Tratamentul obezitãtii morbide prin gastric banding laparoscopic. Rezultate la un an de la debut

Introducere
Obezitatea este o problemã complexã a societãtii actuale din mai multe considerente. Este o problemã majorã de sãnãtate prin diversitatea si intensitatea impactului asupra stãrii de sãnãtate. Prin bolile pe care le determinã, obezitatea reprezintã un pericol real ducand la scãderea sperantei de viatã. Un alt aspect este legat de calitatea vietii, care la obezi este afectatã dramatic. Persoanele obeze sunt deseori stigmatizate si discriminate, apãrand probleme de adaptare, depresie si dezvoltare de complexe. Nu în ultimul rand, obezitatea reprezintã o redutabilã povarã financiarã pentru societate, atat prin cheltuielile directe cat si prin cele indirecte.
Realizarea interventiilor pe cale laparoscopicã a dus la relansarea tratamentului chirurgical al obezitãtii morbide.
Gastric-banding-ul laparoscopic a devenit cea mai frecventã operatie bariatricã miniinvazivã datoritã reproductibilitãtii, eficientei crescute, ratei scãzute a complicatiilor precum si datoritã faptului cã este complet reversibilã.
În viitor, LAGB ar putea deveni procedeul de electie pentru tratamentul obezitãtii morbide, dacã rezultatele pe termen lung vor confirma asteptãrile.

Material si metodã
In decursul a un an de zile în Clinica noastrã au fost operati un numãr de 21 pacienti, 14 dintre acestia beneficiind de urmãrire la 6 luni.
Varsta medie a fost de 38,7 ani cu extreme între 20 si 53 de ani, prezentand urmãtoarea repartitie pe grupe de varstã (grafic I).
Raportul bãrbati femei a fost de 5/16 (tabelul 1).
Greutatea medie a fost de 138 kg cu extreme între 95 si 172 kg, cu un exces de masã ponderalã (EMP) mediu de 66,89 kg si cu extreme între 27,75 si 104 kg (tabelul 1).
Indicele de masã corporalã (IMC) mediu a fost de 48,9 cu extreme între 34,5 si 66, bolnavii superobezi (cu IMC peste 50) fiind în numãr de 8 (tabel 1).
Repartitia bonavilor în functie de IMC se poate vedea în graficul II.
Indicatiile operatorii au fost:
- IMC peste 40
- IMC peste 35 cu comorbiditãti specifice
- Tratament medical si igienodietetic de cel putin 3 ani
Ca adresabilitate, 12 bolnavi au fost îndrumati în vederea operatiei de cãtre nutritionist dupã o prealabilã explorare a statusului metabolic si endocrin, restul de 9 fiind trimisi de cãtre medicul de familie în urma informatiilor apãrute în mass media despre debutul acestui tip de chirurgie.
Evaluarea preoperatorie a fost efectuatã în cea mai mare în ambulator si a cuprins:
- investigatii cardiologice: EKG, consult cardiologic, ecocardiografie în cazurile indicate de cãtre cardiolog
- investigatii respiratorii: radiografie toracopulmonarã, probe ventilatorii
- investigatii endocrinologice: consult de specialitate cu determinãri specifice solicitate de cãtre specialist
- investigatii gastrointestinale: ecografie abdominalã, endoscopie digestivã superioarã, tranzit baritat
Mentionãm cã la nici un bolnav nu am putut efectua examen psihiatric de specialitate.
Internarea s-a fãcut în preziua operatiei la toti pacientii, cand pe langã completarea investigatiilor, s-a început profilaxia bolii tromboembolice cu heparinã cu greutate molecularã micã (12 ore preoperator). Profilaxia antibioticã s-a fãcut cu Amoxiclav la inductia anestezicã.
Anamneza a relevat urmãtoarele antecedente patologice chirurgicale:
- 2 pacienti au prezentat operatii în etajul abdominal superior, respectiv douã colecistectomii cu abord subcostal drept tip Kocher
- 12 pacienti au prezentat interventii în etajul abdominal inferior, respectiv:
· 8 apendicectomii
· 2 histerectomii
· 1 anexectomie
· 1 cezarianã (incizie Pfannenstiel)
Ca antecedente medicale am înregistrat douã hipotiroidii, o boalã tromboembolicã si douã accidente vasculare cerebrale.
Antecedentele heredocolaterale au consemnat obezitate la rude de gr.I la 6 pacienti (31,5%).
Din totalul de pacienti operati un numãr de 14 au prezentat comorbiditãti la internare 67% (grafic III).
Structura comorbiditãtilor a fost urmãtoarea (grafic IV):
- hipertensiune arterialã
- cardiopatie ischemicã cronicã dureroasã
- diabet zaharat
- tulburãri menstruale
- apnee de somn
- disfunctie ventilatorie de tip obstructiv
- hernie hiatalã
Anestezia a fost confruntatã cu urmãtoarele probleme:
- intubatie dificilã datoritã maselor adipoase periviscerale mari, macroglosie si necesitatea de a folosi manevra Sellick de prevenire a refluxului gastroesofagian;
- necesitatea unei monitorizãri si pozitionãri corecte a pacientului ceea ce presupune inclusiv o masã de operatie adecvatã;
- folosirea unor droguri cu metabolizare rapidã si fixare redusã în tesutul gras pentru o trezire rapidã cu mobilizare precoce a bolnavilor (isofluran si propofol).
Tehnica operatorie a presupus în toate cazurile, mai putin unul, realizarea tunelului retrogastric prin disectie în "pars flaccida" a micului epiploon (tehnica Nissen).
Exceptia a fost o pacientã cu IMC 66 la care s-a adoptat o tehnicã mixtã.
Alte particularitãti ale interventiei chirurgicale au fost:
- folosirea exclusivã a LapBand-urilor de 11cm
- pneumoperitoneul a fost realizat în toate cazurile prin insuflare pe ac Veress introdus în hipocondrul stg
- numãrul trocarelor a fost de 4 la 18 pacienti si de 5 la 3, dispunerea lor avand ca reper principal xifoidul
- dimensiunea "micului stomac" a fost de maximum 15cm3; la primele 8 cazuri tunelizarea a fost initiatã la mijlocul ecuatorului balonului intragastric umflat cu 15cm3 si pozitionat imediat sub jonctiunea esogastricã
- în toate cazurile s-a realizat prevenirea alunecãrii anterioare a inelului prin mansonarea acestuia prin 3 fire de suturã seromusculoseroase întra fata anterioarã a stomacului deasupra si dedesubtul inelului
- portul de ajustare a inelului a fost fixat supraaponevrotic în dreptul orificiului trocarului optic cu tub de dren de vecinãtate pentru 24 ore la 19 pacienti.
Îngrijirea postoperatorie în prima zi a constat în continuarea profilaxiei tromboembolice, scoaterea tubului de dren subcutan si a sondei de aspiratie nasogastrice, reluarea alimentatiei per os cu lichide.
Din a doua zi s-a trecut la dieta specificã recomandatã de nutritionist si s-a efectuat un examen radiologic esogastroduodenal cu substantã de contrast.
Externarea s-a fãcut de regulã la 3-4 zile postoperator.
Urmãrirea la distantã s-a efectuat prin chemarea bolnavilor la o lunã si la 6 luni urmînd a fi apoi invitati anual la control.
La o lunã (sãptãmanile 4-8 postoperator) s-au efectuat:
- calibrarea cu 3 ml ser fiziologic sub control radiologic la 19 pacienti, într-un caz injectandu-se 2 ml iar în altul 1 ml ser fiziologic
- repetarea tranzitului esogastroduodenal cu substantã de contrast
- bilantul pierderii ponderale
La 6 luni au fost revãzuti panã la ora actualã 14 pacienti la care s-au efectuat aceleasi acte medicale, calibrarea a doua fiind fãcutã cu 2 ml ser fiziologic. In plus, s-a mai fãcut cu aceastã ocazie endoscopie si explorare specificã a comorbiditãtilor.

Rezultate
Durata medie operatorie a fost de 120 minute variind între 70 si 210 minute.
Nu s-au înregistrat incidente intraoperatorii majore si nu au fost necesare conversii la tehnica deschisã.
Ca si complicatii precoce postoperatorii s-au înregistrat:
- un caz de disfagie totalã remis sub tratament antiinflamator general si local
- 3 cazuri cu hipoxie persistentã peste 36 ore postoperator
- 2 cazuri cu pusee hipertensive
- 2 supuratii parietale la nivelul portului;
dintre acestea un caz s-a rezolvat prin excizia traiectului fistulos si mutarea portului, iar la cel de-al doilea caz, care a prezentat ulterior si o migrare intralumenalã a ineului, s-a decis ca pe langã excizia traiectului fistulos sã se îndepãrteze si portul.
Ca si complicatii tardive reamintim migrarea intralumenalã a inelului apãrutã la 6 luni post-operator.
Complicatiile redutabile cele mai frecvente, respectiv alunecarea inelului si dilatatia pungii gastrice create, nu s-a înregistrat panã în momentul actual.
Mentionãm cã la doi pacienti s-a efectuat la 6 si la 8 luni de la interventia de gastric banding colecistectomie laparoscopicã pentru litiazã vezicularã.
Nu s-a înregistrat nici un deces.
Durata spitalizãrii a fost în medie de 4,14 zile. Din prudentã primele 5 cazuri au fost urmãrite în conditii de internare 7 zile iar unul din cazurile cu supuratie a stat în spital 8 zile postoperator. Cealaltã supuratie s-a evidentiat dupã externare.
Eficienta asupra pierderii ponderale poate fi urmãritã în dinamicã în urmãtorul tabel care s-a explicitat prin graficul alãturat (grafic V).
Pierderea excesului ponderal se poate vedea si în tabelul 2.
Mentionãm cã dintre cei 14 pacienti care au fãcut 6 luni de evolutie postoperatorie în cursul primului an, unul nu s-a prezentat pentru evaluare la 6 luni (tabelul 3).
EMP mediu la 6 luni pe lotul celor 13 pacienti este 46,57.
La controlul efectuat la 6 luni de la operatie 7 dintre cei 14 pacienti mai prezentau comorbiditãti (50%) iar dintre acestia doar 2 (14,28%) aveau o evolutie stationarã a comorbiditãtilor, în rest fiind ameliorate semnificativ (3).
Pentru HTA, din cei 9 pacienti unul nu s-a prezentat la evaluare iar dintre ceilalti 8 unul a rãmas stationar, 3 s-au ameliorat iar 2 s-au vindecat.
Pentru cardiopatie ischemicã ambii bolnavi au prezentat boala amelioratã.
Pentru diabet zaharat, acelasi bolnav care prezenta si HTA a fost pierdut din evidentã, iar din restul de 7 identificati preoperator 5 au împlinit 6 luni; 3 dintre ei s-au vindecat iar 2 aveau boala amelioratã.
Pentru tulburãrile menstruale au fost identificate preoperator 3 bolnave, dintre care douã au împlinit 6 luni de la operatie. Una prezenta aceleasi tulburãri iar cealaltã s-a vindecat.
Cu apnee de somn au fost doi bolnavi care la 6 luni unul era vindecat iar altul ameliorat.
Pentru disfunctii ventilatorii de tip obstructiv au fost consemnati 10 pacienti preoperator, 8 dintre ei ajungand la 6 luni pe parcursul primului an, dar unul care avea HTA si DZ nu s-a prezentat la control. Dintre acestia 3 erau vindecati, 1 stationar iar 3 ameliorati cu toate cã dintre ultimii 3 doi continuau sã fumeze.
Cu hernie hiatalã a fost un singur caz care nu a împlinit încã 6 luni, dar simptomatologic nu mai prezintã acuze (4).

Discutii
Desigur, numãrul mic de cazuri nu ne permite sã intrãm într-o dezbatere serioasã prin raportare la datele din literaturã (1).
Pornind de la varstã, observãm cã toti pacientii au fost maturi, existand ambele extreme. Cei prea tineri sunt considerati riscanti din punct de vedere al seriozitãtii angajamentului de a respecta un anume comportament alimentar pe care îl impune o interventie de tip restrictiv, iar varstnicii prezintã un risc anestezico-chirurgical greu de acceptat în fata unei patologii benigne sau, nici mãcar patologice, ci cu iminentã patologicã asa cum este obezitatea în afara comorbiditãtilor.
Raportul bãrbati femei net favorabil celor din urmã, reflectã o particularitate a interventiei chirurgicale stiindu-se cã la acelasi IMC femeia prezintã o adipozitate visceralã mai micã decat bãrbatul.
Analizand structura lotului din punctul de vedere al IMC constatãm o pondere importantã a superobezilor (cu BMI peste 50).
Cu toate cã interventiile restrictive sunt în general recomandate pentru pacientii care sã nu depãseascã un IMC de 50, multi autori considerã gastric bandingul ca interventie de primã intentie si peste aceastã limitã, dat fiind faptul cã este cea mai reproductibilã interventie bariatricã laparoscopicã, cu cea mai scãzutã ratã a complicatiilor si a mortalitãtii. Un studiu finlandez care îsi publicã rezultatele intermediare pe 110 pacienti remarcã în discordantã cu alti autori cã pierderea în greutate postoperatorie a fost chiar mai mare la superobezi fatã de cei cu un IMC sub 50.
Indicatiile operatorii au fost respectate, tratamentul conservator prealabil fiind considerat indispensabil chiar si în conditiile în care este reputat ca ineficient pe termen lung, în peste 95% din cazuri, dat fiind faptul cã operatia presupune acceptarea riscului anestezico chirurgical.
Adresabilitatea pacientilor este o problemã importantã în debutul tratamentului chirurgical al obezitãtii. De preferat este ca acestia sã provinã din cabinetele nutritionistilor si endocrinologilor. Noi am beneficiat de colaborarea unui singur nutritionist care a trimis si cei mai multi bolnavi. In lipsa unui program de informare pe aceastã problemã a medicilor de familie, mass media reprezintã o alternativã care sã sensibilizeze atat potentialii pacienti cat si corpul de asistentã medicalã primarã. Si mai important este faptul cã pretul ridicat al dispozitivului (1550 $), pret mai ridicat decat în vestul Europei, face inaccesibil tratamentul pentru majoritatea potentialilor beneficiari. In contextul în care numeroase studii au argumentat economicitatea acestei interventii si a dus la compensarea produsului în majoritatea tãrilor Uniunii Europene, asteptãm cu interes concretizarea promisiunilor de compensare partialã din partea CNAS.
Evaluarea si pregãtirea preoperatorie au fost riguroase, exceptia constituind-o lipsa examenului psihiatric de specialitate datoritã imposibilitãtii de a gãsi un specialist cu experientã în domeniul obezitãtii.
Am cãutat sã suplinim aceastã lipsã prin discutii repetate cu pacientii, avand ca obiective angajarea acestora în programul de urmãrire cu respectarea indicatiilor alimentare precum si identificarea consumatorilor de dulciuri la care acest tip de interventie restrictivã nu este indicat.
Antecedentele chirurgicale prealabile nu au împiedicat interventia laparoscopicã dar la bolnavii colecistectomizati si apendicectomizati s-a prelungit durata operatorie datoritã timpului de viscerolizã.
Bolnavii cu antecedente medicale au impus o explorare mai aprofundatã si o grijã suplimenatrã din partea anesteziei dar au avut un parcurs intra si postoperator în limitele normalului.
Referitor la tehnica operatorie subliniem urmãtoarele aspecte (2):
· Insuflarea s-a fãcut pe ac Veress în hipocondrul stang, dat fiind faptul cã aici peretele abdominal este mai subtire evitand recomandarea de insuflare prin tehnicã deschisã care am apreciat a fi dificilã si laborioasã la aceastã categorie de pacienti.
· In dispunerea trocarelor am respectat indicatia de deplasare cãtre stanga cu cat IMC este mai mare sau lobul stang hepatic mai dezvoltat. In 3 cazuri a fost necesar un al cincilea trocar pentru a tractiona epiloonul perisplenic în vederea vizualizãrii unghiului Hiss.
· In efectuarea operatiei considerãm extrem de important sã existe o masã de operatie rezistentã la sarcini mari si care sã poatã fi mobilizatã cat mai mult antiTrendelenburg si spre stanga pentru ca marele epiploon sã pãrãseascã campul operator.
· Folosirea disectorului articulat "Goldfinger" a permis o tunelizare posterioarã cu traumatism tisular minim si evitarea lezãrii peretelui gastric, posibilã cauzã a migrãrii intragastrice. Existã autori care fac disectia posterioarã cu instrumente drepte.
· Alunecarea anterioarã a fost prevenitã prin mansonarea inelului cu cca 3 fire de suturã gastrogastrice iar alunecarea posterioarã prin realizarea tunelizãrii deasupra bursei omentale. In acest sens, folosirea balonului intragastric umflat cu 15 cm3 este extrem de importantã, mai ales la început de operatie. Aceasta permite, pe de o parte, initierea disectiei posterioare la ecuatorul sãu, si, pe de altã parte, permite realizarea unei pungi gastrice cat mai mici, ceea ce reprezintã elementul hotãrator al eficientei pierderii ponderale în postoperator.
· Durata interventiei chirurgicale a fost mai mare decat în majoritatea referintelor din literaturã, dar pe langã dificultãtile
inerente debutului, s-a adãugat si faptul cã disectia nu a beneficiat de disectorul cu ultrasunete ci s-a realizat cu carligul monopolar iar sutura nu s-a fãcut cu Endostich-ul ci cu portacele.
Considerãm cã am avut parte de un debut bun si probabil norocos, dacã luãm în calcul faptul cã nu s-a înregistrat nici o conversie si nici un incident major intraoperator.
Complicatiile precoce nu au pus probleme deosebite terapeutice. Mentionãm cã disfagia totalã a apãrut la un bolnav cu BMI initial mare, cu adipozitate periesogastricã mare la care interventia a fost dificilã cu repetate manevre în aceastã regiune, ceea ce explicã edemul inflamator vinovat de aceastã complicatie pasagerã.
Complicatiile supurative au necesitat rezolvarea chirurgicalã a traseului fistulos. Unul din cele douã cazuri de supuratie parietalã reprezintã o cumulare a acestei complicatii cu singura complicatie tardivã consemnatã în lotul nostru, respectiv migrarea partialã intralumenalã a protezei. Se pot face speculatii referitoare la posibila legãturã între supuratie si eroziunea digestivã, migarea bacterianã fiind posibilã fie de la lumenul digestiv cãtre port fie în sens contrar. In cazul nostru, supuratia a fost precoce si migrarea s-a petrecut la 7 luni post- operator, deci eventualul sens de contaminare a fost de la port cãtre LapBand.
Mult mai probabilã ar fi explicatia legatã de tehnica de disectie. Bolnava în cauzã avand cel mai mare BMI (66) a fost singurul caz care a impus o altfel de disectie decat cea prin "pars faccida" a micului epiploon, respectiv, o disectie mixtã în care dupã tunelizarea posterioarã s-a fãcut o disectie la rasul peretelui digestiv cu montarea dispozitivului la acest nivel dat fiind excesul de adipozitate periesogastricã.
Mentionãm cã în literaturã cea mai frecventã cauzã a migrãrii intralumenale este consideratã disectia în contact cu peretele digestiv.
Clinic, singurul semn a fost ineficienta dispozitivului în dinamica scãderii ponderale dupã pierderea de 23 kg în primele 6 luni. De altfel, motivul prezentãrii la spital l-a constituit supuratia parietalã cu exteriorizarea portului la nivelul tegumentului, migrarea intralumenalã a inelului fiind descoperitã de examenul radiologic si confirmat de examenul endoscopic efectuat cu acest prilej.
Atitudinea terapeuticã la care am aderat a fost de extragere completã a lichidului din camera de calibrare de pe circumferinta internã a inelului si supraveghere atentã a bolnavei. In varianta idealã se asteaptã o migrare intralumenalã completã a inelului care va fi extras endoscopic (portul fiind indepãrtat în timpul de rezolvare a complicatiei supurative).
In conditia aparitiei semnelor clinice de perforatie digestivã se va avea în vedere o interventie chirurgicalã de sectionare si îndepãrtare a LapBandului urmatã de rezolvarea perforatiei sau, mai bine, de finalizare a operatiei printr-un gastric bypass care sã permitã continuarea scãderii ponderale.
Interventia chirurgicalã s-a dovedit eficientã din punct de vedere al pierderii ponderale la toti pacientii operati, cu exceptia cazului complicat prin migrarea intralumenalã a inelului. Scãderea ponderalã raportatã procentual fatã de excesul ponderal se înscrie în zona superioarã a intervalului raportat în literaturã atat la o lunã cat si la 6 luni. Analizand pierderea ponderalã în dinamicã abservãm, atat în tabele cat si în graficul explicitat, cã pacientii cu un IMC mai scãzut au prezentat în general o scãdere în greutate mai modestã panã la momentul primei calibrãri si mai accentuatã ulterior, comparativ cu cei cu IMC mai mare care au avut o importantã scãdere ponderalã panã la mometul primei calibrãri si mai modestã ulterior.
Explicatia acestei situatii considerãm cã este datã de dimensiunea standard a LapBandului de 11cm lungime. Pacientii cu obezitate mai micã, deci cu grãsime perivisceralã comparativ mai diminuatã fatã de superobezi nu au beneficiat de efectele creãrii micii pungi gastrice decat partial pãna la momentul primei calibrãri. Abia atunci îngustarea suplimentarã a lumenului digestiv între cele douã compartimente a fãcut sã devinã eficient sistemul restrictiv realizat prin gastric banding.
Observãm cã douã paciente au avut dupã interventia bariatricã o colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã acutã litiazicã. Desigur, este posibil sã nu existe nici o legãturã între cele douã evenimente chirurgicale, dar pe de altã parte se poate pune problema rolului modificãrilor metabolice din procesul de slãbire consecutiv gastricbandingului asupra patologiei litiazei veziculare.
Remarcãm cã una din paciente a avut cea mai mare pierdere ponderalã postoperatorie la 6 luni - 58 kg.
In final, desi nu putem avansa nici o concluzie, considerãm cã interventia chirurgicalã de gastric banding îsi meritã un loc în eforturile de combatere a obezitãtii si consecintelor ei în tara noastrã, si poate înscrierea ei într-un program bine structurat si eficient care trebuie sã aparã si în Romania.

Bibliografie
1. Belva P., Desaive C., Belachew M., Vaneukem P. - Long-term results of Laparoscopic Gastric Banding with LAP-BAND, Obesity Surgery, 11, 2001, 160
2. Zimermann JM, Blanc M., Mashoyan P., Zimermann E. - La gastroplastie par anneau ajustable, voie coelioscopique Etat de l'art Le journal de Coelio-chirurgie - Nr 38 - juin 2001
3. Victorzon M., Tolonen P. - Interme-diate results following Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Morbid Obesity Digestive Surgery 2002, 19, 354-358
4. Angrisani L., Iovino P., Santoro T., Borrelli V., Ciannella M., Lorenzo M., Tremolaterra F., Nirchio E. -The use of LAP-BAND for Simultaneous Treatment of Obesity and Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) with or without Hiatal Hernia Obesity Surgery 10, 2000, 139