Tromboembolismul pulmonar - complicatie a tromboflebitei proximale paraneoplazice în cadrul neoplasmului colo-rectal. Abordare diagnosticã si terapeuticã
V. Iliescu, S. Bubenek, I. Miclea, L. Dorobantu, Mihaela Ruginã, D. Deleanu, Mihaela Mihãilã, E. Apetrei, D. Tulbure, I. Popescu, C. Gheorghe, Liana GheorgheCazuri clinice, no. 3, 2005
* Cl de Chir Cardiovascularã, Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof C C Iliescu"
* Cl de Chir Cardiovascularã
* Clinica de Cardiologie
* Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
* Clinica de Gastroenterologie, Institutul Clinic Fundeni
* Cl de Chir Cardiovascularã
* Clinica de Cardiologie
* Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
* Clinica de Gastroenterologie, Institutul Clinic Fundeni
Introducere
Tromboembolismul pulmonar (TEP) reprezintã ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare (exceptional din sistemul cav superior) si/sau din cordul drept. Spectrul etiologic al TEP este divers (2, 3, 4). Asocierea dintre prezenta neoplasmul colo-rectal si cea a trombozei venoase profunde (TVP) este binecunoscutã;
trebuie subliniat faptul cã nu existã un studiu prospectiv care sã arate clar incidenta tromboflebitei paraneoplazice (1). Neoplaziile sunt recunoscute ca factor de risc independent pentru TVP, atât în conditiile tratamentului chirurgical, chimioterapic sau paleativ. Unele tipuri de tumori au un risc deosebit pentru TVP si TEP, în special cancerul pulmonar (25%), pancreatic (17%), stomac (16%), colon (15%), prostatã si ovar (6%), limfoamele nonhodgkiniene (2, 3). Asocierea unei TVP si ulterior, a complicatiei embolice pulmonare în cadrul evolutiei unui cancer colo-rectal, implicã o abordare diagnosticã si terapeuticã specialã.
Prezentarea cazului
Pacient în vârstã de 57 de ani, fãrã antecedente cardiovasculare, se interneazã pentru dispnee marcatã cu polipnee, hemoptizii si cianozã cu debut brusc în urmã cu câteva ore, având de o sãptãmânã membrul inferior stâng crescut de volum, alb, dureros.
Din antecedentele patologice ale bolnavului remarcãm diagnosticul recent (2 sãptãmâni înainte de debutul trombo-flebitei) de proces proliferativ vegetant rectosigmoidian, care la rectosigmiodoscopie sângera spontan si la atingere. Interventia chirurgicalã ce viza aceastã patologie a fost contraindicatã în cursul vizitei preanestezice, datoritã prezentei unei tromboze venoase profunde proximale la nivelul membrului inferior stâng. Examenul Echo Doppler efectuat cu aceastã ocazie a evidentiat vena femuralã comunã si safena internã stângã dilatate, necompresibile cu prezenta de tromb ocluziv confirmând astfel diagnosticul. S-a administrat heparinã în perfuzie continuã 1000 U/h si pacientul a fost transferat în Clinica de Cardiologie.
La internare, examen obiectiv: pacient constient, greu cooperant, afebril, cianotic; pulmonar: murmur vezicular diminuat bilateral, fãrã raluri; cardiac: jugulare turgescente; saturatia arterialã a oxigenului 88%, TA = 90/60 mmHg simetricã, AV = 110/min. regulat, galop protodiastolic în focarul tricuspidei, zgomot II accentuat în focarul pulmonarei; abdomen suplu, nedureros, hepatomegalie la 4 cm sub rebordul costal; membru inferior stâng dur, dureros, mult crescut în volum, alb, rece-"flegmatia alba dolens".
Electrocardiograma evidentiazã ritm sinusal AV = 100/ min, ax QRS deviat la stânga, unda R de amplitudine crescutã V2, V3, aspect s1Q3 (fig. 1).
Biologic: remarcãm VSH 100, leucocitozã 11000 leuc. /ml, fibrinogen 550mg%, D dimeri 700 ng/ml, hipercolesterolemie 250mg/100 ml, celelalte probe biologice în limite normale.
La internare, radiografia toracicã antero-posterioarã relevã amputarea ambelor hiluri pulmonare, proeminenta trunchiului arterei pulmonare stângi (APS) la nivelul arcului mijlociu stâng cu stergerea desenului pulmonar la nivelul întregului plãmân drept si a câmpurilor mijlociu si inferior la nivelul plãmânului stâng; finã lamã de lichid în sinusul costo-diafragmatic drept; indice cardio-toracic crescut (fig. 2).
Examinarea ecocardiograficã transtoracicã fiind dificilã, se efectueazã ecocardiografie transesofagianã care în sectiune ax lung, 4 camere evidentiazã cavitãti drepte si trunchiul arterei pulmonare dilatate, absenta trombilor în cavitãtile drepte si trunchiul arterei pulmonare, raport VD/VS=1,2, insuficienta tricuspidianã gradul II, hipertensiune pulmonarã 50 mmHg, cavitãti stângi de dimensiuni normale, fractia de ejectie 55% (fig. 3).
În contextul datelor clinice si paraclinice se ridicã suspiciunea de embolie pulmonarã masivã secundarã trombo-flebitei proximale în contextul neoplasmului colo-rectal. Pacientul este monitorizat, se administreazã oxigenoterapie pe mascã, heparinã în perfuzie continuã 1000-1250 U/h cu APPT de 55-65 sec.
S-a hotãrât efectuarea de urgentã a unei angiografii pulmonare. Angiografia pulmonarã a evidentiat embolie pulmonarã masivã; tromb în partea distalã a arterei pulmonare stângi, cu ramuri distale permeabile, tromb în artera pulmonarã dreaptã extins spre artera lobarã superioarã; artera lobarã medie si respectiv cea inferioarã erau permeabile (fig. 4 si fig. 5).
De asemenea, cateterismul cardiac drept certificã existenta unei disfunctii severe de VD (ptdVD=12 mm Hg) si prezenta unei hipertensiuni pulmonare moderate.
Vena cava inferioarã era permeabilã, astfel încât s-a luat hotãrârea de a se implanta un filtru cav ALN în cava inferioarã sub nivelul venelor renale pentru prevenirea recurentei emboliilor pulmonare.
Dupã implantarea filtrului de VCI, în urmãtoarea etapã pacientul se îndrumã cãtre Clinica de Chirurgie Cardiovascu-larã în vederea interventiei chirurgicale. Aceasta s-a efectuat cu circulatie extracorporealã în normotermie, pe cord oprit, si a constat din trombembolectomie VD pe cale atrialã dreaptã (intraoperator s-a constat prezenta de tromb în cavitatea VD) si de trunchi si ambe ramuri pulmonare pe cale pulmonarã bipolarã, dreaptã si stângã (fig. 6, 7).
Postoperator evolutia a fost favorabilã, cu disparitia simptomatologiei si îmbunãtãtirea probelor paraclinice.
Astfel, radiografia toracicã antero-posterioarã aratã normalizarea ambelor câmpuri pulmonare, index cardio-toracic normal (fig. 8).
Electrocardiograma postoperatorie aratã disparitia undei S în DI, aparitia unei mici unde R în DIII (fig. 9).
Pacientul a fost ulterior îndrumat cãtre Clinica de Chirurgie Generalã, unde dupa 2 sãptãmâni s-a efectuat interventia chirurgicalã pentru neoplasmul recto-sigmoidian, practicându-se rezectie recto-sigmoidianã cu colo-recto-anastomozã termino-terminalã mecanicã si cecostomã de protectie. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacientul externându-se a zecea zi postoperator cu tratament anticoagulant cronic.
Particularitãtile cazului
TEP masiv nu este un diagnostic rar. Particularitatea acestui caz este datã de etiologia acestuia si de modalitatea de tratament, impusã de contraindicatia tratamentului trombolitic (reprezentatã de procesul proliferativ recto-sigmiodian cu sângerare spontanã la nivelul sãu). Asocierea montãrii unui filtru cav urmatã de trombembolectomie chirurgicalã este (încã) o abordare terapeuticã de exceptie.
Discutii
La ora actualã nu existã date certe în literaturã în ceea ce priveste incidenta TEP în cadrul TVP paraneoplazice (1). Modificãrile procoagulante din cadrul bolii neoplazice din care rezultã dificultatea tratamentului si preventiei TEP din TVP paraneoplazicã au fãcut obiectul unor controverse aprinse in literaturã. Se considerã oportunã montarea de filtre cave ca metodã adjuvantã la heparinoterapie în toate cazurile de TVP apãrutã în contextul bolilor proliferative (5), însã riscul aparitiei TEP masive în timpul acestui tratament maximal nu este pe deplin stabilit.
În cazul prezentat, cu TEP masiv si disfunctie ventricularã dreaptã, terapia tromboliticã era de departe cea mai indicatã solutie terapeuticã (6). Pacientul avea însã o contraindicatie majorã a tratamentului trombolitic, si anume prezenta unei formatiuni vegetante recto-sigmoidiene ce prezenta hemoragie spontanã. În conditiile unui TEP masiv ce determina alterarea functiei ventriculare drepte, tratamentul chirurgical rãmânea singura solutie terapeuticã, în vederea necesitãtii unei a doua interventii chirurgicale pentru neoplasmul recto-sigmoidian.
Indicatiile chirugicale în TEP sunt (7, 8): TEP masiv; pacienti ce prezintã contraindicatii ale tratamentului trombolitic; pacienti care nu rãspund la tratamentul medical clasic. Existã autori care lãrgesc aceste indicatii si la cazurile de TEP anatomic extins cu disfunctie de VD cu sau fãrã rãspuns hemodinamic sistemic (9). Trebuie subliniat însã cã la ora actualã nu existã un studiu randomizat care sã stabileascã exact aceste indicatii, ele rezultând mai degrabã din experiente izolate ale diverselor centre. Pentru cei mai multi autori, trombembolectomia chirurgicalã este o ultimã solutie practicabilã în cazurile disperate, la care nu existã altã solutie terapeuticã.
Implantarea unui filtru de venã cavã inferioarã este o solutie de preventie a TEP recomandatã în literaturã, mai ales în cazurile de TEP masiv cu tromboza ileo-femuralã. Dacã necesitatea sa nu este în general un subiect de disputã, momentul si modalitatea de inserare diferã functie de autori. Astfel, unii recomandã plasarea sa din preoperator (modalitate aleasã si de noi) (10, 11), altii preferã montarea sa intraoperatorie, înainte de închiderea sternului (9). Pãrerea noastrã este cã atitudinea adoptatã este strict o problemã de scoalã, ambele solutii fiind posibile.
Cazul prezentat se constituie astfel într-un exemplu care vrea sã sustinã ideea cã solutia chirurgicalã în TEP nu trebuie sã fie una de exceptie. Desi existã date în literaturã care situeazã mortalitatea perioperatorie în jurul valorii de 20-50% (12, 13), existã autori care pledeazã pentru începerea unui studiu randomizat care sã scoatã chirurgia din conul de umbrã în care se aflã în ceea ce priveste tratamentul TEP, ei raportând o mortalitate postoperatorie la o lunã de 11% (9) (fatã de 17-20% mortalitate publicatã la pacientii trombolizati) pe un lot mic de 29 de pacienti.
Bibliografie
1. Otten, H.M., Matthijssen, J., Cate, H., Soesan, M., Inghels, M., Richel, D.J. - Symtomatic venous thrombo-embolism in cancer patients treated with chemotherapy: an underestimeted phaenomen. Arch. Intern. Med., 2004, 164:190.
2. Gherasim, L., Parvu, V., Iliesiu, A. - Bolile venelor. În "Tratatul de Medicinã Internã", editia II, vol. II, sub redactia lui L. Gherasim. 2004, pag. 1271-1322.
3. Gherasim, L., Iliesiu, A. - Tromboembolismul pulmonar. În "Tratatul de medicinã Internã", editia II, vol. II. 2004, pag. 1323-1364.
4. Teodorescu, A., Miu, M., Siminiceanu, C., Serban, M., Popescu, B.A., Lupescu, I., Uscatescu, V., Tanaseanu, S., Ginghina, C. -Tromboembolismul pulmonar recurent la o pacientã cu boalã nediferentiatã de tesut conjunctiv. În "Cazuri comentate si ilustrate de cardiologie" sub redactia lui E. Apetrei. 2004, pag. 79-88.
5. Schillaci, F., Stagnitti, F., Iurato, C., Mongardini, M., Salvi, P.F., Cazzaniga, M., Bresadola, L., Natalini, E. - Deep venous thrombosis and neoplastic pathology: our experience in emergencies. G. Chir., 1998, 19:293.
6. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology - Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur.Heart J., 2000, 21:1301.
7. Meyer, G., Tarnisier, D., Sors, H. et al. - Pulmonary embolectomy: a 20 year experience in one center. Ann. Thorac. Surg., 1991, 51:232.
8. Beall, A.C. - Pulmonary embolectomy. Ann. Thorc. Surg., 1991, 51:179.
9. Lishan, A., Christopher, S., Byrne, J.G. et al. - Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation, 2002, 105:1416.
10. Mohan, C.R., Hoballah, J.J., Sharp, W.J., Lu, C.T. et al. - Comparative efficacy and complications of vena caval filters. J. Vasc. Surg., 1995, 21:235.
11. Haire, W.D. - Caval filters for the prevention of pulmonary embolism. N. Engl. J. Med., 1998, 338:463.
12. Bauer, E.P., Laske, A., Carrel, T., Turina, M. - Early and late results after surgery for massive pulmonary embolism. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, 39:353.
13. Doerge, H.C., Schoendube, F.A., Loeser, H., Walter, M. - Pulmonary embolectomy: review of 15 year experience and role in the age of thrombolytic therapy: early and late results. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999, 47:9.
Tromboembolismul pulmonar (TEP) reprezintã ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare (exceptional din sistemul cav superior) si/sau din cordul drept. Spectrul etiologic al TEP este divers (2, 3, 4). Asocierea dintre prezenta neoplasmul colo-rectal si cea a trombozei venoase profunde (TVP) este binecunoscutã;
trebuie subliniat faptul cã nu existã un studiu prospectiv care sã arate clar incidenta tromboflebitei paraneoplazice (1). Neoplaziile sunt recunoscute ca factor de risc independent pentru TVP, atât în conditiile tratamentului chirurgical, chimioterapic sau paleativ. Unele tipuri de tumori au un risc deosebit pentru TVP si TEP, în special cancerul pulmonar (25%), pancreatic (17%), stomac (16%), colon (15%), prostatã si ovar (6%), limfoamele nonhodgkiniene (2, 3). Asocierea unei TVP si ulterior, a complicatiei embolice pulmonare în cadrul evolutiei unui cancer colo-rectal, implicã o abordare diagnosticã si terapeuticã specialã.
Prezentarea cazului
Pacient în vârstã de 57 de ani, fãrã antecedente cardiovasculare, se interneazã pentru dispnee marcatã cu polipnee, hemoptizii si cianozã cu debut brusc în urmã cu câteva ore, având de o sãptãmânã membrul inferior stâng crescut de volum, alb, dureros.
Din antecedentele patologice ale bolnavului remarcãm diagnosticul recent (2 sãptãmâni înainte de debutul trombo-flebitei) de proces proliferativ vegetant rectosigmoidian, care la rectosigmiodoscopie sângera spontan si la atingere. Interventia chirurgicalã ce viza aceastã patologie a fost contraindicatã în cursul vizitei preanestezice, datoritã prezentei unei tromboze venoase profunde proximale la nivelul membrului inferior stâng. Examenul Echo Doppler efectuat cu aceastã ocazie a evidentiat vena femuralã comunã si safena internã stângã dilatate, necompresibile cu prezenta de tromb ocluziv confirmând astfel diagnosticul. S-a administrat heparinã în perfuzie continuã 1000 U/h si pacientul a fost transferat în Clinica de Cardiologie.
La internare, examen obiectiv: pacient constient, greu cooperant, afebril, cianotic; pulmonar: murmur vezicular diminuat bilateral, fãrã raluri; cardiac: jugulare turgescente; saturatia arterialã a oxigenului 88%, TA = 90/60 mmHg simetricã, AV = 110/min. regulat, galop protodiastolic în focarul tricuspidei, zgomot II accentuat în focarul pulmonarei; abdomen suplu, nedureros, hepatomegalie la 4 cm sub rebordul costal; membru inferior stâng dur, dureros, mult crescut în volum, alb, rece-"flegmatia alba dolens".
Electrocardiograma evidentiazã ritm sinusal AV = 100/ min, ax QRS deviat la stânga, unda R de amplitudine crescutã V2, V3, aspect s1Q3 (fig. 1).
Biologic: remarcãm VSH 100, leucocitozã 11000 leuc. /ml, fibrinogen 550mg%, D dimeri 700 ng/ml, hipercolesterolemie 250mg/100 ml, celelalte probe biologice în limite normale.
La internare, radiografia toracicã antero-posterioarã relevã amputarea ambelor hiluri pulmonare, proeminenta trunchiului arterei pulmonare stângi (APS) la nivelul arcului mijlociu stâng cu stergerea desenului pulmonar la nivelul întregului plãmân drept si a câmpurilor mijlociu si inferior la nivelul plãmânului stâng; finã lamã de lichid în sinusul costo-diafragmatic drept; indice cardio-toracic crescut (fig. 2).
Examinarea ecocardiograficã transtoracicã fiind dificilã, se efectueazã ecocardiografie transesofagianã care în sectiune ax lung, 4 camere evidentiazã cavitãti drepte si trunchiul arterei pulmonare dilatate, absenta trombilor în cavitãtile drepte si trunchiul arterei pulmonare, raport VD/VS=1,2, insuficienta tricuspidianã gradul II, hipertensiune pulmonarã 50 mmHg, cavitãti stângi de dimensiuni normale, fractia de ejectie 55% (fig. 3).
|
|
|
S-a hotãrât efectuarea de urgentã a unei angiografii pulmonare. Angiografia pulmonarã a evidentiat embolie pulmonarã masivã; tromb în partea distalã a arterei pulmonare stângi, cu ramuri distale permeabile, tromb în artera pulmonarã dreaptã extins spre artera lobarã superioarã; artera lobarã medie si respectiv cea inferioarã erau permeabile (fig. 4 si fig. 5).
De asemenea, cateterismul cardiac drept certificã existenta unei disfunctii severe de VD (ptdVD=12 mm Hg) si prezenta unei hipertensiuni pulmonare moderate.
Vena cava inferioarã era permeabilã, astfel încât s-a luat hotãrârea de a se implanta un filtru cav ALN în cava inferioarã sub nivelul venelor renale pentru prevenirea recurentei emboliilor pulmonare.
Dupã implantarea filtrului de VCI, în urmãtoarea etapã pacientul se îndrumã cãtre Clinica de Chirurgie Cardiovascu-larã în vederea interventiei chirurgicale. Aceasta s-a efectuat cu circulatie extracorporealã în normotermie, pe cord oprit, si a constat din trombembolectomie VD pe cale atrialã dreaptã (intraoperator s-a constat prezenta de tromb în cavitatea VD) si de trunchi si ambe ramuri pulmonare pe cale pulmonarã bipolarã, dreaptã si stângã (fig. 6, 7).
|
|
|
Astfel, radiografia toracicã antero-posterioarã aratã normalizarea ambelor câmpuri pulmonare, index cardio-toracic normal (fig. 8).
Electrocardiograma postoperatorie aratã disparitia undei S în DI, aparitia unei mici unde R în DIII (fig. 9).
Pacientul a fost ulterior îndrumat cãtre Clinica de Chirurgie Generalã, unde dupa 2 sãptãmâni s-a efectuat interventia chirurgicalã pentru neoplasmul recto-sigmoidian, practicându-se rezectie recto-sigmoidianã cu colo-recto-anastomozã termino-terminalã mecanicã si cecostomã de protectie. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacientul externându-se a zecea zi postoperator cu tratament anticoagulant cronic.
|
|
|
TEP masiv nu este un diagnostic rar. Particularitatea acestui caz este datã de etiologia acestuia si de modalitatea de tratament, impusã de contraindicatia tratamentului trombolitic (reprezentatã de procesul proliferativ recto-sigmiodian cu sângerare spontanã la nivelul sãu). Asocierea montãrii unui filtru cav urmatã de trombembolectomie chirurgicalã este (încã) o abordare terapeuticã de exceptie.
Discutii
La ora actualã nu existã date certe în literaturã în ceea ce priveste incidenta TEP în cadrul TVP paraneoplazice (1). Modificãrile procoagulante din cadrul bolii neoplazice din care rezultã dificultatea tratamentului si preventiei TEP din TVP paraneoplazicã au fãcut obiectul unor controverse aprinse in literaturã. Se considerã oportunã montarea de filtre cave ca metodã adjuvantã la heparinoterapie în toate cazurile de TVP apãrutã în contextul bolilor proliferative (5), însã riscul aparitiei TEP masive în timpul acestui tratament maximal nu este pe deplin stabilit.
În cazul prezentat, cu TEP masiv si disfunctie ventricularã dreaptã, terapia tromboliticã era de departe cea mai indicatã solutie terapeuticã (6). Pacientul avea însã o contraindicatie majorã a tratamentului trombolitic, si anume prezenta unei formatiuni vegetante recto-sigmoidiene ce prezenta hemoragie spontanã. În conditiile unui TEP masiv ce determina alterarea functiei ventriculare drepte, tratamentul chirurgical rãmânea singura solutie terapeuticã, în vederea necesitãtii unei a doua interventii chirurgicale pentru neoplasmul recto-sigmoidian.
Indicatiile chirugicale în TEP sunt (7, 8): TEP masiv; pacienti ce prezintã contraindicatii ale tratamentului trombolitic; pacienti care nu rãspund la tratamentul medical clasic. Existã autori care lãrgesc aceste indicatii si la cazurile de TEP anatomic extins cu disfunctie de VD cu sau fãrã rãspuns hemodinamic sistemic (9). Trebuie subliniat însã cã la ora actualã nu existã un studiu randomizat care sã stabileascã exact aceste indicatii, ele rezultând mai degrabã din experiente izolate ale diverselor centre. Pentru cei mai multi autori, trombembolectomia chirurgicalã este o ultimã solutie practicabilã în cazurile disperate, la care nu existã altã solutie terapeuticã.
Implantarea unui filtru de venã cavã inferioarã este o solutie de preventie a TEP recomandatã în literaturã, mai ales în cazurile de TEP masiv cu tromboza ileo-femuralã. Dacã necesitatea sa nu este în general un subiect de disputã, momentul si modalitatea de inserare diferã functie de autori. Astfel, unii recomandã plasarea sa din preoperator (modalitate aleasã si de noi) (10, 11), altii preferã montarea sa intraoperatorie, înainte de închiderea sternului (9). Pãrerea noastrã este cã atitudinea adoptatã este strict o problemã de scoalã, ambele solutii fiind posibile.
Cazul prezentat se constituie astfel într-un exemplu care vrea sã sustinã ideea cã solutia chirurgicalã în TEP nu trebuie sã fie una de exceptie. Desi existã date în literaturã care situeazã mortalitatea perioperatorie în jurul valorii de 20-50% (12, 13), existã autori care pledeazã pentru începerea unui studiu randomizat care sã scoatã chirurgia din conul de umbrã în care se aflã în ceea ce priveste tratamentul TEP, ei raportând o mortalitate postoperatorie la o lunã de 11% (9) (fatã de 17-20% mortalitate publicatã la pacientii trombolizati) pe un lot mic de 29 de pacienti.
Bibliografie
1. Otten, H.M., Matthijssen, J., Cate, H., Soesan, M., Inghels, M., Richel, D.J. - Symtomatic venous thrombo-embolism in cancer patients treated with chemotherapy: an underestimeted phaenomen. Arch. Intern. Med., 2004, 164:190.
2. Gherasim, L., Parvu, V., Iliesiu, A. - Bolile venelor. În "Tratatul de Medicinã Internã", editia II, vol. II, sub redactia lui L. Gherasim. 2004, pag. 1271-1322.
3. Gherasim, L., Iliesiu, A. - Tromboembolismul pulmonar. În "Tratatul de medicinã Internã", editia II, vol. II. 2004, pag. 1323-1364.
4. Teodorescu, A., Miu, M., Siminiceanu, C., Serban, M., Popescu, B.A., Lupescu, I., Uscatescu, V., Tanaseanu, S., Ginghina, C. -Tromboembolismul pulmonar recurent la o pacientã cu boalã nediferentiatã de tesut conjunctiv. În "Cazuri comentate si ilustrate de cardiologie" sub redactia lui E. Apetrei. 2004, pag. 79-88.
5. Schillaci, F., Stagnitti, F., Iurato, C., Mongardini, M., Salvi, P.F., Cazzaniga, M., Bresadola, L., Natalini, E. - Deep venous thrombosis and neoplastic pathology: our experience in emergencies. G. Chir., 1998, 19:293.
6. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology - Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur.Heart J., 2000, 21:1301.
7. Meyer, G., Tarnisier, D., Sors, H. et al. - Pulmonary embolectomy: a 20 year experience in one center. Ann. Thorac. Surg., 1991, 51:232.
8. Beall, A.C. - Pulmonary embolectomy. Ann. Thorc. Surg., 1991, 51:179.
9. Lishan, A., Christopher, S., Byrne, J.G. et al. - Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation, 2002, 105:1416.
10. Mohan, C.R., Hoballah, J.J., Sharp, W.J., Lu, C.T. et al. - Comparative efficacy and complications of vena caval filters. J. Vasc. Surg., 1995, 21:235.
11. Haire, W.D. - Caval filters for the prevention of pulmonary embolism. N. Engl. J. Med., 1998, 338:463.
12. Bauer, E.P., Laske, A., Carrel, T., Turina, M. - Early and late results after surgery for massive pulmonary embolism. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, 39:353.
13. Doerge, H.C., Schoendube, F.A., Loeser, H., Walter, M. - Pulmonary embolectomy: review of 15 year experience and role in the age of thrombolytic therapy: early and late results. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999, 47:9.