Tumorã stromalã de diverticul Meckel - cauzã rarã de hemoragie digestivã si problemã de diagnostic

Introducere
Sangerãrile gastrointestinale inferioare sunt comune la bãtrani, la o varstã medie de 65 ani, cele mai multe cazuri fiind cauzate de boli diverticulare, cancerul si angiodisplazia colonului.
Intestinul subtire este sediul sangerãrii la aproximativ 5% din pacientii cu hemoragie digestivã inferioarã. Desi el reprezintã 75% din tractul gastrointestinal, tumorile primare sunt rare constituind un mic procent din neoplasmele gastrointestinale.
Natura malignã a tumorilor stromale depinde de criterii morfologice, clasificarea exactã a acestora fiind încã controversatã.
Tumorile intestinului subtire evolueazã insidios, cel mai frecvent prezintã simptome moderate nespecifice; tumorile mici pot fi asimptomatice si detectate doar atunci cand laparotomia este efectuatã pentru alt motiv (1).
Raportãm un caz de hemoragie gastrointestinalã datoratã unei tumori de intestin subtire cu localizare neobisnuitã si cu un tip histologic extrem de rar.

Prezentarea cazului
Pacientul S.G. de 69 ani este internat în conditii de urgentã pentru dureri abdominale difuze cu caracter permanent si maxim de intensitate în flancul drept, paloare cutaneo-mucoasã si ameteli, apãrute de cateva zile.
Bolnavul este apendicectomizat, are o rezectie gastricã pentru ulcer si prezintã în antecedente si episoade de hemoragie digestivã superioarã cu melenã.

Figura 1

Figura 2

Istoricul aratã cã suferinta este prezentã de circa un an, debutul afectiunii fiind marcat prin dureri periombilicale asociate cu scaune melenice. Internat în clinicã (2003), a fost stabilit diagnosticul de gastritã hemoragicã de bont si sindrom anemic (Hb = 8,9 g/dl, Ht = 29%, VSH = 140 mm/h). La aproximativ 3 luni de la acest episod pacientul este re-internat cu amputatie traumaticã a degetului 5 mana stangã, ocazie cu care se constatã persistenta sindromului anemic (Hb = 8 g/dl, Ht = 24,8%). Ulterior, la 5 luni de la precedenta internare, pacientul se prezintã în clinicã cu simptomele mentionate anterior si sindrom subocluziv.
Examenul local evidentiazã abdomen moderat meteorizat, mobil cu miscãrile respiratorii, dureros difuz, spontan si la palpare cu maxim de intensitate în flancul drept, unde se deceleazã o zonã de împãstare.
Dupã stimularea tranzitului (clisme repetate, miostin, laxative) si reluarea acestuia se continuã investigatiile.
Probele bioumorale aratã leucocitozã moderatã (12.800 /mm3), prezenta sindromului anemic (Hb = 8,1 g/dl, Ht = 26,9%) si inflamator (fibrinogen = 474 mg/ dl).Electroforeza evidentiazã hipergammaglobulinemie (28,2 g/dl.), iar imunoelectroforeza Ig.M ++.
Ecografic, în fosa iliacã dreaptã imagine cu ecogenitate mixtã, neomogenã de circa 8 cm, cu zone lichidiene în jur, proiectatã pe cecoascendent.

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Este suspicionatã prezenta unui neoplasm de cecoascendent, nesustinut însã irigoscopic, unde se observã prezenta unui diverticul de 1,5 cm diametru pe descendent, iar peretele antero-lateral cecal cu relief extern neregulat, aparent amprentat, fãrã imagini sugestive pentru procese proliferative / infiltrative colonice.
Cu concursul Clinicii de Hematologie a Spitalului Coltea, avand suspiciunea de mielom multiplu (imunoelectroforeza, electroforeza), se stabileste diagnosticul de gammapatie monoclonalã, fãrã a putea avansa un diagnostic de certitudine. Examenul computer tomograf este neconcludent:
evidentiazã imagini hidroaerice la nivelul versantului medial al cecului (sau este invadat?) cu dimensiuni de 4-10 cm., fãrã adenopatii sau alte modificãri (Fig. 1, Fig. 2).
Avand în vedere evolutia bolnavului în clinica de hematologie cãtre ocluzie, se intervine chirurgical si se constatã prezenta unei formatiuni de circa 12/10 cm care înglobeazã anse subtiri, cecul si sigmoidul, descoperindu-se un abces delimitat de aceste formatiuni; din Douglas se elibreazã o formatiune tumoralã aparent bine delimitatã, perforatã, de 6/5 cm care tine de un segment ileal avand aspect de tumorã perforatã de diverticul Meckel (Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6, Fig. 7).

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Dupã evacuarea abcesului, spãlarea repetatã a cavitãtii peritoneale si viscerolizã atentã, s-a efectuat enterectomie segmentarã pe circa 40 cm cu extirparea tumorii si ridicarea ganglionilor mezenterici aferenti statiilor I si II, urmatã de entero-enteroanastomozã termino-terminalã. Rezultatul examenului histopatologic extemporaneu a fost de tumorã stromalã.
Postoperator pe fondul afectiunii de bazã, a hipoproteinemiei cronice si a unei tuse iritative cu expectoratie cantitativ redusã, se produce evisceratie completã care necesitã reinterventie chirurgicalã, cu evolutie ulterioarã favorabilã.
Rezultatul histopatologic final aratã tumorã stromalã de grad înalt, situatã la nivelul submucoasei, muscularei si seroasei, cu celule fuziforme dispuse pseudofasciculat si zone cu celule epitelioide cu atipii marcate, extrem de rare mitoze si zone întinse de necrozã; margini de rezectie fãrã infiltrare tumoralã si 4 ganglioni din tesutul gras periintestinal cu aspect reactiv (Fig. 8, Fig. 9, Fig. 10, Fig. 11).
Rezultatul examenului de imunohistochimie confirmã proliferarea tumoralã si deceleazã CD 117 (prot. c-kit pentru celule stromale) si CD 34 (antigen endotelial, precursor hematopoetic) pozitive zonal în tumorã si VIM (vimentina, marker mezenchimal) pozitiv difuz.

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Discutii
Diverticulul Meckel, rest al ductului omfalomezenteric este prezent la 0,3 - 3% din populatie, fiind un sediu relativ frecvent al tumorilor de intestin subtire. Frecvent apare heterotopia mucoasã, izolatã sau combinatã, rãspunzãtoare de unele complicatii. Mucoasa heterotopicã (mai ales gastricã) pare a fi responsabilã de neoplaziile diverticulului Meckel. Unii autori considerã cã descoperirea incidentalã a diverticulului Meckel necomplicat nu impune întotdeauna rezectia lui - idee controversatã. La cazul nostru, douã interventii chirurgicale anterioare nu au identificat, sau au identificat si nu au rezecat diverticulul Meckel, acesta fiind lãsat pe loc, conducand în final la una din principalele complicatii.
Tumorile stromale ale tractului gastrointestinal (GIST) sunt tumori rare si reprezintã sub 1% din tumorile maligne ale acestui tract, afectand frecvent pacienti în decada 5 - 7 de viatã, fãrã predilectie pentru sexe (2, 3). Neurofibro-matoza si triada Carney par a fi singurele conditii predispozante (4, 5).
GIST sunt localizate oriunde la nivelul tractului gastrointestinal, fiind mai frecvente la stomac (52%) si intestin subtire (25%). Mai mult de 2/3 din GIST sunt maligne cu exceptia esofagului unde toate sunt virtual benigne (6). Majoritatea sunt imunohistochimic pozitive pentru proteina C-kit = CD 117 (>94%) si pentru CD 34, iar citologic predominã 2 tipuri de celule - epitelioide (30%) si fuziforme (70%), ambele întalnite si în cazul prezentat.
Originea exactã a lor este dificil de apreciat - în perioada preimunohistochimicã fiind localizatã în muscularis propria, ulterior, dupã aparitia examinãrii imunohistochimice, aceasta nu a fost confirmatã. Celulele interstitiale Cajal sunt propuse ca celule de origine ale GIST, ele fiind pozitive pentru CD 117 si structural au caracteristici de celulã muscularã netedã si neuralã (7, 8).
GIST tind sã împingã si nu sã infiltreze structurile adiacente si în general nu invadeazã difuz organul din care provine.
Evolutia clinicã este heterogenã si nu existã corelatie între simptome si prognostic (9). Simptomele depind frecvent de localizarea, mãrimea si patternul de crestere tumoral, cele mai frecvente manifestãri fiind HDS, durerea abdominalã nespecificã si masã palpabilã (4).
Pentru diagnostic se utilizeazã examinarea endoscopicã care deceleazã protruzie usoarã a peretelui intestinal, limitatã de mucoasa intactã care poate avea semne de ulceratie / sangerare. Ultrasonografia endoscopicã, consideratã foarte valoroasã, evidentiazã masã hipoecogenã în prelungirea muscularis propria (al 4-lea strat hipoecogen din peretele intestinal normal) (10). Asocierea CT - ecoendoscopie este cea mai eficientã (11).
Biopsia preoperatorie trebuie evitatã, fiind rezervatã celor cu tumori nerezecabile (12). GIST fiind foarte fragile si bine vascularizate, biopsia lor determinã diseminare intraperitonealã si hemoragie.
Baza tratamentului o reprezintã rezectia chirurgicalã, limfadenectomia de obicei nu este necesarã, GIST foarte rar metastazeazã la nivelul nodulilor limfatici (9). Chimioterapia si radioterapia par ineficiente, în schimb, o eficientã remarcabilã demonstratã în GIST este atribuitã pentru Imatinib mesylat ( Gleevec, STI 571 ) care inhibã fosforilarea proteinei c-kit (13).
Cei mai importanti factori prognostici si predictori pentru malignitate se considerã a fi: tumora > 5 cm., necroza tumoralã, (prezente si la acest bolnav), infiltratia si metastazarea la distantã, indicele mitotic > 1-5 / 10 campuri si mutatie în gena C-kit (cel mai recent) (6, 13). Rata de recurentã este mare, majoritatea (60%) apãrand în primii 2 ani de la interventia chirurgicalã, iar supravietuirea la 5 ani este de circa 50% (14).
Cazul prezentat, de altfel primul panã în prezent în clinica noastrã, vine sã confirme raritatea cat si problemele de diagnostic preoperator ale tumorilor stromale. Raritatea diverticulului Meckel si a tumorilor stromale, cu manifestãrile nespecifice, au întarziat diagnosticul si tratamentul etiologic, astfel încat: HDS, melena au fost atribuite patologiei stomacului si duodenului; manifestãrile clinice si paraclinice atribuite afectiunii hematologice; tumora de flanc si fosã iliacã dreaptã atribuitã cecoascendentului si neconfirmatã irigografic - surpriza diagnosticã apãrutã intraoperator fiind confirmatã de rezultatul histopatologic.
Stabilindu-se diagnosticul final de tumorã malignã a tesutului mezenchimal din peretele intestinal, avand prezenti si 2 factori predictori pentru malignitate, pacientul a fost îndrumat în serviciul oncologic pentru tratament adjuvant, rãmanand dispensarizat în continuare pe o perioadã de 5 ani.

Concluzii
1. Tumorile de intestin subtire si cu atat mai mult de diverticul Meckel sunt rare, de obicei de mici dimensiuni si cu malignitate la limita histologicã.
2. Evolutia clinicã nespecificã este în mod exceptional marcatã de perforatie.
3. Raritatea diverticulului Meckel si a tumorilor stromale impune o evaluare clinicã si paraclinicã atentã în stabilirea diagnosticului si efectuarea examenului imunohistochimic postoperator.
4. Opinãm pentru sanctionarea chirurgicalã a diverticulu-lui Meckel ori de cate ori este întalnit intraoperator, în vederea prevenirii unor complicatii evolutive mai mult sau mai putin frecvente.

Bibliografie
1. De MATTEO, R.P., LEWSI, J.J., LEUNG, D., MUDAN, S.S., WOODRUFF, J.M., BRENNAN, M.F. - Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurence patterns and pronostic factors for survival. Ann. Surg., 2000, 231:51.
2. CONLON, K.C., CASPER, E.S., BRENNAN, M.F. -Primary gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic variables. Ann. Surg. Oncol., 1995, 2:26.
3. HE, L.J., WANG, B.S., CHEN, C.C. - Smooth muscle tumours of the digestive tract: report of 160 cases. Br. J. Surg. 1988, 75:184.
4. GRIGOROVICI, AL., GAVRILOVICI, V., MORUZI, M., DELIA CIOBANU, NEGRU, D., PLESA, ALINA - Un caz de tumorã stromalã gastricã - raritate clinicã si histopatologicã. Chirurgia, 2003, 98:157.
5. CARNEY, J.A. - Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin. Proc., 1999, 74:543.
6. PIDHORECKY, I., CHENEY, R.T., KRAYBILL, W.G., GIBBS, J.F. - Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Annals of Surgical Oncology, 2000, 7:705.
7. SIRCAR, K., HEWLETT, B.R., HUIZINGA, J.D., CHORNEYKO, K., BEREZIN, I., RIDDELL, R.H. - Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors. Am. J. Surg. Pathol., 1999, 23:377.
8. SUSTER, S. - Gastrointestinal stromal tumors. Semin. Diagn. Pathol., 1996, 4:297.
9. YAO, K.A., et al. - Primary gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Surgery, 2000, 128:604.
10. CHAK, A., CANTO, M.I., ROSCH, T., DITTLER, H.J. -Endosonographic differentiation of benign and malignant stromal cell tumors. Gastrointest. Endosc., 1997, 45:468.
11. PALAZZO, L., et al. - Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal tumors. Gut., 2000, 46:88.
12. DODD, L.G., NELSON, R.C., MOONEY, E.E., GOTTFRIED, M. - Fine-needle aspiration of gastrointestinal stromal tumors. Am. J. Clin. Pathol., 1998, 109:439.
13. TANIGUCHI, M., NISHIDA, T., HIROTA, S., et al. - Effect of c-kit mutation on prognosis of gastrointestinal stromal tumors. Cancer. Res., 1999, 59:4297.
14. PATEL, S.R., et al. - Management of peritoneal and hepatic metastases from gastrointestinal stromal tumors. Surg. Oncol., 2000, 9:67.