Tuberculoza abdominalã: evaluãri clinico-terapeutice

Introducere
Tuberculoza abdominalã este una dintre formele cele mai frecvente ale bolii extrapulmonare. Implicarea gastro-intestinalã a fost raportatã la 55-90% dintre pacientii cu tuberculozã pulmonarã activã, înainte de descoperirea terapiei tuberculostatice specifice, dar a scãzut la 25% dupã introducerea tuberculostaticelor (1, 2). Forma abdominalã a tuberculozei are o dezvoltare insidioasã ca oricare altã boalã infectioasã cronicã, fãrã vreo constatare clinicã, radiologicã sau de laborator specificã. Datoritã acestei nespecificitãti, existã mari probleme în punerea diagnosticului. În studiile anterioare au fost raportate variate metode de investigare ca standard de punere a diagnosticului; cu toate acestea, în practica medicalã dificultãtile de stabilire a diagnosticului continuã sã existe. Studiul nostru este retrospectiv si are drept scop aprecierea acelor criterii clinice si paraclinice ce ar putea servi drept criterii de diagnostic etiologic preoperator, precum si evaluarea posibilitãtilor terapeutice ale bolnavilor cu tuberculozã abdominalã.

Material si Metode
Au fost diagnosticati 6 pacienti (3 bãrbati si 3 femei) cu tuberculozã abdominalã. Bolnavii au fost internati prin urgentã. Varsta pacientilor a fost cuprinsã între 22 si 67 de ani, mediul de provenientã fiind predominant cel rural. Vom prezenta succint cazurile:
Cazul nr. 1. Bolnava D.L., în varstã de 24 de ani, de sex feminin, se interneazã prin urgentã pentru dureri în fosa iliacã dreaptã si hipogastru, scãdere ponderalã, inapetentã, anorexie, febrã, transpiratii nocturne.
Examenul clinic evidentiazã abdomen moale, suplu, dureros spontan si la palpare în etajul abdominal inferior, împãstare în fosa iliacã dreaptã sugerand o suferintã apendicularã. Examenele paraclinice biologice evidentiazã: Hb 10g/dl, L=8800/mm3 VSH 48 mm la 1h, 87mm la 2h. Rx pulmonarã relatii normale, Rx abdominalã simplã, nivel hidroaeric în fosa iliacã dreaptã. Sub tratament conservator cu antibiotice, antiinflamatorii, bolnava prezintã febrã 39ºC, transpiratii nocturne, anorexie. Se intervine chirurgical cu diagnosticul preoperator de plastron apendicular abcedat si se constatã anse intestinale subtiri aglutinate nedilatate, fãrã semne de ocluzie intestinalã, aderente între ele si la peretele abdominal, formatiuni nodulare multiple alb-gãlbui distribuite pe peritoneul parietal si pe ansele intestinale. Se preleveazã fragmente de epiploon si din peritoneul parietal pentru ex. A-P care a evidentiat infiltrat limfocitar. Interventia chirurgicalã s-a rezumat la o simplã laparotomie exploratorie. Tratamentul cu tuberculostatice a condus la o evolutie favorabilã. Diagnosticul de tuberculozã peritonealã s-a pus pe constatãrile intraoperatorii si pe evolutia favorabilã la tratamentul cu tuberculostatice.
Cazul nr. 2. Bolnavul C.C., 67 de ani, se interneazã prin urgentã pentru dureri abdominale predominant în hipogastrul si fosa iliacã dreaptã, inapetentã, scãdere ponderalã circa 6-8 Kg în ultima lunã, anorexie. Examenul clinic obiectiv evidentiazã, murmur vezicular diminuat în 1/3 inferioarã hemitorace drept, hepatomegalie, împãstare în fosa iliacã dreaptã. Examenele paraclinice biologice: Hb=11,4 g/dl, L=8000/mm3, N = 72%, E=1%, Ly=23%, proteinemie=6,8g%, Tymol = 10uF, amilazemie=32uW. Rx pulmonarã: nodul calcificat deasupra sinusului costodiafragmatic drept, fãrã leziuni active pleuro-pulmonare. Rx. abdominalã
simplã: nivele hidroaerice în fosa iliacã dreaptã. Cu diagnosticul preoperator de peritonitã, se intervine chirurgical la 48 de ore de la internare dupã reechilibrare hidro-electroliticã, antibioterapie cu spectru larg si se constatã granulatii miliare alb-gãlbui diseminate pe peritoneul parietal si o formatiune de 2/3 cm pe fata visceralã a ficatului aderentã la capsula Glisson, lichid de ascitã sero-citrin în cavitatea peritonealã cca 500 de ml. Examenul biologic si bacteriologic al lichidului de ascitã pune în evidentã caracterul de exudat fãrã a confirma prezenta bacilului Koch. Pe sectiune formatiunea aderentã la capsula Glisson prezenta cazeum. Examenul A-P a pus în evidentã o inflamatie granulomatoasã a peritoneului si omentului. S-a parcaticat viscerolizã si omentectomie partialã. Evolutie favorabilã sub tratament cu tuberculostatice.
Cazul nr. 3. Bolnavul H.V., 42 de ani, sex masculin, casectic, febril, apendicetomiazat în urmã cu 1 an, se interneazã prin urgentã cu tabloul de peritonitã forma astenicã, soc toxico-septic. La internare Hb=11,2g/dl, L=7800/mm3, limfocitozã. Rx pulmonarã: relatii normale. Rx abdominalã simplã: nivele hidroaerice fosa iliacã dreaptã. Cu diagnosticul preoperator de peritonitã generalizatã prin perforatie de organ cavitar se intervine chirurgical la cateva ore de la internare constatandu-se aspect de peritonitã veche cu false membrane. La nivelul ileonului multiple stenoze etajate si 2 perforatii cu diametrul de 0,3 cm si respectiv 0,6 cm, cecul cu pereti îngrosati cu peritiflitã fãrã procese localizate tumorale. S-a practicat sutura perforatiilor acoperitã cu patch de mare epipoon, toaletã, drenaj multiplu. Pacientul decedeazã la 24 h, de la interventie prin MODS (insuficientã respiratorie, cardio-vascularã, renalã si hepaticã). Ex A-P: confirmã natura bacilarã a perforatiilor.
Cazul nr. 4. Bolnava S. C., 27 de ani, sex feminin lehuzã 7 zile, se interneazã prin transfer de la clinica ginecologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgentã Craiova, pentru dureri abdominale predominant în etajul abdominal inferior, febrã, transpiratii nocturne, scãdere ponderalã cca 10-12 Kg în ultima lunã. Se intevine chirurgical în clinica de ginecologie cu diagnosticul de pelviperitonitã, dar intraoperator se solicitã consult chirurgical si se constatã anse intestinale moderat dilatate si 6 perforatii ileale si jejunale cu diametrul cuprins între 0,5 si 0,6 cm. Se practicã sutura perforatiilor ileale si jejunale acoperite cu patch de mare epipolon. Evolutia post-operatorie a fost multumitoare în primele 5 zile, cu reluarea tranzitului, dar din ziua a 6-a postoperator bolnava devine meteorizatã, staza gastricã creste la 1800 de ml, abdomen suplu, subfebrilã. Rx. abdominalã simplã nivele hidroaerice. Se reintervine chirurgical si se constatã la nivelul colonului ascendent, o perforatie de 0,8 cm prin care se scurge lichid fecaloid. Avand în vedere starea bolnavei se aduce perforatia la perete transformandu-se într-o colostomie "a minima" pe sondã Pezzer. Examenul A-P efectuat dintr-un mic fragment din peretele intestinal din jurul perforatiei, confirmã diagnosticul de TBC intestinal. Evolutia postoperatorie este dificilã cu dificultãti în reluarea tranzitului, intoleranta oralã a medicatiei tuberculostatice impunand administrarea de tuberculostatice parenteral. Bolnava se externeazã vindecatã chirurgical la 3 luni de la internare.
Cazul nr. 5. Bolnavul P.I., în varstã de 67 de ani, de sex masculin se interneazã prin urgentã pentru dureri abdominale, vãrsãturi, febrã, tranzit intestinal dificil, eritem nodos la nivelul ambelor membre inferioare. La internare Hb=11,2 g/dl, L=8200/mm3, glicemie = 100 mg%, uree = 32 mg%. Rx pulmonarã relatii normale. Rx abdominalã simplã: nivele hidroaerice flancul drept si fosa iliacã dreaptã. Cu diagnosticul preoperator de ocluzie intestinalã se intervine chirurgical la circa 3-4 ore de la internare si se constatã granulatii alb-gãlbui dispuse pe intestinul subtire, stenoze etajate pe intestin subtire, cec cu pereti îngrosati, cu intens proces de peritiflitã, stenoze etajate pe colon transvers si descendent. Inteventia chirurgicalã se rezumã la o laparotomie exploratorie, toaletã, drenaj. Evolutia postoperatorie este nefavorabilã, bolnavul decedand la 5 zile de la interventie. Examenul A-P: evidentiazã ulceratii si necrozã cazeoasã sub-mucoasã si reactie granulomatoasã cu celule gigante Langhans.
Cazul nr. 6. Bolnava T.M, în varstã de 32 de ani, de sex feminin, se interneazã prin urgentã pentru dureri în fosa iliacã dreaptã, febrã, transpiratii nocturne, ano-rexie. La internare L=8600/mm3, Hb=12,2g/dl, uree = 33mg%, glicemie = 96mg%. La examenul clinic abdomen moale suplu, dureros spontan si la palpare în fosa iliacã dreaptã, semne de iritatie peritonealã. Se intervine chirurgical cu diagnosticul preoperator de apendicitã acutã si se constatã prezenta unor formatiuni nodulare la baza mezenterului de 0,3-0,8 cm dintre care una ramolitã cu cazeum. Ex A-P (ganglion mezenteric superior): reactie granulomatoasã cu celule Langhans. Evolutia postoperatorie este favorabilã sub tratament cu tuberculostatice.

Discutii
Tuberculoza abdominalã este una dintre cele mai frecvente determinãri ale implicãrii extra- pulmonare reprezentand 11% din totalul manifestãrilor extrapulmonare (3). Cresterea incidentei tuberculozei pulmonare a condus la cresterea incidentei tuberculozei abdominale. În tãrile în curs de dezvoltare tuberculoza este asociatã cu nivelul socio-economic scãzut si cu malnutritia pe cand în tãrile dezvoltate este mai frecvent asociatã cu HIV. Manifestãrile clinice proteiforme si complicatiile tuberculozei abdominale continuã sã schimbe posibilitãtile diagnostice si terapeutice (4).
Probleme de diagnostic: diagnosticul preoperator nu a fost posibil în nici unul din cazurile prezentate.
Constatãrile din actualul studiu pledeazã pentru un diagnostic si un tratament cat mai precoce al tuberculozei abdominale înainte de aparitia complicatiilor. Cu toate acestea, un diagnostic precoce este adesea imposibil, bolnavii prezentandu-se în etapa complicatiilor. Asa cum se constatã din studiul cazurilor prezentate, simptomele sunt în general nespecifice. Tehnica de examinare radio-logicã (radiografii abdominale simple, cu substante de contrast si chiar tomografia computerizatã) nu are sensitivitate si nici specificitate (5, 6, 7, 8). În ciuda progresului înregistrat în medicinã în general, depistarea speciilor de Mycobacterium depinde de culturile microbiologice conventionale (9). În studiu nostru în nici un caz nu s-a detectat prezenta bacililor tuberculosi fie în lichidul de ascitã, fie în secretiile recoltate, ceea ce este în concordantã cu cercetãrile efectuate panã în prezent (8).
Mai important, culturile conventionale efectua-te din produsele patologice permit obtinerea rezultatelor dupã 8 sãptãmani (10). De fapt dificultãti similare în stabilirea unui diagnostic precoce si a unui tratament adecvat au fost întalnite si în alte studii raportate de alti autori (11).
Examinarea fragmentelor de biopsie peritonealã pare a fi o metodã atractivã pentru diagnosticul precoce în tuberculoza peritonealã. Studiile anterioare histologice prin biopsie peritonealã efectuatã prin ghidaj laparoscopic, minilaparotomii sau laparotomie exploratorie au raportat un diagnostic pozitiv în 85-95% din tuberculozele peritoneale (12).
Pacientii din studiul nostru au fost grupati în 3 categorii: 2 pacienti cu tuberculozã peritonealã (forma uscatã si respectiv asciticã), 3 pacienti cu tuberculozã intestinalã (forma perforatã si respectiv stenozantã) si 1 caz de tuberculozã limfoganglionarã mezentericã.
Din analiza celor 6 cazuri prezentate nu s-a constatat prezenta antecedentelor bacilare, desi se considerã cã tuberculoza peritonealã este asociatã cu tuberculoza pulmonarã în 4-21% din cazuri (8), iar tuberculoza intestinalã este asociatã cu tuberculoza pulmonarã în 2-20% din cazuri (8).
Macroscopic tuberculoza peritonealã este împãrtitã în 3 tipuri (13): tipul ascitic care este considerat cel mai frecvent si este caracterizat prin cantitãti mari de lichid vascos liber sau cloazonat; tipul fibrotic-fixat este cel mai rar întalnit si tipul uscat sau peritonita plasticã care este caracterizatã prin noduli cazeosi, reactie peritonealã plasticã si aderente dense. În studiul nostru un caz a fost forma uscatã, iar celãlat caz forma asciticã la care s-a constatat si un tuberculom cazeificat aderent de capsula Glisson. Tabloul clinic în cazul tuberculozei peritoneale a fost caracterizat printr-un debut lent insidios. Simptomele au fost date de mãrirea de volum a abdomenului datoritã lichidului de ascitã, dureri abdominale, febrã, scãdere ponderalã (circa 5-8 Kg în ultima lunã) iar într-un caz examenul clinic al abdomenului a orientat diagnosticul pozitiv cãtre o suferintã apendicularã acutã.
În cazul tuberculozei intestinale pe plan macroscopic este vorba de forme ulceroase cu intestin îngrosat indurat, cu numerosi noduli pe seroasã si adenopatii mezenterice mai mult sau mai putin cazeificate (8). Totusi din punct de vedere morfopatologic ceea ce caracterizeazã tuberculoza intestinalã este polimorfismul, fapt explicabil deoarece la nivelul focarului tuberculos au loc procese complexe distructive (cazeificare, ulceratie) si de remaniere scleroasã (hipertroficã sau atroficã) (14, 15). Cercetãrile efectuate panã în prezent au arãtat cã aria ileo-cecalã este cea mai frecvent implicatã (8,14, 16, 17). Aparenta afinitate a bacilului tuberculos pentru tesutul limfoid si ariile de stazã fiziologicã facilitand contactul prelungit între bacilii tuberculosi si mucoasa intestinalã, pot fi ratiunile pentru care ileonul terminal si cecul sunt considerate locusurile cele mai frecvent implicate. În cazuistica noastrã în 2 cazuri a fost prezentã tuberculoza intestinalã cu multiple perforatii iar într-un caz tuberculoza colonicã si de intestin subtire forma stenozantã. În cazul tuberculozei intestinale modalitãtile evolutive au fost responsabile de complicatii: peritonitã (perforatie), ocluzie (stenozã). În studiul nostru perforatia a fost cloazonatã iar diagnosticul a fost dificil, semnele sindromului peritonitic intricandu-se cu cele ale sindromului ocluziv.
Limfadenopatia mezentericã cazeificatã a mimat tabloul clinic al unei apendicite acute, ceea ce a si impus interventia chirurgicalã de urgentã.
Asa cum consemneazã si alti autori (18) tuberculoza intestinalã si peritonealã a apãrut la bolnavi cu status socio-economic scãzut, la bolnavi casectici, cu reactivitate scãzutã (în cazul lehuzei internatã prin transfer de la ginecologie intrã în discutie imunoreactivitatea scãzutã din timpul sarcinii), astfel cã semnele de peritonitã sunt mult mai atenuate îmbrãcand aspectul peritonitei astenice, semãnand cu tabloul clinic al perforatiilor intestinale din formele severe ale febrei tifoide. Aceastã modalitate evolutivã duce la întarzieri diagnostice si la prelungirea momentului operator; în cazul nostru interventia chirurgicalã s-a realizat la cel putin 48 de ore de la producerea perforatiei în 2 cazuri.
Examenele paraclinice biologice au pus în evidentã o usoarã leucocitozã cu limfocitozã, VSH crescut, iar analiza lichidului de ascitã a pus în evidentã natura exudativã (proteine > 3 g/dl), fãrã ca pe mediile specifice sã se punã în evidentã bacilul Koch. Manifestãrile clinice, radiologice si endoscopice pun probleme de diagnostic diferential cu boala Crohn, cancerele tubului digestiv, abcesele periapendiculare si mai putin cu amoebiaza, infectia cu Yersinia, histoplasmoza gastrointestinalã (8). Modalitãtile diagnostice pentru tuberculoza peritonealã includ paracentezele cu recoltare pentru culturã pe mediul Lowenstein-Jensen, laparoscopie cu biopsie directã , biopsie peritonealã percutanatã si laparotomie diagnosticã. S-a introdus recent un nou test de facilitare a diagnosticului de tuberculozã peritonealã pin mãsurarea activitãtii dezaminazei adenozinice în lichidul de ascitã (19). PCR (polymerase chain reaction) este o altã tehnicã care poate fi de ajutor în diagnosticul tuberculozei peritoneale. Cu toate acestea laparoscopia cu biopsierea directã furnizeazã un diagnostic prezumtiv în 85-95% din cazurile de tuberculozã peritonealã (8) dar aparitia complicatiilor cum ar fi perforatia de colon, sangerarea intraperitonealã, hematoamele subcutanate au determinat ca sã se foloseascã minilaparotomia cu biopsie peritonealã. În cazurile prezentate de noi biopsia peritonealã a pus în evidentã granulom de cazeieficare cu zone de limfocite si celule gigante Langhans. Biopsia intestinalã recoltatã în 2 din cele 3 cazuri de tuberculozã intestinalã a pus în evidentã ulceratii în mucoasa intestinalã asociate cu tesut de granulatie, granulom de cazeificare (celule epiteloide si insule de celule gigante Langhans). Considerãm astfel cã pentru a nu rãmane necunoscutã o perforatie tuberculoasã, se propune biopsia intestinalã în fata oricãrei perforatii exceptand pe cele dintr-un context evocator (armã albã, contuzie abdominalã etc.).

Probleme de tratament
În ceea ce priveste atitudinea terapeuticã, aceasta este diferentiatã în functie de forma clinicã de boalã. În tuberculoza peritonealã si în cazul limfadenopatiei mezenterice, tratamentul cu tuberculostatice a dus la vindecarea cazurilor.
Tuberculoza intestinalã a fost totdeauna tratatã în faza complicatiilor, un diagnostic precoce, anterior aparitiei complicatiilor fiind imposibil.
Tuberculoza intestinalã cu stenozã si perforatie a pus cateva probleme terapeutice:
· în ceea ce priveste tratamentul chirurgical, indicatia chirurgicalã de urgentã este formalã în cadrul abdomenului acut chirurgical. Unii autori au sugerat efectuarea de stricturoplastii în cazul leziunilor stenozante ileo-cecale si piloro-duodenale (20). În cazul tuberculozei intestinale tratamentul chirurgical este rezervat perforatiilor intestinale sau obstructiei intestinale.
Procedeele folosite în cazul obstructiei constau în efectuarea de by-passuri sau rezectii intestinale radicale: enterectomia este consideratã o solutie idealã atunci cand starea generalã si localã o permite.
Perforatiile intestinale cu peritonitã generalizatã necesitã interventie chirurgicalã imediatã. Solutia idealã este enterectomia segmentarã sau ileocolectomia, dacã starea generalã, peritonita si situatia localã a leziunilor bacilare o permit. Rezectia intestinalã segmentarã, poate fi urmatã de anastomozã, dar de cele mai multe ori este contraindicatã fiind de preferat aducerea ambelor capete ale intestinului la perete. Sutura perforatiei este consideratã de multe ori o solutie de necesitate; executarea unei suturi intestinale pe o leziune tuberculoasã predispune la recidiva perforatiei. Este recomandabil ca sutura sã fie protejatã printr-un patch realizat printr-o ansã intestinalã vecinã sau practicarea enteroplicaturii Noble partiale (21, 22).
O altã modalitate de tratament si consideratã de noi ca fiind cea mai bunã, constã în aducerea perforatiei la perete, transformand-o într-o ileostomie sau colostomie "a minima" (una maxim douã perforatii).
O a doua problemã constã în limitarea folosirii tuberculostaticelor orale, pentru cã tubul digestiv nu poate fi utilizat în postoperator imediat, impunand administrarea lor parenteral.
Decesul înregistrat în douã cazuri (tuberculozã intestinalã complicatã cu perforatie - un caz; obstructii intestinale etajate pe intestin subtire si colon - al doilea caz) din cele 6 prezentate ne aratã cã dificultãtile nu se întalnesc numai la stabilirea diagnosticului, dar si în posibilitãtile terapeutice, terapia chirurgicalã fiind efectuatã în faza complicatiilor, timpul scurs de la debutul perforatiei panã la interventia chirurgicalã fiind de peste 48 de ore. De remarcat faptul cã decesele au fost furnizate de tuberculoza cu localizare intestinalã (2 decese din 3 cazuri). Într-un caz bolnavul s-a prezentat cu peritonitã difuzã prin perforatii de intestin subtire, în stare de soc toxico-septic, decesul producandu-se la 24 de ore postoperator prin MODS. Decesul nu poate fi imputat metodei chirurgicale alese, ci peritonitei aflatã în stadiul de disfunctie de organ multiplã. În celãlalt caz decesul s-a produs la un bolnav în ocluzie intestinalã prin stenoze digestive etajate de la nivelul jejunului panã la nivelul colonului transvers. În acest caz pacientul nu a beneficiat de o solutie terapeuticã chirurgicalã interventia rezumandu-se la o laparotomie exploratorie. Decesul a survenit a 5 a zi postoperator prin fenomene de soc complex.
Perforatiile succesive în tuberculoza intestinalã sunt caracteristice. O asemenea situatie am întalnit-o în cel de al treilea caz de tuberculozã intestinalã complicatã cu perforatii si peritonitã (sutura perforatiilor). Postoperator se produce o perforatie pe colonul ascendent care s-a rezolvat prin aducerea acesteia la perete (colostomie pe sondã Pezzer). Evolutia postoperatorie a fost trenantã, dar bolnava a pãrãsit spitalul vindecatã chirurgical cu indicatia de a continua tratamentul într-o clinicã de specialitate.

Concluzii
1. Diagnosticul de tuberculozã abdominalã este dificil de stabilit în perioada preoperatorie; în momentul internãrii, tuberculoza intestinalã este în faza complicatiilor (obstructive, perforative).
2. Elementele de diagnostic postoperator se bazeazã pe examenul histo-patologic, proba terapeuticã si mai putin pe examenele bacterio- logice.
3. La bolnavii cu tuberculozã abdominalã întalnim dificultãti terapeutice atat în ceea ce priveste tratamentul medicamentos (imposibilitatea utilizãrii cãii orale) cat si cel chirurgical. În acest sens ori de cate ori este posibil (perforatii limitate ca numãr) este preferabilã transformarea perforatiei într-o enterostomie a "minima" comparativ cu sutura ce prezintã risc maxim de dezunire (stare generalã precarã, bolnavi deproteinizati, anemici).
4. Dificultãtile diagnostice si terapeutice se reflectã în mortalitatea ridicatã din tuberculoza intestinalã complicatã cu perforatie sau stenozã.

Bibliografie
1. Raviglione, M.C., Snider, D.E. Jr., Kochi, A. - Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA, 1995, 273: 220.
2. Didilescu, C., Marica, C. - Tuberculoza în Romania, Breviar epidemiologic, editia a II a, editura Curtea Veche, 1998, 94 - 142.
3. Anastasatu, C., Jalbã, M. - Date despre morbiditatea prin tuberculozã în secolul XX în Romania. Pneumoftiziologia, 1996, 1:29.
4. Rãdulescu D. - Patologia chirurgicalã a peritoneului . În "Tratat de patologie chirurgicalã" vol.VI, Sub readactia E. Proca, Ed Medicalã, Bucuresti 1986, pg. 507 - 509.
5. Aston, N.O. - Abdominal tuberculosis. World Jr Surg Jun, 1997, 21:492.
6. Lisehora, G.E., Lee, Z.T.M., Barcia, P.J. - Exploratory laparotomy for diagnosis of tuberculous peritonitis. Surg. Gynecol. Ostet., 1989, 169:299.
7. Demirkazik, F.B., Akhan, O., Ozmen, M.N., Akata, D. - US and CT findings in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Acta Radiol, 1996, 37:517.
8. Demir, K., Okten, A., Kaymakoglu, S. - Tuberculous peritonitis-report of 26 cases detailing diagnosis and therapeutic problems. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001, 13:581.
9. Marshall, J.B. - Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am. J. Gastroenterol., 1993, 88: 989.
10. Hui, M., Cheung, S.W., Chan, C.Z., Cheng, A.F. - Rapid identification of Mycobacterium tuberculosis complex from Bactec 12b broth cultures originating from non-respiratory secretion specimens: comparison between Accuprobe and in-house polymerase chain reactio. Pathology, 2001, 33:61.
11. Ahmad, M., Ahmed, A. - Tuberculous peritonitis: fatality associated with delayed diagnosis. South. Med. J., 1999, 92:406.
12. Indaomi, J.M., Kapur, S., Kinhabwala, M., Cello, J.P. - The laparoscopic evaluation of ascites. Gastrointest. Endosc. Clin. A. Am., 2001, 11:79.
13. Jadvar, H., Mindelzun, R.E., Olcott, E.W., Levitt, D.B. - Still the great mimicker:abdominal tuberculosis AJR, 1997, 168:1455.
14. Singh, V., Kumar, P., Kamal, J., Pratkash, V., Vaiphei, K., Singh, K. - Clinicocolonoscopic profil of colonic tuberculosis Am. J. Gastroenterol 1996, 91:565.
15. Arnold, C., Moradpour, D., Blum, H.E., Tuberculous colitismimicking Cron disease, Am. J. Gastroenterol., 1998, 11:2294.
16. Joshi, M.J. - The surgical management of intestinal tuberculosis - a conservative approch. Indian J. Gastroenterol, 1991, 10:270.
17. Sabetay, C., Enache, D., Plesa, E., Zaharia, B., Stoica, A., Rosca, Aurora, Singer, I., Farcas, I., Malos, Anca - Tuberculoza intestinalã la copil. Diagnostic diferential, conduitã terapeuticã, Chirurgia, 2000, 95:179.
18. Plesa, C. - Tuberculoza intestinalã În: Tratat de patologie chirurgicalã sub readctia N. Angelescu, Editura Medicalã, Bucuresti 2003, pag.1573-1577.
19. Dwievedi, M., Misra, S.P., Misra, V. - Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites Am. J. Gastroenterol., 1990, 85: 1123.
20. Katariya, R.N, Sood, S., Rao, P.G., Rao, p.L.N.G. - Stricturoplasty for tubercular strictures of the GI Tract. Br. J. Surg., 1977, 64:277.
21. Mogos, D., Vasile, I. Pãun, T. Dragomir - Perforatii intestinale de cauzã tuberculoasã. În Chirurgia, 2000, 95:363.
22. Ciurdea, A. - Perforatia intestinalã cu etiologie tuberculoasã. Rev. med. chir., 1967, 4:1029.