotritie si inspectiei sistemului pielocaliceal la sfãrsitul interventiei, în scopul identificãrii potentialelor restante litiazice (6). Abordul ureteroscopic flexibil retrograd este indicat în litiaza ureteralã inaccesibilã instrumentelor semirigide (cuduri importante, derivatii urinare etc.) sau ca o alternativã de tratament al celei pielocaliceale sau intradiverticulare.
În litiaza calicealã inferioarã (Fig. 9), Hollenbeck a raportat o ratã de "stone-free" de 79 % dupã o singurã procedurã, care a crescut la 88 % dupã o a doua interventie (7). Pentru aceeasi localizare, utilizând litotritia Ho:YAG laser, Grasso si Ficazzola au raportat o ratã de succes de 94 % pentru calculii cu dimensiuni de pânã la 10 mm, respectiv 95 % pentru cei de 11-20 mm (8). Rata de succes de 71.4 % obtinutã la pacientii cu litiazã calicealã inferioarã din lotul nostru este explicatã de modul de selectie a pacientilor (litiazã ESWL rezistentã) precum si de tipul de energie utilizat pentru fragmentarea calculilor (litotritor electro-hidraulic) (9).
În ceea ce priveste calculii mai mari de 20 mm, Grasso si Ficazzola au raportat fragmentarea completã în 45 % din cazuri (8), iar Robert în 47 % (10). Nici litotritia extracorporealã nu asigurã pentru acest tip de calculi o ratã de succes semnificativ mai mare (valoare medie de 63 %, cu variatii între 39 si 70 % (11)), tratamentul lor de electie fiind nefrolitotomia percutanatã (11, 12).
Uzual, au indicatie de abord retrograd diverticulii pielocaliceali simptomatici, cu dimensiuni mai mici de 1,5 cm (13) sau localizati la nivelul calicelor anterioare, greu accesibili prin punctie directã percutanatã.

Localizarea calicealã inferioarã este asociatã cu o ratã redusã de succes al abordului retrograd. Astfel Batter si Dretler raporteazã abordul retrograd al diverticulilor caliceali superiori sau mijlocii în 84 % din cazurile în care acesta a fost tentat, fatã de numai 29 % pentru diverticuli caliceali inferiori. Aceeasi autori raportezã o ratã de succes al tratamentului ureteroscopic flexibil retrograd al litiazei intradiverticulare de 83 % (14).
Tratamentul endoscopic, conservator, al tumorilor uroteliale de cale urinarã superioarã poate fi o alternativã la pacientii cu:
· tumorã pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau functional);
· tumori bilaterale sincrone;
· tumorã la pacient cu insuficienta renalã cronicã;
· comorbiditãti care contraindicã o interventie chirurgicalã de amploare.
Abordul ureteroscopic flexibil retrograd în patologia malignã a fost descris pentru prima datã de Goodman în 1981. Datoritã canalului redus de lucru si particularitãtilor de irigatie, acest tip de abord este, de obicei, indicat pentru tumorile cu dimensiuni de 1 cm sau mai mici (15) (Fig. 10).
Lam si Gupta, într-o meta-analizã a 17 studii totalizând 96 tumori pielocaliceale si 179 tumori ureterale tratate prin abord ureteroscopic flexibil retrograd, au calculat o ratã de "tumor-free" de 68 %. Rata recurentelor la nivelul cãii urinare superioare a fost de 34 %, iar la nivelul vezicii urinare de 36 % (comparativ cu 25-30 % la pacientii tratati prin nefroureterectomie cu cistectomie perimeaticã) (15). Supravietuirea la 5 ani a fost de 100 % pentru pacientii cu tumori G1, 80 % pentru cei cu tumori G2, respectiv 60 % pentru cei cu tumori nediferentiate G3 (16).
Rata de succes a endoureterotomiei raportatã în literatura de specialitate variazã între 55 si 85 %, diferentele între serii fiind reprezentate de modalitatea practicãrii inciziei, lungimea si localizarea zonei stenozate, perioada mentinerii stent-ului postoperator, precum si de durata urmãririi (17).
În ceea ce priveste stricturile anastomozei uretero-enterice tratate anterograd, Wolf si colaboratorii raporteazã rate de succes la 1, 2 si 3 ani de 72 %, 51 %, respectiv 32 % (18).

Concluzii
Ureteroscopia flexibilã este o metodã eficace de diagnostic si tratament a patologiei cãii urinare superioare.
Utilizând cãi de acces anatomice ea se dovedeste o metodã sigurã, care lãrgeste paleta indicatiilor de tratament minim invaziv al patologiei cãii urinare superioare. Rata complicatii-lor este redusã, acestea fiind în marea lor majoritate minore, iar mortalitatea este practic nulã.
Din nefericire, costurile crescute de achizitie si întretinere, precum si fragilitatea instrumentelor limiteazã încã larga rãspândire a endoscopiei flexibile.

Bibliografie
1. Marshall, V.F. - Fiber Optics in Urology. J. Urol., 1964, 91:110.
2. Bagley, D.H., Huffman, J.L., Lyon, E.S. - Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper urinary tract. J. Urol., 1987, 138:280.
3. Collins, J.W., Keeley, F.X. Jr, Timoney, A. - Cost analysis of flexible ureterorenoscopy. BJU Int., 2004, 93: 1023.
4. Nakada, S.Y., Clayman, R.V. - Long-Term outcome of flexible ureteroscopy in the diagnosis and treatment of lateralizing essential hematuria. J. Urol., 1997, 157:776.
5. Puppo, P. - Exploration of the intra-renal collecting system using flexible fibrescopy. Arch. Esp. Urol., 1991, 44:541.
6. Stav, K., Cooper, A., Zisman, A., Leibovici, D., Lindner, A., Siegel, Y.I. - Retrograde intrarenal lithotripsy outcome after failure of shock wave lithotripsy. J. Urol., 2003, 170:2198.
7. Hollenbeck, B.K., Schuster, T.G., Faerber, G.J., Wolf, J.S. - Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ lithotripsy for lower pole calculi. Urology, 2001, 58:859.
8. Grasso, M., Ficazzola, M. - Retrograde uretero-pyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J. Urol., 1999, 162: 1904.
9. Geavlete, P., Multescu, R., Nitã, G., Mirciulescu, V., Cauni, V. - Ureteroscopia flexibilã retrogradã în tratamentul litiazei renale. Revista Românã de Urologie, 2005, 4:29.
10. Robert, M., Drianno, N., Marotta, J., Delbos, O., Guiter, J., Grasset, D. - The value of retrograde ureterorenoscopy in the treatment of bulky kidney calculi. Prog. Urol., 1997, 7:35.
11. Tiselius, H.G., Ackerman, D., Alken, P., Buck, C., Conort, P., Galluci, M., KNOLL, T. - Guidelines on urolithiasis. În “Guidelines“, European Association of Urology, 2006, pag. 1-79.
12. Lingeman, J.E. - Prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolitohotomy for lower pole nephrolithiasis: initial long-term follow up. J. Urol., 1997, 157:S43.
13. Monga, M., Beeman, W.W. - Advanced intrarenal ureteroscopic procedures. Urol. Clin. N. Am., 2004, 31:129.
14. Batter, S.J., Dretler, S.P. - Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal diverticulum. J. Urol., 1997, 158:709.
15. Lam, J.S., Gupta, M. - Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma. Urol. Clin. N. Am., 2004, 31:115.
16. Elliott, D.S., Blute, M.L., Patterson, D.E. - Longterm follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology, 1996, 47:819.
17. Hafez, K.S., Wolf, J.S. - Update On Minimally Invasive Management of Ureteral Strictures. J. Endourol., 2003, 7:453.
18. Wolf, J.S. Jr, Elashry, O.M., Clayman, R.V. - Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. J. Urol., 1997, 158:759.

• Timeviewed: 12632 times