Tratamentul miniinvaziv al complicatiilor colecistectomiei laparoscopice. Analiza retrospectivã a unui lot de 9542 colecistectomii laparoscopice efectuate în Clinica Chirurgie III Cluj
S. Duca, N. Al-Hajjar, O. Bala, C. Iancu, D. Munteanu, F. Graur, V. Glijin, G. PascarencoArticole originale, no. 5, 2003
* Clinica Chirurgie III, U.M.F. Cluj, Centrul de instruire în Chirurgia Laparoscopicã
* Clinica Chirurgie III
* Clinica Chirurgie III
Introducere
Colecistectomia laparoscopicã (CL) înregistreazã un numãr relativ mai mare de complicatii decat colecistectomia deschisã (CD). Dintre acestea, cele mai frecvente sunt biliragiile, abcesele subhepatice si litiaza rezidualã (1, 2).
În prezenta lucrare ne propunem sã realizãm indicatiile si eficienta procedeelor miniinvazive în tratamentul acestor complicatii.
Rezultate
1. Gradul de dificultate a fost apreciat dupã scala lui Cushieri (6) (tabelul 2). Cele mai mari dificultãti tehnice le-au ridicat colecistita acutã, colecistita sclero-atroficã si prezenta cirozei care au impus uneori conversia.
- gradul II A cuprinde complicatiile care reclamã tratament conservator,
prelungesc durata internãrii, dar nu lasã sechele. În seria
noastrã am consemnat 19 pacienti cu biliragie si 7 cu hemoragii exteriorizate
pe drenul subhepatic. Drenajul a fost cantitativ moderat (cca. 50 - 80 ml sange
si 250 - 300 ml bilã/zi) si a persistat în medie 6 - 11 zile. La
11 pacienti cu biliragie mai abundentã s-a practicat sfincterotomie endoscopicã
care a fost urmatã în 1 - 3 zile de oprire completã a biliragiei.
La ceilalti pacienti drenajul s-a oprit spontan în medie dupã 9
- 10 zile. Din aceastã grupã, 15 pacienti au fost operati pentru
colecistitã acutã iar 8 au prezentat si obezitate.
- gradul II B cuprinde complicatiile care reclamã interventie chirurgicalã, reinterventii laparoscopice sau manevre laparoscopice, dar se vindecã fãrã sechele.
· La 4 pacienti cu biliragie masivã (600 - 800 ml/zi) pe drenul subhepatic, s-a intervenit prin chirurgie deschisã: la un pacient a fost necesarã peritonizarea patului veziculei biliare; la 2 pacienti cu leziuni tangentiale ale CBP s-a aplicat drenajul Kehr, iar la un altul, cu sectiune totalã a CBP s-a practicat o bilio-jejunostomie pe ansã exclusã în Y a la Roux. Aceste trei leziuni ale CBP nu au fost recunoscute în timpul operatiei primare.
· Coleperitoneul a survenit la pacienti la care nu s-a aplicat drenajul subhepatic. În 15 cazuri a fost necesarã interventia chirurgicalã deschisã cu peritonizarea patului veziculei biliare si cu drenarea spatiului subhepatic. La alte 5 cazuri s-a practicat reinterventia laparoscopicã pentru drenarea revãrsatului bilios. La doi pacienti sursa biliragiei s-a dovedit a fi din canaliculele biliare aberante prezente în patul veziculei biliare. Vizualizate în conditii excelente prin tehnica laparoscopicã, aceste canalicule au fost clipate.
· Hemoragia prelungitã a impus în trei cazuri interventia deschisã: s-a practicat peritonizarea patului vezicular, obtinandu-se astfel hemostaza. La alti 4 pacienti s-a reintervenit laparoscopic si sangerarea a fost opritã prin plombarea patului vezicular cu Tacho-Comb (Nycomed).
· Abcesele subhepatice au survenit în 10 cazuri dupã colecistectomii dificile (7 pentru colecistite acute). La 3 pacienti abcesul a fost drenat pe cale deschisã, iar la 7 prin reinterventie laparoscopicã.
· Litiaza rezidualã a CBP a fost precoce depistatã si rezolvatã prin sfincterotomie endoscopicã la 11 pacienti la care explorarea intraoperatorie a CBP nu a fost posibilã, dar cisticul era dilatat iar colecistul continea numerosi calculi cu diametrul panã la 5 mm. Desi bolnavii nu prezentau semne de obstructie biliarã, s-a practicat controlul postoperator (în zilele 5 - 6) prin colangiografie retrogradã endoscopicã, ocazie cu care au fost depistati si extrasi calculii coledocieni.
Asadar, în 38 (42,22%) dintre complicatiile survenite, tratamentul miniinvaziv s-a soldat cu vindecarea pacientilor. În 11 cazuri s-a practicat sfincterotomie endoscopicã pentru biliragie: s-au efectuat 16 reinterventii laparoscopice pentru coleperitoneu, hemoperitoneu si abcese sub- hepatice si 11 extrageri endoscopice de calculi reziduali.
- gradul III cuprinde complicatii care necesitã tratament chirurgical dar care se soldeazã cu sechele postoperatorii (de exemplu stenoze ale CBP). Nu am consemnat nici un caz de acest fel.
- gradul IV cuprinde decesele. Am înregistrat 10 (0,1%) cazuri. Doi pacienti cu biliragie au fost supusi interventiei chirurgicale deschise si în final au sucombat cu soc toxico-septic. Al treilea pacient, cu miastenie gravis s-a decompensat dupã 5 zile de evolutie favorabilã si a decedat prin insuficientã respiratorie. Alte douã paciente au sucombat prin infarct miocardic acut, desi nu prezentau în antecedente leziuni cardiace ischemice. Un pacient cirotic a dezvoltat coagulare intravascularã diseminatã la 12 ore dupã CL, iar altul a decedat prin insuficientã hepaticã acutã. Doi pacienti au exitat prin embolii pulmonare.
Discutii
Riscurile si complicatiile CL nu trebuiesc nici subestimate nici supralicitate. Desi tehnica laparoscopicã nu este usoarã pentru chirurg, odatã cu curba de învãtare se consemneazã îmbunãtãtirea rezultatelor postoperatorii. Contrar rapoartelor initiale, lucrãrile din ultimii ani aratã cã în CL morbiditatea si mortalitatea sunt mai scãzute decat în chirurgie traditionalã (8 - 10). Într-un studiu comparativ al lui Iatzko (11), CD a fost asociatã cu 7,7% morbiditate si 5% mortalitate, fatã de 1,9% respectiv 1% în CL.
Cu toate acestea, unele complicatii postoperatorii apar mai frecvent dupã CL si ele se datoreazã special imposibilitãtii de a peritoniza patul veziculei biliare dupã colecistectomiile dificile (colecistite acute, colecistite sclero-atrofice, colecistectomia la cirotici). În tratamentul acestor complicatii, procedeele miniinvazive castigã tot mai mult teren.
· Biliragia si coleperitoneul în lotul nostru s-au datorat mai ales leziunilor din patul veziculei biliare. Acestea s-au produs fie în timpul disectiilor dificile ale colecistului, soldate cu penetrãri în parenchimul hepatic, fie prin sectionarea ductelor biliare aberante care se varsã din ficat direct în colecist. Studiile necroptice ale lui Klotz (12) au confirmat prezenta acestor canalicule în 3 - 5% din cazuri. În cazuistica noastrã am depistat prezenta lor în 5 cazuri: trei în timpul interventiei si douã cu ocazia reinterventiei laparoscopice. Tehnica laparoscopicã, prin imaginea magnificã pe care o oferã, permite depistarea si cliparea acestor elemente anatomice minuscule.
În cazul unei biliragii pe drenul subhepatic cu un debit mai mare de 400 - 500 ml/24 ore, deosebit de eficientã s-a dovedit manevra de decompresiune biliarã prin aplicarea unui stent transpapilar sau prin sfincterotomia endoscopicã (13 - 17). În felul acesta biliragia se reduce rapid si reinterventia laparoscopicã sau clasicã poate fi evitatã. La 11 dintre pacientii nostri am utilizat cu succes acest procedeu, pentru prima oarã la noi în tarã (18).
În ceea ce priveste coleperitoneul, în conditiile unei biliragii din pat si a unor colectii bine delimitate, evacuarea se poate face prin punctie ecoghidatã. În serviciul nostru nu dispunem însã de dotarea tehnicã necesarã si astfel nu am putut extinde si pe aceastã linie tratamentele miniinvazive.
· Hemoragiile postoperatorii produse de leziuni arteriolare (vase parietale, epiplooice, etc.) sau prin deraparea clipurilor de pe artera cisticã, necesitã în general o interventie deschisã). În observatiile noastre am reintervenit într-un singur caz pentru hemoragie dintr-o arteriolã parietalã. În alte 6 cazuri s-a practicat laparotomia pentru hemoragie din patul colecistului si s-a obtinut hemostaza prin peritonizarea patului. În ultimii ani însã am efectuat în asemenea situatii 4 reinterventii laparoscopice. Întrucat nu am dispus de posibilitatea coagulãrii cu flacãra de argon, am recurs la plombarea patului cu Tacho-Comb (Nycomed) obtinand întotdeauna o hemostazã perfectã. Situatiile cele mai dramatice s-au înregistrat în cazul bolnavilor cirotici, dar recurgerea la tehnica miniinvazivã s-a dovedit întotdeauna beneficã.
· Abcesele subhepatice sunt consecinta suprainfectãrii colectiilor de bilã sau sange din spatiul subrenic drept. Tabloul clinic devine manifest la 7 - 10 zile dupã o colecistectomie dificilã (practicatã în special pentru colecistita acutã). Durerea în hipocondrul drept, starea septicã, leucocitoza crescutã si aspectul ecografic permit stabilirea diagnosticului. Dacã la primele trei cazuri am practicat drenajul abcesului prin chirurgie deschisã, la celelalte 7 reinterventii laparoscopice a oferit o sansã excelentã. Mentionãm cã prima reinterventie laparoscopicã la noi în tarã a fost efectuatã pentru un abces subhepatic la Clinica Chirurgie III Cluj (18).
Majoritatea complicatiilor consemnate mai sus au apãrut dupã CL practicatã în conditii dificile: colecistita acutã, colecistita sclero-atroficã sau pe teren cirotic. Comparand acest lot operat laparoscopic cu un alt lot la care s-a practicat colecistectomia deschisã (18), am constatat ca la cel de-al doilea grup biliragiile/coleperitoneul si complicatiile hemoragice au fost de 2,7 ori mai rare, iar abcesele subhepatice au lipsit complet. Deoarece în CD am practicat de principiu peritonizarea patului veziculei biliare, apreciem cã aparitia mai frecventã a acestor complicatii dupã CL se datoreazã faptului cã aceastã manevrã nu se poate executa prin tehnica laparos-copicã. Pe de altã parte, în 19 dintre cazurile în care am practicat reinterventia chirurgicalã deschisã, peritonizarea patului a rezolvat biliragia sau hemoragia. Din aceste motive considerãm cã imposibilitatea de a peritoniza patul veziculei biliare reprezintã “cãlcaiul lui Achile“ în colecistectomia laparoscopicã (18).
· Litiaza rezidualã a CBP a fost suspectatã la pacientii cu cistic mai larg de 3 - 4 mm si cu numerosi microcalculi în vezicula biliarã. La asemenea pacienti, la care din diverse motive nu s-a putut face explorarea intraoperatorie a CBP, am efectuat o colangiografie retrogradã endoscopicã dupã 5 - 6 zile postoperator. Cu toate cã semnele clinice si biochimice ale colestazei erau absente, la 11 pacienti s-au descoperit si s-au extras calculi coledocieni. Evolutia a fost favorabilã în toate cazurile.
Pentru a evita hemoragiile si pentru a conserva sfincterul oddian, în ultimii ani, în unele servicii, se practica cu succes dilatarea papilei în loc de sectionarea ei (19).
Concluzii
1. Dupã colecistectomiile dificile în care spatiul de clivaj din patul hepatic este suprimat, survin complicatii de tipul biliragiei, hemoragici si abceselor hepatice, mai frecvent decat în colecistectomia traditionalã. Imposibilitatea de a peritoniza patul colecistului prin tehnica laparoscopicã reprezintã un important factor favorizant al acestor complicatii.
2. Tratamentul miniinvaziv al complicatiilor (reinterventiilor laparoscopice, sfincterotomia endoscopicã), pe langã o indicatie corectã, asigurã vindecarea în conditii optime, permitand transformarea unui esec operator într-un succes postoperator.
Bibliografie
1. DUCA S., BALA O., AL-HAJJAR N. et al. - Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. Analysis of 8002 consecutive laparoscopic cholecystectomies. In: Acalovschi M., Paumgartner G eds. Hepatobiliary Diseases: cholestasis and Gallstones. Dorodrecht /Boston/London: Kluwer Avcademic Publishers, 2001:160-168
2. DUCA S. - Colecistectomia laparoscopicã: incidente si complicatii. Noutatea medicalã (Bucuresti), 2001, 4:5 - 10
3. DUCA S., BALA O., IANCU C. - Laparoscopic Stuart-Hoer choledocoduodenostomy. HBP 1999; 1:95 - 98
4. DUCA S. - Tratamentul miniinvaziv al litiazei cãii biliare principale. În: Chira C., Calomfirescu N. eds. Tendinte actuale în diagnostic si tratament în practica medicalã. Bucuresti, Ed. Ministerului de Interne, 2002:353 - 363
5. ZUCKER K.A. - Surgical laparoscopy, St. Louis, Missouri. Quality Publishing Inc. 1991:143 - 182
6. CUSCHIERI A., BERCI G. - Laparoscopic Biliary Surgery, Oxford, London, Edinburgh. Blackwell Scientific Publication. 1992;96-116, 134-142
7. CLAVIEN PA, SANABRIA JR, STRASBERG SM - Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery1992; 111:518 - 526
8. DEZIEL DJ, MILIKAN KW., ECONOMOU SG et al. - Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surgery of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am J Surg. 1993; 165:9-14
9. BAILEY RW, ZUCKER KA, FLOWERS JL et al. - Laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg. 1991; 214:531-541
10. FEBRE JM, FAGOT H, DOMERGNE J et al. - Laparoscopic cholecystectomy in complicated cholelithiasis. Surg Endosc. 1994; 8:1198 - 1201
11. JATZKO G., LISBORG PH, PERTI AM et al. - Multivariate comparison of complications after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Ann Surg. 1995; 221:381-386
12. KLOTZ HP, SCHLUMP F, LARGIADER F. - Injury to an accesory bile duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1992; 2:317 - 320
13. EDCLMAN DS - Bile lcak from the liver bed following laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1994; 8:205 - 207
14. BEDOGNI G., MORTILLA MG, RICCI E., CONIGLIARO R. - The role of endoscopic treatment of early biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. In: Meinero M, Melotti G, Mouret Ph eds. Laparoscopic surgery. Milano-Paris-Barcelona: Ed. Masson, 1994:188 - 245
15. BRANDABUR JJ, KOZAREK RA - Endoscopic repair of bile leaks after laparoscopic cholecystectoy. Semin Ultrasound CT MRI, 1993; 14:375 - 380
16. DAVIDS PHP, RAUWS EAJ, TYTCAT GNJ. - Postoperative bile leakage: endoscopic management. GUT, 1992; 33: 1118 - 1122
17. KOZAREK RA - Endoscopic treatment of biliary induries. Gastroenterol Clin N Am, 1993; 3:261 - 270
18. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia a II-a, Pitesti, Ed. Paralela 45, 2001:189-208
19. NEUGEBAUER S., SAUERLAND S. - Recomammendations for evidence-based endoscopic surgery. The updated EAES, Consensus, Development, Conferences. Paris. Springer, 2000:63 - 78
Colecistectomia laparoscopicã (CL) înregistreazã un numãr relativ mai mare de complicatii decat colecistectomia deschisã (CD). Dintre acestea, cele mai frecvente sunt biliragiile, abcesele subhepatice si litiaza rezidualã (1, 2).
În prezenta lucrare ne propunem sã realizãm indicatiile si eficienta procedeelor miniinvazive în tratamentul acestor complicatii.
|
Material
si Metodã Într-un interval de 9 ani, în Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca s-au efectuat un numãr de 14.024 operatii biliare, dintre care 4482 (32%) au fost interventii deschise care au inclus si 719 operatii pentru litiaza coledocianã. Colecistectomia laparoscopicã a fost efectuatã în 9542 (68%) cazuri, în care litiaza coledocianã a fost rezolvatã prin extragerea transcisticã a calculilor sau prin coledocotomie la 91 pacienti (3, 4). Repartizarea pe sexe a fost de 7883 (82,62%) femei si 1659 (17,38%) bãrbati. Limitele de varstã au fost cuprinse între 14 si 91 de ani, iar 732 pacienti au depãsit varsta de 65 ani. Diagnosticul operator este prezentat în tabelul 1. Lotul include 3672 pacienti obezi (1682 de gradul III si 38 de gradul IV), precum si douã femei gravide în trimestrul al doilea de sarcinã. Tehnica utilizatã a fost cea recomandatã de Zucker (5), atat în ceea ce priveste dispozitivul operator cat si punctele de implantare a trocarelor. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Rezultate
1. Gradul de dificultate a fost apreciat dupã scala lui Cushieri (6) (tabelul 2). Cele mai mari dificultãti tehnice le-au ridicat colecistita acutã, colecistita sclero-atroficã si prezenta cirozei care au impus uneori conversia.
2. Complicatiile postoperatorii precoce (tabelul 3)
le prezentãm dupã clasificarea lui Clavien (7). - gradul I cuprinde complicatii care afecteazã evolutia postoperatorie idealã, dar care nu necesitã mãsuri terapeutice deosebite. Aici se includ supuratiile punctului de insertie ombilical al trocarelor, care survin de obicei în zilele 5 - 7 postoperator. În seria noastrã, complicatia a apãrut la 137 (14,3%) dintre cazuri, din care la 108 s-a intervenit pentru colecistitã acutã. Obezitatea a fost prezentã la 28 pacienti. Vindecarea a survenit în cateva zile, dupã tratamentul local. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- gradul II B cuprinde complicatiile care reclamã interventie chirurgicalã, reinterventii laparoscopice sau manevre laparoscopice, dar se vindecã fãrã sechele.
· La 4 pacienti cu biliragie masivã (600 - 800 ml/zi) pe drenul subhepatic, s-a intervenit prin chirurgie deschisã: la un pacient a fost necesarã peritonizarea patului veziculei biliare; la 2 pacienti cu leziuni tangentiale ale CBP s-a aplicat drenajul Kehr, iar la un altul, cu sectiune totalã a CBP s-a practicat o bilio-jejunostomie pe ansã exclusã în Y a la Roux. Aceste trei leziuni ale CBP nu au fost recunoscute în timpul operatiei primare.
· Coleperitoneul a survenit la pacienti la care nu s-a aplicat drenajul subhepatic. În 15 cazuri a fost necesarã interventia chirurgicalã deschisã cu peritonizarea patului veziculei biliare si cu drenarea spatiului subhepatic. La alte 5 cazuri s-a practicat reinterventia laparoscopicã pentru drenarea revãrsatului bilios. La doi pacienti sursa biliragiei s-a dovedit a fi din canaliculele biliare aberante prezente în patul veziculei biliare. Vizualizate în conditii excelente prin tehnica laparoscopicã, aceste canalicule au fost clipate.
· Hemoragia prelungitã a impus în trei cazuri interventia deschisã: s-a practicat peritonizarea patului vezicular, obtinandu-se astfel hemostaza. La alti 4 pacienti s-a reintervenit laparoscopic si sangerarea a fost opritã prin plombarea patului vezicular cu Tacho-Comb (Nycomed).
· Abcesele subhepatice au survenit în 10 cazuri dupã colecistectomii dificile (7 pentru colecistite acute). La 3 pacienti abcesul a fost drenat pe cale deschisã, iar la 7 prin reinterventie laparoscopicã.
· Litiaza rezidualã a CBP a fost precoce depistatã si rezolvatã prin sfincterotomie endoscopicã la 11 pacienti la care explorarea intraoperatorie a CBP nu a fost posibilã, dar cisticul era dilatat iar colecistul continea numerosi calculi cu diametrul panã la 5 mm. Desi bolnavii nu prezentau semne de obstructie biliarã, s-a practicat controlul postoperator (în zilele 5 - 6) prin colangiografie retrogradã endoscopicã, ocazie cu care au fost depistati si extrasi calculii coledocieni.
Asadar, în 38 (42,22%) dintre complicatiile survenite, tratamentul miniinvaziv s-a soldat cu vindecarea pacientilor. În 11 cazuri s-a practicat sfincterotomie endoscopicã pentru biliragie: s-au efectuat 16 reinterventii laparoscopice pentru coleperitoneu, hemoperitoneu si abcese sub- hepatice si 11 extrageri endoscopice de calculi reziduali.
- gradul III cuprinde complicatii care necesitã tratament chirurgical dar care se soldeazã cu sechele postoperatorii (de exemplu stenoze ale CBP). Nu am consemnat nici un caz de acest fel.
- gradul IV cuprinde decesele. Am înregistrat 10 (0,1%) cazuri. Doi pacienti cu biliragie au fost supusi interventiei chirurgicale deschise si în final au sucombat cu soc toxico-septic. Al treilea pacient, cu miastenie gravis s-a decompensat dupã 5 zile de evolutie favorabilã si a decedat prin insuficientã respiratorie. Alte douã paciente au sucombat prin infarct miocardic acut, desi nu prezentau în antecedente leziuni cardiace ischemice. Un pacient cirotic a dezvoltat coagulare intravascularã diseminatã la 12 ore dupã CL, iar altul a decedat prin insuficientã hepaticã acutã. Doi pacienti au exitat prin embolii pulmonare.
Discutii
Riscurile si complicatiile CL nu trebuiesc nici subestimate nici supralicitate. Desi tehnica laparoscopicã nu este usoarã pentru chirurg, odatã cu curba de învãtare se consemneazã îmbunãtãtirea rezultatelor postoperatorii. Contrar rapoartelor initiale, lucrãrile din ultimii ani aratã cã în CL morbiditatea si mortalitatea sunt mai scãzute decat în chirurgie traditionalã (8 - 10). Într-un studiu comparativ al lui Iatzko (11), CD a fost asociatã cu 7,7% morbiditate si 5% mortalitate, fatã de 1,9% respectiv 1% în CL.
Cu toate acestea, unele complicatii postoperatorii apar mai frecvent dupã CL si ele se datoreazã special imposibilitãtii de a peritoniza patul veziculei biliare dupã colecistectomiile dificile (colecistite acute, colecistite sclero-atrofice, colecistectomia la cirotici). În tratamentul acestor complicatii, procedeele miniinvazive castigã tot mai mult teren.
· Biliragia si coleperitoneul în lotul nostru s-au datorat mai ales leziunilor din patul veziculei biliare. Acestea s-au produs fie în timpul disectiilor dificile ale colecistului, soldate cu penetrãri în parenchimul hepatic, fie prin sectionarea ductelor biliare aberante care se varsã din ficat direct în colecist. Studiile necroptice ale lui Klotz (12) au confirmat prezenta acestor canalicule în 3 - 5% din cazuri. În cazuistica noastrã am depistat prezenta lor în 5 cazuri: trei în timpul interventiei si douã cu ocazia reinterventiei laparoscopice. Tehnica laparoscopicã, prin imaginea magnificã pe care o oferã, permite depistarea si cliparea acestor elemente anatomice minuscule.
În cazul unei biliragii pe drenul subhepatic cu un debit mai mare de 400 - 500 ml/24 ore, deosebit de eficientã s-a dovedit manevra de decompresiune biliarã prin aplicarea unui stent transpapilar sau prin sfincterotomia endoscopicã (13 - 17). În felul acesta biliragia se reduce rapid si reinterventia laparoscopicã sau clasicã poate fi evitatã. La 11 dintre pacientii nostri am utilizat cu succes acest procedeu, pentru prima oarã la noi în tarã (18).
În ceea ce priveste coleperitoneul, în conditiile unei biliragii din pat si a unor colectii bine delimitate, evacuarea se poate face prin punctie ecoghidatã. În serviciul nostru nu dispunem însã de dotarea tehnicã necesarã si astfel nu am putut extinde si pe aceastã linie tratamentele miniinvazive.
· Hemoragiile postoperatorii produse de leziuni arteriolare (vase parietale, epiplooice, etc.) sau prin deraparea clipurilor de pe artera cisticã, necesitã în general o interventie deschisã). În observatiile noastre am reintervenit într-un singur caz pentru hemoragie dintr-o arteriolã parietalã. În alte 6 cazuri s-a practicat laparotomia pentru hemoragie din patul colecistului si s-a obtinut hemostaza prin peritonizarea patului. În ultimii ani însã am efectuat în asemenea situatii 4 reinterventii laparoscopice. Întrucat nu am dispus de posibilitatea coagulãrii cu flacãra de argon, am recurs la plombarea patului cu Tacho-Comb (Nycomed) obtinand întotdeauna o hemostazã perfectã. Situatiile cele mai dramatice s-au înregistrat în cazul bolnavilor cirotici, dar recurgerea la tehnica miniinvazivã s-a dovedit întotdeauna beneficã.
· Abcesele subhepatice sunt consecinta suprainfectãrii colectiilor de bilã sau sange din spatiul subrenic drept. Tabloul clinic devine manifest la 7 - 10 zile dupã o colecistectomie dificilã (practicatã în special pentru colecistita acutã). Durerea în hipocondrul drept, starea septicã, leucocitoza crescutã si aspectul ecografic permit stabilirea diagnosticului. Dacã la primele trei cazuri am practicat drenajul abcesului prin chirurgie deschisã, la celelalte 7 reinterventii laparoscopice a oferit o sansã excelentã. Mentionãm cã prima reinterventie laparoscopicã la noi în tarã a fost efectuatã pentru un abces subhepatic la Clinica Chirurgie III Cluj (18).
Majoritatea complicatiilor consemnate mai sus au apãrut dupã CL practicatã în conditii dificile: colecistita acutã, colecistita sclero-atroficã sau pe teren cirotic. Comparand acest lot operat laparoscopic cu un alt lot la care s-a practicat colecistectomia deschisã (18), am constatat ca la cel de-al doilea grup biliragiile/coleperitoneul si complicatiile hemoragice au fost de 2,7 ori mai rare, iar abcesele subhepatice au lipsit complet. Deoarece în CD am practicat de principiu peritonizarea patului veziculei biliare, apreciem cã aparitia mai frecventã a acestor complicatii dupã CL se datoreazã faptului cã aceastã manevrã nu se poate executa prin tehnica laparos-copicã. Pe de altã parte, în 19 dintre cazurile în care am practicat reinterventia chirurgicalã deschisã, peritonizarea patului a rezolvat biliragia sau hemoragia. Din aceste motive considerãm cã imposibilitatea de a peritoniza patul veziculei biliare reprezintã “cãlcaiul lui Achile“ în colecistectomia laparoscopicã (18).
· Litiaza rezidualã a CBP a fost suspectatã la pacientii cu cistic mai larg de 3 - 4 mm si cu numerosi microcalculi în vezicula biliarã. La asemenea pacienti, la care din diverse motive nu s-a putut face explorarea intraoperatorie a CBP, am efectuat o colangiografie retrogradã endoscopicã dupã 5 - 6 zile postoperator. Cu toate cã semnele clinice si biochimice ale colestazei erau absente, la 11 pacienti s-au descoperit si s-au extras calculi coledocieni. Evolutia a fost favorabilã în toate cazurile.
Pentru a evita hemoragiile si pentru a conserva sfincterul oddian, în ultimii ani, în unele servicii, se practica cu succes dilatarea papilei în loc de sectionarea ei (19).
Concluzii
1. Dupã colecistectomiile dificile în care spatiul de clivaj din patul hepatic este suprimat, survin complicatii de tipul biliragiei, hemoragici si abceselor hepatice, mai frecvent decat în colecistectomia traditionalã. Imposibilitatea de a peritoniza patul colecistului prin tehnica laparoscopicã reprezintã un important factor favorizant al acestor complicatii.
2. Tratamentul miniinvaziv al complicatiilor (reinterventiilor laparoscopice, sfincterotomia endoscopicã), pe langã o indicatie corectã, asigurã vindecarea în conditii optime, permitand transformarea unui esec operator într-un succes postoperator.
Bibliografie
1. DUCA S., BALA O., AL-HAJJAR N. et al. - Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. Analysis of 8002 consecutive laparoscopic cholecystectomies. In: Acalovschi M., Paumgartner G eds. Hepatobiliary Diseases: cholestasis and Gallstones. Dorodrecht /Boston/London: Kluwer Avcademic Publishers, 2001:160-168
2. DUCA S. - Colecistectomia laparoscopicã: incidente si complicatii. Noutatea medicalã (Bucuresti), 2001, 4:5 - 10
3. DUCA S., BALA O., IANCU C. - Laparoscopic Stuart-Hoer choledocoduodenostomy. HBP 1999; 1:95 - 98
4. DUCA S. - Tratamentul miniinvaziv al litiazei cãii biliare principale. În: Chira C., Calomfirescu N. eds. Tendinte actuale în diagnostic si tratament în practica medicalã. Bucuresti, Ed. Ministerului de Interne, 2002:353 - 363
5. ZUCKER K.A. - Surgical laparoscopy, St. Louis, Missouri. Quality Publishing Inc. 1991:143 - 182
6. CUSCHIERI A., BERCI G. - Laparoscopic Biliary Surgery, Oxford, London, Edinburgh. Blackwell Scientific Publication. 1992;96-116, 134-142
7. CLAVIEN PA, SANABRIA JR, STRASBERG SM - Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery1992; 111:518 - 526
8. DEZIEL DJ, MILIKAN KW., ECONOMOU SG et al. - Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surgery of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am J Surg. 1993; 165:9-14
9. BAILEY RW, ZUCKER KA, FLOWERS JL et al. - Laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg. 1991; 214:531-541
10. FEBRE JM, FAGOT H, DOMERGNE J et al. - Laparoscopic cholecystectomy in complicated cholelithiasis. Surg Endosc. 1994; 8:1198 - 1201
11. JATZKO G., LISBORG PH, PERTI AM et al. - Multivariate comparison of complications after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Ann Surg. 1995; 221:381-386
12. KLOTZ HP, SCHLUMP F, LARGIADER F. - Injury to an accesory bile duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1992; 2:317 - 320
13. EDCLMAN DS - Bile lcak from the liver bed following laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1994; 8:205 - 207
14. BEDOGNI G., MORTILLA MG, RICCI E., CONIGLIARO R. - The role of endoscopic treatment of early biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. In: Meinero M, Melotti G, Mouret Ph eds. Laparoscopic surgery. Milano-Paris-Barcelona: Ed. Masson, 1994:188 - 245
15. BRANDABUR JJ, KOZAREK RA - Endoscopic repair of bile leaks after laparoscopic cholecystectoy. Semin Ultrasound CT MRI, 1993; 14:375 - 380
16. DAVIDS PHP, RAUWS EAJ, TYTCAT GNJ. - Postoperative bile leakage: endoscopic management. GUT, 1992; 33: 1118 - 1122
17. KOZAREK RA - Endoscopic treatment of biliary induries. Gastroenterol Clin N Am, 1993; 3:261 - 270
18. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia a II-a, Pitesti, Ed. Paralela 45, 2001:189-208
19. NEUGEBAUER S., SAUERLAND S. - Recomammendations for evidence-based endoscopic surgery. The updated EAES, Consensus, Development, Conferences. Paris. Springer, 2000:63 - 78