Tratamentul fisurii anale cronice prin sfincterotomie internã închisã lateralã

Introducere
Fisura analã este o solutie de continuitate longitudinalã, muco-cutanatã situatã la nivelul portiunii distale a canalului anal. Majoritatea fisurilor sunt situate la nivelul comisurii posterioare, 10-15% fiind situate anterior. Când apar în afara liniei mediane sunt suspectate ca fiind asociate altor leziuni, ca: Boala Crohn, HIV, tuberculozã, sifilis sau carcinomul anal.
Fisurile recente apar ca o simplã tãieturã în anoderm. Cu trecerea timpului si fãrã un tratament adecvat se dezvoltã fisura cronicã, cu fundul si cu marginile indurate, iar fibrele sfincterului anal intern devin vizibile în baza fisurii. Denu-darea fibrelor nervoase senzitive face ca leziunea sã devinã foarte dureroasã. Durerea induce un sfincterospasm intens, permanent care cu timpul duce la fibrozarea sfincterului.
La un numãr mare de pacienti, fisurii anale cronice, i se asociazã un hemoroid santinelã în polul distal si o hipertrofie a papilei anale proximal de fisurã, în canalul anal.
Desi este o afectiune comunã, incidenta exactã nu se cunoaste. Simptomul cardinal al fisurii anale este durerea în timpul defecatiei. Durerea este de duratã micã în fisura acutã, dar poate dura câteva ore, sau sã devinã continuã în fisura cronicã. Bolnavul descrie durerea ca fiind asemãnãtoare cu cea produsã de tãietura cu lama de ras sau ciob de sticlã. Persistenta durerii între scaune si paroxismele dupã fiecare defecatie determinã o modificare a comportamentului bolnavului (instabilitate psihicã, insomnie, abstinentã alimentarã cu pierdere ponderalã).
Fisura analã cronicã poate fi însotitã de sângerãri rectale, de obicei constând într-o cantitate micã de sânge proaspãt, rosu, care urmeazã scaunului.

Material si Metodã
Dintre multiplele procedee de tratament conservator sau chirurgical al fisurii anale cronice, autorii au optat pentru sfincterotomia internã închisã lateralã. În perioada 1990 - 2002 interventia a fost efectuatã de cãtre un singur chirurg la un numãr de 47 bolnavi (15 bãrbati; 32 femei) cu o medie de vârstã de 49 ani (23-76) (tabel 1).
Tehnicã
Dupã rahianestezie, cu bolnavul în pozitie ginecologicã se practicã tuseul rectal pentru a se exclude alte afectiuni anorectale joase, care nu au putut fi descoperite clinic preoperator, tuseul rectal fãrã anestezie fiind foarte dureros din cauza sfincterospasmului, uneori chiar imposibil de efectuat.
Dilatatia analã cu speculum bivalv cu vizualizarea traiectului de fisurã, eventual a prezentei hemoroidului santinelã si a hipertrofiei papilare. Palpator se apreciazã consistenta marginilor si fundului fisurii. Printre valvele speculului anal, cu indexul de la mâna stângã se repereazã sfincterul anal intern si cu un bisturiu cu lamã foarte finã se pãtrunde în septul intersfincterian, parale cu fibrele musculare, dupã care se roteste bisturiul cu 90 grade, cu marginea tãioasã spre interior si se practicã sfincterotomia radialã, sub control digital, evitând sectionarea mucoasei. Pentru facilitarea interventiei, unii autori injecteazã ser fiziologic în septul intersfincterian.
Interventia se terminã prin intubare anorectalã cu tub de cauciuc înfãsurat cu mesã, având dublu scop: hemostatic si pentru evacuarea gazelor din colon. Se detubeazã dupã 24 ore, moment când bolnavului i se administreazã si 30 ml ulei de parafinã pentru a-i provoca un scaun fãrã efort si lubrefiant.
Spitalizarea bolnavilor a fost între 1 si 4 zile, cu o medie de 2,5 zile, durata cea mai mare fiind pentru bolnavii vârstnici (peste 60 ani) si pentru cei din mediul rural sau cu o educatie sanitarã precarã, din motive usor de înteles.

Tabel 1. Repartitia pe grupe de vârstã Sex \ Vârstã <30 ani 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 Total % B - 2 6 5 1 1 15 31,91 F 2 5 9 9 6 1 32 68,09 Total 2 7 15 14 7 2 47 100 *Limite de vârstã 23 - 76 ani

Tabel 2. Morbiditatea postoperatorie Complicatii Numãr % Hematoame 1 2,13 Abcese anale 2 4,25 Total 3 6,38

Rezultate
· nu s-a semnalat nici un caz de incontinentã analã pentru gaze sau materii fecale, precoce sau tardiv;
· morbiditatea postoperatorie a constat într-un hematom la locul de incizie, rezolvat prin punctie, si 2 abcese anale la 4, respectiv 6 zile de la interventie, rezolvate ambulator prin incizie si drenaj la tegument (tabel 2).
Controlul prin contact direct sau telefonic s-a efectuat pe parcursul unui an. Telefonic, pacientii au afirmat o calitate a vietii normalã, fãrã acuze subiective, cu continentã bunã pentru gaze si materii fecale.
La cei care s-au prezentat la spital am constatat în plus, prin examenul fizic: tuseul rectal nedureros, vindecarea traiectului de fisurã, sfincter anal extensibil, continentã normalã.

Discutii
Cauzele fisurii anale au fost dezbãtute multi ani. Factorul comun initial este de obicei traumatismul produs de pasajul unui bol fecal mare si solid. Dar, un numãr de pacienti nu au în istoric un asemenea element, ba dimpotrivã acuzã prezenta câtorva episoade de diaree.
Se pune întrebarea de ce o simplã fisurã traumaticã nu se vindecã, si cu timpul devine fisurã cronicã. Rãspunsul este dat de observatiile fãcute în anul 1970, cã la pacientii cu fisurã analã cronicã, existã în canalul anal distal o presiune crescutã (1, 2, 3).
Aceastã observatie, chiar dacã nu explicã în totalitate etiopatogenia fisurii, a fost doveditã si acceptatã în timp datoritã aplicãrii cu succes a tratamentului chirurgical, dilatatia analã si sfincterotomia internã, ambele fãcând sã scadã presiunea în anusul distal. Studii recente de manometrie ambulatorie aratã cã presiunea mare mentine hipertonia sfincterianã, dar cã existã si episoade de relaxare spontanã a sfincterului intern la pacientii cu fisurã analã (3).
Cum se explicã asocierea dintre presiunea crescutã si persistenta fisurii? Existã si o cauzã ischemicã sugeratã de Gibbson si Read în 1986 (4) si demonstratã prin studii angiografice, efectuate pe cadavre, ale arterei rectale inferioare. Acestea au evidentiat o paucivascularitate la nivelul liniei mediane posterioare a canalului anal la 85% dintre cadavrele examinate (5). Sãrãcia în vase arteriale la nivelul comisurii posterioare, prezentã la un numãr populational mare (85%), nu poate fi incriminatã în etiopatogenia fisurii anale. 85% din populatie nu dezvoltã aceastã afectiune, iar prevalenta fisurii nu creste la pacientii în vârstã, acestia fiind cunoscuti cu afectiuni vasculare periferice. În ultimã instantã perfuzia sanguinã anodermalã depinde de o arteriolã care trebuie sã traverseze sfincterul anal intern (5, 6). Presiunea înaltã face sã diminue perfuzia sanguinã în anoderm, urmarea fiind aparitia unei ulceratii ischemice.
Pacientii în vârstã sunt protejati de aparitia fisurii, prin diminuarea tonusului anal.
Schouten si colaboratorii, utilizând “Doppler laser flowmetry“ pentru mãsurarea fluxului sanguin anodermal, au remarcat cã la un numãr mare de subiecti, perfuzia la nivelul comisurii posterioare este mai scãzutã decât în toate celelalte 4 cadrane. Ei au notat o corelatie inversã între fluxul sanguin anodermal posterior si presiunea din canalul anal la un numãr mare de pacienti, care a inclus si pacienti cu fisurã analã, dar si controale normale. La pacientii cu fisurã analã, care aveau presiunea în canalul anal crescutã si perfuzia cu sânge la nivelul comisurii posterioare scãzutã, anestezia a avut ca efect scãderea presiunii anale si îmbunãtãtirea fluxului sanguin comisural posterior. Ei au demonstrat cã sfincterotomia internã lateralã le normalizeazã pe ambele, hipertonia sfincterianã si perfuzia sanguinã anodermalã la bolnavii cu fisurã analã (7, 8).
Desi asocierea dintre fisura analã si hipertonia sfincterianã nu a fost notatã înainte de 1970, iar relatia dintre ele si hipoperfuzia anodermalã înainte de 1990, dilatatia analã si sfincterotomia internã, ambele scãzând tonusul anal, si-au gãsit locul lor în tratamentul fisurii anale.
În paralel cu demonstrarea etiopatogeniei fisurii anale cronice, s-au dezvoltat si diversificat si procedeele terapeutice.
În prezent, în literatura de specialitate sunt descrise douã optiuni terapeutice: conservatoare si chirurgicale.
Tratamentul conservator
· Nitratii sub formã de oxid nitric, gliceryl trinitrat si izosorbit dinitrat sunt cei mai importanti inhibitori ai mediatorilor de neurotransmitere, administrarea lor reducând spasmul sfincterian, implicit presiunea în anusul distal si crescând fluxul sanguin anodermal. Nitratii sunt usor de administrat si produc o analgezie rapidã, dar provoacã cefalee severã, hipotensiune, iar recurenta este întâlnitã în 25-40% din cazuri (10, 11, 12, 13, 14, 15).
· Inhibitorii de canale de calciu cu administrare oralã, sau localã sub formã de gel reduc tonusul anal si produc analgezie. Se pare cã rezultate mai bune sau obtinut în cazul administrãrii locale sub formã de gel, dar desi simplu de aplicat are dezavantajul cã provoacã dureri de cap si dermatite perianale. Tratamentul trebuie administrat pe o perioadã de 8-10 sãptãmâni. Dupã 32 de sãptãmâni 66% dintre pacienti nu mai prezintã nici un simptom, iar recurenta este de 34% (16, 17, 18).
· Tot ca topice locale se poate administra Nifedipinã + Lidocainã sau Lidocainã + Hidrocortizon, cu rezultate comparabile si cu recurentã la 1 an de 6% (9).
· Toxina botulinicã produce paralizie temporarã a sfincterului anal intern prin blocarea acetilcolinei la nivelul jonctiunii neuromusculare. Injectarea se face direct în sfincterul anal, cu efect în 96% din cazuri si cu o ratã a complicatiilor foarte micã. Dezavantajele constau: în costul foarte mare, incontinentã tranzitorie în 5-7% din cazuri, hematoame la locul de injectare, dezvoltarea de anticorpi în 10% din cazuri si stabilirea dozei optimale si a locului de injectie (19, 20, 21, 30).
Tratamentul chirurgical
· Fisurectomia. Excizia fisurii lasã marginile largi, cu cicatrice depimatã, ce poate cauza incontinentã si prelungeste suferinta. Predispune la multe complicatii: stenoze, rectoragii, infectii etc (35).
· Dilatatia analã. A fost descrisã pentru prima datã de Recamier în 1838 (citat 36) care folosea pentru dilatatie 4-8 degete, producând o divulsie a fibrelor musculare. O metodã mai precisã este cea folosind retractorul Parrs cu o deschidere între 4 si 8 cm. Are o ratã a incontinentei de cca 20%, în special la pacientii în vârstã, ratã înaltã a recurentei, 10-30%, durere mare postoperatorie, cu recurenta durerii în 16% (23, 24, 36).
· Sfincterotomia internã este cea mai frecventã interventie chirurgicalã si cea mai comunã în tratamentul fisurii anale cronice (31). A fost imaginatã de Brodie (citat de 25) în anul 1835, ca sfincterotomie posterioarã si abandonatã în scurt timp datoritã ratei foarte mari de complicatii (incontinentã, persistenta durerii). Este reluatã în anul 1951 de Eisenhammer care transferã locul sfincterotomiei în portiunea lateralã (25, 26). În Clinica de Chirurgie Colentina, Bucuresti, tehnica a fost introdusã în anul 1990 de B. Zugravu si F. Ticmeanu. Se poate efectua sfincterotomie internã lateralã închisã, sau deschisã, statisticile demonstrând superioritatea celei închise (27, 29). Se poate efectua cu anestezie localã, în cadrul chirurgiei de 1 zi. Are o ratã a recurentei foarte scãzutã. Pot fi efectuate concomitent si alte proceduri fãrã a creste riscul complicatiilor. Se poate complica cu prolaps hemoroidal ± trombozã, hemoragie, abces ® fistulã. Rata recurentei este de 2-4%, incontinentã minimã si tranzitorie pentru gaze si materii fecale, si incontinentã permanentã în 1% (22, 28, 30, 33).

Concluzii
· Tratamentul fisurii anale cronice este la început un tratament conservator efectiv. Acesta are o ratã micã a complicatiilor. Nu este un tratament standardizat, persistând întrebarea care este prima metodã cu care se va începe tratamentul. Este indicat dacã existã un risc mare de incontinentã de cauzã medicalã sau un risc chirurgical mare.
· În caz de nereusitã a tratamentului conservator se indicã tratamentul chirurgical. Pe studii mari randomizate s-a concluzionat cã cea mai indicatã metodã de tratament chirurgical este sfincterotomia internã lateralã. Interventia este rapidã si cu efect permanent. Poate fi tratatã concomitent si altã patologie analã. Nu se stie încã dacã tehnica deschisã, sau închisã este superioarã, desi multi autori pledeazã pentru sfincterotomia închisã. Sfincterotomia optimalã este probabil când lungimea ei este egalã cu cea a fisurii anale (32).
· Pe cazuistica personalã, sfincterotomia internã închisã a fost urmatã de disparitia sindromului fisurar la toti bolnavii.
· Nu am înregistrat cazuri de incontinentã analã permanentã sau recidive.
· Morbiditatea postoperatorie este acceptabilã si concordã cu cea din literatura consultatã. Viitorul va decide dacã dintre sfincterotomia internã închisã si injectarea de toxinã botulinicã, va fi preferatã ultima.

Bibliografie selectivã
1. NOTHMANN, B.J., SCHUSTER, M.M. - Internal anal sphincter derangement with anal fissures. Gastro-enterology, 1974, 67:216.
2. HANCOCK, B.D. - The internal sphincter and anal fissure. Br. J. Surg., 1977, 64:92.
3. Farouk, R., DUTHIE, G.S., MacGREGOR, A.B., BARTOLO, D.C. - Sustained internal sphincter hypertonia in patients with chronic anal fissure. Dis. Colon Rectum, 1994, 37:424.
4. GIBBONS, C.P., READ, N.W. - Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg., 1986, 73:443.
5. KLOSTERHALFEN, B., VOGEL, P., RIXEN, H., MITTERMAYER, C. - Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum, 1989, 32:43.
6. SCHOUTEN, W.R., BRIEL, J.W., AUWERDA, J.J. - Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum, 1994, 37:664.
7. SCHOUTEN, W.R., BRIEL, J.W., AUWERDA, J.J., De GRAAF, E.J. - Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg. 1996, 83:63.
8. LUND, J.N., SCHOLEFIELD, J.H. - Aetology and treatment of anal fissure. Br. J. Surg., 1996, 83:1335.
9. JENSEN, S.L. - Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomized study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br. Med. J. (Clin Res Ed), 1986, 292:1167.
10. RATTAN, S., CHAKDER, S. - Role of nitric oxide as mediator of internal anal sphincter pelaxation. Am. J. Physiol, 1992, 262:G107.
11. COOK, T.A., HUMPHREYS, M.M., MORTENSEN, N.J. - Oral nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic anal fissure. Br. J. Surg., 1999, 86:1269.
12. LUND, J.N., ARMITAGE, N.C., SCHOLEFIELD, J.H. - Use of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Br. J. Surg., 1996, 83:776.
13. KENNEDY, M.L., SOWTER, S., NGUYEN, H., LUBOWSKI, D.Z. - Glyeryl trinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure: results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up. Dis Colon Rectum, 1999, 42:1000.
14. LYSY, J., ISRAELIT-YATZKAN, Y., SESTIERE-ITTAH, M., KERET, D., GOLDIN, E. - Treatment of chronic anal fissure with isosorbide dinitrate: long-term results and dose determination. Dis Colon Rectum, 1998, 41:1406.
15. ALTOMARE, D.F., RINALDI, M., MILITO, G., ARCANA, F., SPINELLI, F., NARDELLI, N., SCARDIGNO, D., pulvirenti-d’URSO, A., BOTTINI, C., PESCATORI, M., LOVREGLIO, R. - Gliceril trinitrate for chronic anal fissure-healing or headache? Results of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Dis Colon Rectum, 2000, 43:174.
16. CARAPETI, E.A., KAMM, M.A., EVANS, B.K., PHILLIPS, R.K. - Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure without side effects. Gut, 1999, 45:719.
17. CARAPETI, E.A., KAMM, M.A., PHILLIPS, R.K. - Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum, 2000, 43:1359.
18. KNIGHT, J.S., BIRKS, M., FAROUK, R. - Topical diltiazem ointmen in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2001, 88:553.
19. JANKOVIC, J., BRIN, M.F. - Therapeutic uses of botilinum toxin. N. Engl. J. Med., 1991, 324:1186.
20. JOST, W.H. - One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin: early and long-term results. Dis Colon Rectum, 1997, 40:1029.
21. MINGUEZ, M., MELO, F., ESPI, A., GARCIA-GRANERO, E., MORA, F., LLEDO, S., BENAGES, A. - Therapeutic effects of different doses of botulinum toxin in chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 1999, 42:1016.
22. WEAVER, R.M., AMBROSE, N.S., ALEXANDER-WILLIAMS, J., KEIGHLEY, M.R. - Manual dilatation of the anus vs. lateral subcutaneous sphincterotomy in the treatment of chronic fissure-in-ano. Results of a prospective, randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum, 1987, 30:420.
23. MacDONALD, A., SMOTH, A., McNEIL, A.D., FINLAY, I.G. - Manual dilatation of the anus. Br. J. Surg., 1992, 79:1381.
24. NIELSEN, M.B., RASMUSSEN, O.O., PEDERSEN, J.F., CHRISTIANSEN, J. - Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study. Dis Colon Rectum, 1993, 36:677.
25. EISENHAMMER, S. - The surgical correction of chronic internal anal (sphincter) contracture. S. Afr. Med. J., 1951, 25:486.
26. EISENHAMMER, S. - The evaluation of the internal anal sphincterotomy operation with special reference to anal fissure. Surg., Gynecol., Obstet, 1959, 109:583.
27. GARCIA-AGUILAR, J., BELMONTE, C., WONG, W.D., LOWRY, A.C., MADOFF, R.D. - Open vs. closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results. Dis Colon Rectum, 1996, 39:440.
28. KHUBCHANDANI, I.T., REED, J.F. - Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg., 1989, 76:431.
29. KORTBEEK, J.B., LANGEVIN, J.M., KHOO, R.E., HEINE, J.A. - Chronic fissure-in-ano: a randomized study comparing open and subcutaneous lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum, 1992, 35:835.
30. MINGUEZ, M., HERREROS, B., BENAGES, A. - Chronic anal fissure. Curr Treat Options Gastroenterol., 2003, 6:257.
31. GARCEA, G., SUTTON, C., MANSOORI, S., LLOYD, T., THOMAS, M. - Results following conservative lateral sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis., 2003, 5:311.
32. LANDSEND, E., JOHNSON, E., JOHANNESSEN, H.O., CARLSEN, E. - Surgery for anal fissure. Tidsskr Nor Laegeforen, 2004, 123:3366.
33. HYMAN, N. - Incontinence after lateral internal sphinctero-tomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis Colon Rectum, 2004, 47:35.
34. TOCCHI, A., MAZZONI, G., MICCINI, M., CASSINI, D., BETTELLI, E., BROZZETTI, S. - Total lateral sphincterotomy for anal fissure. Int J Colorectal Dis. 2003.
35. ABCARIAN, H. - Surgical correction of chronic anal fissure: results of latearl sphincterotomy vs. fissurectomy- middline sphincterotomy. Dis Colon Rectum, 1980, 23:31.
36. WATTS, J.M., BENNET, R.C., GOLIGHER, J.C. - Stretching of anal sphincters in treatment of fissure-in-ano. B.M.J., 1964:342.
37. TICMEANU, F., ZUGRAVU, B. - Locul sfincterotomiei închise în tratamentul fisurii anale. Al 17-lea Congres National de Chirurgie. Rezumate. pag. 86