Tratamentul miniinvaziv al litiazei de cale biliarã principalã
Adriana DeacuArticole originale, no. 5, 2003
* Sectia chirurgie generalã, Spitalul Militar de Urgentã 'Prof. Dr. Agrippa Ionescu'
Introducere
Controversele strategice si tactice legate de acest domeniu al chirurgiei conventionale nu au împidicat abordarea litiazei cãii biliare principale, tot mai frecvent prin metode noi, miniinvazive.
Tehnicile endoscopice si radiologice moderne permit un diagnostic fidel, concomitent cu o mai bunã pregãtire a bolnavului icteric în vederea extragerii calculilor, indiferent de calea pe care se va realiza aceasta: chirurgie conventionalã, miniinvazivã sau endoscopic. În orice caz, noile achizitii în materie de instrumentar destinat explorãrii, dezobstructiei, sau drenajului cãii biliare principale, precum si dezvoltarea rapidã a tehnicilor de chirurgie laparoscopicã, au fãcut ca aceastã patologie sã poata fi abordatã tot mai mult prin tehnici miniinvazive (1).
În timp ce colecistectomia laparoscopicã a devenit tehnicã standard pentru colecistectomie, nu acelasi lucru se poate spune despre tratamentul litiazei de cale biliarã principalã. Nu existã încã un algoritm unanim aceptat, iar diferentele mari de performantã în tehnicile laparoscopice perpetueazã aceastã atitudine arbitrarã în tratamentul acestei patologii.
Situatia este reflectatã si de practici si studii ce se bazeazã exclusiv pe colangiopancreatografia retrogradã endoscopicã, sau pe folosirea acesteia ca pe ultima resursã, sau, în sfirsit pe optiunea de a perpetua abordarea cãii biliare principale prin chirurgie deschisã.
Strategii actuale de abord a litiazei de cale biliarã principalã
Existã un consens general ca, descoperirea calculilor în calea biliarã principalã sã determine chirurgul la îndepãrtarea acestora pentru a preîntampina multitudinea de complicatii pe care acestia le pot determina: colici coledociene, icter mecanic, angiocolita acutã sau pancreatita acutã de cauzã biliarã.
Datoritã multitudinii tehnicilor de abordare a litiazei coledociene si strategiile diferã ca si complexitate, sensibilitate, specificitate, eficientã si cost, ceea ce i-a determinat pe cei responsabili cu sãnãtatea din multe tãri sã facã studii pe loturi mari de pacienti privind toti acesti parametrii.
Decizia modalitãtii terapeutice în litiaza de cale biliarã principalã trebuie luatã în functie de mai multi factori (Paumgartner, 1996):
1. bolnav colecistectomizat sau nu;
2. disponibilitãtile tehnice terapeutice ale serviciului medical;
3. riscurile chirurgicale ale bolnavului, coroborate cu caracterul de urgentã sau nu al interventiei chirurgicale;
4. factorii de risc pentru interventiile endoscopice: sfincterotomie în antecedente, proteze montate endoscopic pe cãile biliare, etc.
5. pentru litiaza restantã, dacã este deschisã (tub Kherr în CBP), sau închisã;
6. caracteristici ale calculilor: dimensiuni în raport cu diametrul coledocului, compozitia chimicã suspectatã etc.;
7. localizarea strict extrahepaticã sau asociatã cu cea intrahepaticã.
Dintre tehnicile cele mai folosite azi pentru detectarea calculilor în CBP, mentionãm, evident, colangiopancreatografia retrogradã endoscopicã, în etapa ei diagnosticã, ecoendoscopia, ecografia intraoperatorie laparoscopicã, colangiografia intraoperatorie si colangiografia prin rezonanta magneticã (2, 3).
De-a lungul timpului au fost folosite diferite combinatii ale acestor tipuri de investigatii cu diverse tehnici de extragere a calculilor, multi chirurgi structurîndu-si atitudinea în functie de probabilitatea, pe baza examenului clinic si a simptomatologiei, ca acesta sã fie purtator de calculi în CBP.
Diagnosticul preoperator este mult usurat cînd coledoco-litiaza este manifestatã clinic (triada caracteristicã angiocolitei: durere, febra, frison) si pune probleme deosebite în cazul litiazei disimulate. Litiaza disimulatã este consemnatã cu o frecventã de 6-10% din bolnavii cu litiazã vezicularã si reprezintã cam 40% din litiazele CBP.
Din punct de vedere al simptomatologiei disimulate, Cotton împarte pacientii în trei categorii:
A. Grupa 1. - pacienti cu simptome prezumptive: icter în antecedente, semne paraclinice de colestazã, ecografic CBP mai mare de 8mm.
B. Grupa 2. - pacienti care nu prezintã nici un simptom care sã sugereze prezenta calculilor în CBP si la care riscul ca acestia sã existe este sub 5%.
C. Grupa3. - pacienti cu risc intermediar între cele doua grupe anterioare.
La pacientii cu litiazã manifestã, este de preferat abordul initial endoscopic prin colangio-pancreatografie retrogradã, urmatã de sfincterotomie pe aceastã cale si de tehnici de extragere a calculilor. La interval de 24-72 de ore de la manevra endoscopicã, este indicatã colecistectomia laparoscopicã. Aceastã atitudine, este cea mai agreatã în momentul de fatã pentru rezolvarea litiazei coledociene diagnosticatã preoperator si se numeste tratamentul secvential al litiazei biliare. Este de dorit ca intervalul de 24-72 ore între interventii sã fie respectat, depãsirea acestei limite expunînd la douã riscuri: posibilitatea migrãrii altor calculi si aparitia unei colecistite acute prin iritatia chimicã produsã de substanta de contrast. Pacientii cu litiazã disimulatã, pot beneficia de colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã în etapa ei diagnosticã iar dacã este evidentiatã coledocolitiaza, atitudinea terapeuticã este identicã cu cea din cazurile cu litiaza manifestã de CBP (4).
O a doua abordare terapeuticã a litiazei de cale biliarã principalã este cea exclusiv laparoscopicã - atat pentru litiaza vezicularã cat si pentru litiaza canalarã. Este consideratã solutia idealã, datoritã rezolvãrii totale prin procedee miniinvazive, într-o singurã etapã a pacientului, dar si datoritã menajãrii sfincterului oddian. Din pãcate aceastã solutie necesitã aparaturã performantã, abilitãti si experientã deosebite în chirurgia laparoscopicã, ceea ce o limiteazã în aplicare.
Ultima posibilitate terapeuticã este abordarea conventionalã si va fii preferatã cand celelalte douã sunt contraindicate: coledoc peste 200 mm., împietruire coledocianã, fistulã cilio-biliarã, etc (5).
În cazul litiazei coledociene restante sau secundare, atitudinea terapeuticã va avea în vedere, dacã aceasta este "deschisã" sau 'închisã". În prima situatie, se spalã calea biliarã principalã, asociat cu administrarea de relaxante ale sfincterului Oddi. Se obtin rezultate bune mai ales în cazul calculilor mici, situati sub tubul Kehr. Se mai pot perfuza solutii litolitice. Dacã aceste metode nu pot fi aplicate sau au esuat se va proceda la extragerea instrumentalã percutanã sau prin coledocoscopie percutanã a calculilor. Sfincterotomia endoscopicã cu eliberarea spontanã sau instrumentalã a CBP pe cale endoscopicã este astãzi tehnica prin care se rezolvã majoritatea situatiilor, progresul tehnic impresionant si acumularea experientei în acest domeniu, face ca reinterventia chirurgicalã sã fie o exceptie (2, 6).
Forma "închisã" a litiazei restante beneficiazã în cea mai mare mãsura de posibilitãtile ce le oferã chirurgia endoscopicã.
Pentru litiaza secundarã, rezolvarea endoscopicã este "umbritã" de necesitatea unei solutii vis a vis de cauza producerii ei, ceea ce ar putea impune interventia chirurgicalã.
Tehnicile endoscopice de abord a cãii biliare principale pot fi extrapolate si intraoperator, sub doua aspecte:
1. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã cu sfincterotomie laparoscopicã.
2. Coledocoscopia intraoperatorie.(7,8)
Tratamentul laparoscopic al litiazei CBP
Dacã intraoperator sunt descoperiti calculi în calea biliarã principalã, chirurgul are trei posibili-tãti terapeutice:
A. Continuarea operatiei pe cale laparoscopicã - este consideratã solutia idealã, prezentand o serie de avantaje de necontestat:
- nu este necesarã asocierea sfincterotomiei
- se rezolvã miniminvaziv atat litiaza vezicularã cat si cea coledocianã.
Tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene se poate face prin extragerea transcisticã a calculilor - aceasta fiind metoda de preferat, dacã este posibil - sau prin coledocotomie laparoscopicã.
B. Se poate face doar colecistectomia laparos-copicã, urmand ca, ulterior interventiei sã se extragã calculi din coledoc prin sfincterotomie endoscopicã. Desigur, aceastã alegere nu este lipsitã de riscuri, într-un procent - este adevarat mic - extragerea endoscopicã a calculilor nu se poate realiza si deci va fi necesarã interventia chirurgicalã pe cale deschisã.
C. Convertirea la operatia deschisã se face atunci cand:
- diametrul CBP este sub 10 mm sau peste 20 mm.
- împietruire coledocianã.
- fistula biliarã.
- nu existã dotare sau experientã pentru abordarea laparoscopicã a CBP.(9)
Punctele de abord sunt identice cu cele pentru colecistectomia laparoscopicã, optional se introduce un al cincilea trocar perpendicular pe CBP, pentru utilizarea instrumentelor specifice (10).
Extragerea transcisticã a calculilor coledocieni
Acest tip de abordare a litiazei coledociene, pe cale laparoscopicã este consideratã de preferat ori de cate ori este posibilã.
Indicatiile abordului transcistic se referã la existenta unor conditii locale favorabile:
1. calculii din coledoc sã fie mici.
2. sã fie situati sub jonctiunea cistico-hepaticã.
3. sã nu fie în numãr mare.
4. cisticul sã fie dilatat sau dilatabil.
La polul opus acestor conditii se aflã cateva conditii considerate nefavorabile pentru extra-gerea transcisticã a calculilor:
1. cistic lung si tortuos.
2. multe valve Heister, obstructive.
3. implantare joasã a cisticului în CBP.
4. implantarea cisticului în unghi ascutit în CBP si traiect paralel cu aceasta "în teava de puscã" (11, 12, 13).
Odatã ce se considera posibilã continuarea interventiei de aceastã manierã, este uneori necesarã dilatarea cisticului, care se face cu ajutorul unei sonde cu balonas.
Dupã ce a fost pregãtit cisticul (colecistul este pe loc!), se deschide si se începe extragerea calculilor din coledoc.
Extragerea calculilor se poate face în doua maniere:
A. extragerea calculilor cu sonda Dormia, controlatã radiologic.
B. extragerea calculilor ghidatã coledocoscopic.
Sonda se introduce printr-o micã incizie tegumentarã, lîngã trocarul trei si se conduce spre bresa din cistic. Se introduce în CBP panã la papila sau, mai bine se trece prin papila în duoden, apoi se deschide cosuletul si se retrage facand miscãri de rotatie în ax, care favorizeazã prinderea calculului. Operatiunea se repetã panã la extragerea tuturor calculilor.
Colangiografia de control este obligatorie, pentru a proba vacuitatea cãii biliare principale.
Operatia se poate încheia cu cliparea cisticului sau, dacã nu este sigurã dezobstructia coledocianã se lasã un drenaj biliar transcistic (14, 15).
Extragerea calculilor prin coledocotomie laparoscopicã
Dacã, din diferite motive, extragerea transcisticã a calculilor coledocieni nu este posibilã, atunci se poate recurge la extragerea lor prin coledocotomie laparoscopicã.
La 21 ianuarie 1880, Courvoisier a practicat prima coledocolitotomie si mai bine de un secol acest procedeu s-a realizat exclusiv chirurgical (16, 17, 18).
Indicatiile coledocotomiei pentru extragerea calculilor din coledoc sunt:
1. CBP mai mare de 7 mm.
2. Calculi voluminosi si numerosi.
3. Calculi situati deasupra jonctiunii cistico-hepatice.
4. Abordul transcistic imposibil.
Interventia este contraindicatã dacã CBP este îngustã, datoritã riscului stenozãrii. Sunt de evitat, de asemenea si situatiile cu peripediculitã, cand evidentierea coledocului este dificilã datoritã perivisceritei sau sangerãrilor.
Coledocotomia laparoscopicã se face cu colecistul pe loc, care serveste la ridicarea ficatului si tractioneazã cisticul, expunand astfel coledocul. Disectia peretelui anterior al coledocului se face cu multã atentie, iar coagularea se face cu multã grijã pentru a nu leza cu electrocauterul CBP sau sã producem injurii termice. Coledocotomia se face pe 1cm. cu electrodul ac sau cu foarfeca. Cel mai bine este de folosit foarfeca cu ultrasunete la disectia si sectionarea coledocului, evitand astfel leziunile termice (19, 20, 21).
Eliberarea cãii biliare principale se face ca si la extragerea transcisticã, preferand bineînteles, dacã se poate controlul coledocoscopic, care face inutilã si colangiografia de control la sfarsitul interventiei. Coledocoscopul introdus prin transa coledocianã, poate explora si hepaticul comun.
Dupã ce s-au extras calculii din CBP, urmeazã coledocorafia si drenajul coledocian, care de aceastã datã este obligator.
Drenajul coledocului dupã coledocorafie se poate face în trei moduri:
1. transcistic, dupã coledocorafie.
2. transcoledocian pe tub Kehr.
3. drenaj biliar intern - cu montarea unui stent transpapilar, care va fi îndepãrtat endoscopic.
Drenajul pe tub Kehr se mentine 10 zile, iar cel transcistic 18 zile. Suprimarea drenajului este precedatã obligatoriu de colangiografie pe tub, de control (22, 23, 24).
Discutii si Concluzii
Dupã multe studii pe loturi mari de pacienti, studii multicentrice si trialuri randomizate s-a ajuns la concluzia cã, încã nu se pot face recomandãri ferme cu privire la diagnosticul si tratamentul miniinvaziv al litiazei de cale biliarã principalã.
Totusi, se poate afirma cu certitudine cã sunt mai putin invazive:
- colangiopancreatografia prin rezonantã magneticã nuclearã în comparatie cu ERCP - în diagnosticul preoperator.
- dilatarea papilei cu sonda cu balonas, în comparatie cu sfincterotomia endoscopicã
- extragerea laparoscopicã a calculilor fatã de chirurgia deschisã.
În ceea ce priveste interventia laparoscopicã pentru litiaza de cale biliarã principalã, putem concluziona urmãtoarele:
1. rezolvarea laparoscopicã a litiazei veziculare si CBP este cea mai bunã optiune.
2. abordul transcistic al CBP este IDEAL.
3. extragerea laparoscopicã a calculilor din CBP necesitã o înaltã experientã a echipei operatorii si aparaturã corespunzatoare.
4. raportul cost/eficientã pe termen lung este foarte bun.
Cu sigurantã ecografia intraoperatorie laparos-copicã reprezintã un real progres în chiruriga hepatico-biliarã. Principalele avantaje pe care le prezintã aceasta sunt (25):
1. posibilitatea identificãrii cãii biliare principale înainte de disectia cisticului, este unul din principalele avantaje;
2. se poate repeta în orice moment al interventiei chirurgicale;
3. metoda este total neinvazivã fiindcã nu produce iradierea pacientului, nu implicã riscul lezãrii ductelor biliare în timpul efectuãrii ei si nu se pune problema intolerantei la mediul de contrast;
4. dotarea cu dispozitive eco-Doppler permite diferentierea certã a elementelor vasculare de canalele biliare;
5. timpul de executare a manevrei este redus, deci interventia chirurgicalã nu suferã prelungiri semnificative;
6. metoda are mare sensibilitate, permitand vizualizarea si a calculilor foarte mici sau a colesterolozei.
În contextul acestor performante remarcabile, în mod natural s-au nãscut discutii si studii pe loturi mari de pacienti (26) pentru a compara ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã, considerate panã nu demult ca standardul de aur în explorarea intraoperatorie a arborelui biliar.
Astfel, Siegel si Jakimowicz au studiat comparativ, pe loturi mari de pacienti si au ajuns la concluzia cã ecografia intraoperatorie este cu aproximativ 3 % mai sensibilã si mai specificã decat colangiografia.
Bismuth si colaboratorii pledeazã pentru colangiografie care furnizeazã date anatomice mai ample si, de asemenea, dã mai multe informatii cu privire la pasajul oddian precum si a eventualelor anomalii existente la acest nivel.
În controlul eficientei dezobstructiei biliare colangiografia si ecografia intraoperatorie rãman sensibil egale, doar coledocoscopia aducand date suplimentare.
În momentul de fatã sunt considerate avantaje reale ale ecografiei intraoperatorii laparoscopice fatã de colangiografia intraoperatorie laparoscopicã, urmãtoarele:
1. ecografia se poate efectua si atunci cand, tehnic este imposibil de efectuat colangio-grafia - ex. procese inflamatorii care modificã anatomia si cisticul nu poate fi identificat;
2. nu are contraindicatii legate de alergia pacientului la substanta de contrast;
3. în timpul efectuãrii ecografiei nu existã riscul lezãrii cisticului sau cãii biliare principale;
4. timpul de executie a investigatiei ecografice este mai mic decat pentru colangiografie. În unele date din literaturã timpul este cu 5 panã la 15 minute;
5. ecografia se poate repeta oricand în timpul interventiei.
Cu toate aceste avantaje incontestabile ale ecografiei intraoperatorii, aceastã are si cateva limite:
1. necesitã dotãri tehnice speciale si costisitoare;
2. necesitã învãtarea de cãtre chirurg a elementelor de ecografie sau prezenta ecografistului;
3. obtinerea imaginilor corecte depinde de pozitionarea corectã a sondei ecografice si, deci, necesitã o oarecare experientã si are o curbã de învãtare.
În comparatie cu colangiografia intraoperatorie, de asemenea este unanim acceptat cã ecografia laparoscopicã are cateva limite:
1. ecografia nu poate evidentia pasajul oddian;
2. este dificil de evidentiat anatomia cãilor biliare intrahepatice;
3. mai mult, ecografic laparoscopic, rareori poti vedea hepaticul comun - doar dacã care o pozitie perpendicularã pe cistic.
În concluzie, dacã comparãm ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã putem spune cã: (27, 28)
1. ecografia intraoperatorie are o sensibilitate si o specificitate mai mare decat a colangio-grafiei intraoperatorii cu 3 %;
2. colangiografia intraoperatorie oferã date mai complete si mai exacte cu privire al anatomia cãilor biliare intrahepatice, sfincterul Oddi sau anomaliile acestora;
3. ecografia intraoperatorie si colangiografia au valorare egalã în controlul eficientei dezobstructiei cãii biliare principale, valoare depãsitã doar de coledocoscopie.
Bibliografie
1. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. - Endoscpic Ultrasononography, Gastroenterological Endoscopy, Ed. Gwer Scientific Publications, London, 2002.
2. Acalovschi M. - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare; Ed. Dacia, ClujNapoca 1994.
3. N. Angelescu, A. Bordea, E.Popa, S. Dragomir - "Conversia în chirurgia laparoscopicã", Chirurgia 2002, 97: 115 - 121;
4. Gheazi A., Washingtom M. - Endoscopic Retrograde Sphinterotomy and biliary drainage. Surgical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia, 1989.
5. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 1994.
6. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã, Ed.Dacia Cluj Napoca,1997.
7. L.-R Mo, M.-H. Hawahg, S.-K Yueh, J.-C Yng, C. Lin - Percutaneus transhepatic choledochoscopic electrohydraulic litotripsy of common bile dust stones. Gatrointestinal Endoscopy, 1999; 34(2):122-125;
8. D. Straja, C. Daha, L. Simion -"Sfincterotomia endoscopicã pentru tratamentul leziunilor benigne de C.B.P. (experienta a 100 de cazuri), "Chirurgia" 2001, 96 (5): 521 - 526;
9. Reddinck E.J. - Atlas of Laparoscopic Surgery, Raven Press, New York,1993.
10. Gotz F., Pier A., Schippers E., Schumpelick V. - Color Atlas of Laparoscopic Surgery, Thieme medical Publishers, Inc., New York, 1994.
11. Dragomirescu C. - Chirugia laparoscopi-cã, actualitati si perspective, Ed.Tehnica, Bucuresti, 1996.
12. Cotton P.B., Willians C.B. - Endoscopic Retrograde Colangio - Pancreatography - in Practical Gastrointestinal Endoscopy, ed. a 3-a, Blackwelll Scientific Publications, London, 1984; pg. 23-56.
13. Cotton P.B., Willians C.B. - Practical Gastointestinal Endoscopy, Blackwell Scientific Publications, London,1992,pg.76-83.
14. Duca S. - Sindromul biliarilor operati - profilaxie, diagnostic, tratament, Ed. Genesis srl Cluj Napoca, 1992.
15. Niedreau C., Schumacher B., Lubke H., Frieling T., Haussinger D. - Choledocolithiasis and obstructive cholangitis: an endoscopic or laparoscopic approach., Digestive Surgery,1996, 13, (4-5): 121 - 128;
16. Constantinoiu S., Mates I.N., Miron A., Voiculescu B. - Icterul litiazic Ed. Regina din Arcadia, Bucuresti, 1998.
17. Berci G. - Intraoperative and Postoperative Biliary Endoscopy (choledochoscopy). Surgical Endoscopy, 1989, 12:1275 - 1287;
18. Schwartz S.I., Shires S., Spencer F., Daly J., Fischer J., Galloway A. - Principles of Surgery., vol.2, Editia a VII-a, Ed. Churchill Livingstone, London, 1999, pg.1437-1467.
19. Alecu L. - Ecografie intraoperatorie, disectie cu forafeca cu ultrasunete si coledocoscopie transcisticã într-un caz de icter mecanic litiazic, rezolvat pe cale laparoscopicã, Chirurgia, 2001, 1: 85 - 90;
20. Forlano R., Bisceglia G. - Endoscopic treatment of bile duct stones in cholecistectomized pacients The British Journal of Surgery, 1996 83: 10 - 12;
21. Farell M.,T., Hunter J.G. - Endoscopic surgery.,In Sugical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia, 1999.
22. Duca S. - Noutãti în chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare. In Actualitãti în Chirurgie, Ed. Celsius, Bucuresti, 1998, pg. 81-92.
23. Duca S - Tratamentul miniinvazival litiazei CBP, in Chirurgia laparoscopica, Ed. Paralela 45, Bucuresti, 2001, pg. 209 - 247.
24. Fujisaki, S., Nezu, T., Myake, H., Oida, T., Tomita, R., Fukuzawa, M. - Laparos-copic treatment of common bile stones by transcystic papilla balloon dilatation
technique, Surgical Endoscopy 1999, 13 (8): 824 - 6;
25. Hyser, M.J., Chaudhry, V., Byrne, M.P. - Laparoscopic transcystic management of choledocholithiasis. American Surgeon, 1999, 65 (7): 606 - 9.
26. Cuschieri, A., Lezoche, E., Morino, M., Croce, E., Lacy, A., Tooli, J., Faggioni, A., Ribeiro, V.M., E.A.E.S. - Multicenter prospective randomised trial comparing two - stage vs single - stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surgical Endoscopy, 1999, 13 (10): 952 - 7;
27. Prineres, G., Yamakawa, T., Kasugal, H., Fukuda, N., Ishiyama, J., Sakai, S., Maruno, K. - Common bile duct stones. Management strategies in the laparoscopic era, Journal of Hepato - Biliary - Pancreatic Surgery, 1998; 5 (1): 97 - 103;
28. Moroni, J., Haurie, J.P., Judchak, I., Fuster, S. - Single - stage laparoscopic and endoscopic treatment for choledocholithiasis a novel approach, Jurnal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, Part A., 1999; 9 (1): 69 - 74.
Controversele strategice si tactice legate de acest domeniu al chirurgiei conventionale nu au împidicat abordarea litiazei cãii biliare principale, tot mai frecvent prin metode noi, miniinvazive.
Tehnicile endoscopice si radiologice moderne permit un diagnostic fidel, concomitent cu o mai bunã pregãtire a bolnavului icteric în vederea extragerii calculilor, indiferent de calea pe care se va realiza aceasta: chirurgie conventionalã, miniinvazivã sau endoscopic. În orice caz, noile achizitii în materie de instrumentar destinat explorãrii, dezobstructiei, sau drenajului cãii biliare principale, precum si dezvoltarea rapidã a tehnicilor de chirurgie laparoscopicã, au fãcut ca aceastã patologie sã poata fi abordatã tot mai mult prin tehnici miniinvazive (1).
În timp ce colecistectomia laparoscopicã a devenit tehnicã standard pentru colecistectomie, nu acelasi lucru se poate spune despre tratamentul litiazei de cale biliarã principalã. Nu existã încã un algoritm unanim aceptat, iar diferentele mari de performantã în tehnicile laparoscopice perpetueazã aceastã atitudine arbitrarã în tratamentul acestei patologii.
Situatia este reflectatã si de practici si studii ce se bazeazã exclusiv pe colangiopancreatografia retrogradã endoscopicã, sau pe folosirea acesteia ca pe ultima resursã, sau, în sfirsit pe optiunea de a perpetua abordarea cãii biliare principale prin chirurgie deschisã.
Strategii actuale de abord a litiazei de cale biliarã principalã
Existã un consens general ca, descoperirea calculilor în calea biliarã principalã sã determine chirurgul la îndepãrtarea acestora pentru a preîntampina multitudinea de complicatii pe care acestia le pot determina: colici coledociene, icter mecanic, angiocolita acutã sau pancreatita acutã de cauzã biliarã.
Datoritã multitudinii tehnicilor de abordare a litiazei coledociene si strategiile diferã ca si complexitate, sensibilitate, specificitate, eficientã si cost, ceea ce i-a determinat pe cei responsabili cu sãnãtatea din multe tãri sã facã studii pe loturi mari de pacienti privind toti acesti parametrii.
Decizia modalitãtii terapeutice în litiaza de cale biliarã principalã trebuie luatã în functie de mai multi factori (Paumgartner, 1996):
1. bolnav colecistectomizat sau nu;
2. disponibilitãtile tehnice terapeutice ale serviciului medical;
3. riscurile chirurgicale ale bolnavului, coroborate cu caracterul de urgentã sau nu al interventiei chirurgicale;
4. factorii de risc pentru interventiile endoscopice: sfincterotomie în antecedente, proteze montate endoscopic pe cãile biliare, etc.
5. pentru litiaza restantã, dacã este deschisã (tub Kherr în CBP), sau închisã;
6. caracteristici ale calculilor: dimensiuni în raport cu diametrul coledocului, compozitia chimicã suspectatã etc.;
7. localizarea strict extrahepaticã sau asociatã cu cea intrahepaticã.
Dintre tehnicile cele mai folosite azi pentru detectarea calculilor în CBP, mentionãm, evident, colangiopancreatografia retrogradã endoscopicã, în etapa ei diagnosticã, ecoendoscopia, ecografia intraoperatorie laparoscopicã, colangiografia intraoperatorie si colangiografia prin rezonanta magneticã (2, 3).
De-a lungul timpului au fost folosite diferite combinatii ale acestor tipuri de investigatii cu diverse tehnici de extragere a calculilor, multi chirurgi structurîndu-si atitudinea în functie de probabilitatea, pe baza examenului clinic si a simptomatologiei, ca acesta sã fie purtator de calculi în CBP.
Diagnosticul preoperator este mult usurat cînd coledoco-litiaza este manifestatã clinic (triada caracteristicã angiocolitei: durere, febra, frison) si pune probleme deosebite în cazul litiazei disimulate. Litiaza disimulatã este consemnatã cu o frecventã de 6-10% din bolnavii cu litiazã vezicularã si reprezintã cam 40% din litiazele CBP.
Din punct de vedere al simptomatologiei disimulate, Cotton împarte pacientii în trei categorii:
A. Grupa 1. - pacienti cu simptome prezumptive: icter în antecedente, semne paraclinice de colestazã, ecografic CBP mai mare de 8mm.
B. Grupa 2. - pacienti care nu prezintã nici un simptom care sã sugereze prezenta calculilor în CBP si la care riscul ca acestia sã existe este sub 5%.
C. Grupa3. - pacienti cu risc intermediar între cele doua grupe anterioare.
La pacientii cu litiazã manifestã, este de preferat abordul initial endoscopic prin colangio-pancreatografie retrogradã, urmatã de sfincterotomie pe aceastã cale si de tehnici de extragere a calculilor. La interval de 24-72 de ore de la manevra endoscopicã, este indicatã colecistectomia laparoscopicã. Aceastã atitudine, este cea mai agreatã în momentul de fatã pentru rezolvarea litiazei coledociene diagnosticatã preoperator si se numeste tratamentul secvential al litiazei biliare. Este de dorit ca intervalul de 24-72 ore între interventii sã fie respectat, depãsirea acestei limite expunînd la douã riscuri: posibilitatea migrãrii altor calculi si aparitia unei colecistite acute prin iritatia chimicã produsã de substanta de contrast. Pacientii cu litiazã disimulatã, pot beneficia de colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã în etapa ei diagnosticã iar dacã este evidentiatã coledocolitiaza, atitudinea terapeuticã este identicã cu cea din cazurile cu litiaza manifestã de CBP (4).
O a doua abordare terapeuticã a litiazei de cale biliarã principalã este cea exclusiv laparoscopicã - atat pentru litiaza vezicularã cat si pentru litiaza canalarã. Este consideratã solutia idealã, datoritã rezolvãrii totale prin procedee miniinvazive, într-o singurã etapã a pacientului, dar si datoritã menajãrii sfincterului oddian. Din pãcate aceastã solutie necesitã aparaturã performantã, abilitãti si experientã deosebite în chirurgia laparoscopicã, ceea ce o limiteazã în aplicare.
Ultima posibilitate terapeuticã este abordarea conventionalã si va fii preferatã cand celelalte douã sunt contraindicate: coledoc peste 200 mm., împietruire coledocianã, fistulã cilio-biliarã, etc (5).
În cazul litiazei coledociene restante sau secundare, atitudinea terapeuticã va avea în vedere, dacã aceasta este "deschisã" sau 'închisã". În prima situatie, se spalã calea biliarã principalã, asociat cu administrarea de relaxante ale sfincterului Oddi. Se obtin rezultate bune mai ales în cazul calculilor mici, situati sub tubul Kehr. Se mai pot perfuza solutii litolitice. Dacã aceste metode nu pot fi aplicate sau au esuat se va proceda la extragerea instrumentalã percutanã sau prin coledocoscopie percutanã a calculilor. Sfincterotomia endoscopicã cu eliberarea spontanã sau instrumentalã a CBP pe cale endoscopicã este astãzi tehnica prin care se rezolvã majoritatea situatiilor, progresul tehnic impresionant si acumularea experientei în acest domeniu, face ca reinterventia chirurgicalã sã fie o exceptie (2, 6).
Forma "închisã" a litiazei restante beneficiazã în cea mai mare mãsura de posibilitãtile ce le oferã chirurgia endoscopicã.
Pentru litiaza secundarã, rezolvarea endoscopicã este "umbritã" de necesitatea unei solutii vis a vis de cauza producerii ei, ceea ce ar putea impune interventia chirurgicalã.
Tehnicile endoscopice de abord a cãii biliare principale pot fi extrapolate si intraoperator, sub doua aspecte:
1. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã cu sfincterotomie laparoscopicã.
2. Coledocoscopia intraoperatorie.(7,8)
Tratamentul laparoscopic al litiazei CBP
Dacã intraoperator sunt descoperiti calculi în calea biliarã principalã, chirurgul are trei posibili-tãti terapeutice:
A. Continuarea operatiei pe cale laparoscopicã - este consideratã solutia idealã, prezentand o serie de avantaje de necontestat:
- nu este necesarã asocierea sfincterotomiei
- se rezolvã miniminvaziv atat litiaza vezicularã cat si cea coledocianã.
Tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene se poate face prin extragerea transcisticã a calculilor - aceasta fiind metoda de preferat, dacã este posibil - sau prin coledocotomie laparoscopicã.
B. Se poate face doar colecistectomia laparos-copicã, urmand ca, ulterior interventiei sã se extragã calculi din coledoc prin sfincterotomie endoscopicã. Desigur, aceastã alegere nu este lipsitã de riscuri, într-un procent - este adevarat mic - extragerea endoscopicã a calculilor nu se poate realiza si deci va fi necesarã interventia chirurgicalã pe cale deschisã.
C. Convertirea la operatia deschisã se face atunci cand:
- diametrul CBP este sub 10 mm sau peste 20 mm.
- împietruire coledocianã.
- fistula biliarã.
- nu existã dotare sau experientã pentru abordarea laparoscopicã a CBP.(9)
Punctele de abord sunt identice cu cele pentru colecistectomia laparoscopicã, optional se introduce un al cincilea trocar perpendicular pe CBP, pentru utilizarea instrumentelor specifice (10).
Extragerea transcisticã a calculilor coledocieni
Acest tip de abordare a litiazei coledociene, pe cale laparoscopicã este consideratã de preferat ori de cate ori este posibilã.
Indicatiile abordului transcistic se referã la existenta unor conditii locale favorabile:
1. calculii din coledoc sã fie mici.
2. sã fie situati sub jonctiunea cistico-hepaticã.
3. sã nu fie în numãr mare.
4. cisticul sã fie dilatat sau dilatabil.
La polul opus acestor conditii se aflã cateva conditii considerate nefavorabile pentru extra-gerea transcisticã a calculilor:
1. cistic lung si tortuos.
2. multe valve Heister, obstructive.
3. implantare joasã a cisticului în CBP.
4. implantarea cisticului în unghi ascutit în CBP si traiect paralel cu aceasta "în teava de puscã" (11, 12, 13).
Odatã ce se considera posibilã continuarea interventiei de aceastã manierã, este uneori necesarã dilatarea cisticului, care se face cu ajutorul unei sonde cu balonas.
Dupã ce a fost pregãtit cisticul (colecistul este pe loc!), se deschide si se începe extragerea calculilor din coledoc.
Extragerea calculilor se poate face în doua maniere:
A. extragerea calculilor cu sonda Dormia, controlatã radiologic.
B. extragerea calculilor ghidatã coledocoscopic.
Sonda se introduce printr-o micã incizie tegumentarã, lîngã trocarul trei si se conduce spre bresa din cistic. Se introduce în CBP panã la papila sau, mai bine se trece prin papila în duoden, apoi se deschide cosuletul si se retrage facand miscãri de rotatie în ax, care favorizeazã prinderea calculului. Operatiunea se repetã panã la extragerea tuturor calculilor.
Colangiografia de control este obligatorie, pentru a proba vacuitatea cãii biliare principale.
Operatia se poate încheia cu cliparea cisticului sau, dacã nu este sigurã dezobstructia coledocianã se lasã un drenaj biliar transcistic (14, 15).
Extragerea calculilor prin coledocotomie laparoscopicã
Dacã, din diferite motive, extragerea transcisticã a calculilor coledocieni nu este posibilã, atunci se poate recurge la extragerea lor prin coledocotomie laparoscopicã.
La 21 ianuarie 1880, Courvoisier a practicat prima coledocolitotomie si mai bine de un secol acest procedeu s-a realizat exclusiv chirurgical (16, 17, 18).
Indicatiile coledocotomiei pentru extragerea calculilor din coledoc sunt:
1. CBP mai mare de 7 mm.
2. Calculi voluminosi si numerosi.
3. Calculi situati deasupra jonctiunii cistico-hepatice.
4. Abordul transcistic imposibil.
Interventia este contraindicatã dacã CBP este îngustã, datoritã riscului stenozãrii. Sunt de evitat, de asemenea si situatiile cu peripediculitã, cand evidentierea coledocului este dificilã datoritã perivisceritei sau sangerãrilor.
Coledocotomia laparoscopicã se face cu colecistul pe loc, care serveste la ridicarea ficatului si tractioneazã cisticul, expunand astfel coledocul. Disectia peretelui anterior al coledocului se face cu multã atentie, iar coagularea se face cu multã grijã pentru a nu leza cu electrocauterul CBP sau sã producem injurii termice. Coledocotomia se face pe 1cm. cu electrodul ac sau cu foarfeca. Cel mai bine este de folosit foarfeca cu ultrasunete la disectia si sectionarea coledocului, evitand astfel leziunile termice (19, 20, 21).
Eliberarea cãii biliare principale se face ca si la extragerea transcisticã, preferand bineînteles, dacã se poate controlul coledocoscopic, care face inutilã si colangiografia de control la sfarsitul interventiei. Coledocoscopul introdus prin transa coledocianã, poate explora si hepaticul comun.
Dupã ce s-au extras calculii din CBP, urmeazã coledocorafia si drenajul coledocian, care de aceastã datã este obligator.
Drenajul coledocului dupã coledocorafie se poate face în trei moduri:
1. transcistic, dupã coledocorafie.
2. transcoledocian pe tub Kehr.
3. drenaj biliar intern - cu montarea unui stent transpapilar, care va fi îndepãrtat endoscopic.
Drenajul pe tub Kehr se mentine 10 zile, iar cel transcistic 18 zile. Suprimarea drenajului este precedatã obligatoriu de colangiografie pe tub, de control (22, 23, 24).
Discutii si Concluzii
Dupã multe studii pe loturi mari de pacienti, studii multicentrice si trialuri randomizate s-a ajuns la concluzia cã, încã nu se pot face recomandãri ferme cu privire la diagnosticul si tratamentul miniinvaziv al litiazei de cale biliarã principalã.
Totusi, se poate afirma cu certitudine cã sunt mai putin invazive:
- colangiopancreatografia prin rezonantã magneticã nuclearã în comparatie cu ERCP - în diagnosticul preoperator.
- dilatarea papilei cu sonda cu balonas, în comparatie cu sfincterotomia endoscopicã
- extragerea laparoscopicã a calculilor fatã de chirurgia deschisã.
În ceea ce priveste interventia laparoscopicã pentru litiaza de cale biliarã principalã, putem concluziona urmãtoarele:
1. rezolvarea laparoscopicã a litiazei veziculare si CBP este cea mai bunã optiune.
2. abordul transcistic al CBP este IDEAL.
3. extragerea laparoscopicã a calculilor din CBP necesitã o înaltã experientã a echipei operatorii si aparaturã corespunzatoare.
4. raportul cost/eficientã pe termen lung este foarte bun.
Cu sigurantã ecografia intraoperatorie laparos-copicã reprezintã un real progres în chiruriga hepatico-biliarã. Principalele avantaje pe care le prezintã aceasta sunt (25):
1. posibilitatea identificãrii cãii biliare principale înainte de disectia cisticului, este unul din principalele avantaje;
2. se poate repeta în orice moment al interventiei chirurgicale;
3. metoda este total neinvazivã fiindcã nu produce iradierea pacientului, nu implicã riscul lezãrii ductelor biliare în timpul efectuãrii ei si nu se pune problema intolerantei la mediul de contrast;
4. dotarea cu dispozitive eco-Doppler permite diferentierea certã a elementelor vasculare de canalele biliare;
5. timpul de executare a manevrei este redus, deci interventia chirurgicalã nu suferã prelungiri semnificative;
6. metoda are mare sensibilitate, permitand vizualizarea si a calculilor foarte mici sau a colesterolozei.
În contextul acestor performante remarcabile, în mod natural s-au nãscut discutii si studii pe loturi mari de pacienti (26) pentru a compara ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã, considerate panã nu demult ca standardul de aur în explorarea intraoperatorie a arborelui biliar.
Astfel, Siegel si Jakimowicz au studiat comparativ, pe loturi mari de pacienti si au ajuns la concluzia cã ecografia intraoperatorie este cu aproximativ 3 % mai sensibilã si mai specificã decat colangiografia.
Bismuth si colaboratorii pledeazã pentru colangiografie care furnizeazã date anatomice mai ample si, de asemenea, dã mai multe informatii cu privire la pasajul oddian precum si a eventualelor anomalii existente la acest nivel.
În controlul eficientei dezobstructiei biliare colangiografia si ecografia intraoperatorie rãman sensibil egale, doar coledocoscopia aducand date suplimentare.
În momentul de fatã sunt considerate avantaje reale ale ecografiei intraoperatorii laparoscopice fatã de colangiografia intraoperatorie laparoscopicã, urmãtoarele:
1. ecografia se poate efectua si atunci cand, tehnic este imposibil de efectuat colangio-grafia - ex. procese inflamatorii care modificã anatomia si cisticul nu poate fi identificat;
2. nu are contraindicatii legate de alergia pacientului la substanta de contrast;
3. în timpul efectuãrii ecografiei nu existã riscul lezãrii cisticului sau cãii biliare principale;
4. timpul de executie a investigatiei ecografice este mai mic decat pentru colangiografie. În unele date din literaturã timpul este cu 5 panã la 15 minute;
5. ecografia se poate repeta oricand în timpul interventiei.
Cu toate aceste avantaje incontestabile ale ecografiei intraoperatorii, aceastã are si cateva limite:
1. necesitã dotãri tehnice speciale si costisitoare;
2. necesitã învãtarea de cãtre chirurg a elementelor de ecografie sau prezenta ecografistului;
3. obtinerea imaginilor corecte depinde de pozitionarea corectã a sondei ecografice si, deci, necesitã o oarecare experientã si are o curbã de învãtare.
În comparatie cu colangiografia intraoperatorie, de asemenea este unanim acceptat cã ecografia laparoscopicã are cateva limite:
1. ecografia nu poate evidentia pasajul oddian;
2. este dificil de evidentiat anatomia cãilor biliare intrahepatice;
3. mai mult, ecografic laparoscopic, rareori poti vedea hepaticul comun - doar dacã care o pozitie perpendicularã pe cistic.
În concluzie, dacã comparãm ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã putem spune cã: (27, 28)
1. ecografia intraoperatorie are o sensibilitate si o specificitate mai mare decat a colangio-grafiei intraoperatorii cu 3 %;
2. colangiografia intraoperatorie oferã date mai complete si mai exacte cu privire al anatomia cãilor biliare intrahepatice, sfincterul Oddi sau anomaliile acestora;
3. ecografia intraoperatorie si colangiografia au valorare egalã în controlul eficientei dezobstructiei cãii biliare principale, valoare depãsitã doar de coledocoscopie.
Bibliografie
1. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. - Endoscpic Ultrasononography, Gastroenterological Endoscopy, Ed. Gwer Scientific Publications, London, 2002.
2. Acalovschi M. - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare; Ed. Dacia, ClujNapoca 1994.
3. N. Angelescu, A. Bordea, E.Popa, S. Dragomir - "Conversia în chirurgia laparoscopicã", Chirurgia 2002, 97: 115 - 121;
4. Gheazi A., Washingtom M. - Endoscopic Retrograde Sphinterotomy and biliary drainage. Surgical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia, 1989.
5. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 1994.
6. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã, Ed.Dacia Cluj Napoca,1997.
7. L.-R Mo, M.-H. Hawahg, S.-K Yueh, J.-C Yng, C. Lin - Percutaneus transhepatic choledochoscopic electrohydraulic litotripsy of common bile dust stones. Gatrointestinal Endoscopy, 1999; 34(2):122-125;
8. D. Straja, C. Daha, L. Simion -"Sfincterotomia endoscopicã pentru tratamentul leziunilor benigne de C.B.P. (experienta a 100 de cazuri), "Chirurgia" 2001, 96 (5): 521 - 526;
9. Reddinck E.J. - Atlas of Laparoscopic Surgery, Raven Press, New York,1993.
10. Gotz F., Pier A., Schippers E., Schumpelick V. - Color Atlas of Laparoscopic Surgery, Thieme medical Publishers, Inc., New York, 1994.
11. Dragomirescu C. - Chirugia laparoscopi-cã, actualitati si perspective, Ed.Tehnica, Bucuresti, 1996.
12. Cotton P.B., Willians C.B. - Endoscopic Retrograde Colangio - Pancreatography - in Practical Gastrointestinal Endoscopy, ed. a 3-a, Blackwelll Scientific Publications, London, 1984; pg. 23-56.
13. Cotton P.B., Willians C.B. - Practical Gastointestinal Endoscopy, Blackwell Scientific Publications, London,1992,pg.76-83.
14. Duca S. - Sindromul biliarilor operati - profilaxie, diagnostic, tratament, Ed. Genesis srl Cluj Napoca, 1992.
15. Niedreau C., Schumacher B., Lubke H., Frieling T., Haussinger D. - Choledocolithiasis and obstructive cholangitis: an endoscopic or laparoscopic approach., Digestive Surgery,1996, 13, (4-5): 121 - 128;
16. Constantinoiu S., Mates I.N., Miron A., Voiculescu B. - Icterul litiazic Ed. Regina din Arcadia, Bucuresti, 1998.
17. Berci G. - Intraoperative and Postoperative Biliary Endoscopy (choledochoscopy). Surgical Endoscopy, 1989, 12:1275 - 1287;
18. Schwartz S.I., Shires S., Spencer F., Daly J., Fischer J., Galloway A. - Principles of Surgery., vol.2, Editia a VII-a, Ed. Churchill Livingstone, London, 1999, pg.1437-1467.
19. Alecu L. - Ecografie intraoperatorie, disectie cu forafeca cu ultrasunete si coledocoscopie transcisticã într-un caz de icter mecanic litiazic, rezolvat pe cale laparoscopicã, Chirurgia, 2001, 1: 85 - 90;
20. Forlano R., Bisceglia G. - Endoscopic treatment of bile duct stones in cholecistectomized pacients The British Journal of Surgery, 1996 83: 10 - 12;
21. Farell M.,T., Hunter J.G. - Endoscopic surgery.,In Sugical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia, 1999.
22. Duca S. - Noutãti în chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare. In Actualitãti în Chirurgie, Ed. Celsius, Bucuresti, 1998, pg. 81-92.
23. Duca S - Tratamentul miniinvazival litiazei CBP, in Chirurgia laparoscopica, Ed. Paralela 45, Bucuresti, 2001, pg. 209 - 247.
24. Fujisaki, S., Nezu, T., Myake, H., Oida, T., Tomita, R., Fukuzawa, M. - Laparos-copic treatment of common bile stones by transcystic papilla balloon dilatation
technique, Surgical Endoscopy 1999, 13 (8): 824 - 6;
25. Hyser, M.J., Chaudhry, V., Byrne, M.P. - Laparoscopic transcystic management of choledocholithiasis. American Surgeon, 1999, 65 (7): 606 - 9.
26. Cuschieri, A., Lezoche, E., Morino, M., Croce, E., Lacy, A., Tooli, J., Faggioni, A., Ribeiro, V.M., E.A.E.S. - Multicenter prospective randomised trial comparing two - stage vs single - stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surgical Endoscopy, 1999, 13 (10): 952 - 7;
27. Prineres, G., Yamakawa, T., Kasugal, H., Fukuda, N., Ishiyama, J., Sakai, S., Maruno, K. - Common bile duct stones. Management strategies in the laparoscopic era, Journal of Hepato - Biliary - Pancreatic Surgery, 1998; 5 (1): 97 - 103;
28. Moroni, J., Haurie, J.P., Judchak, I., Fuster, S. - Single - stage laparoscopic and endoscopic treatment for choledocholithiasis a novel approach, Jurnal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, Part A., 1999; 9 (1): 69 - 74.