Tehnicile miniinvazive: ecografia interventionalã, radiologia interventionalã, endoscopia si laparoscopia sunt utilizate tot mai frecvent în tratamentul bolnavilor cu pancreatitã acutã biliarã. Desi existã o experientã internationalã semnificativã cu aceste tehnici, mai persistã încã unele neclaritãti legate îndeosebi de indicatie si moment operator.
Patru studii randomizate sunt de referintã, în ceea ce priveste rolul endoscopiei în tratamentul PAB.
În 1988 Neoptolemos (1) demonstra diminuarea morbiditãtii si mortalitãtii la pacientii cu PAB severe abordati endoscopic în urgentã (< 72 ore).
În 1993 Fan (2) constata cã abordul endoscopic în urgentã (< 24 ore) a redus semnificativ complicatiile septice biliare, atat la bolnavii cu pancreatite blande cat si la cei cu forme severe.
În 1995 Nowak (3) concluziona cã pacientii cu PAB beneficiazã de sfincterotomie endoscopicã efectuatã în urgentã (<24 ore), indiferent de severitatea prognosticatã a inflamatiei si indiferent de prezenta sau absenta calculilor în CBP, a icterului sau a angiocolitei.
În 1997 Folsch (4) sustine contrariul: endoscopia efetuatã de rutinã în urgentã (< 72 ore) nu aduce un beneficiu la bolnavii cu pancreatitã acutã, în absenta sindromului icteric sau a angiocolitei.
Asa cum reiese din cele de mai sus, existã încã neclaritãti în ceea ce priveste momentul optim al abordului endoscopic si care dintre pacientii cu PAB vor beneficia întradevãr de aceasta.
Colecistectomia laparoscopicã este atitudinea de electie pentru profilaxia recidivelor de pancreatitã acutã, dar numerosi autori (5, 6, 7, 8, 9) atrag atentia asupra faptului cã abordul laparoscopic este mai dificil în aceastã circumstantã.
Desi pe cale laparoscopicã au fost efectuate gesturi tera-peutice pe pancreas (debridare, drenaj), chiar în inflamatiile severe (10), în opinia clinicii socul si supuratia pancreaticã constituie indicatii ferme pentru chirurgia deschisã. Scopul lucrãrii de fatã este de a evalua, prin prisma experientei clinicii noastre, în ce mãsurã bolnavii cu litiazã vezicularã complicatã cu pancreatitã acutã pot beneficia de avantajele tehnicilor miniinvazive si care este rolul endoscopiei.
Obiectiv si ipotezã de lucru
Obiectivul studiului a fost de a compara douã atitudini în îngrijirea bolnavilor cu PAB: prima - abordul endoscopic în urgentã (mai putin de 72 ore de la internare) al pacientilor care au icter sau angiocolitã (conform algoritmului propus de Folsh (4)), a doua - tratamentul conservator initial si apelarea la endoscopie numai în cazul în care pancreatita evolueazã nefavorabil, sau se mentine suspiciunea de calcul coledocian.
Ipoteza de lucru verificatã este:
"Abordul endoscopic în urgentã, al cazurilor de pancreatitã acutã biliarã, influenteazã favorabil evolutia bolii, facilitand ulterior efectuarea colecistectomiei pe cale laparoscopicã."
Material si Metodã
Au fost urmãriti prospectiv toti bolnavii internati în clinicã, în perioada: 1 ianuarie 1996 - 31 mai 2004, cu diagnostic de litiazã vezicularã complicatã cu pancreatitã acutã, la care s-a tentat rezolvarea patologiei prin mijloace miniinvazive (endoscopie sau/si laparoscopie). Perioada de urmãrire a continuat panã la 1 noembrie 2004.
Diagnosticul de PAB a fost pus în baza tabloului clinic, a cresterii amilazemiei de peste 2 ori valoarea normalã si pe evidentierea imagisticã a litiazei veziculare.
Trebuie mentionat cã în statisticã nu se regãsesc acele cazuri de pancreatitã acutã severã, care pentru soc, precizare de diagnostic sau complicatii supurative au impus abord chirurgical clasic, adesea în urgentã.
Acest lucru (numãrul redus de pancreatite severe) constituie o lacunã a studiului.
De asemeni au fost exclusi din lot pacientii cu litiazã coledocianã restantã si pancreatitã acutã, la care indicatia abordului endoscopic este indiscutabilã si care au constituit subiectul unei alte lucrãri.
Dat fiind controversele din literaturã, decizia de a apela la endoscopie, în urgentã sau nu, a fost la latitudinea medicului curant.
Toate manevrele endoscopice au fost efectuate de cãtre autorul lucrãrii, care a acceptat în urgentã doar cazurile care prezentau icter (bilirubinemie > 3 mg/dl) sau angiocolitã.
Operatiile laparoscopice au fost efectuate de un numãr de 14 chirurgi, medici specialisti sau primari, cu grade diferite de experientã laparoscopicã. Tehnica utilizatã pentru colecistectomie este cea cu patru trocare descrisã de Reddick (11). Nu s-au fãcut gesturi operatorii asupra pancreasului. Interventia chirurgicalã a fost efectuatã dupã linistirea puseului de pancreatitã acutã, fie în cursul aceleasi spitalizãri, fie dupã reinternare.
Toate informatiile obtinute au fost arhivate cu ajutorul programului Excel 6.0, ale cãrui functii statistice au fost utilizate, alãturi de programul EpiInfo, pentru prelucrarea datelor.
Cazuistica a fost împãrtitã astfel:
· Lotul A: pacienti cu litiazã vezicularã complicatã cu pancreatitã acutã care au fost abordati endoscopic în urgentã (primele 72 ore de la internare, amilazemia > 220 u.i./l).
· Lotul B: pacienti cu litiazã vezicularã complicatã cu pancreatitã acutã care au fost tratati conservator cel putin 72 ore. La acesti bolnavi interventia endoscopicã a fost indicatã selectiv, atunci cand a persistat suspiciunea de litiazã de cale biliarã principalã.
Semnificatia statisticã a diferentelor observate între valori medii, proportii, distributii, a fost testatã cu testul c2. Diferentele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic cand valoarea lui "p" a fost mai micã sau egalã cu 0,05.
Loturile A si B au fost comparate între ele pentru a vedea dacã efectuarea endoscopiei în urgentã, în plin puseu inflamator acut pancreatic, a redus morbiditatea si mortali-tatea cazurilor de PAB, permitand în acelasi timp colecistectomia laparoscopicã într-o proportie mai mare de cazuri.
Am contabilizat drept complicatii ale procesului inflamator pancreatic: pseudochistul de pancreas, sechestrele necrotice suprainfectate, hemoragia intraperitonealã, recidiva pancreatitei acute. Complicatiile endoscopiei (pancreatita, angiocolita, hemoragia si perforatia duodenalã) au fost definite conform criteriilor lui Cotton (12).
Am considerat reinterventii operatiile desfãsurate pe cale deschisã sau laparoscopicã, impuse de manifestãrile clinice ale unor complicatii secundare colecistectomiei laparoscopice sau abordului endoscopic al cãii biliare principale (CBP). Repetarea manevrelor endoscopice si cura eventratiilor postoperatorii nu au fost considerate reinterventii.
Rezultate
Pe durata acestui studiu un numãr de 90 pacienti au fost internati în clinicã pentru litiazã vezicularã complicatã cu pancreatitã acutã, bolnavi pe care medicul curant a apreciat cã pot fi tratati prin mijloace miniinvazive (endoscopie sau/si laparoscopie).
În Lotul A s-au încadrat 18 cazuri, cu o perioadã de urmãrire postoperatorie în medie de 44 ± 29 luni (valoarea medianã = 49 luni, extreme 6 - 98 luni). Datoritã aplicãrii criteriilor Folsh (5) pentru abordul endoscopic în urgentã toti pacientii erau icterici (media bilirubinemiei totale a fost 5 ± 2 mg/dl), iar 3 prezentau angiocolitã.
În Lotul B sunt 72 cazuri, cu o perioadã de urmãrire postoperatorie în medie de 46± 26 luni (valoarea medianã = 48 luni, extreme 9 - 125 luni). Dintre acestia 13 (18%) erau icterici, iar 2 aveau angiocolitã.
În tabelul 1 prezentãm acele caracteristici ale loturilor studiate, care ar putea influenta rezultatele tintã, iar în tabelul 2 redãm comparativ principalii parametrii urmãriti.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Analizand caracteristicile celor douã loturi: A si B, constatãm cã nu existã diferente semnificative statistic în ceea ce priveste varsta pacientilor si distributia pe sexe.
Abordul endoscopic sau laparoscopic nu a fost practicat la bolnavii muribunzi (risc anestezicochirurgical ASA V). Frecventa cazurilor grave, risc anestezicochirurgical ASA IV, este mai mare în lotul în care s-a fãcut abord endoscopic în urgentã, fãrã a avea însã si semnificatie statisticã.
Prin modul de selectare a pacientilor, existã o diferentã semnificativã între cele douã loturi în ceea ce priveste frecventa cazurilor la care s-a intervenit endoscopic.
Asa cum era de asteptat, incidenta litiazei de CBP a fost semnificativ mai mare la bolnavii abordati miniinvaziv în urgentã, decat la cei tratati initial conservator.
Acest lucru a fãcut si ca incidenta sfincterotomiei endoscopice sã fie semnificativ mai mare în lotul A.
Din cele 14 sfincterotomii, considerate necesare în lotul A, 7 au fost efectuate cu "Needle-Knife" papilotomul, tehnicã consideratã ca fiind mai riscantã. Doar o sfincterotomie în lotul B a fost efectuatã în aceastã manierã.
Incidenta diferitã a manevrelor endoscopice este consecinta directã a algoritmelor terapeutice aplicate celor douã loturi, iar scopul studiului este de a evalua modul în care aceasta a influentat parametrii tintã urmãriti.
O primã întrebare la care am încercat sã rãspundem este dacã dezobstructia precoce a wirsungului împiedicã progresia leziunilor pancreatice cãtre agravare, conform teoriei lui Acosta (13).
În lotul A nici un pacient nu a prezentat necrozã pancreaticã, complicatii tardive sau recidive ale pancreatitei acute, însã în lotul B evolutia clinicã si examenul ecografic au sugerat constituirea unei pancreatite acute necrotico-hemoragice, care a fost confirmatã prin examenul computer tomograf la 8 pacienti. Dintre acestia 2 au dezvoltat sechestere pancreatice suprainfectate, iar 3 pseudochiste pancreatice. Patru bolnavi din lotul B, care nu au fost abordati endoscopic (doi dintre ei colecistectomizati laparoscopic), s-au reinternat pentru recidiva pancreatitei acute. S-a fãcut colecistectomie în 2 cazuri, respectiv sfincterotomie endoscopicã în trei cazuri. Desi diferentele mari de morbiditate pancreaticã nu au semnificatie statisticã, influenta pozitivã a abordului endoscopic in urgentã, asupra evolutiei procesului inflamator acut pancreatic este ilustrat si de linia de tendintã pentru descresterea amilazemiei la acesti bolnavi (vezi graficul 1). La 48 ore post colangiopancreatografie retrogradã endoscopicã (CPRE) media determinãrilor de amilazemie a scãzut sub 200 u.i./l. Aceste date aratã o evolutie a cazurilor, la care s-a fãcut dezobstructie endoscopicã precoce, asemãnãtoare cu cea a pancreatitelor acute blande. |
|
Desigur, numãrul cazurilor mic si lipsa unui studiu randomizat nu ne permit sã tragem o concluzie stiintificã, însã considerãm cã cele prezentate mai sus sustin teoria conform cãreia, dezobstructia precoce a cãilor biliopancreatice ar duce la întreruperea lantului patologic responsabil de agravarea leziunilor de pancreatitã acutã (13).
O a doua întrebare investigheazã rata de succes a tratamentelor miniinvazive în cele douã algoritme.
Proportia cazurilor rezolvate integral miniinvaziv este asemãnãtoare în cele douã loturi 89% (16 din 18 cazuri) vs. 90% (65 din 72 cazuri).
În lotul A din cei 18 pacienti 14 au beneficiat de colecistectomia efectuatã pe cale laparoscopicã, unul a solicitat efectuarea operatiei în maniera clasicã, iar la alti 3 bolnavi cu risc anestezico-chirurgical mare s-a intentionat doar realizarea profilaxiei recidivelor de pancreatitã acutã prin sfincterotomie endoscopicã ("colecistectomie medicalã"). Unul dinte acestia, care prezenta la internare si angiocolitã, a dezvoltat în cursul internãrii o colecistitã acutã si, avand contraindicatie pentru pneumoperitoneu (tumorã cerebralã, insuficientã respiratorie mixtã, cord pulmonar cronic), a fost operat deschis.
În lotul B explorarea endoscopicã a CBP a fost efectuatã preoperator de 10 ori, peroperator de 2 ori si postoperator de 3 ori.
A mai fost necesarã o CPRE postoperator (la o bolnava la care la prima internare aceastã manevrã esuase datoritã derulãrii potcoavei duodenale pe pancreasul inflamat), cand s-a diagnosticat un calcul restant dar si o leziune iatrogenã de CBP.
În acest lot la 3 pacienti colecistul a rãmas "in situ", s-a facut o colecistectomie si coledocolitotomie clasicã (calculi prea mari pentru a fi rezolvati endoscopic), iar colecistectomia laparoscopicã a fost tentatã de 68 de ori, fiind necesare 5 conversii. Comparand cu datele dintr-un studiu precedent efectuat pe 2009 colecistite cronice (14), rata conversiilor este mai mare (7,3% comparativ cu 2,4%), diferenta fiind semnificativã statistic.
Asadar si datele noastre sustin ca abordul laparoscopic în aceste circumstante este mai dificil decat în colecistita cronicã.
O a treia întrebare este adresatã complicatiilor legate de gestul terapeutic.
În lotul A nu am înregistrat complicatii dupã manevrele endoscopice sau dupã interventia chirurgicalã. În lotul B sunt înregistrate 6 complicatii: douã reacutizãri ale pancreatitei acute dupã sfincterotomia endoscopicã (STE) (inflamatie ce s-a remis sub tratament conservator dupã 3 zile) si 4 complicatii ale chirurgiei: leziune de CBP, hemoperitoneu postoperator (amandouã necesitand reinterventie), tromb-embolie pulmonarã, evisceratie.
Si de data aceasta diferenta mare (8,3% comparativ cu 0%), care ar putea pleda pentru interventie endoscopicã în urgentã, nu are semnificatie statisticã.
În lotul B s-a înregistrat un deces, prin trombembolie pulmonarã survenitã dupã colecistectomia laparoscopicã (caz care nu a necesitat CPRE).
Evolutia morbiditãtii si mortalitãtii sub influenta abordului endoscopic efectuat în urgentã are aceeasi tendintã descrescãtoare ca în studiile lui Neoptolemos (1), Fan (2) si Nowack (3, 15). Faptul cã în analiza noastrã diferentele nu au semnificatie statisticã se datoreazã probabil numãrului mic de cazuri în general, si numãrului mic de pancreatite acute severe în special.
Din acest punct de vedere, al numãrului mic de pancrea-tite grave, sunt similitudini cu articolul lui Folsch (4). Dacã în acea lucrare nu apar diferente în ceea ce priveste morbiditatea, iar mortalitatea este în favoarea tratamentului initial conservator (diferentã nesemnificativã statistic), datele favorabile pentru interventia endoscopicã de urgentã, din studiul nostru, se datoreazã faptului cã în lotul A erau 39% cazuri cu litiazã inclavatã în ampula lui Vater.
În experienta noastrã, singurele date care pledeazã în mod cert în favoarea abordului endoscopic în urgentã al tuturor pancreatitelor acute asociate cu icter sau angiocolitã sunt: morbiditatea generala mai redusã (în care am inclus-o pe cea pancreaticã, pe cea endoscopicã si pe cea chirurgicalã) si durata mai scurtã de spitalizare.
În lotul A, 14 (78%) bolnavi au fost rezolvati în cursul aceleiasi internãri. În lotul B, 25 (35%) pacienti au necesitat una sau mai multe reinternãri.
În aceste conditii, evident cã durata medie a spitalizãrii a fost mai mare cu 4 zile: 13 ± 5,5 (extreme 6 - 27) zile vs.17 ± 10,4 (extreme 5 - 39) zile în lotul tratat initial conservator, diferentã care este semnificativã statistic.
Pancreatita acutã de cauzã biliarã este o entitate patologicã încã insuficient înteleasã. Singurul lucru care pare mai bine conturat din punct de vedere terapeutic este faptul cã interventia chirurgicalã efectuatã precoce, în formele severe, este grevatã de o morbiditate si mortalitate prohibitive (16), iar formele blande rãspund bine la tratamentul medical conservator.
Deoarece panã în prezent nu existã un sistem de anticipare cu acuratete a evolutiei inflamatiei pancreatice, strategia optimã de urmat rãmane încã un subiect de dezbatere.
Este departe de scopul lucrãrii noastre intentia de a propune un algoritm terapeutic optim. Cum în ultimã instantã, în pancreatita acutã biliarã, principala tintã a tratamentului chirurgical este prevenirea recidivelor, intentionãm sã scoatem în evidentã cã interventiile miniinvazive sunt realizabile în acest context etiopatogenic si cã ele sunt benefice cel putin unei categorii de bolnavi.
Colecistectomia este recomandabilã de la prima internare, deoarece rata recidivelor de PAB dupã externare este de 23-63% (17, 18, 19, 20).
Sfincterotomia endoscopicã previne recidiva puseului inflamator acut pancreatic, dar nu si complicatiile biliare, care survin într-un procent de 31% (21). De aceea colecistectomia, dacã nu este contraindicatã de riscul anestezicohirurgical, trebuie efectuatã de rutinã în acest context patogenic.
Cum colangiografia endoscopicã retrogradã nu este indicatã ca explorare de rutinã în pancreatitele acute blande (4, 22), în aceste situatii amanarea colecistectomiei laparoscopice, pentru o altã internare, nu este avantajoasã nici pentru pacient, nici din punct de vedere economic.
Pe bolnavii ce prezentau pancreatitã acutã biliarã si obstructie coledocianã evidentã (bilirubinemie peste 3 mg/ dl), am preferat sã-i abordãm endoscopic cat mai repede dupã internare, considerand cã sansa depistãrii unui calcul inclavat este mare (în experienta noastrã 39% din cazurile abordate la mai putin de 72 ore de la internare).
Cazurile cu evolutie clinicã favorabilã imediat dupã internare, au fost abordate endoscopic preoperator numai dacã a persistat modificarea testelor de colestazã, a enzimelor hepatice sau dacã CBP s-a mentinut dilatatã.
Incidenta litiazei de CBP la bolnavii cu pancreatitã acutã biliarã ce a rãspuns bine la tratamentul conservator este asemãnãtoare cu cea din populatia generalã (14% în studiul nostru). De aceea, în aceste cazuri nu recomandãm efectuarea de principiu în preoperator a colangiografiei retrograde endoscopice, fiind de preferat colangiografia intraoperatorie.
Parcurgand literatura de specialitate constatãm cã prin combinarea diverselor interventii miniinvazive: colangio-grafie retrogradã endoscopicã, sfincterotomie endoscopicã cu extractie de calculi, colecistectomie laparoscopicã, explorare coledocianã laparoscopicã transcisticã sau prin coledocolitotomie, drenajul transparietocutanat sub ghidaj ecografic al unor colectii purulente, este posibilã tratarea cu rezultate bune a unor cazuri atent selectionate.
Experienta noastrã, cu cele 90 de cazuri de litiazã vezicularã complicatã cu pancreatitã acutã abordate miniinvaziv, se încadreazã favorabil în literatura de specialitate (vezi tabelul 3).
Tabelul 3. Tratamentul miniinvaziv (laparoscopie ± endoscopie) al pancreatitelor acute biliare - rezultate |
|||||
Studiu |
Cazuri |
LCBP |
Miniinvaziv |
Complicatii |
Decese |
| Tate [7] | 24 |
29% |
87% |
8% |
0% |
| Canal [23] | 29 |
10% |
100% |
7% |
0% |
| Graham [24] | 29 |
10% |
96% |
24% |
0% |
| Soper [25] | 49 |
29% |
100% |
0% |
0% |
| Targarona [8] | 91 |
23% |
94% |
11% |
0% |
| De Iorio [26] | 59 |
19% |
88% |
8% |
2% |
| Tang [27] | 142 |
8% |
89% |
neprecizat |
0% |
| Ballestra-Lopez [9] | 40 |
5% |
96% |
18% |
2,5% |
| Ricci [18] | 54 |
66% |
100% |
9% |
0% |
| Total | 517 |
21% |
91% |
10% |
0,4% |
| Studiul prezent | 90 |
20% |
90% |
16,7% |
1,1% |
LCBP - litiazã de cale biliarã principalã |
|||||
Morbiditatea genralã semnificativ mai micã si durata mai scurtã de spitalizare înregistrate în lotul A sustin partial ipoteza de lucru formulatã, conform cãreia "Abordul endoscopic în urgentã, al cazurilor de pancreatitã acutã biliarã, influenteazã favorabil evolutia bolii, facilitand ulterior efectuarea colecistectomiei pe cale laparoscopicã."
Desi cu unele lacune de structurã, considerãm cã studiul nostru recomandã abordul endoscopic de rutinã, în conditii de urgentã, la bolnavii cu litiazã vezicularã complicatã cu PAB si care asocizã icter sau angiocolitã.
Colecistectomia laparoscopicã este de dorit sã fie efectuatã în timpul primei internãri, rata de reusitã a algoritmului miniinvaziv fiind de 90% în cazul PAB care nu sunt severe de la început.
Bibliografie
1. NEOPTOLEMOS, J.P., LONDON, N., CARR-LOCKE, D.L. - Endoscopic treatment versus conservative treatment in acute gallstone pancreatitis. Lancet, 1988, 2:979.
2. FAN, S.T., LAI, E.C., MOK, F.P., et al. - Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med, 1993, 328:228.
3. NOWAK, A., NOWAKOWSKA-DULAWA, E., MAREK, T.A., et al. - Final results of the prospective, randomized, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology, 1995, 108:A380.
4. FOLSCH, U., NITSCHE, R., KUDTKE, R., et al. - Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med, 1997, 336:237.
5. JORGENSEN, J.O., HUNT, D.R. - Laparoscopic cholecystectomy. A proscpective analysis of the potential casese of failure. Surg Laparosc Endosc, 1993, 3:49.
6. TATE, J.J., LAU, W.Y., LI, A.K. - Laparoscopic cholecystectomy for biliary pancreatitis. Br J Surg, 1994, 81:720.
7. TARGARONA, E.M., BALAGUE, C., ESPERT, J.J. et al. -Laparoscopic traeatment of acute biliary pancreatitis. Arch Surg, 1995, 130:496.
8. BALLESTRA-LOPEZ, C., BASTIDA-VILA, X., BETTONICA-LARRANAGA C. et al. - Laparoscoic management of acute biliary pancreatitis. Surg Endosc, 1997, 11:718.
9. UHL, W., MULLER, C.A., KRAHENBUHL, L. et al. -Acute gallstone pancreatitis. Timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Surg Endosc, 1999, 13:1070.
10. ZHU, J.F., FAN, X.H., ZHANG, X.H. - Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc, 2001, 15:146.
11. REDDICK, E.J., OLSEN, D.O., SPAW, A. et al. - Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg, 1991, 161:377.
12. COTTON, P.B., LEHMAN, G., VENNES, J.A. et al. - Endoscopic sphincterotomy complications and their management; an attempt at consensus. Gastrointest Endosc, 1991, 37:383.
13. ACOSTA, J.M., PELLEGRINI, C.A., SKINNER, D.B. Etiology and pathogenesis of acute biliary pancreatitis. Surgery, 1980, 88:118.
14. TURCU, F. - Abordul miniinvaziv în tratamentul complicatiilor litiazei biliare. Teza de doctorat. U.M.F. Carol Davila 2001.
15. NOWAK, A., NOWAKOWSKA-DULAWA, E., MAREK, A., et al. - Timing of endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis - a prospective study. Gastrointest Endosc, 1996, 43:391.
16. KELLY, T.R., WAGNER, D.S. - Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery, 1988, 104:600.
17. RANSON, J.H.C. - The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg, 1979, 189:654.
18. RICCI, F., CASTALDINI, G., de MANZONI, G. et al. -Minimally invasive treatment of acute biliary pancreatitis. Surg Endosc, 1997, 11:1179.
19. DIXON, J.A., HILLAM, J.D. - Surgical treatment of biliary tract disease associated with acute pancreatitis. Am J Surg, 1970, 120:371.
20. FREI, G.J., FREI, V.T., THIRLBY, R.C. et al. - Biliary pancreatitis clinical presentation and surgical management. Am J Surg, 1986, 151:170.
21. HAMMARSTROM, L.E., STRIDBECK, H., IHSE, I. - Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis. Br J Surg, 1998, 85:333.
22. HIMAL, H.S. - Preoperative endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) is not necessary in mild gallstone pancreatitis. Surg Endosc, 1999, 13:782.
23. CANAL, D.F., BROADIE, T.A. - Results of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of gallstone pancreatitis. Am Surg, 1994, 60:495.
24. GRAHAM, L.D., BURRUS, R.G., BURNS, R.P. et al. -Laparoscopic cholecystectomy in biliary pancreatitis. Am Surg, 1994, 60:40.
25. SOPER, N.J., BRUNT, L.M., CALLERY, M.P. et al. - Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute gallstone pancreatitis. Am J Surg, 1994, 167:42.
26. De IORIO, A.V., VITALE, G.C., REYNOLDS, M. et al. -Acute biliary pancreatitis, the roles of laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc, 1995, 9:392.
27. TANG, E., STAIN, S.C., TANG, G. et al. - Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis. Arch Surg, 1995, 130:496.