Tumora stromalã gastrointestinalã (GIST) cu localizare jejunalã sursã rarã de hemoragie digestivã. Consideratii pe marginea a douã cazuri

Introducere
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) fac parte din clasa tumorilor mezenchimale gastrointestinale, fiind o entitate bine demonstratã prin argumente imunohistochimice, puse în practicã în ultimul deceniu (1, 2, 3).
Aceste tipuri de tumori se denumesc ,, gastrointestinale" indiferent de localizarea lor pe tractul digestiv (esofag, stomac, duoden, intestin subtire sau colorectal).
Clasificarea lor, separat de alte tumori mezenchimale ale tubului digestiv, a devenit necesarã datoritã unor caracteristici bine conturate: mecanism de declansare al proliferãrii tumorale, structura antigenicã, origine, natura benignã dar si malignã, comportament clinic si posibilitãti de terapie.
Cauza declansãri proliferãrii celulare a fost identificatã a fi o mutatie la nivelul genei c-Kit (4, 5).
Aceastã genã codificã receptorul transmembranar pentru factorul de crestere denumit scf (stem cell factor).
Mutatia determinã functionarea c-kit independent de activarea de cãtre factorul de crestere.
Consecinta este actiunea necontrolatã a enzimei KIT(tirosin-kinaza), responsabilã de trimiterea intracelular a semnalelor de crestere si supravietuire celularã (4).
Spre deosebire de alte tumori mezenchimale (leiomioame, leiomiosarcoame, schvanoame), GIST sunt acele tumori nonepiteliale care exprimã antigenele pentru CD 117 si/sau CD 34 (3).
Originea tumorii a fost dedusã a fi în celulele interstitiale Cajal (ICC), celule ale sistemului nervos autonom al tubului digestiv, cu rol de pacemaker în controlul motilitãtii, care exprimã aceleasi antigene, CD 34 si CD 117 (5).
GIST mai mici de 5 cm, mai ales sub 2 cm, cu o ratã de mitoze sub 5/50 sunt virtual benigne iar dupã chirurgie nu reclamã terapie adjuvantã.
Peste aceste limite si, în special cele având o ratã de mitoze peste 6/50, pot disemina sau recidiva (5).
Tumora apare ca o masã circumscrisã, încapsulatã, cu origine în peretele digestiv si crestere exofiticã, descoperitã întâmplãtor sau manifestã prin vagã durere sau disconfort abdominal, disfagie, obstructie intestinalã, hemoragie gastro-intestinalã, metastazã, de regulã, hepaticã.
Tumora este rezistentã la chimioterapie si radioterapie. Recent a intrat în uz inhibitorul de c-kit tirosin- kinazã, IMATINIB (Glivec, Gleevec), utilizat pentru leucemia cronicã mielogenicã, ce a dat o ratã a rãspunsului de 40-70% în metastaze sau cazuri inoperabile (4, 5, 6, 7).
Noi ne-am confruntat cu douã cazuri, apãrute la scurt interval între ele si credem cã amândouã îmbracã un aspect de noutate, nu numai teoreticã dar si practicã, pentru a fi comunicate si a provoca schimbul de informatii.

Prezentarea cazurilor
Cazul 1. Pacientul C.I, în vârstã de 70 ani, din mediul rural, se interneazã în luna martie 2004 (F.O. 14243/798) în clinica medicalã pentru dureri în epigastru si hipocondrul stâng, greturi si vãrsãturi intermitente, inapetentã, astenie fizicã, paloare tegumentarã.
Suferinta actualã a debutat insidios, în urmã cu 2-3 sãptãmâni prin disconfort epigastric, greturi, pentru ca în ultima sãptãmânã sã aparã durerile, vãrsãturile intermitente, emisie de scaune cu aspect afirmativ melenice.
Din antecedente se retine cã a suportat o rezectie gastricã 2/3 cu anastomozã gastrojejunalã pentru ulcer duodenal, efectuatã în urmã cu circa 10 ani.
Examenul clinic obiectiv remarcã: paloare tegumentarã, pliu cutanat persistent, tesut celuloadipos slab reprezentat si prezenta cicatricei postoperatorii xifoombilicale; durere difuzã, de slabã intensitate, spontanã si la palparea epigastrului, hipocondrului stâng, zonei ombilicale si a lombei stângi; unul dintre tuseele rectale pune în evidentã aspectul melenic al scaunului.
La internare, hemograma aratã semne de anemie: hemoglobinã 9,20g%, hematocrit 29%, numãr de leucocite 10200 /mm3, anizocitozã, poikilocitozã, hipocromie, VSH 40/60, restul probelor uzuale de laborator nefiind semnificative.
Prin gastrofibroscopie se remarcã bontul gastric prezentând congestia difuzã a mucoasei, mai evidentã la nivelul gurii de anastomozã gastrojejunalã, unde îmbracã aspect de stomitã.
Tranzitul baritat gastric constatã bont gastric dupã rezectie 2/3, cu anastomoza gastrojejunalã; ansa eferentã nu prezintã modificãri de contur dar este mai dilatatã, cu miscãri antiperistaltice si pare împinsã spre stânga; bariul se eliminã filiform distal dupã circa o orã.
Irigografia nu aduce nici un element în plus.
In schimb, ecografia si TC pun în evidentã o formatiune tumoralã localizatã în hipocondrul stâng, cu diametrul maxim de circa 8 cm., anterior de rinichiul stâng, dar nu se poate preciza apartenenta tumorii.
Cu diagnosticul de tumorã de hipocondrul drept si hemoragie digestivã, pacientul este transferat în clinica de chirurgie unde se refac o parte din investigatiile biologice. Se retin valorile modificate ale hemogramei : hemoglobinã 8,7 g%, hematocrit 27%, numãr de leucocite 9000/mm3, proteinemie 5,4g%.
Cu diagnosticul de tumorã de hipocondrul stâng se pregãteste pentru interventie.
Intraoperator (C.O nr.475/19.04.2004) se constatã o tumorã de circa 10/8 cm, dezvoltatã pe fata lateralã stângã a unei anse jejunale, cu extensie extraluminalã, situatã la circa 20-25 cm de unghiul duodenojejunal, de consistentã fermã, încapsulatã, aderând lax de alte anse, care se mobilizeazã si se luxeazã usor în plagã (fig.1, 2).
Adenopatie la nivelul mezoului ansei cu ganglioni izolati, de pânã la 1 cm, elastici.
Nu existã alte procese localizate, decelabile macroscopic.

S-a practicat enterectomie segmentarã pe circa 25 cm, extirpându-se si adenopatia satelitã, cu refacerea tranzitului terminoterminal.
Piesa de rezectie: ansã jejunalã care prezintã pe fata lateralã o formatiune tumoralã de circa 10 cm diametru, rotundã, bine delimitatã, încapsulatã, cu mai mult de 3/4 din circumferintã dezvoltatã extraluminal, culcatã pe mezoul ansei, de culoare rosu-violacee, de consistentã fermã (fig. 3).
Pe sectiune se observã zone galben-cenusiu si zone cu aspect chistic-necrotic (fig. 4); mucoasa intestinalã corespunzãtoare este mai palidã, are putine pliuri iar în centru se constatã o ulceratie anfractuoasã de circa 1,5 cm lungime, cu fundul acoperit de un material gãlbui albicios si marginile mamelonate (fig. 5).

Evolutia postoperatorie a fost simplã.
Examen anatomopatologic (Nr.255.994/953/954/15.IV. 2004): structurã microscopicã de intestin subtire. Tumoare stromalã care ulcereazã în suprafatã tunica mucoasã si invadeazã peretele pânã la seroasã. Intratumoral, zone de necrozã si hemoragie. Imunohistochimic - tumoare CD 117 pozitivã. Ganglioni limfatici adiacenti cu proces de limfadenosinuzitã.
Cazul 2. Pacienta C.M. în vârstã de 55 ani, din mediul rural, se interneazã prin urgentã la data de 29.09.2004 (F.O nr. 47903/2221), cu diagnosticul de hemoragie digestivã superioarã, formã gravã, exteriorizatã prin melenã.
Din anamnezã se retine aparitia de scaune melenice mici, intermitente, pe parcursul ultimelor douã sãptãmâni, cãrora nu le-a dat importantã.
În ultimele zile a acuzat stare de obosealã si ameteli iar în ziua internãrii a prezentat o stare lipotimicã urmatã de emisia unui scaun melenic in cantitate mare.
Pacienta era în tratament cronic cu vasodilatatoare si anticoagulant (syntrom -1/2 tb/zi) pentru insuficientã circulatorie cerebralã dar a renuntat la medicatie în ultimele zile.
La internare se remarcã paloarea intensã, puls filiform, TA 80/60 mm Hg, senzatie intensã de sete, lipotimie la schimbarea pozitiei.
Examenul clinic al abdomenului nu constatã elemente patologice iar tuseul rectal confirmã melena.
Ecografia abdominalã nu aratã modificãri pe fondul unui meteorism moderat.
Dintre examenele de laborator se retin: hemoglobinã 5,20 g%, hematocrit 14%, proteinemie 4,5 g%.
Se aplicã terapie intensivã de reechilibrare volemicã si hematologicã, medicatie hemostaticã si antisecretorie gastricã.
Valorile tensionale urcã si se mentin la 100 mmHg. Pe sonda de aspiratie nazogastricã se exteriorizeazã lichid de stazã.
Dupã circa 10 ore repetã hemoragia, manifestatã prin transpiratii reci, puls filiform, 132/min, scãderea tensiunii arteriale la 80 mmHg si emisia unui scaun melenic abundent.
În aceste conditii se intervine de urgentã în scop de hemostazã, precipitare justificatã si de stocul precar de sânge (C.O. nr.513/26.IX 2004).
Datele clinice sugerau cu mare probabilitate o sursã de sângerare la nivelul duodenului sau intestinului subtire.
Intraoperator se constatã, intestinul subtire si colonul pline cu sânge, aspectul normal vizual si palpator al ficatului, splinei, stomacului si duodenului.
Examinarea intestinului subtire constatã o tumorã jejunalã, rotundã, cu diametrul de circa 3 cm, de consistentã fermã, situatã la circa 25-30 cm de unghiul duodenojejunal, dezvoltatã pe marginea mezostenicã, care pãtrunde cu 2/3 din circumferintã în mezou.
Prin entorotomie transversalã la nivelul tumorii se examineazã lumenul intestinal si se constatã o micã efractie a mucoasei suprajacente tumorii prin care se scurge sânge în jet subtire.
Tumora proeminã discret si în lumen, mucoasa intestinalã acoperitoare având un aspect mai palid si mai atrofic.
Se practicã o enterectomie segmentarã pe circa 10 cm, cu refacerea tranzitului prin anastomozã terminoterminalã.
Studiul macroscopic al piesei de rezectie ne aratã o tumorã încapsulatã, de consistentã crescutã, nãscutã din structurile parietale intestinale extramucoase si cu dezvoltare în cea mai mare parte extraparietal, în mezou.
Pe sectiune tumora are un aspect rozat, uniform. Sub efractia mucoasei, capsula este erodatã iar subcapsular se observã o zonã echimoticã de 2-3 mm.
Evolutia postoperatorie, pe fondul anemiei posthemoragice, greu de compensat în conditiile lipsei cronice de sânge, a fost grevatã de instalarea în a treia zi a unui accident vascular care s-a remis în timp sub tratament si observatie neurologicã.
Examenul anatomopatologic (Nr 261.776-798/27.09.2004): Structurã microscopicã perete intestin subtire prezentând mucoasa atroficã, subjacent tumoare stromalã ce infiltreazã tunica muscularã. Imunohistochimic - tumorã CD 117 pozitivã.

Discutii
Înainte de 1990, toate tumorile nonepiteliale ale tractului digestiv erau numite GIST, pentru cã numai histopatologic nu se putea face o diferentiere precisã între diferitele tipuri (1). Aici se cuprindeau si leiomioamele, leiomiosarcoamele, leiomioblastoamele, schwanoamele.
Introducerea metodelor imunohistochimice de cercetare a acestor tumori, folosind markerii CD34 si mai ales CD117 a fãcut posibilã distinctia între adevãratele GIST si alte tipuri de tumori gastrointestinale de origine mezenchimalã. CD117 este aproape specific pentru GIST (72-98%) si este cel mai util marker pentru definirea lor, permitând deosebirea adevãratelor GIST nonmiogenice (2, 8, 9, 10).
GIST este obisnuit negativã pentru actina muscularã netedã (desi 20-30% din GIST poate fi pozitivã) si, în contrast cu schwannoamele, este negativã pentru proteina S100 (5 8, 10).
Se apreciazã cã GIST reprezintã aproximativ 80% din toate tumorile mezenchimale gastrointestinale (11).
Leiomioamele sunt cele mai comune tumori mezenchimale la nivelul esofagului, fiind extrem de rare pe stomac sau intestinul subtire.
Stomacul reprezintã localizarea de electie pentru GIST (50-75%), alte localizãri fiind mult mai rare (intestin subtire 25-33%, colon si rect < 10%, esofag < 5%) (5). Potentialul hemoragic al GIST este de 64% pentru localizãrile pe intestinul subtire si 87% pentru cele duodenale, în timp ce localizãrile gastrice si colorectale prezintã mai putin de 50% sângerare (12, 13).
Hemoragia digestivã prin GIST a fost denumitã hemoragie “obscurã“ (12).
Termenul de obscur nu se referã la simptomatologia si semnele de hemoragie care sunt evidente ci la dificultatea identificãrii sursei de sângerare.
Caracteristic pentru acest tip de sursã este dificultatea evidentieri si precizãrii topografiei ei prin mijloace exploratorii performante: endoscopia, angiografia, scanare cu izotopi radioactivi.
Aceste tumori pot prezenta doar sângerãri mici, intermitente, tolerate bine o lungã perioadã de timp, însotite sau nu de o simptomatologie abdominalã vagã si nesistematizatã (cazul nr. 1) sau pot determina, în acest tip de evolutie, un episod hemoragic semnificativ care aduce bolnavul pe masa de operatie de urgentã (cazul nr. 2).
Aceste tumori, dacã au un anumit diametru, pot fi totusi puse în evidentã prin ecografie si tomografie abdominalã, apãrând ca mase cu apartenentã nedefinitã, greu de legat de un episod hemoragic - cazul nr. 1.
Pentru cazul nr. 2, ecografia fãcutã în conditii de urgentã nu ne-a ajutat, probabil din cauza dimensiunilor mai mici ale tumorii si a meteorismului.
Dificultãti majore apar dacã tumora stromalã hemoragicã este concomitentã cu alte afectiuni digestive care sunt cauze recunoscute ca generatoare de hemoragii digestive: gastrita bontului de rezectie gastricã sau stomita gurii de anastomozã dupã rezectii gastrice (cazul nr. 1), hernie hiatalã (14), patologia de reflux gastric, prolapsul mucos gastric, boala ulceroasã, alte tipuri de tumori, benigne sau maligne (15), tratamentul cronic pentru afectiuni cardiovasculare care includ si anticoagulante (cazul nr. 2).
Hemoragia gastrointestinalã este consideratã obscurã dacã investigatiile conventionale - esogastroduodenoscopia si colonoscopia nu reusesc sã depisteze sursa sângerãrii. (12)
În medie, 27% din hemoragiile gastrointestinale obscure sunt cauzate de leziuni localizate pe intestinul subtire (12).
Diagnosticul acestei leziuni intestinale este frecvent dificil din cauza inaccesibilitãtii endoscopiei de rutinã, iar studiul baritat al intestinului subtire, scanarea sângerãrii cu izotopi radioactivi (tehnetiu 99), angiografia celiacã si mezentericã superioarã, laparoscopia exploratorie si, mai recent, endoscopia capsularã cu videocamerã M2A au
sensibilitate si specificitate variabilã, necesitã timp, dotare si solicitã costuri ridicate (12, 16).
Leziunile cele mai comune care pot genera sângerare la nivelul intestinului subtire sunt tumorile, ectaziile vasculare, diverticulul Meckel, hemobilia, fistula aortoentericã, leziunile Dieulafoy, ulcerul intestinal, diverticulii intestinului subtire, varicele extraesofagiene (12).
Diagnosticul diferential, de cele mai multe ori, trebuie fãcut macroscopic, intraoperator, în urgentã, sub presiunea timpului, cu putine date paraclinice.
Suspiciunea de tumoare stromalã, mai ales în cazul tumorilor mari, trebuie sã tinã cont de criteriile de rezectie oncologicã pentru o tumoare nonepitelialã, între care evitarea diseminãrii prin deschiderea accidentalã sau prin punctie este obligatorie (1).
În mare, macroscopic, GIST benigne apar ca noduli mici, de maximum 2-5 cm, bine delimitati, încapsulati, sferici sau ovoizi.
GIST maligne au diametru peste 5 cm, mucoasa adesea apare ulceratã iar pe sectiune se remarcã arii de necrozã sau/si hemoragie.
Pe aceste criterii, cazul nr. 1 prezentat de noi are elemente de malignitate: dimensiuni peste 5 cm, mucoasa ulceratã, zone de necrozã si hemoragie în masa tumoralã. Lipsesc însã semnele macroscopice de invazie de vecinãtate (tumora se întinde pânã la seroasã) si metastazele.
Cazul nr. 2 are elemente de benignitate a tumorii: dimensiuni sub 5 cm, pe sectiune masa tumoralã este uniformã, cu exceptia unei mici zone echimotice, mucoasa prezintã o micã efractie, care nu poate fi asimilatã cu o ulceratie.
Aproximativ 10% din GIST îsi aratã comportamentul malign prin nivelul crescut de activitate mitoticã: infiltrarea structurilor vecine, diseminarea localã omentalã sau mezentericã, metastazele la distantã, cel mai adesea hepaticã si recurenta (17, 18, 19, 20).
Lucrãri mai recente privesc mai restrictiv natura tumorii, doar în functie de indicele mitotic: tumora este benignã la un indice mitotic de cel mult 1/50; un numãr de 1-5 mitoze pe 10 câmpuri (indice mitotic 1-5/10) sugereazã un potential malign. Malignitatea certã este indicatã de un indice de 5-10/10 iar mai mult de 10 mitoze pe 10 câmpuri însemneazã un mare grad de malignitate (10, 21, 22).
Iesirea din incertitudinea privind benignitatea sau malignitatea leziunilor la pacientii nostri, în lumina acestor date, ar poatea-o furniza numai determinarea indicelui mitotic, examinare care, în prezent, nu ne este accesibilã.
Oricum, cu sau fãrã determinarea indicelui mitotic, pacientii trebuie monitorizati clinic, ecografic si tomografic iar terapia adjuvantã cu Imatinib (Glivec, Gleevec) se adreseazã numai cazurilor inoperabile, metastazelor si recurentelor (4, 6, 7), nu este anodinã iar costurile acestui tratament sunt prohibitive (1).
Rata de supravietuire pentru GIST maligne este de 69% la un an, 38-44% la 3 ani, 29-35% la 5 ani (4, 21).

Concluzii
- GIST sunt denumite acele tumori gastrointestinale de origine mezenchimalã care exprimã antigene pentru CD 117 si/sau CD 34;
- originea lor se presupune a fi în celulele interstitiale Cajal ale tubului digestiv care au aceleasi caracteristici imunohistochimice;
- criteriul benignitãtii se referã la dimensiunile tumorale, maximum 2-5 cm, si indice mitotic sub 1/50;
- GIST maligne depãsesc aceste valori ale diametrului si indicelui mitotic; pe sectiune prezintã zone de necrozã si hemoragice; pot prezenta invazie localã, metastaze sau recidive;
- Imatinib(Gleevec, Glivec) este produsul cu care se face tratamentul adjuvant pentru tumorile inextirpabile sau pentru metastaze si recurente, având eficacitate de 40-70%;
- GIST au caracteristic expansiunea extraluminalã, exofitic, lãsând mucoasa intactã sau discret amprentatã;
- GIST produc hemoragii digestive cu sursã de sângerare care poate rãmâne mult timp obscurã, motiv pentru întârzierea aplicãrii tratamentului chirurgical adecvat.
- hemoragia digestivã prin GIST este redutabilã prin recurenta ei, anemiind si spoliind bolnavul;
- GIST cu localizare pe intestinul subtire este sursã de hemoragie digestivã greu de depistat preoperator, chiar prin mijloace performante;
- focalizarea atentiei la nivelul intestinului subtire este indicatã atunci când prin esogastroduodenofibroscopie si colonoscopie nu se identificã o sursã de sângerare;
- ecografia si TC în asemenea cazuri poate depista o masã tumoralã abdominalã ce pot fi GIST;

Bibliografie
1. BENOIST, S., LECESNE, A.- Homme de 55 ans qui presente une masse abdominale. J. Chir., 2002, 139:332.
2. SARLOMO-RIKALA, M., KOVATICH, A.J., BARUSEVICIUS, A. - CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. Mod. Pathol., 1998, 11:728.
3. YAMAGUCHI, U., HASEGAWA, T., MASUDA, T. si colab. - Differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumor and other spindle cell tumors in the gastrointestinal tract based on immunohistochemical analysis. Virchows Arch., 2004, 445:142.
4. DE MATTEO, R.P. - The GIST of targeted cancer therapy: a tumor (gastrointestinal stromal tumor), a mutated gene (c-kit), and a molecular inhibitor (STI571). Ann. Surg. Oncol., 2002, 9:831.
5. LASOTA, J., JASINSKI, M., SARLOMO-RIKALA, M. - Mutations in exon 11 of c-Kit occur preferentially in malignant versus benign Gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas. Am. J. Pathol., 1999, 154:53.
6. GRIGOROVICI, A., GAVRILOVICI, V., MORUZI, M., CIOBANU, D., NEGRU, D., PLEsA, A. - Un caz de tumorã stromalã gastricã - raritate clinicã si histopatologicã. Chirurgia, 2003, 98:176.
7. YOKOI, K., TANAKA, N., KYOUNO, S. si colab. - High efficacy of imatinib for recurrent gastrointestinal stromal tumor in the jejunum: a case report. J. Nippon Med. Sch., 2004, 71:114.
8. MIETTINENM, M., VIROLAINEN, M., SARLOMO-RIKALA, M. - Gsatrointestinal stromal tumors - value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. Am. J. Surg. Pathol., 1995, 19:207.
9. MIETTINEN, M., SARLOMO-RIKALA, M., SOBIN, L.H. - Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leiomyomas and leiomyosarcomas. Am J. Surg Pathol 2000 Feb; 24(2): 211.
10. MIETTINEN M., LASOTA J. - Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch., 2001, 438:1.
11. NISHIDA, T., HIROTA, S. - Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract. Histol Histopathol, 2000, 15:1293.
12. SASS, A.D., CHOPRA, B.K., FINKELSTEIN, D.S., SCHAUER, R.P. - Jejunal Gastrointestinal Stromal Tumor: A Cause of Obscure Gastrointestinal Bleeding Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 128:214.
13. ZWERMANN, O., FOLL, D., REINCKER, M., GEISSLER, M. - Acute upper gastrointestinal bleeding as initial manifestation of a gastrointestinal stromal tumor. Dtsch. Med. Wochenschr., 2004, 129:360.
14. MIZAUCHI, T., ISHIKAWA, M., si colab. - Giant gastro-intestinal stromal tumor, associated with esophageal hiatus hernia. J. Med. Invest., 2002, 49:186.
15. LIU, S.W., CHEN, G.H., HSIEH, P.P. - Collision tumor of the stomach: a case report of mixed gastrointestinal stromal tumor and adenocarcinoma. J. Clin. Gastroenterol., 2002, 35:332.
16. MIHU, S. - Endoscopia capsularã cu videopilula M2A o investigatie paraclinicã revolutionarã!. Medic. ro, 2004.
17. FUJIMOTO, Y., NAKANISHI, Y., YOSHIMURA, K., SHIMODA, T. - Clinicopathologic study of primary malignant gastrointestinal stromal tumor of the stomach, with special reference to prognostic factors: analysis of results in 140 surgically resected patients. Gastric Cancer, 2003, 6:39.
18. ROBERTS, P.J., EISENBERG, B. - Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease. Eur. J. Cancer, 2002, 5:S37.
19. XUEJIAO, H., FORESTER, J., DAMJANOV, I. - Primary Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor of the Liver Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 127:1606.
20. TAKATA, D., OHWADA, S., MORISHITA, Y., HASEGAWA, G. - Malignant gastrointestinal stromal tumor of the jejunum with liver metastasis. Hepatogastroenterology, 2002, 49:1311.
21. PIERIE, J.P., CHOUDRY, U., MUZIKANSKIY, A. - The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch. Surg., 2001, 136:383.
22 PIDHORECKY, I., CHENEY, R.T., KRAYBIL, W.G. - Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann. Surg. Oncol., 2000, 7: 705.

• Timeviewed: 11010 times