Ulcerul duodenal postbulbar. Probleme de diagnostic si tratament

Introducere
Boala ulceroasã este o problemã majorã de sãnãtate publicã si afecteazã 10 - 20% din bolnavii tratati în spital, la care se adaugã pacientii tratati în ambulatoriu. (1, 2) Dupã alti autori (3) prevalenta globalã a ulcerului gastric si duodenal se situeazã în jurul a 10%.
În tãrile occidentale se constatã o scãdere a frecventei ulcerului în ultimii 15 - 20 de ani datoritã modificãrilor în alimentatie, reducerii fumatului, introducerii în practica medicalã a unor medicamente eficiente de tratament (antagonistii receptorilor H2, inhibitorii pompei de protoni), dar mai ales a scãderii importante a infectiei cu Helicobacter pylori, considerat astãzi agentul etiologic principal al U.G. si U.D. precum si a posibilitãtilor de eradicare a acestuia. (1, 4, 5)
În U.D., în afara localizãrii obisnuite a leziuni la nivelul bulbului duodenal cu probleme comune anatomo-clinice, diagnostice si terapeutice, existã si forme particulare. Dintre acestea ulcerul duodenal postbulbar (U.D.P.B.) atrage atentia prin particularitãtile lui etiopatogenice agresive de tip endocrin, anatomo-clinice, dificultãtile de diagnostic preoperator si chiar intraoperator, evolutive si terapeutice. (6, 7, 8)
U.D.P.B. este situat distal de bulb, pe portiunea fixã a D1 (la dreapta arterei gastro-duodenale, pe genunchiul superior al duodenului), în segmentul supravaterian al D2 si exceptional subvaterian. Acest polimorfism topografic, raporturile anatomice importante ale acestor segmente cu structuri anatomice deosebite, face posibil ca evolutia profundã a leziunii ulceroase si reactia inflamatorie periulceroasã sã determine local penetrare în pancreas, pedicul hepatic, distrugerea ampulei Vater cu modificãri morfopatologice profunde si posibilitatea dezvoltãrii unor complicatii dintre cele mai grave acute sau cronice. Aceste eventualitãti fac din U.D.P.B. o problemã care continuã sã rãmânã de resort terapeutic aproape exclusiv chirurgical (9, 10) cu o morbiditate si mortalitate mai ridicate decât forma obisnuitã de U.D., care realizeazã în finalul evolutiei o adevãratã "maladie regionalã duodeno-bilio-pancreaticã".
Desi problematica U.D.P.B. a constituit de-a lungul anilor o preocupare constantã în special a scolii de chirurgie românesti (5, 11, 12, 13), cu toate cã pe plan mondial se admite cã în ultimele decenii s-a produs o scãdere a U.D. ca boalã cu indicatii chirurgicale, fapt consecutiv posibilitãtilor mult lãrgite si perfectionate de tratamente medicale, U.D.P.B. rãmâne în continuare o realitate a patologiei chirurgicale atât ca frecventã relativ nemodificatã fatã de anii '60 - '70, cât si prin faptul cã este un ulcer pe care-l considerãm complicat de la început. Aceste asertiuni justificã în continuare obligativitatea înscrierii acestei forme particulare de ulcer între acelea cu indicatii ferme, incontestabile, de tratament chirurgical.
Studiul de fatã îsi propune sã evidentieze particularitãtile etiopatogenice, anatomo-clinice evolutive, diagnostice si terapeutice al U.D.P.B., pe baza analizei retrospective a ulcerelor duodenale de indicatie chirurgicalã internate în clinicã.

Material si Metodã
Materialul clinic este reprezentat de 1235 observatii de ulcere duodenale internate în Clinica de chirurgie I a Spitalului clinic de urgentã Craiova, în perioada 1991 - 2001 pe baza cãruia a fost realizat un studiu retrospectiv. Cazurile au fost grupate în 2 loturi aproximativ egale si în ordine cronologicã pentru a evidentia tendinta actualã privind evolutia morbiditãtii prin U.D. în general, incidenta factorilor favorizanti de mediu în aparitia bolii, a formelor anatomo-clinice si a tratamentului.
În partea a II-a a studiului, pe baza acelorasi parametrii am studiat U.D.P.B. comparativ cu ulcerul duodenal bulbar (U.D.B.).
În studiul statistic efectuat (tabelul 1) constatãm cã în lotul A (1991 - 1995) au fost internate 676 (54,73%) pacienti cu U.D. de indicatie chirurgicalã fatã de lotul B (1996 - 2001) 559 (45,26%) deci cu 10% mai putin.
Se remarcã asadar si în studiul nostru ca si în alte publicatii din literaturã (1, 3, 4, 21, 28) tendinta evidentã de scãdere a morbiditãtii prin U.D. de indicatie chirurgicalã, consecintã a introducerii si în practica medicalã din tara noastrã a tratamentelor moderne cu blocanti ai receptorilor de H2 si inhibitori ai pompei de protoni din mucoasa gastricã.
Incidenta pe grupe de vârstã a U.D. atât în lotul A cât si lotul B remarcã o crestere pânã în decada 5-a (26,92% respectiv 25,93%), apoi o curbã descendentã pânã în decada 8-a. Asadar U.D. este o boalã ce intereseazã toate vârstele, în proportii variabile si în consecintã imprevizibile, multiple. Incidenta pe sexe evidentiazã un raport B/F de 4/1; dupã mediu de provenientã se constatã o incidentã semnificativã în favoarea mediului rural în lotul A si aproape egalã în lotul B; ca forme anatomo-clinice se observã un raport constant între U.D.B. si U.D.P.B. de 9/1 pe ambele loturi; evolutia si complicatiile sunt asemãnãtoare: complicatii acute 11,91% lot A fatã de 11,42% lot B. Perforatia reprezentând 60,92% si hemoragie 37,03%. În U.D. cu evolutie cronicã: complicatii majore 67,40% si necomplicate 20,50%.
Din punct de vedere terapeutic (tabelul 2) indicatiile tratamentului chirurgical pentru U.D. internate a scãzut de la 86,53% la 76,99%. În privinta procedeelor operatorii se constatã o crestere a celor nepatogenice de la 21,36% la 31,38% (medie 26,37%) ca urmare a protectiei acestora cu tratamente medicale patogenice postoperator sau a terapiei endoscopice în cazul hemoragiilor. În ceea ce priveste U.D.P.B. incidenta maximã a acestuia se aflã în decadele a 5-a si a 6-a scãzând simetric spre cei doi poli ai vietii. Restul factorilor favorizanti etiopatogenici sunt asemãnãtori ca frecventã cu cei din U.D. în general. Raportul U.D.B. - U.D.P.B. este constant pe ambele loturi (tabelul 3).
Dupã sex raportul B/F în U.D.P.B. este de 8,86/1,13. Tratamentul în cazul U.D.P.B. a fost în 90,43% din cazuri radical chirurgical.

Rezultate. Discutii
Sunt studiate 115 U.D.P.B. reprezentând 9,33% din totalul de 1235 U.D.
Diagnosticul a fost stabilit pe baza criteriilor clinice, radiologice, endoscopice si confirmate de explorarea intra-operatorie. Explorãrile fiziopatologice privind chimismul gastric nu sunt nici obligatorii si nici relevante. Intereseazã diagnosticul pozitiv de U.D.P.B., de boli chirurgicale concomitente sau consecintã a ulcerului pentru rezolvarea în acelasi timp. Totdeauna studiul terenului biologic, al factorilor de risc anestezico-chirurgicali este necesar.
U.D.P.B. a avut o evolutie în timp variabilã de la câtiva ani pânã la 20 si chiar mai mult cu aparitia în istoria naturalã a bolii a unuia sau a mai multor complicatii. Ca si alti autori, am constatat cã unele forme oligo- sau asimptomatice pot debuta printr-o complicatie, au o evolutie mai rapidã, pe când cele simptomatice au o evolutie mai îndelungatã (5, 7, 10, 14).
Subliniem dificultãtile de diagnostic pre- si chiar intraoperator a U.D.P.B. din cauza modificãrilor si remanierilor sclero-inflamatorii periulceroase imprimate de evolutie cu leziuni ale complexului anatomo-functional duodeno-bilio-pancreatic (5, 7, 14, 15, 16, 17).
Clinic U.D.P.B. este mai frecvent simptomatic, mai zgomotos decât U.D.B., mai rar asimptomatic. Ambele eventualitãti putând debuta printr-o complicatie inauguralã. În formele simptomatice existã 3 modalitãti de exprimare clinicã mai des întâlnite: (25)
- sindromul ulceros relativ caracteristic dar cu unele particularitãti privind intensitatea durerilor si rezistenta acestora la medicatia obisnuitã;
- sindromul pseudoulceros, fals evocator pentru afectarea organelor vecine (pancreas, colecist, colon);
- sindromul clinic complex, multivisceral, consecintã a extinderii loco-regionale a modificãrilor morfopatologice.
Polimorfismul semiologic explicã problemele si erorile de diagnostic preoperator, inclusiv orientarea inadecvatã a explorãrilor si tratamentului medical a cãrei lipsã de eficientã favorizeazã prelungirea bolii si aparitia unor complicatii. Principalele manifestãri clinice sunt durerea, sindromul dispeptic, hemoragia. Ele evolueazã fie singular, fie în diverse asocieri, la care se adaugã uneori si simptomatologia organelor afectate de evolutia bolii.
a. Examenul radiologic
Stabilirea preoperatorie a diagnosticului U.D.P.B. este în general o problemã dificilã pentru clinician, rolul principal revenind explorãrilor paraclinice. Astfel studiul radiologic bazat pe tranzitul baritat de rutinã, exceptând cazurile explorate anterior internãrii sau cazurile venite de urgentã pentru o complicatie acutã care au necesitat interventie chirurgicalã imediatã. Subliniem dificultãtile acestei explorãri în sensul descoperirii nisei ulceroase post-bulbare ca semn direct, cert. Semnele radiologice indirecte sunt prezente cel mai adesea. Se mai descriu modificãri gastrice duodenale si ale cãilor biliare extrahepatice.
Modificãri duodenale sunt reprezentate de stenoza postbulbarã, duodenita circumscrisã, angulatia variabilã a conturului duodenal pe marginea externã, orientativã pentru a o nisã ulceroasã postbulbarã neidentificabilã, cadrul duodenal cu modificãri pe conturul intern D1 si D2, deformarea portiunii terminale a bulbului duodenal si a segmentului intermediar. Nisa ca semn direct poate fi evidentiatã la nivelul genunchiului superior sau distal de acesta sub aspectul "perlei pe fir" ca semn patognomonic de U.D.P.B. descris de GUTMANN (2, 5, 7, 16, 18).
Existenta aerobiliei asociatã sau nu cu opacifiere baritatã permite unele aprecieri preoperatorii privind localizarea ulcerului în raport cu segmentale duodenale, sediul papilei, rapoartele ei cu leziunea ulceroasã, posibilitatea existentei unei complicatii de tipul fistulei duodeno-biliare. (12, 19, 20)
b. Explorarea endoscopicã
Este în prezent o modalitate curentã de diagnostic utilizatã de noi la aproximativ 60% din pacienti. Explorarea endoscopicã a fost efectuatã atât în perioada de evolutie cronicã cât si în momentul constituirii complicatiilor, mai ales hemoragiei, adeseori fiind mijloc de explorare si tratament (hemostazã).
În faza evolutiv-cronicã, endoscopul vizualizeazã craterul ulceros oferind informatii asupra dimensiunilor profunzimii rapoartelor sale cu ampula Vater, morfologia mucoasei duodenale în vecinãtatea ulcerului. U.D. nu se biopsiazã endoscopic, în schimb se pot preleva fragmente de mucoasã gastricã antralã pentru diagnosticul prezentei H.pylori. Examenul poate fi completat cu o colongiografie retrogradã prezentându-se astfel preoperator rapoartele C.B.P. cu duodenul. Am realizat aceastã ultimã explorare în unele cazuri particulare cu patologie complexã si cu expresie clinicã bilio-digestivã. Uneori examenul endoscopic nu a reusit sã stabileascã si sã diferentieze sediul bulbar sau postbulbar al ulcerului deoarece modificãrile sclero-inflamatorii anuleazã posibilitatea delimitãrii segmentelor duodenului atât ca aspect cât si ca dimensiuni. De aici si asertiunea cã duodenoscopia este în general incapabilã sã localizeze topografic leziunea. Mai mult U.D.P.B. stenozant poate împiedica progresia endoscopului. În aceste circumstante, diagnosticul formulat este acela de stenozã "piloro-duodenalã" fãrã a recunoaste nivelul topografic de plecare al stenozei, asa cum remarcã cei mai multi endoscopisti. (1, 5, 7, 21, 22)
Efectuãm de rutinã ecografia de bilant al patologiei abdominale care ne-a permis identificarea si completarea diagnosticului cu boli concomitente asociate altor organe (patologie hepato-biliarã, pancreatitã etc.), care au putut fi tratate în acelasi timp operator. La fel si endoscopia ne-a evidentiat asocierea herniei hiatale sau a unui ulcer gastric secundar.
Diagnosticul intraoperator al U.D.P.B. presupune mai multe eventualitãti:
- diagnostic cert preoperator cu identificarea si confirmarea intraoperatorie simplã;
- diagnosticul prezumtiv preoperator bazat pe date clinice si paraclinice sau necunoscut înaintea operatiei. În aceastã situatie diagnosticul este ocazionat de laparotomie si explorarea minutioasã a etajului supramezocolic;
- bolnavii cu interventii anterioare pentru diferite suferinte eronat diagnosticate la suferinta postoperatorie de abdomen superior a persistat sau laparotomiile au fost albe, "interventiile" rezumându-se la "viscerolizã" pentru procese "perivisceritice" mai mult sau mai putin evidente, U.D.P.B. rãmânând nedescoperit (8, 9, 10). În astfel de cazuri cu asemenea antecedente trebuie luatã în considerare ipoteza diagnosticã a unui ulcer "jos situat". (22, 23)
Douã alternative sunt posibile în aceste situatii:
- U.D.P.B. este evident la inspectie si palpare printr-un perete anterior adesea suplu prin care se percepe craterul ulceros posterior penetrant sau/si procesul de pancreatitã cronicã cefalicã "satelitã".
- U.D.P.B. nu este evident impunându-se disectia duodenului cu restabilirea anatomiei normale. (9, 10)
Definirea U.D.P.B. si deci a certitudinii diagnostice este strict intraoperatorie, însã criteriile anatomice se pierd în practica chirurgicalã. Pierderea obisnuitã a mobilitãtii bulbului duodenal, datoritã remanierelor inflamatorii periulceroase, chiar cu pierdere de substantã duodenalã prin penetratie pancreaticã completã nu justificã încadrarea în categoria U.D.P.B. (6, 24, 25) Diferentierea U.D.P.B. al segmentului fix al D1 de U.D.P.B. ce dobândeste secundar caracter postbulbar prin retractie ulceroasã a D1 este pur academicã, ambele apartinând aceleasi categorii de "ulcer dificil" cu aceeasi sanctiune terapeuticã. (10, 25)
Împãrtirea U.D.P.B. pe criterii topografice în douã categorii: U.D.P.B. proximale (D1 acolat si genus superios) si U.D.P.B. distale (D2 supravaterian), pare beneficã fatã de multiplicarea suplimentarã pe alte criterii (5, 16, 27) si practicã chirurgicalã.
Coroborând datele de diagnostic preoperator si intra-operator am putut sintetiza în urma studiului rezultatele prezentate în tabelul 3 si tabelul 4.
Spre deosebire de U.D.B., cele postbulabre prezintã o serie de complicatii cu particularitãti (specifice) datoritã coafectãrii organelor vecine: pancreatitã cronicã, stenozã oddianã inflamatorie, sindromul colestatic cronic, latent sau clinic manifest, fistule interne de cauzã ulceroasã duodeno-biliare sau duodeno-colice. Acestea îngreuneazã acuratetea diagnosticã si actul chirurgical amplificându-i riscurile si impunând o tacticã si tehnicã operatorie adaptatã.
Tratamentul aplicat în U.D.P.B.
Lipsa rãspunsului la tratamentul medical este în primul rând consecinta extinderii leziunilor morfopatologice si deci a bolii asupra organelor vecine. De asemenea, evolutia naturalã a U.D.P.B. diferã prin patogenie si agresivitate fatã de U.D.B. (comun). Prin urmare arsenalul terapeutic medicamentos de care dispunem în prezent si care încearcã sã interfereze diverse verigi patogenice ale ulcerului comun, nu obtine aceleasi rezultate în U.D.P.B. Chiar în conditiile unor ameliorãri temporare postmedicamentoase, evolutia ulcerelor "joase" continuã, astfel încât recurentele devin din ce în ce mai frecvente si greu de suportat. Apoi toate U.D.P.B. se complicã sau sunt complicate. Stabilirea diagnosticului de U.D.P.B. impune indicatia chirurgicalã ca singura terapie eficientã, mai ales dacã operatia se poate efectua în afara complicatiilor acute. (3, 5, 18, 20)
Tratamentul medical rãmâne deci o metodã de exceptie, fiind indicat numai la un numãr restrâns de bolnavi cu U.D.P.B. care prin vârsta înaintatã sau tarele asociate amplificã riscul operator. (2, 5)
În cazul unei complicatii hemoragice se preferã initial hemostazã prin metode nechirurgicale endoscopice (7, 20, 26, 27). În lipsa eficientei acestora, prezenta unei fistule vasculare cu hemoragie abundentã, gravã, impune interventie de urgentã.
Noi am reusit prin endoscopie hemostazã provizorie la 50% din pacientii studiati (8 din 16), temporizând interventia în urgentã pe bolnavi influentati biologic.
Obiectivele tratamentului chirurgical ca indicatie terapeuticã principalã ca si pentru celelalte localizãri vizeazã în primul rând reducerea secretiei clorhidro-peptice, factor patogenic esential. (2, 5, 21, 28) Efectuarea interventiei chirurgicale trebuie fãcutã într-un moment favorabil evolutiv, chiar si în cazul complicatiilor. Atunci când extirparea U.D.P.B. nu este posibilã, excluderea leziunii trebuie asociatã cu gesturi, procedee care sã suprime verigile patogenice de producere sau recurentã a ulcerului, cu interventii de prudentã ce feresc de accidente imediate. Vagotomia am asociat-o în aceste situatii chiar si în rezectia gastricã 2/3 considerând U.D.P.B. mai agresiv decât cel bulbar. (24, 29, 30, 31)
Procedeele chirurgicale indicate si folosite de noi sunt prezentate în tabelele 5 si 6, si le preferãm pe cele cu caracter radical de la început, ori de câte ori este posibil.
Morbiditatea si mortalitatea postoperatorie
În tabelul 7 sunt mentionate tipurile de complicatii înregistrate. Unele din acestea se încadreazã în date existente în literaturã. Altele, foarte grave si care tin în principal de tehnica si tactica operatorie nu le-am înregistrat, dar acest lucru nu înseamnã cã nu se pot întâmpla. Complicatii de tipul pancreatitei acute, icterului mecanic, leziuni traumatice de cãi biliare se pot înregistra în cazul unei tactici si tehnici chirurgicale neglijente, putin riguroasã si în egalã mãsurã lipsei de experientã a echipei chirurgicale.
Complicatiile generale înregistrate au fost cele ale chirurgiei abdominale, ele fiind responsabile de mortalitatea postoperatorie imediatã si/sau precoce. (tabelul 8)
Mortalitatea postoperatorie comparatã pentru U.D. operat este variabilã în functie de forma anatomo-clinicã, complicatii, teren. U.D.P.B. înregistreazã cea mai mare mortalitate postoperatorie (3,47%), egalã cu formele hemoragiei pe ansamblu, fapt ce demonstreazã gravitatea acestor forme.
Comparativ cu datele din literaturã, rezultatele lotului studiat sunt foarte bune, situate sub procentele mentionate în multe publicatii. (2, 5) De asemenea, apreciem rezultatele tardive ca foarte bune. Bolnavii reveniti la control în proportie de 80% au prezentat o stare de confort digestiv foarte bunã, cu statusul biologic îmbunãtãtit, fãrã tulburãri semnificative de stomac operat, reluându-si activitãtile obisnuite.

Figura 1

Figura 2

Concluzii
1. U.D.P.B. prin extinderea leziunilor inflamatorii la organele adiacente devine în evolutie o boalã pluri-organicã duodeno-bilio-pancreaticã, totdeauna complicat în momentul diagnosticului si de indicatie terapeuticã-chirurgicalã;
2. U.D.P.B. pune probleme dificile de diagnostic preopera-tor, explorarea intraoperatorie conferã certitudine;
3. Datoritã gravitãtii sale U.D.P.B. solicitã de la început ori de câte ori este posibil o rezolvare radicalã chirurgicalã, de o echipã cu experientã. Rezectia gastricã si vagotomia troncularã asociatã cu o rezectie limitatã au fost efectuate egal, cu preferintã pentru varianta Bilroth II, recurgând adesea la rezectia de excludere a ulcerului, sau/si fistulã dirijatã ca mãsuri de prudentã pentru evitarea complicatiilor specifice locale intra- si post-operator.
4. Rezultate: morbiditate specificã localã 12,17%; mortalitatea prin U.D.P.B. operat 3,47%, cea mai ridicatã între ulcerele duodenale, evidentiazã gravitatea acestei localizãri a ulcerului.

Bibliografie
1. Pascu, O. - Ulcerul gastric si duodenal în gastroenterologie si hepatologie. În “Actualitãti 2003“ sub redactia lui Ciurea I., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, p. 37-60.
2. Popovici, A., Mitulescu, G., Stãnescu, M. - Ulcerul duodenal postbulbar. Chirurgia (Bucur.), 1995, 44:31.
3. Freston, J.W. - Management of peptic ulcers: emerging issues. World J. Surg., 2000, 24:250.
4. World progress in surgery - Current status of and problems in the treatment of gastric and duodenal ulcer. World J. Surg., 2000, 24:249.
5. Popovici, A. - Ulcerul duodenal postbulbar. Ed. Medicalã Amaltea (Bucuresti), 1999.
6. Burlui, D., Constantinescu, C, Ratiu, O. si colab. - Ulcerul postbulbar. Chirurgia (Bucur.), 1977, 26:243.
7. Desmet, A., Rutgeerts, S. - Postbulbar duodenal ulcers. Acta gastroenterol. Belgica, 1992, 41:32.
8. Juvara, I., Rãdulescu, D. - Ulcerele duodenale postbulbare. Chirurgia (Bucur.), 1977, 26:1.
9. Juvara, I., Rãdulescu, D., Pãcescu, E., Dragomi-rescu, C., Gavrilescu, S. - Ulcerele duodenale post-bulbare. Probleme de diagnostic si tratament. Locul vagotomiei în tratamentul chirurgical. Chirurgia (Bucur.), 1977, 1:1.
10. Juvara, I., Rãdulescu, D., Pãcescu, T. - Ulcerul duodenal postbulbar. Probleme de diagnostic, tratament. Locul vagotomiei în tratamentul chirurgical. Chirurgia (Bucur.), 1977, 1:1.
11. Simici, P., Pãunescu, V., Popa, F., Predoiu, V., Funduc, G., Baican, S. - Consideratii asupra tratamentului chirurgical în ulcerul duodenal postbulbar. Al. V-lea Congres National de Chirurgie, 1985, Bucuresti.
12. Bucur, A., Blidaru, P., Iliescu, s., Georgescu, Adriana, Manea, G., Stãnescu, R., Spãtaru, A. - Ulcerul postbulbar complicat. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:36.
13. Bidulescu, A., tigãnus, I., Busu, Gr., Popovici, C., Bidulescu, I.C. - Ulcerele postbulbare. Chirurgia (Bucur.), 1970, 19:111.
14. Mandache, F., Mocanu, P., Ghergut, A. - Ulcerul postbulbar, Chirurgia (Bucur.), 1975, 24:161.
15. Bargiotas, G. - Ulcerul postbulbar. Tezã de doctorat, I.M.F. Carol Davila, Bucuresti, 1979.
16. Spânu, A., Revencu, S., Bãdãlãu, I., CenuSa, N., Racu, D. - Ulcerul postbulbar, particularitãti de diagnostic, tacticã si conduitã chirurgicalã. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:471.
17. Spânu, A., Bujor, P. - Particularitãtile clinice si tratamentul chirurgical al ulcerului postbulbar. "Stiinta" (Chisinãu), 1995, 82.
18. Maillet, P. - Les ulceres de la deuxieme portion du duodenum. Lyon Chir., 1978, 74:273.
19. Stãncescu, M., Ionescu, M. - Ulcerul juxtapapilar, Chirurgia (Bucur.), 1989, 38:261.
20. Millat, B., Fingerhut, A., Borie, F. - Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trails, World J. Surg., 2000, 24:299.
21. Ghelase, F. si colab. - Consideratii asupra tratamentului chirurgical actual în ulcerul duodenal. Chirurgia vol. 95, 2000, pag. 326, Numãr special pentru Congresul National de Chirurgie - Constanta.
22. Bancu, E., Galffy, I., Muhle, N., Aberle, G. - Decolarea duodenopancreaticã manevrã utilã în rezolvarea dificultãtilor în cursul rezectiilor pentru ulcerele duodenale jos situate. Chirurgia (Bucur.), 1966, 15:347.
23. Busu, I., Mogos, D., Nemes, R., Vasile, I., Munteanu, M. - Leziuni biliare si biliopancreatice în cursul gastroduodenectomiilor pentru ulcer duodenal. Chirurgia (Bucur.), 1985, 34:133.
24. Angelescu, N., Constantinescu, N.M. - Pledoarie în favoarea rezectiei de excludere în ulcerul duodenal postbulbar. Chirurgia (Bucur.), 1986, 35:457.
25. Mates, I., Constantinoiu, S. - Ulcerul postbulbar. Atitudine chirurgicalã electivã. Chirurgia (Bucur.), 1997, 92:47.
26. Grãdinaru, V., seicaru, T., Horeangã, D., Miron, A. - Ulcerele duodenale postbulbare complicate: particularitãti de diagnostic, tacticã si conduitã chirurgicalã, Comunicare prezentatã la al XV-lea Congres National de Chirurgie, 1985, Chirurgia, 1991, XL, 1, 11-18.
27. Constantinescu, E., Bratucu, E. - Penetratia ulcerului, factor de risc in evolutia si tratamentul ulcerului duodenal, Chirurgia (Bucur.), 1991, 40:91.
28. Lese, Mihaela, Naghi, Ildiko, Pop, C. - Tratamentul chirurgical la ulcerului duodenal. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:493.
29. Mogos, D., Vasile, I., Pãun, I., Florescu, M., Vâlcea, D., Dumitrelea, D., Ungureanu, G., Nedelcuta, C., Didu, S. - Fistula digestivã dirijatã: metodã complementarã in tratamentul profilactic si curativ al peritonitelor postoperatorii. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:261.
30. Johnson, A.G.- Proximal gastric vagotomy, does it have a place in the future management of peptic ulcer. World J. Surj., 2000, 24:259.
31. Setlacec, D., Popovici, A. - Fistula duodenalã dirijatã. Chirurgia (Bucur.), 1974, 9:767.
32. Gavrilu, D., Stoian, N., Dragomir, C., Grom, A., Cucereavai, M., Vosnesenski, M. - Tratamentul ulcerului duodenal cu bont duodenal dificil: fistula duodenalã dirijatã - tehnica, Al. V-lea Congres National de Chirurgie, 1985, Bucuresti.