Tumorile de intestin subtire. Particularitãti clinice terapeutice si evolutive

Introducere
Tumorile intestinului subtire sunt rare; din totalul neoplaziilor gastro- intestinale, tumorile maligne ale intestinului subtire reprezintã doar 1-5% (1). Pe de altã parte, progresele tehnologice recente nu au putut modifica asertiunea potrivit cãreia acest segment continuã sã rãmânã "ruda sãracã" a explorãrilor imagistice, care sunt dificile si de multe ori neconcludente (2).
Ca o consecintã aproape fireascã, diagnosticul este stabilit de obicei tardiv, în stadiul complicatiilor evolutive severe, cum sunt hemoragia, ocluzia sau perforatia. Acestea sunt greu de rezolvat si, în plus, reprezintã expresia depãsirii semnificative a momentului radicalitãtii oncologice. Nu rareori, tumorile intestinului subtire pot constitui descoperiri intra-operatorii întâmplãtoare.
Prezentarea materialului clinic reprezintã doar o încercare de aducere în discutie a unor aspecte pe care le-am conside-rat relevante. În literatura medicalã românã existã o monografie amplã pe aceastã temã a Clinicii de Chirurgie Fundeni (Prof. dr. I. Popescu) (3).

Material si Metodã
Au fost analizate prin metoda studiului retrospectiv 25 cazuri de tumori ale intestinului subtire, operate într-un interval de 10 ani (1996-2005). Este interesant de semnalat incidenta ridicatã a antecedentelor patologice semnificative, sugestive pentru un determinism genetic al tumorilor maligne. Acestea au fost întâlnite la 9 pacienti, ceea ce reprezintã aproape 40%. Doi dintre acestia au avut anterior alte tumori ale intestinului subtire, 3- neoplasme de colon, unul - diverticulozã colonicã, unul - polipozã colonicã, a cãrei relatie cu transformarea malignã este recunoscutã. Alti 2 pacienti aveau în antecedente neoplazii extra-digestive, de sân si, respectiv, de laringe.
Tabloul clinic al pacientilor a fost dominat de semnele caracteristice stadiilor tardive de evolutie. La 11 dintre ei, tumora era palpabilã: durã, neregulatã, fixatã la planul profund, semne revelatoare pentru caracterul invaziv local, excluzând practic de la început intentia de radicalitate oncologicã. Alti 4 pacienti s-au prezentat pentru semnele unei ocluzii intestinale deja constituite, deci în stadiul complicatii-lor evolutive. Polakiuria si hematuria, alãturi de febra de tip septic au constituit expresia clinicã a invaziei vezicii urinare la 2 pacienti. Este de asemenea de mentionat aparitia în alte 2 cazuri a rectoragiilor, provenite de la nivelul unor tumori ulcerate din ileonul terminal.
Biologic, cel mai constant întâlnit a fost sindromul anemic, prezent în 10 cazuri. Din nefericire, doar în 2 dintre acestea anemia a constituit motivul initial al unei explorãri complete a tubului digestiv, incluzând intestinul subtire. Cel mai adesea, sângerãrile au fost oculte, numai 3 pacienti prezentând episoade melenice.
Dintre metodele de diagnostic imagistic, ecografia abdominalã este fãrã îndoialã o explorare accesibilã, dar valoarea ei diagnosticã este destul de limitatã. La 10 pacienti, ea a descris tumora, fãrã a putea preciza însã apartenenta de organ. În aceste conditii, investigatia esentialã rãmâne tomografia computerizatã, care a sugerat sau a confirmat diagnosticul în 12 dintre cele 25 de cazuri (Fig. 1).
În ceea ce priveste localizarea formatiunilor tumorale, jejunul proximal si ultimele anse ileale au constituit în egalã mãsurã sediul acestora, la nivelul lor fiind localizate câte 10 tumori (Fig. 2). În alte 4 cazuri, localizarea a fost duodenalã, incluzând aici si unghiul duodeno-jejunal. Este de remarcat cã sediul de predilectie al tumorilor este reprezentat de cele 2 extremitãti ale intestinului. Aceasta ridicã probleme tehnice specifice de abord, datoritã proximitãtii pediculului mezenteric superior, în cazul tumorilor jejunului proximal si, respectiv, vascularizatiei precare a ileonului terminal.
Într-un caz, localizãrile au fost multiple, mai multe formatiuni tumorale rosii-violacee fiind diseminate de-a lungul intestinului mezenterial si mezenterului.
În ceea ce priveste atitudinea terapeuticã, toate cele 25 de cazuri au beneficiat de tratament chirurgical.
Enterectomiile întinse, cu intentie de radicalitate, au putut fi efectuate la 15 pacienti, ceea ce reprezintã 60%, interesând jejunul la 9 dintre ei si ileonul la alti 6.
O particularitate semnificativã a tumorilor intestinului subtire este caracterul invaziv local, cu interesarea neoplazicã frecventã a structurilor învecinate. În aceste conditii, se impun gesturi suplimentare, în cadrul unei chirurgii pluriviscerale. Este demonstrativ un caz de dublã fistulizare a tumorii ileale în sigmoid si rectul superior, care a necesitat si o rezectie recto-sigmoidianã Hartmann. Într-un alt caz, invaginatia ileo- colicã generatã de o tumorã de ileon terminal a impus ileo-hemicolectomia dreaptã.
Alteori, se constatã intra-operator infiltrarea organelor învecinate, ceea ce ridicã probleme delicate de disectie.

Pacientul C.I., de 49 de ani, se interneazã pentru dureri hipogastrice continue, în evolutie de câteva luni; polakiurie; febrã de tip septic si frisoane. Echografia si tomografia computerizatã descriu o colectie voluminoasã hipogastricã, a cãrei evacuare ghidatã TC a fost încercatã în alt serviciu. Simptomatologia, ca si imaginea TC au persistat (Fig. 3), impunându-se laparotomia. S-a descoperit o tumorã relativ voluminoasã, de 3-4 cm, dezvoltatã la nivelul ileonului terminal, la 15 cm de valva ileo- cecalã. Formatiunea avea permeatie seroasã completã si era aderentã de peretele abdominal anterior, vezica urinarã si mezosigmoid. Disectia a fost dificilã, ca si hemostaza la nivelul "patului" tumoral restant. Rezultatul histo-patologic a fost de tumorã stromalã intestinalã cu diferentiere pe linia muscularã netedã, cu aspect de leiomiosarcom mediu diferentiat.
Acest caz subliniazã totodatã întârzierea cu care se stabileste deseori diagnosticul corect, principala explicatie fiind caracterul nespecific al simptomelor, care cel putin în fazele initiale sunt estompate. Se poate pierde astfel cu usurintã momentul util din punct de vedere oncologic, asa cum a fost cazul unui alt pacient, tratat timp de 2 ani pentru un sindrom dispeptic pseudo-ulceros. Diagnosticul intraoperator a fost de tumorã de unghi duodeno-jejunal (2).
O altã solutie terapeuticã a constat în tumorectomii. În 3 cazuri, a fost vorba de tumori benigne, documentate ca atare prin explorare intra-lumenalã dupã enterotomie si examen histo-patologic extemporaneu (Fig. 4) (Fig. 5). În cel de-al 4-lea caz, de localizãri entero- mezenterice multiple, tumorectomiile au avut caracter reductional.
Uneori, nu este posibilã decât o solutie paliativã, interventiile limitându-se la derivatii interne, de scurtcircuitare a tumorilor. S-au efectuat 6 astfel de operatii, impuse de invazia pedicului mezenteric superior, la 4 pacienti, respectiv de caracterul extensiv, cu invazie plurivisceralã, al unor tumori de ileon terminal, la 2 pacienti.
În toate cazurile, am considerat oportunã continuarea secventei terapeutice în reteaua oncologicã. Cel mai adesea, protocoalele au constat în administrarea unor asocieri de citostatice. Nu avem date disponibile cu privire la eficacitatea terapiei adjuvante, cuantificatã prin ameliorarea supravietuirii pe termen mediu.

Rezultate
Desi aparent chirurgia intestinului subtire ar trebui sã constituie un domeniu facil, datoritã "generozitãtii" materialului disponibil, rezultatele sunt departe de a fi încurajatoare, situatie care concordã în mare mãsurã cu datele din literaturã.
Morbiditatea post-operatorie a fost ridicatã. Au apãrut complicatii la 12 pacienti, ceea ce reprezintã o proportie de 48%. Pornind de la incidente relativ anodine, cum au fost supuratia plãgii operatorii în 4 cazuri sau evisceratia liberã precoce post- operatorie într-un caz, am înregistrat si complicatii redutabile: un caz de ocluzie mecano- inflamatorie, 2 cazuri de fistulã anastomoticã si alte 2 cazuri de peritonitã progresivã postoperatorie.
O problemã delicatã cu care ne-am confruntat si care amplificã dificultãtile de abord terapeutic a acestei patologii a fost aceea a recidivelor.
Este demonstrativ cazul unei paciente operatã pentru prima datã în februarie 2001, pentru un adenocarcinom bine diferentiat al primei anse jejunale, care a beneficiat de o enterectomie largã si de chimioterapie post- operatorie. Cu toate acestea, pacienta a revenit dupã 9 luni cu o recidivã localã. S-a practicat o noua enterectomie, pânã în vecinãtatea unghiului duodeno-jejunal si o colectomie segmentarã de transvers, impusã de invazia tumoralã la acest nivel. Si aceastã interventie a fost urmatã de chimioterapie, dar si de o nouã recidivã, dupã numai 5 luni. S-a reintervenit, dar invazia pediculului mezenteric superior nu a permis efectuarea unei alte rezectii, interventia limitându-se la laparotomie exploratorie. Decesul pacientei s-a produs în septembrie 2002, prin hemoragie digestivã superioarã gravã de la nivelul tumorii ulcerate.
Mortalitatea post-operatorie imediatã a cuprins 3 cazuri, adicã 12%. Cauzele deceselor au fost: insuficientã hepaticã, apãrutã la 10 zile post- operator, pe fondul unor tare preexistente interventiei; peritonitã progresivã, la un pacient operat pentru tumorã ilealã perforatã, cu peritonitã generalizatã; fistulã anastomoticã, cu peritonitã generalizatã post-operatorie si soc septic.
Examenul histo-patologic a arãtat o mare varietate a tumorilor rezecate: adenocarcinoame- 5 cazuri; carcinoid- un caz; tumori stromale- 6 cazuri; limfoame- 4 cazuri; tumori benigne- 3 cazuri.

Discutii
Etiopatogenia tumorilor maligne ale intestinului subtire cuprinde o componentã geneticã certã, încã insuficient cunoscutã în întregime. Diferite studii au descris o corelatie între incidenta neoplaziilor si: expresia alteratã a acil-CoA-sintetazei 5 (4); mutatii la nivelul genei SMAD4 (5); modificãri ale beta - cateninei; alterãri ale genei p53 (6). Au fost identificate si o serie de afectiuni care pot fi asimilate unor stãri pre canceroase, cum sunt boala Crohn, cancerul colo-rectal ereditar non- polipoid, polipoza adenomatosã familialã (7), boala celiacã (8) sau sindromul Peutz-Jeghers (9). Nu în ultimul rând, sunt considerate profesii cu risc crescut cele legate de expunerea prelungitã la noxe chimice, cum sunt cele din industria încãltãmintei, metalurgicã, vopsitorii industriale si tipografii (10).
Ca factor de protectie, vitamina D si derivati ai acesteia se pare cã ar juca un rol în detoxifierea unor xenobiotice si carcinogene intestinale (11).
Referitor la problema diagnosticului propriu-zis, trebuie subliniatã importanta sindromului anemic, ca unic semn care ar putea permite descoperirea precoce a tumorilor, într-un stadiu terapeutic util (12). Reflexul salutar al multor chirurgi de a explora tubul digestiv în prezenta unei anemii fãrã cauzã aparentã este incomplet ca finalitate dacã omite segmentul de mijloc al acestuia, care de altfel este si cel mai dificil de investigat.
În prezenta sângerãrilor oculte, precizarea exactã a sursei acestora se poate face prin angiografie selectivã de arterã mezentericã superioarã (13) sau prin scintigrafie cu hematii marcate cu Tc-99 (14).
Dintre explorãrile imagistice, în literaturã existã practic un consens privitor la valoarea diagnosticã ridicatã a tomografiei computerizate, pe care am constatat-o de altfel si din experienta proprie. Fiabilitatea sa poate fi îmbunãtãtitã prin asocierea distensiei intestinului subtire cu metilcelulozã infuzatã printr-o pompã peristalticã (15) sau prin utilizarea tehnicii cu multidetector sau a celei tridimensionale (16).
Introducerea în practica clinicã a explorãrii cu ajutorul capsulei endoscopice a suscitat un optimism deosebit. Aceasta pãstreazã avantajele cunoscute ale explorãrilor endoscopice, dar unele studii relativ recente, bazate pe o experientã semnificativã, au trasat si câteva dintre limitele sale: miscãrile nu sunt suficient de bine controlabile; imaginile au o acuratete consideratã încã insuficientã; realizarea biopsiilor este dificilã; costul este ridicat, iar durata mare (17).
În cazuistica proprie am remarcat marea varietate histo- patologicã a tumorilor. Departe de a constitui o surprizã, aceastã constatare este confirmatã si de numeroase alte studii.
Carcinoidele intestinului subtire pot avea localizãri unice sau multiple. Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul ileonului terminal (18). Au o tendintã ridicatã la metastazare, chiar în cazul tumorilor de mici dimensiuni. Studii efectuate pe un numãr semnificativ de astfel de tumori au arãtat cã 31% erau însotite de adenopatii mezenterice si 32% de metastaze hepatice. Aceste valori explicã si valorile reduse ale supravietuirii la 5 ani, sub 50%.
În ceea ce priveste localizarea intestinalã a limfoamelor maligne non-hodgkiniene, sediul lor de predilectie este tot ileonul terminal. Ele au o mare tendintã la perforatie, putând conduce la peritonitã sau fistule entero- enterale. De obicei, devin simptomatice doar în stadii tardive de evolutie, când tumora este palpabilã (19). Frecvent, aceste tumori determinã un sindrom de malabsorbtie. O formã particularã (Setlacec) este caracterizatã printr-o mare deperditie proteicã, care-i agraveazã prognosticul (2).
La 6 pacienti diagnosticul histopatologic a fost acela de tumorã stromalã. Literatura medicalã a ultimilor ani a acordat spatii largi studiului acestor tumori mezenchimale, dezvoltate din peretele tractului gastro- intestinal. Initial, s-a considerat cã provin din musculatura netedã a intestinului subtire. Ulterior, s-a demonstrat cã ele pot prezenta o diferentiere de tip muscular, nervos sau pot rãmâne nediferen-tiate, ceea ce a condus la concluzia cã celula de origine este o celulã stem.
O particularitate a tumorilor stromale digestive este marea diferentã privitoare la evolutia si prognosticul lor, în functie de sediu. Astfel, pacientii cu tumori ale intestinului subtire au o supravietuire mult mai scãzutã, comparativ cu cei cu tumori stromale gastrice. La aceasta contribuie în mod esential invazia progresivã a peretelui intestinal, cu depãsirea rapidã a seroasei si diseminare peritonealã. Analiza evolutiei pacientilor pe termen mediu si lung a demonstrat agresivitatea ridicatã a tumorilor stromale, supravietuirea la 20 luni fiind de 28%, dintre care numai 12% - fãrã recidivã. Factorii predictivi favorabili ar fi diagnosticul incipient si efectuarea unor rezectii largi, chiar în prezenta unei invazii locale importante. În orice caz, tratamentul chirurgical pare a fi singurul eficient; celelalte metode oncologice complementare nu amelioreazã în mod semnificativ prognosticul tumorilor stromale (20).
În privinta tratamentului tumorilor de intestin subtire în general, existã un consens privitor la importanta decisivã a interventiei chirurgicale, constând în enterectomii largi, cu rezectia întinsã a mezenterului adiacent. Tratamentul multimodal, care asociazã bio- si imunoterapia, precum si embolizarea transarterialã a eventualelor metastaze hepatice amelioreazã supravietuirea acestor pacienti (21).
Ca metode paliative, s-au mai încercat cu rezultate bune introducerea de stenturi, îndeosebi pentru tumorile duodenale inextirpabile. Fãrã sã fi intrat în practica de zi cu zi, trebuie citate ca realizãri tehnice de exceptie rezectiile intestinale celioscopice si mai ales transplantul de intestin subtire.

Concluzii
Analiza experientei clinice si a datelor din literatura medicalã permit conturarea unor idei pe care le considerãm relevante.
Tumorile intestinului subtire au o simptomatologie modestã si nespecificã, care explicã în mare masurã momentul tardiv al stabilirii diagnosticului, în faza complicatiilor acute sau chiar ca o descoperire intra-operatorie întâmplãtoare. Anemia fãrã o cauzã aparentã ar putea fi unicul semn de alarmã precoce.
Tumorile maligne ale intestinului subtire au o mare varietate histo-patologicã. Agresivitatea neoplaziei este importantã, la aceasta contribuind invazia localã, adenopatiile mezenterice si imposibilitatea tehnicã evidentã a unei rezectii oncologice radicale, care sã ridice si grupul ganglionar central. Nu în ultimul rând, incidenta recidivelor este ridicatã, ele fiind din ce în ce mai extinse si dupã intervale care scad progresiv.
Solutia terapeuticã optimã este reprezentatã de rezectii chirurgicale întinse. Desi aparent chirurgia intestinului subtire ar trebui sã fie relativ facilã, morbiditatea post- operatorie (48% în studiul nostru) si mortalitatea imediatã (12%) continuã sã rãmânã la valori mari. Acestea concordã cu datele din literaturã, supravietuirea la 5 ani fiind apreciatã la valori sub 30%.

Bibliografie
1. Torres, M.- Malignant tumors of the small intestine. Journal of Clinical Gastroenterology, 2003, 37:372.
2. Pãtrascu, T., Doran, H., Belusicã, L., Marin, I. - Tumori de intestin subtire - particularitãti diagnostice si evolutive. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:133.
3. Popescu, I., Serbãnescu, Maria - Tumorile intestinului subtire. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1988.
4. Gassler, N. - Impaired expression of acyl-CoA-synthetase 5 in epithelial tumors of the small intestine. Human Pathology, 2003, 34:1048.
5. Blaker, H. - Genetics of adenocarcinomas of the small intestine: frequent deletions at chromosome 18q and mutations of the SMAD4 gene. Oncogene, 2002, 21:158.
6. Svrcek, M. - Immunohistochemical analysis of adenocarcinoma of the small intestine: a tissue microarray study. J. Clin. Pathol., 2003, 56:898.
7. Kummar, S. - Management of small bowel adenocarcinoma. Oncology, 2002, 16:1364.
8. Green, P.H., Jabri, B. - Celiac disease and other precursors to small-bowel malignancy. Gastroenterology Clinics of North America, 2002, 31:625.
9. Gill, S.S., Heuman, D.M. - Small intestinal neoplasms. Journal of Clinical Gastroenterology, 2001, 33:267.
10. Kaerlev, R. - Occupational risk factors for small bowel carcinoid tumor: a European population-based case-control study. Journal of Occupational & Environmental Medicine, 2002, 44:516.
11. Thompson, P.D. - Liganded VDR induces CYP3A4 in small intestinal and colon cancer cells via DR3 and ER6 vitamin D responsive elements. Biochemical & Biophysical Research Communications, 2002, 299:730.
12. Sworczak, K. - Iron deficiency anemia as the sole symptom of small intestine carcinoma. Medical Science Monitor, 2001, 7:457.
13. Tsukadaira, A. - Small-intestinal sarcomatoid carcinoma with superior vena cava syndrome. Journal of Gastroenterology, 2002, 37:471.
14. Adalet, I. - Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung: presenting with gastrointestinal hemorrhage. Annals of Nuclear Medicine, 2005, 19:161.
15. Romano, S. - Multidetector computed tomography enteroclysis (MDCT-E) with neutral enteral and IV contrast enhancement in tumor detection. European Radiology, 2005, 15:1178.
16. Horton, K.M. - Multidetector-row computed tomography and 3-dimensional computed tomography imaging of small bowel neoplasms: current concept in diagnosis. Journal of Computer Assisted Tomography, 2004, 28:106.
17. Jun, Z. - Clinical analysis of primary small intestinal disease: A report of 309 cases. World J. Gastroenterology, 2004, 10: 2585.
18. Popescu, I., Serbãnescu, M., Ivãschescu, C. - Carcinoidul intestinului subtire. Chirurgia (Bucur.), 1986, 35.
19. Gavrilescu, S., Budu, Stela, Juvara, I. - Sarcoamele limfoide si reticulare ale tubului digestiv. Viata Medicalã, 1978, 25.
20. Crosby, A.J. CATTON, C.N., DAVIS, A., COUTURE, J., O’SULLIVAN, B., KANDEL, R., SWALLOW, C.J. - Malignant Gastrointestinal Stromal Tumors of the Small Intestine: A Review of 50 cases From a Prospective Database. Annals of Surgical Oncology, 2001, 8:50.
21. Schindl, M. - Treatment of small intestinal neuroendocrine tumors: is an extended multimodal approach justified? World Journal of Surgery, 2002, 26:976.

• Timeviewed: 15045 times