Tumori carcinoide leiomiosarcom si metastazã invazivã de adenocarcinom ale unghiului duodeno-jejunal Treitz

Introducere
Leziunile maligne ale intestinului subtire sunt deseori diagnosticate doar în stadiile avansate cand deja devin nerezecabile, afirmandu-se cã doar 27% nu prezintã metastaze la distantã în momentul interventiei chirurgicale. (5)
Incidenta lor este cotatã la mai putin de 2% dintre neoplasmele tubului digestiv, desi suprafata de absorbtie a intestinului subtire reprezintã aproximativ 90% din întinderea acestuia. O serie de mecanisme ar fi responsabile de scãderea ariei de risc neoplazic, cum ar fi timpul rapid de tranzit al continutului lichid, titrul bacteriologic redus în mediul alcalin, ambele conducand la o ratã mult diminuatã de formare a produsilor de carcinogenezã rezultati din degradarea componentelor biliare, toate acestea suprapunandu-se cu o vascularizatie de exceptie a mucoasei duodenale, amplu irigate. Tot între acesti factori de apãrare s-ar încadra si continutul bogat de IgG si tesutul limfoid extrem de bine reprezentat la nivelul mucoasei intestinale (1).
Cele mai frecvente tumori maligne ale intestinului subtire, în ordine descrescãtoare, ar fi tumorile carcinoide, adenocarcinoamele, limfoamele si sarcoamele (3).
Leiomiosarcomul se încadreazã la cota 11 - 12% dintre leziunile maligne ale intestinului subtire, cu incidentã mai mare în treimea distalã a acestuia. Extensia directã prin invazie de vecinãtate este forma cea mai frecventã de diseminare iar metastazele la distantã urmeazã calea hematogenã. Supravietuirea la 5 ani, în cele mai bune statistici nu depãseste 50% din cazuri, dar sunt publicate si supravietuiri la 15 ani, dupã rezectia unghiului duodeno-jejunal pentru leiomiosarcoam neinvaziv (5).
Carcinoidul duodenal este cotat în diferite statistici mondiale sau doar americane, între anii 1950 si 1991, cu o incidentã de 1,8 - 2,1% iar cel jejunal, de 1,0 si 2,3%, constituind cea mai rarã localizare a acestei forme tumorale pe aria intestinului subtire. Raportat la literatura de specialitate la care am avut acces, incidenta acestor tumori publicate panã în prezent la nivelul unghiului duodeno-jejunal se situeazã la cateva zeci de cazuri. Rata de supravietuire la 5 ani pentru tumori limitate la peretele duodenal este de aproximativ 65%, iar pentru cazurile evoluate cu metastaze la distantã, de sub 36% (9).
Constatãm deci, cã localizarea acestor tumori maligne la nivelul limitei dintre duoden si jejun, cunoscutã sub numele de unghiul duodenojejunal al lui Treitz este extrem de rarã, aceastã localizare figurand pe ultimul loc dintre sediile posibile ale neoplasmelor intestinului subtire. Dar nu numai localizarea si incidenta reprezintã o raritate, ci si paleta procedeelor chirurgicale adresate acestei regiuni intestinale este destul de restransã si mai putin codificatã sau diversificatã, doar douã eventualitãti fiind mai pregnante, rezectia de unghi duodenojejunal si duodenopancreatectomia cefalicã, ambele cu unele particularitãti (11). Bineînteles, pentru cazurile avansate nu intrã în discutie decat eventual varianta unei gastroenteroanastomoze.
Si anume, aceste particularitãti derivã pe de o parte din caracterele regionale ale vascularizatiei unghiului duodenojejunal si din absenta mezenterului, iar pe de altã parte din variantele duodenectomiei segmentare distale, cu sau fãrã prezervarea pancreasului.

Material si Metodã
Experienta noastrã privind tumorile unghiului lui Treitz, se referã în douã cazuri la tumori carcinoide, un caz de leiomiosarcom si o metastazã mezentericã invazivã a unui adenocarcinom de cec, plasate la acelasi nivel dar diferite prin manifestãrile clinice sau evolutive si prin solutiile tehnice sau supravietuire. Plasarea acestora la nivelul unghiului duodenojejunal Treitz, permite o serie de considerente evolutive si terapeutice legate de regiunea anatomicã dar si de agresivitatea formei histologice.
1. Primul caz este cel al unei femei, B.D., în varstã de 61 de ani, care se interneazã de urgentã cu un sindrom de ocluzie intestinalã înaltã, subvaterianã, cu o scãdere ponderalã severã, fãrã sã prezinte la examenul obiectiv formatiuni tumorale palpabile în aria abdominalã.
Din antecedente retinem o hiperlipemie esentialã, aterosclerozã cerebralã, mastoza chisticã, hipo-tiroidism si hipertensiune arterialã stadiul II, pentru care a urmat tratamentul prescris. Simptomatologia digestivã, manifestatã prin senzatia de satietate precoce, distensie epigastricã si vãrsãturi periodice, abundente, cu continut alimentar nedigerat si bilã, dateazã de aproximativ doi ani, ocazie cu care s-a si efectuat tranzitul baritat care ne-a fost pus la dispozitie, concluzionat cu diagnosticul de pensã aorto-mezentericã cu stenoza duodenalã. Sindromul carcinoid era absent, iar dozãrile umorale sau urinare ulterioare, ale polipeptidelor implicate, negative.
Iatã si protocolul radiologic care descrie un stomac si duoden mult destinse, pensa aorto- mezentericã si reflux gastro-esofagian fãrã semne de hernie hiatalã (fig. 1).
Ecografia abdominalã relevã prezenta unui stomac mult destins, cu continut mix, calibrul duodenal de 83 mm, colecist destins, nelocuit, septat, ficat, splina, rinichi în limite normale.
Dupã reechilibrare hidro-electroliticã, hidratare si reabilitarea constantelor biologice, se intervine chirurgical constatandu-se la nivelul buclei unghiului duodenojejunal o tumorã de consistentã fermã, cu aspectul unei mãsline, cu diametrul de aprox. 2 cm, care ocupa în totalitate lumenul intestinal. Importanta reactie fibroparã la suprafata ansei jejunale în zona de tranzitie retroperitonealã din dreptul tumorii, extinse panã la seroasã (fig. 2).
În consecintã se practicã o rezectie a unghiului duodeno-jejunal, cu o limitã de securitate oncologicã de 2 cm, proximal si distal de tumorã, însotitã de refacerea tranzitului printr-o anastomozã duodeno-jejunalã termino-lateralã, datã fiind incongruenta majorã datoratã calibrului transei duodenale, dublu, decat al celei jejunale (fig. 3).
Evolutia postoperatorie a fost lipsitã de evenimente, iar controlul radiologic, atunci cat si acum, la patru ani de la interventie, atestã functionalitatea perfectã a anastomozei si absenta oricãrui semn de recidivã.
Examenul histopatologic pune în evidentã prezenta unei tumori de tip carcinoid, cu punct de plecare submucos, care respectã mucoasa, infiltrand peretele duodenal panã la seroasã (fig. 4).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Iatã si testele de imunohistochimie efectuate, specificand rezultatele, care atestã fãrã dubiu diagnosticul de tumorã endocrinã de tip carcinoid:
· cromogranina + (difuz în tumorã),
· NSE (enalaza neuron specificã) + (zonal în tumorã),
· CK (citokerotina) + (difuz), ultimele, toate polipeptide cu rol endocrin.
Testele de imunohistochimie negative:
· Vimentina (marker pentru tesutul mezenchimal),
· Glucagonul si Insulina, ambele negative, în total, pledeazã pentru excluderea unei tumori pancreatice
II. Cel de-al doilea caz este al unui bãrbat, G.P., în varstã de 69 de ani, care a fost internat cu
urmãtorul diagnostic de trimitere:
1. Tumorã de unghi duodeno-jejunal, ulceratã si penetrantã în pancreas (diagnostic radiologic);
2. HDS, melena, anemie secundarã severã;
3. Hernie gastricã transhiatalã;
4. Cirozã hepaticã micronodularã;
5. Restabilire de flux arterial prin by-pass ileo-femural drept pentru stenoza ateroscleroticã ileo-femuralã dreaptã, în urmã cu 6 luni.
6. Diabet zaharat, tip II, decompensat
Examenul obiectiv pune în evidentã o tumorã voluminoasã, nedureroasã, de consistentã fermã, cu contur neted, care ocupa întreg epigastrul, fãrã a fi însotitã de semne de ocluzie intestinalã înaltã sau joasã, care la prima impresie putea fi atribuitã unui eventual neoplasm gastric, pancreatic, de lob stang hepatic sau de colon transvers.
Sindromul carcinoid a fost absent, iar dozãrile umorale sau urinare ale polipeptidelor implicate sau ale metabolitilor acestora, negative.
Tranzitul baritat specificã o compresiune externã pe marea curburã gastricã printr-o tumorã vegetantã cu lacuna centralã, situate la nivelul unghiului duodeno-jejunal, ulceratã si penetrantã în pancreas (fig. 5).
Aceeasi specificatie a unei amprente de vecinãtate asupra colonului transvers, este consemnatã si de irigografie (fig. 6).
Dupã o prealabilã si extrem de sustinutã pregãtire preoperatorie, cu vize multiple, dar în special de corectarea glicemiei, a anemiei secundare si a efectelor negative metabolice si reologice ale cirozei, reusindu-se o reabilitare biologicã la limitã, se intervine chirurgical cu risc anestezico-chirurgical maxim, confirmandu-se prezenta unei tumori voluminoase, cu diametrul de 15 cm, a unghiului Treitz, penetrantã si ulceratã în pancreas si în mezocolonul transvers, ciroza hepaticã, ascitã.
Se practicã enterectomia segmentarã a unghiului duodeno-jejunal cu ridicarea leziunii din patul pancreatic, limfadenectomie regionalã si refacerea tranzitului printr-o anastomozã duodeno-jejunalã termino-terminalã, urmatã de drenaj peritoneal (fig. 7).
Evolutia postoperatorie este grevatã de aparitia unei peritonite postoperatorii datoratã unei fistule anastomotice instalate ziua a 7-a postoperator, cu debit mic, (100 ml/24 ore), însã cu un rãsunet general extrem de grav, marcat prin fenomene septicemice urmate de insuficienta hepato-renalã progresivã si exitus dupã 24 de ore, prin sepsis, insuficienta hepatorenalã si epuizare metabolicã.
Diagnosticul histo-patologic precizeazã prezenta unei tumori neuroendocrine de tip carcinoid cu celule clare, ulceratã, situatã în peretele duodenal (fig. 8).

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Testele de imunohistochimie, confirmã apartenenta neuroendocrinã a acestei tumori de tip carcinoid duodenal, cu urmãtoarele argumente:
· EMA (antigen de membranã epitelialã) +
· NSE (enolaza neuron specificã) + (zonal Ber),
· EP4 (antigen epitelial) +
· CEA (antigen carcinoembrionar) +
· Somatostatina + (zonal),
· CK (citokeratina) + (difuz),
· K1 (antitripsina) + (zonal),
· Gastrina + (zonal),
· Cromogranina + (difuz),
· Sinaptofizina + (zonal)
· PCHA (factor nuclear al proliferãrii celulare) +, 15% indice de proliferare.
Teste imunohistochimice negative:
· alfa-fetoproteina, pentru tesutul hepatic;
· Vimentina (antigen mezenchimatos);
· VIP (polipeptidul vasointestinal);
· HK1 (TBO1);
· CD 30 (pentru pancreas exocrin), ceea ce exclude cu certitudine originea pancreaticã a tumorii, obiect de litigiu al diagnosticului intraoperator.
III. Cel de-al treilea caz, este o femeie, P.I., în varstã de 46 de ani, care acuza dureri postprandiale situate în epigastru, însotite de vãrsãturi bilioalimentare instalate recent pe fondul de slãbire marcatã în greutate într-un interval scurt. Tranzitul baritat semnaleazã prezenta unei stenoze la nivelul unghiului duodeno-jejunal iar examenul CT evidentiazã anterior de coada pancreasului, o imagine rotundã de aproximativ 6 cm, pediculatã, comunicand cu lumenul duodenului IV, cu perete iodofil identic cu tubul digestiv (fig. 9).
Dupã o prealabilã pregãtire, se intervine chirurgical, constatandu-se o formatiune tumoralã de consistentã fermã, cu diametrul de aproximativ 6 cm, situatã la nivelul unghiului duodeno-jejunal, neinvazivã, fãrã metastaze ganglionare, peritoneale sau hepatice. De aceastã datã abordul duodenului IV, a fost efectuat dupã tehnica descrisã de Cattell si Braash, prin decolarea colo-parietalã dreaptã panã la marginea inferioarã a pancreasului, abord care oferã o luminã optimã asupra regiunii. S-a practicat enterectomie segmentarã a unghiului Treitz, cu anastomoza duodeno-jejunalã termino-terminalã, drenaj peritoneal. Evolutia postoperatorie a fost satisfãcãtore, în prezent la aproximativ doi ani de la interventie fiind liberã de orice suferintã, fãrã semne de recidivã (fig. 10).
Examenul histo-patologic consemneazã diagnosticul de leiomiosarcom duodenal.
IV. Cel de-al 4-lea caz este o bolnavã, B.I., în varstã de 67 ani, care se interneazã cu fenomene de stenozã piloricã si tulburãri de tranzit, în care perioadele de constipatie alternau cu perioade de diaree. Tranzitul baritat semnala prezenta unei stenoze duodenale joase, cu dilatatia marcatã a stomacului si duodenului iar irigografia punea în evidentã o imagine lacunarã, anfractuoasã, situatã la nivelul cecului. Ecografia stabileste prezenta unei formatiuni ecodense, parapancreatice, în dreptul vaselor mezenterice superioare, cu invazia peretelui duodenal si cu extensie retroperiotonealã (fig. 11).
Dupã o prealabilã pregãtire, s-a intervenit chirurgical, confirmandu-se prezenta unui neoplasm de cec-ascendent care a impus decizia de hemicolectomie dreaptã. În timpul manevrelor de explorare chirurgicalã, se descoperã o voluminoasã metastazã mezentericã, plasatã în dreptul vaselor mezenterice superioare, care depãsea marginea inferioarã a pancreasului cu invazia si compresiunea externã a unghiului duodeno-jejunal, confirmand supozitiile ecografice.
În aceastã situatie, dupã ridicarea piesei de hemicolectomie dreaptã, s-a recurs la o tumorectomie reductionalã a metastazei, cu respectarea vasculari-zatiei ileale si eliberarea duodenului IV, precum si la excizia zonei de invazie seroasã de la nivelul buclei unghiului duodeno-jejunal însotitã de peritonizarea defectului seros. A urmat restabilirea tranzitului printr-o ileo-transversoanastomozã latero-lateralã si drenaj peritoneal multiplu. Examenul histo-patologic a fost de adenocarcinom slab diferentiat si metastaza de adenocarcinom, bolnava fiind dispensarizatã prin reteaua oncologicã.
Evolutia a fost favorabilã o perioadã de 9 luni, dupã care au reapãrut fenomenele de stenozã duodenalã, pentru care s-a reintervenit cu viza unei simple derivatii, printr-o gastroenteroanastomozã precolicã anterioarã. Supravietuirea panã în momentul intrãrii articolului în editurã este de aproximativ 18 luni, sub permanent control si tratament oncologic.

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Discutii
Am adunat în aceastã relatare o succesiune a trei forme de tumori maligne, carcinoid, leiomiosarcom si adenocarcinom, situate la acelasi nivel al intestinului subtire, care însã din punct de vedere al diagnosticului si terapiei, al evolutiei si mai ales al agresivitãtii maligne, prezintã o serie de diferente.
În cazul tumorilor carcinoide, evolutia lentã apare evidentã în primul caz, radiografiile si simptomatologia datand de aproximativ doi ani, la fel si în cel de-al doilea caz, la care a permis dezvoltarea unei tumori voluminoase, palpabile în epigastru, în absenta unei simptomatologii vehemente care sã conducã la solicitarea unui consult medical. Remarcãm si debutul clinic particular al urmãtoarelor douã cazuri, prin fenomene acute de ocluzie înaltã, atat în cazul leiomiosarcomului stenozant, destul de tarziu cand a ajuns la un diametru de 6 cm, dar mai ales în ceea ce priveste metastaza mezentericã invazivã pornitã la un adenocarcinom de cec, care pe langã faptul cã a mascat complet semnele bolii de bazã, reprezintã si un debut clinic inedit pentru un neoplasm de colon drept. În cele din urmã evolutia de sine stãtãtoare a metastazei mezenterice a dus la invazia completã a unghiului duodeno-jejunal.
Dar si morfologia lezionalã în cadrul acelorasi tumori carcinoide este complet diferitã, în primul caz fiind vorba de o tumorã micã cu dezvoltare submucoasã, ignoratã de examenul clinic, ce a condus lent la instalarea unei ocluzii înalte, pe cand în cel de-al doilea caz de o tumorã voluminoasã, palpabilã, care a evoluat spre ulcerare si penetrare în pancreas si mezocolonul transvers, dar nestenozantã si astfel lipsitã de orice simptomatologie ocluzivã. În acest ultim caz, sangerãrile oculte, în cantitãti reduse din zona de ulceratie se pare cã au si condus la instalarea sindromului anemic, fãrã a permite totusi mult timp constituirea aspectului franc de melenã, care sã implice consultul medical.
Ambele cazuri au evoluat în acest rãstimp, cu absenta metastazelor în ganglionii regionali sau la distantã, doar cel de-al doilea caz prezentand semne de invazie de vecinãtate. În ambele cazuri a fost adoptatã aceeasi tacticã chirurgicalã de rezectie a unghiului duodeno-jejunal cu sau fãrã limfadenectomie regionalã, cu o margine de sigurantã oncologicã de 2 cm, în primul caz supravietuirea fiind în prezent de aproximativ 4 ani, bolnava fiind liberã de orice suferintã digestivã sau semne de recidivã. La cel de-al doilea caz, esecul s-a datorat în special tarelor asociate, diabet, aterosclerozã, anemie si cirozã, care au reprezentat un handicap mult prea important pentru echilibrul sãu biologic extrem de precar si mai putin datorat agresivitãtii actului anestezico-chirurgical sau al neoplaziei în sine.
Dacã la aceste considerente adãugãm faptul cã si în cazul leiomiosarcomului de unghi Treitz a fost adoptatã aceeasi tacticã de rezectia a unghiului duodeno-jejunal pentru o tumorã de 6 cm diametru, fãrã semne de diseminare, cu o supravietuire de doi ani fãrã nici un semn de recidivã, ajungem la presupunerea cã în absenta metastazelor sau a unor semne de diseminare, la aceste cazuri tehnica de rezectie este suficientã iar duodenopancreatectomia cefalicã ar fi un gest exagerat. Aceastã alternativã mai extinsã ar trebui rezervatã tumorilor maligne cu localizãri duodenale mai proximale. De altfel în literatura de specialitate sunt relatate cazuri de supravietuire de peste 15 ani dupã rezectia unghiului duodenojejunal cu prezervarea pancreasului, pentru leiomiosarcom de unghi Treitz neinvaziv (5).
Ar mai fi de adãugat cã la acest al treilea caz, abordul unghiului duodenojejunal a fost realizat prin tehnica descrisã de Cattell si Braash în 1960, prin decolarea coloparietalã dreaptã si a mezenterului, panã la nivelul marginii inferioare a pancreasului si nu prin abordul anterior practicat în primele douã cazuri (4).
Ajungem si la cel de-al patrulea caz, în care metastaza mezentericã invazivã si compresivã a unghiului lui Treitz, a constituit suportul morfologic al debutului clinic prin semne de ocluzie înaltã a unui neoplasm de colon drept. Aici decolarea coloparietalã dreaptã a reprezentat primul timp al hemicolectomiei drepte, care a condus la mobilizarea metastazei mezenterice si a permis eliberarea unghiului duodeno-jejunal cu pretul unei tumorectomii reductionale, gest maxim posibil în situatia datã (fig. 12).
Cu toatã hemicolectomia dreaptã si terapia adjuvantã, aceastã metastazã a avut o evolutie de sine stãtãtoare în continuare, adenocarcinomul fiind recunoscut pentru agresivitate si caracterul invaziv, ajungandu-se la invazia completã a unghiului duodenal în cateva luni, ceea ce a necesitat efectuarea unei derivatii gastrojejunale cu ocazia reinterventiei.

Tehnica chirurgicalã
Abordul chirurgical anterior al unghiului duodenojejunal presupune trei cãi de acces, pentru a limita cat mai mult riscurile vasculare datorate raporturilor de intimã vecinãtate cu axul vascular mesenteric superior si cu alte conexiuni vasculare (7).
Astfel pentru a pãtrunde în planul de clivaj necesar eliberãrii unghiului duodenojejunal de pe suprafata de acolare dorsalã, este necesarã sectionarea peritoneului parietal posterior, fie pe marginea inferioarã a duodenului III, fie pe marginea stangã a duodenului IV, fie pe marginea stangã a unghiului duodenojejunal si al primei anse jejunale. Aceastã ultimã variantã credem si noi cã este cea mai sigurã, deoarece permite începerea decolãrii pentru punerea în evidentã a muschiului lui Treitz, într-o zonã anvascularã.
Izolarea muschiului suspensor al duodenului este urmatã de sectionarea acestuia între ligaturi, cat mai aproape de marginea inferioarã a pancreasului, ceea ce deschide calea de decolare posterioarã a unghiului duodenojejunal panã pe flancul stang al vaselor mezenterice superioare. În acest timp operator, este importantã menajarea printr-o disectie îngrijitã a venei mezenterice inferioare, care la acest nivel ia parte la alcãtuirea arcului vascular al lui Treitz (7).
Primele douã artere jejunale iau nastere din artera mezentericã superioarã imediat sub marginea inferioarã a pancreasului, îndreptandu-se înspre unghiul duodenojejunal unde realizeazã între ele o primã arcadã anastomoticã de-a lungul portiunii verticale a jejunului, dupã ce prima emite o ramurã anastomoticã de-a lungul portiunii verticale a jejunului, dupã ce prima emite o ramurã anastomoticã cu artera pancreaticoduodenalã stangã. Pentru a elibera unghiul, aceste artere vor fi ligaturate cat mai aproape de originea lor mezentericã pentru a menaja astfel arcada anastomoticã (7). Din acest moment, decolarea duodenului înspre dreapta poate fi continuatã panã la nivelul genunchiului inferior, urmatã de rezectia segmentului dorit si eventual limfadenectomie, riscurile vasculare ale acestei regiuni fiind reprezentate de trunchiul venos al lui Henle.
Abordul lateral al duodenului III si IV, a fost efectuatã la ultimele douã cazuri, dupã manevra descrisã de Cattell si Braash, prin mobilizarea completã a colonului drept si a mezenterului jejunal, la ultimul dintre acestea manevra fiind inclusã în primul timp al hemicolectomiei drepte de decolare coloparietalã dreaptã.
O ultimã supozitie tacticã sau tehnicã se referã la acea fistulã anastomoticã de ziua a 7-a, unde conduita terapeuticã credem noi ar fi oscilat între mesaj sau o diversie duodenalã pe ansa izolatã în Y à la Roux, dacã am fi avut de ales.

Concluzii
1. Diagnosticul tumorilor duodenului distal este extrem de dificil în stadiile precoce, deoarece tehnicile imagistice standard, CT si examenul radiologic depisteazã tumorile primare cu multã dificultate.
2. Riscurile chirurgicale ale regiunii tin de raporturile vasculare de intimã vecinãtate mai ales în conditiile unor tumori invasive sau atunci cand limfadenectomia devine imperios necesarã.
3. Rezectia unghiului duodenojejunal urmatã de restabilirea tranzitului nu este o interventie de rutinã, necesitand mobilizarea duodenului IV, uneori destul de riscantã datoritã posibilelor accidente vasculare.
4. În absenta diseminãrii loco-regionale sau a metastazelor la distantã, duodenectomia segmentarã distalã cu prezervarea pancreasului, însotitã sau nu de limfadenectomia regionalã, este o optiune suficientã pentru o supravietuire îndelungatã în neoplasmele primare ale unghiului duodenojejunal al lui Treitz.
5. Duodenopancreatectomia cefalicã ar trebui rezervatã leziunilor situate în segmentele proximale ale duodenului sau în tumori ale duodenului distal invasive, de peste 2 cm diametru, cu sau fãrã metastaze ganglionare.
6. Evolutia îndelungatã a tumorilor carcinoide este datoratã unei malignitãti atenuate, confirmatã de realitatea clinicã, ceea ce permite o supravietuire îndelungatã si o tolerantã perfectã de ani de zile.
7. Leiomiosarcomul duodenal beneficiazã de asemenea de o supravietuire îndelungatã, dacã diagnosticul precoce a permis o rezectie chirurgicalã adecvatã si în timp util.
8. Metastazele mezenterice de adenocarcinom colic drept, penetrante în unghiul lui Treitz au un prognostic rezervat, pe de o parte datoritã rezecabilitãtii limitate impuse cu pretul evitãrii unei enterectomii cvasi-totale, iar pe de altã parte datoritã agresivitãtii extreme printr-o invazie rapidã de vecinãtate.

Bibliografie
1. ASHLEY SW, WELLS SA - Tumors of the small intestine. Semin. Oncol. 1998; 15:116-128
2. BERNSTEIN E, GHIGLIANI M, CARO L, UEHARA U - Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal tumors of the upper digestive tract. Acta Gastroenterol. Latinoam. 1998; 28:5-8
3. CICCARELLI O, WELCH JP, KENT GG - Primary malignancies of the small bowel. Am. J. Surg. 1987; 153:350-353
4. CATTELL RB, BRAASH JW - A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surg. Gynecol. Obstet. 1960; 111:378-379
5. ORDA R, SAZFAN J, WASSERMAN I - Surgical Treatment of Leiomyosarcoma of the Distal Duodenum, Digestive Surgery 2000, 17:410 - 421
6. SUTEU I, BUCUR AL - Chirurgie Generalã, curs universitar si postuniversitar, vol. I, fascicola 1, Editura IMF, 1983, cap. 1.8. Ulcerele endocrine, pag. 106 - 108
7. Simici P - Elemente de Chirurgie Intestinalã, Editura Medicalã, Bucuresti, 1976
8. KULKE MH, MAYER RJ - Carcinoid Tumors, The New England Journal of Medicine, March 18, 1999, pag. 858 - 866
9. MAKHLOUF HR, BURKE AP, SOBIN LH - Carcinoid tumors of the Ampulla of Vater - A Comparison with Duodenal Carcinoid Tumors, Cancer, March 15, 1999/ vol. 85 /Number 6/ pag. 1241-1248
10. CHAMBERLAIN RS, BLUMGART LH - Carcinoid tumors of the Extrahepatic Bile Duct, Cancer, Nov. 15, 1999/ Vol. 86/ Number 10, pag. 1959-1965
11. SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER, STORER - Principles of Surgery, 4th Edition, Carcinoids, pag. 1155 - 1159
12. DAVIS-Cristopher - Textbook of Surgery, Tenth Edition, Ed. WB Sounders Company, Carcinoid Tumors and Cracinoid Syndrome, WG Aulyan MD, pag. 907-911