Tratamentul endometriozei dureroase. Recomandãri pentru practica clinicã

*Articol publicat sub titlul "Prise en charge de l'endometriose douloureuse. Recommandations pour la pratique clinique", Roman H., in J Gynecol Obstet Biol Reprod, suplimentul din luna ianuarie 2007. Copyright Elsevier Masson, Paris, 2007. All rights reserved. Tabelurile 1 si 3 sunt prezente exclusiv în versiunea în limba românã.

Cercetarea bibliograficã a fost efectuatã printr-o cãutare în bazele de date MEDLINE, EMBASE si The Cochrane Database of Systematic Reviews pe o perioadã cuprinsã între 1980 si mai 2006 (tabelul 1). Tipurile de studii incluse în cercetare au fost: trialuri controlate randomizate, meta-analize, trialuri clinice, revizii ale literaturii dedicate subiectului. Selectia articolelor s-a fãcut dupã lectura titlului si a rezumatului, respectiv a articolului integral, dacã limba de publicare a fost englezã, francezã sau italianã. Alte referinte au fost cãutate pornind de la bibliografia articolelor initial selectate.
Elemente ale relatiei dintre endometriozã si durere
Dezvoltarea endometriozei reprezintã o cascadã de elemente având la origine hemoragii repetete, catameniale, la nivelul implantelor de endometriozã (1).
Trei mecanisme principale sunt implicate în aparitia durerilor: inflamatia, infiltrarea nervoasã si aderentele. Hemoragiile la nivelul implantelor declanseazã o reactie inflamatorie care debuteazã prin cresterea concentratiei macrofagelor si limfocitelor, cu eliberarea unor cantitãti importante de factori de crestere si citokine (1). La nivelul leziunilor de endometriozã profundã hemoragiile conduc la aparitia microchistelor, mai ales atunci cînd peretii vaginali si rectali sunt prinsi (1). Fenomenele inflamatorii repetate conduc la aparitia unui tesut cicatriceal subperitoneal, capabil sã realizeze infiltratii si încapsulãri peri- si endonervoase, care sunt responsabile de durerile profunde cronice (2, 3).
Puseele inflamatorii la nivelul implantelor de endometriozã si defectelor peritoneale datorate exerezei chirurgicale a implantelor sunt factori favorizanti ai formãrii aderentelor dense si vasculare care participã la fenomenele dureroase cronice [ND3] (4).
Existenta leziunilor de endometriozã este asociatã cu aparitia mai multor tipuri de simptome dureroase: dismenoree, dispareunie si dureri cronice cu localizãri variabile [ND1] (5, 6). Intensitatea si caracterul durerii depind de mai multi factori: tipul, numãrul si localizarea implantelor, gradul de profunzime al infiltratiei si stadiul endometriozei. Dispareunia este cel mai adesea legatã de atingerile ligamentelor utero-sacrate; durerile catameniale la defecatie sunt legate de localizarea leziunii pe peretele vaginal posterior, durerile independente de menstruatie si cele digestive sunt legate de localizarea la nivelul tractului digestiv, iar simptomele urinare sunt în legãturã cu endometrioza vezicalã. [ND4] (7, 8).
Numãrul implantelor peritoneale este asociat cu intensitatea dismenoreei si a durerilor cronice difuze [ND4] (9). Gradul de profunzime a infiltratiei este legat de intensitatea durerilor, mai ales în cazul endometriozei profunde. [ND4] (10, 11).
Stadiul endometriozei (AFSr) este direct corelat cu intensitatea dismenoreei si cu persistenta durerii dupã tratament [ND4] (2, 12), cu participarea probabilã si a durerilor datorate aderentelor (2). Aderentele dezvoltate la nivelul fundului de sac Douglas sunt legate de intensitatea dismenoreei si dispareuniei. [ND4] (7) Intensitatea depinde în egalã mãsurã de anumite particularitãti celulare, precum existenta receptorilor pentru nerve growth factor (NGF) la suparafata celulelor prezente în leziunile de endometriozã profundã. (3)
Femeile cu endometriozã prezintã adesea algii cronice asociate cu o hipersensibilitate globalã la durere [ND4] (13). Dezvoltarea anormalã a terminatiilor nervoase la nivelul implantelor endometriale ectopice realizeazã conexiunea implantelor la sistemul nervos central, cu o influentã difuzã asupra activitãtii altor neuroni si o crestere globalã a senzatii-lor dureroase în alte regiuni ale organismului, printr-un fenomen de hiperalgie visceralã [ND4] (14).
Existenta leziunilor de endometriozã la o pacientã care prezintã dureri pelviene, în special cronice, nu implicã o relatie obligatorie si exclusivã de tip cauzã-efect între endo-metriozã si simptomele dureroase. În populatiile de femei operate pentru dureri pelvine cronice si la care laparoscopia a descoperit leziuni de endometriozã, durerile erau în realitate datorate endometriozei în doar 50-80% din cazuri [ND2] (2, 5, 6)
Leziunile de endometriozã pot fi responsabile de diverse simptome dureroase (grad A). Existã o anumitã corelatie între extinderea leziunilor si severitatea durerilor (grad B). În cazul femeilor cu dureri cronice leziunile de endometriozã decelate nu sunt întotdeauna singura etiologie a durerilor (grad B).
Indicatiile tratamentului medical respectiv chirurgical
Atitudinea terapeuticã în durerile din endometriozã poate cuprinde tratamentul medical, o exerezã chirurgicalã sau o combinatie a acestora. Literatura ultimelor 2 decenii privind tratamentele medicale sau chirurgicale este bogatã iar eficacitatea acestor tratamente în privinta durerilor din endometriozã a fost doveditã. [ND1] (tabelul 2). Pacientelor cu endometriozã dureroasã trebuie sã li se propunã tratament chirugical sau medical (grad A).
Tratamentul medical
Indicatiile si eficacitatea diferitelor tratamente medicale ale endometriozei dureroase au fost definite cu prilejul recomandãrilor de bunã practicã elaborate de Agentia Francezã de Securitate Sanitarã a Produselor de Sãnãtate (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AFSSAPS) în 2005. (http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/endomet_reco.pdf)
Noi am realizat o cercetare bibliograficã suplimentarã pânã în iunie 2006.
Eficacitatea tratamentelor medicale asupra durerilor din endometriozã
Tratamentul dismenoreei poate face apel la contraceptivele orale estro-progestative (CO) monofazice, cu administrare continuã, la antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), la progestativele cu administrare continuã, la analogii de GnRH, la danazol [ND1] (tabelul 3) (16-26). Eficacitatea tratamentelor cu analogi de GnRH, danazol si progestative cu administrare continuã asupra durerilor de endometriozã a fost doveditã comparativ cu placebo [ND1] (19, 22, 25). Efectul asupra dispareuniei este mai redus (19, 25). Efectul de ameliorare persistã în general 6-12 luni dupã oprirea tratamentului, apoi durerile reapar la peste 50% din paciente [NP1] (17, 19, 20, 24). Administrarea postoperatorie timp de 6 luni a analogilor de GnRH sau a danazolului reduce procentul de recidivã al durerilor la 12 si 24 de luni [ND1] (24, 25). O reaparitie a simptomelor dureroase poate surveni chiar si în timpul tratamentului medical, mai ales în formele de endometriozã profundã vaginalã sau rectalã, ca urmare a evolutiei formelor active spre forme fibroase hormonorezistente (2). Administrarea analogilor de GnRH nu ar trebui prelungitã mai mult de 1 an (15).
Utilizarea unui dispozitiv intauterin cu eliberare zilnicã de levonorgestrel permite o ameliorare a dismenoreei [ND2] si a durerilor cronice [ND3], o regresie a stadiului AFSr, dupã 6 luni de tratament [ND3] si o diminuare a ratei de recidivã a dismenoreei dupã tratament chirugical conservator (21, 26).
La pacientele prezentând dureri datorate endometriozei, tratamentul medical hormonal care vizeazã obtinerea amenoreei (CO monofazice administrate continuu, progestativele, danazolul sau analogi de GnRH) este recomandat cu scopul ameliorãrii dismenoreei, dispareuniei si a durerilor cronice (grad A). Utilizarea acestor tratamente trebuie fãcutã conform schemelor definite de AFSSAPS în 2005. Diagnosticul de endometriozã trebuie pe cât posibil confirmat histologic sau chirurgical, înainte de instituirea unui tratament prelungit (ACE).
Amenoreea indusã de tratamentul medical este asociatã cu ameliorarea simptomelor dureroase [ND1, ND2] (1, 18, 22). Efectul potential reversibil al tratamentului medical asupra durerii este explicat printr-un efect supresiv si nu unul curativ la nivelul impantelor [ND3] (27). Efectul supresiv poate fi mentinut pe toatã durata tratamentului dar simptomele dureroase pot sã reaparã în lunile de dupã oprirea tratamentului (22, 28). Tratamentul medical are un efect supresiv asupra durerilor (grad A).
Locul terapiei de substitutie add-back în tratamentul cu analogi de GnRH
Asocierea sistematicã a add-back terapiei în caz de tratament cu agonisti de GnRH permite reducerea pierderii osoase si ameliorarea calitãtii vietii, fãrã a reduce efectul terapeutic [ND1](29). Mai multe tipuri de add-back terapie au fost studiate, pe bazã de estradiol, progestative sau tibolon (Livial, Organon) aceastã ultimã moleculã prezentând ca avantaj teoretic lipsa de stimulare a endometrului [ND2] (30).
Asocierea terapiei add-back la tratamentul cu analogi de GnRH este recomandatã când tratamentul este prevãzut sã dureze mai mult de 3 luni (grad A).
Avantajele noilor terapii în endometriozã
Agonistii de GnRH nu actioneazã asupra a 2 surse periferice de estrogeni endogeni: tesuturile periferice (piele, tesut adipos) si implantele de endometriozã. În contrast, anti-aromatazele au actiune inhibitoare asupra enzimei aromatazã, responsabilã de sinteza perifericã a estrogenilor, dar nu au actiune asupra sintezei ovariene a acestora (31). Un studiu randomizat recent care a evaluat femei operate pentru endometriozã severã a arãtat cã asocierea agonistilor de GnRH cu anastrazol (Arimidex, Astra Zeneca) este mai eficace decât agonistul de GnRH singur, în privinta riscului de recidivã a durerilor si a duratei intervalului liber de durere [ND2] (31).
Eficacitatea mifepristonului asupra durerilor din endo-metriozã a fost raportatã pe loturi mici de paciente [ND5] (32).Avantajele administrãrii de antagonisti de GnRH pentru aceastã indicatie sunt încã limitate.
Avantajele noilor terapii în endometriozã sunt insuficiente pentru a constitui o recomandare.
Tratamentul chirurgical
Cuvintele cheie utilizate în cercetarea noastrã au fost: endometriozã, chirurgie, durere. Au fost astfel identificate 1032 de publicatii, din care 48 erau studii randomizate [ND 1, ND2] iar trei erau meta-analize [ND1]. Cercetarea cuvintelor- cheie: endometriozã profundã, tratament chirurgical si durere a identificat 96 de publicatii, din care 8 studii randomizate [ND1, ND2].
Nu existã studii randomizate care sã compare eficacitatea tratamentului medical cu a celui chirurgical, nici studii randomizate care sã compare diferitele tehnici chirurgicale (cu exceptia tehnicilor de chirurgie a endometrioamelor). Pentru fiecare clinician alegerea tipului de chirurgie si a tratamentului medicamentos adjuvant depind mai ales de convengerile lui decãt de datele furnizate de medicina bazatã pe dovezi.
Este probabil cã exereza leziunilor de endometriozã sã nu fie niciodatã completã si cã leziunile microscopice cu potential evolutiv persistã la nivelul peritoneului macros-copic normal [ND4], fapt ce ar putea explica existenta post-operatorie a durerilor si recidivele apãrute dupã tratament chirurgical si sã justifice astfel prescrierea unui tratment medical supresiv, post-operator (33).
Tratament chirurgical sau expectativ?
Eficacitatea chirurgiei de exerezã a leziunilor de endometriozã peritonealã a fost demonstratã de 2 studii randomizate unde chirurgia curativã era comparatã cu atitudinea expectativã (tabelul 2). Studiul prospectiv randomizat efectual de Sutton si colab. a comparat rezultatele chirurgiei laparoscopice conservatoare (vaporizarea laser a leziunilor de endometriozã pelvinã, adeziolizã si sectionarea nervilor uterini) cu cele ale unei laparoscopii diagnostice (5, 34). Procentul de ameliorare a durerilor a fost de 62,5% la 6 luni si 56,3% la 1 an în grupul tratat, comparativ cu 22,6 % la 6 luni în grupul martor (OR 5,7 IC 95% 1,9 - 17,3). O agravare a leziunilor a fost observatã la 29% din pacientele din grupul martor, cu prilejul unei laparoscopii second-look practicate 6 luni mai târziu. Rezultatele studiului sunt în favoarea tratamentului chirurgical de distrugere a leziunilor de endometriozã la pacientele cu dureri si confirmã caracterul potential evolutiv al leziunilor, în absenta tratamentului [ND2].
Abbott si colab. au realizat un studiu randomizat care compara efectele laparoscopiei operatorii (exereza implan-telor macroscopice) asupra durerilor pelvine si calitãtii vietii comparativ cu laparoscopia diagnosticã urmatã, 6 luni mai târziu de o laparoscopie operatorie (6). Ameliorarea durerii la 6 luni a fost superioarã în grupul de tratament (80% vs.32%, OR 8,7 IC 95% 2-37,4), la fel si calitatea vietii. Evolutivitatea leziunilor a fost evidentiatã la 45% din femeile din grupul de control. Rezultatele dovedesc eficacitatea chirurgiei de exerezã a focarelor de endometriozã în ameliorarea simptomelor dureroase si a calitãtii vietii [ND2].
Chirurgia este eficientã în simptomele dureroase si este recomadatã în endometrioza dureroasã (grad A). Realizarea ei este recomandatã în conditiile unui raport risc/beneficii individual favorabil. (ACE)
Care sunt argumentele în favoarea unei chirurgii de exerezã complete cu conservarea uterului si ovarelor, în endometrioza profundã?
Leziunile de endometriozã profundã sunt în general fibroase si mai putin sensibile la tratamentele hormonale, ceea ce explicã de ce mai multi autori considerã chirurgia ca fiind tratamentul de electie. Nu existã nici un studiu randomizat care sã compare rezultale chirurgiei de exerezã completã a leziunilor profunde cu rezultale conduitei expectative. Cel putin 2 sunt argumentele puternice în favoarea chirurgiei: exereza implantelor este eficace asupra durerilor [ND2] (5, 6) si ameliorarea durerilor survine la peste 70% din pacientele care beneficiazã de o exerezã a impantelor de endometriozã profundã [ND4] (35, 41).
Chirurgia de exerezã completã a endometriozei profunde cu conservarea uterului si ovarelor este un tratament eficace al endometriozei profunde (grad C).
Nu existã studii privind momentul ideal pentru realizarea chirurgiei de exerezã (din momentul diagnosticului sau dupã un interval de expectativã). Existã totusi mai multe argumente contra întârzierii gestului chirurgical în caz de endometriozã profundã simptomaticã: endometrioza profundã este o patologie evolutivã, stadiile severe survenind prin agravarea unui stadiu inferior (42), gestul chirurgical este mai complex, mai dificil si urmat de o morbiditate superioarã în caz de infiltratie a rectului sau ureterelor. Singurele paciente pentru care se justificã atitudinea expectativã sunt acelea care prezintã endometriozã profundã, localizatã posterior, asimptomaticã, al cãrei risc evolutiv la 6 ani este de sub 10% [ND4] (43).
Endometrioza profundã a peretelui vaginal posterior
Rezectia nodulilor din fornixul vaginal permite o remisie completã respectiv o ameliorare la 5 ani în proportie de respectiv 38% si 22% pentru durerile cronice, 38% si 22% pentru dismenoree si 45% si 25% pentru dispareunie [ND4] (35). Chapron si colab. au raportat evolutii favorabile cu ameliorãri ale dismenoreei, dispareuniei si durerilor cronice în 91,7%, 100% si 92,9% din cazuri. [ND4] (36). Chirurgia de exerezã completã este recomandatã prin eficacitatea sa pe termen mediu asupra simptomelor dureroase (grad C).
Endometrioza profundã posterioarã cu atingere rectalã
Literaturã de specialitate raporteazã mai multe lucrãri bazate pe serii retrospevctive, fãrã lot martor, provenind din centre de referintã, cu procente de ameliorare postoperatorie mai mari de 80% [ND4] (38). În aceste studii existã o largã heterogenitate a loturilor în privinta vârstei pacientelor, antecedentelor chirurgicale, tratamentele pre- si post- operatorii, extinderea endometriozei profunde, radicalitatea exerezei, analiza rezultatelor post-operatorii (procentul de ameliorare, chestionarele de simptome, evaluarea calitãtii vietii, procentele de recidivã a leziunilor) si durata urmãririi. În consecintã este imposibil de comparat în mod direct rezultatele obtinute prin diferite tehnici chirurgicale.
Nu existã studii randomizate care sã compare rezultatele pe termen lung ale rezectiilor segmentare de rect (38-40) cu cele ale exerezelor limitate ale peretelui rectal (37) si cu cele fãrã nici o rezectie digestivã. (41) Ablatia nodulului fãrã rezectie segmentarã este microscopic incompletã în 40% din cazuri, dar nu existã date care sã dovedeascã cã leziunile restante evolueazã spre o recidivã clinicã. Nu existã date comparative ale rezultatelor diferitelor strategii chirurgicale asupra durerii si nu se poate formula nici un fel de recomandare în favoarea unei anumite tehnici (ACE).
Care este locul histerectomiei?
Histerectomiile sunt rezervate femeilor care nu mai doresc sarcinã sau celor care nu mai sunt de vârstã reproductivã. Realizarea unei histerectomii cu anexectomie bilateralã este urmatã în 10% din cazuri de reaparitia sau de persistenta durerilor, care necesitã în 4% din cazuri o reinterventie; aceste procente ating 62% (RR=6,1), respectiv 31% (RR = 8,1) atunci când se practicã histerectomie simplã cu conservarea ovarelor [ND3] (44). Eficacitatea interventiei asupra durerii este augumentatã de exereza concomitentã a leziunilor de endometriozã profundã existente la nivelul fundului de sac recto-vaginal, a parametrelor, a fornixului vaginal, etc (nici o recidivã dureroasã pe o serie de 12 paciente urmãrite între 2 si 4 ani [ND4] (45). Histerectomia simplã (cu conservarea ovarelor si fãrã exereza implantelor) nu este recomandatã pe motiv de risc crescut de esec în ceea ce priveste durerile (grad C).
Care este locul pentru tratamentul hormonal substitutiv?
Existã putine date privitoare la riscul de recidivã al durerilor în cazul tratamentului hormonal substitutiv. Într-o populatie de femei la care s-a practicat anexectomie bilateralã, Matorras si colab. au constatat un procent de 3,3% de recidive în grupul tratat cu o asociere de estradiol transdermal si progesteron, comparativ cu lipsa vreunei recidive în grupul de control fãrã tratament. [ND2] (46). Tratamentul cu tibolon a fost asociat unui procent de recidive dureroase inferior celui raportat dupã estradiol transdermal [ND4](47). Riscul de recidivã a durerilor sub tratament hormonal substitutiv este scãzut dar trebuie luat în calcul în momentul stabilirii strategiei de tratament (grad C).
Care este locul tehnicilor chirurgicale de sectionare a nervilor senzitivi: sectionarea nervilor utero-sacrati (laparoscopic utero-sacral nerve ablation, LUNA) si sectionarea nervilor pre-sacrati (presacral neurectomy, PSN)?
Eficacitatea LUNA la 12 luni de la interventie a fost doveditã în caz de dismenoree primarã, fãrã leziuni pelvine de endo-metriozã dar nu si în caz de dureri cronice, dispareunii si dureri digestive, în prezenta sau în absenta endometriozei. [ND1] (48) Eficacitatea sa diminuã pe termen lung [ND1] (48). LUNA nu este recomandatã în managementul endometriozei dureroase (grad A).
Sectionarea nervilor simpatici aferenti uterului la nivel presacrat a fost propusã în tratamentul dismenoreei primare sau secundare si al durerilor legate de endometriozã. Trei studii randomizate reunite într-o meta-analizã Cochrane (48) au comparat eficacitatea PSN asociatã cu chirurgia conservatoare a endometriozei raportatã la rezultatele chirurgiei conservatoare, cu o ameliorare semnificativã a durerilor pelvine la 6 si 12 luni în cazul primului grup (OR 3,14, IC de 95% 1,6 - 6,2) [ND1]. PSN este mai eficace decât LUNA în privinta dismenoreei primare rebele la tratament medicamentos [ND2], dar expune la riscul constipatiei si retentiei de urinã. Datele actuale sunt insuficiente pentru a recomanda PSN în tratamentul endometriozei dureroase (ACE).
Locul adeziolizei în tratamentul durerilor din endometriozã
Locul adeziolizei în tratamentul durerilor post-operatorii este astãzi controversat, mai ales dupã publicarea rezultatelor studiului lui Swank si colab. care nu aratã ameliorãri ale durerilor abdominale dupã adezioliza laparoscopicã la pacientele tratate în sectii de chirurgie digestivã. [ND2] (49) Cu toate acestea concluziile nu pot fi extrapolate fãrã rezerve la aderentele provocate de endometriozã a cãror implicare în dismenoree a fost doveditã. [ND4] (2, 12). Datele disponibile nu permit formularea unei recomandãri asupra realizãrii unei adeziolize izolate în tratamentul durerilor din endometriozã (ACE).
Eficacitatea anumitor produsi anti-aderente în preventia reformãrii aderentelor dupã adeziolizã la pacientele operate pentru endometriozã a fost doveditã de douã studii randomizate multicentrice, dublu-orb [ND1] (50, 51). Utilizarea anumitor produsi de barierã anti-aderente în chirurgia endometriozei este eficace în prevenirea reformãrii aderentelor pelvine (grad A).
Existã o indicatie pentru ablatia de endometru?
Teorie transplantãrii presupune cã celulele endometriale ajunse în cavitatea peritonealã prin refluxul sângelui menstrual sunt la originea implantelor peritoneale de endo-metriozã iar supresia refluxului menstrual ar putea evita dezvoltarea de noi leziuni. Ablatia de endometru a fost asociatã cu o diminuare a procentelor de recidivã post-operatorii [ND3] (52). Datele sunt insuficiente pentru a recomanda ablatia de endometru în tratamentul endometriozei dureroase (ACE).
Trebuie corectate malformatiile uterine la pacientele cu dureri?
Malformatiile uterine obstructive cresc refluxul utero-tubar menstrual iar asocierea lor cu endometrioza peritonealã este recunoscutã (53); în mod contrar asocierea malformatiilor non-obstructive cu endometrioza este controversatã. (54). Se recomandã corectarea malformatiilor uterine obstructive la pacientele cu endometriozã dureroasã (ACE).
Trebuie practicatã sistematic cura retroversiei uterine?
Nu existã date în favoarea curei sistematice a retroversiei uterine.
Managementul endometrioamelor la pacientele cu dureri
Endometrioza ovarianã izolatã este rarã (1%) si este asociatã mai putin frecvent cu simptome dureroase, comparativ cu localizãrile peritoneale sau profunde [ND4] (55). Dismeno-reea, dispareunia si durerile intermenstruale sunt prezente în proportie de respectiv 77%, 39% si 62% la pacientele care au doar endometriozã ovarianã si 92%, 51% si 68% la femeile care au leziuni endometriotice atât ovariene cât si peritoneale (55). Relatia între existenta unui endometriom si aparitia durerii este putin argumentatã si nu este stabilit dacã durerea se datoreazã direct endometriomului sau mai degrabã implan-telor peritoneale sau profunde asociate (2). Când asocierea între endometrioame si durerile pelvine cronice a fost studiatã printr-o analizã multivariatã nu s-a putut pune în evidentã nici o relatie directã între prezenta sau caracteristicile endometrioamelor si durerile pelvine [ND4] (7). Cu prilejul descoperirii unui endometriom la o pacientã cu dureri se recomandã decelarea si tratamentul concomitent al altor focare de endometriozã (grad B).
Poate fi endometrioza responsabilã de abdomen acut chirurgical?
Abdomenul acut chirurgical în contextul endometriozei este în general datorat rupturii unui chist luteal sau al unui endometriom, unei infectii pelvine acute, unei lame de lichid hemoragic în peritoneu sau unei ocluzii intestinale [ND5](56). Torsiunea unui endometriom este rarã din cauza aderentelor lui la nivelul fosetei ovariene.
În cazul pacientelor cu endometriozã simptomaticã cunoscutã, practicarea unei chirurgii de exerezã în regim de urgentã nu este recomandatã deoarece leziunile subperitoneale pot fi ratate sau subevaluate, fapt ce duce la riscul unei interventii incomplete; exereza poate fi realizatã într-un al doilea tip, dupã un bilant clinic tintit, completat prin explorãri paraclinice (ACE). Interventia de urgentã se poate rezuma în aceste cazuri la aspirarea continutului endometriomului sau al epansamentului intraperitoneal, la biopsierea implantelor si la redactarea unui raport post-operator care sã descrie detaliat tipul, talia si pozitia leziunilor. Chirurgia de exerezã a leziunilor de endometriozã descoperite per-operator nu este recomandatã în urgentã (ACE).
Trebuie praticatã o laparoscopie de bilant în endometrioza profundã?
Aceastã întrebare vizeazã pacientele simptomatice cu leziuni de endometriozã profundã decelate prin examen clinic si examene paraclinice de imagisticã pentru care chirurgia de exerezã completã nu se are în vedere în viitorul apropiat. În acest caz nu existã argumente în favoarea beneficiului unei laparoscopii de bilant sau de inventar lezional. Realizarea unei laparoscopii de bilant al leziunilor în acest caz nu este recomandatã (ACE).
Importanta unei abordãri multidisciplinare în managementul endometriozei dureroase
Anumite maladii algice cronice precum colonul iritabil, cisti-tele interstitiale, litiazele ureterale, fibromialgiile sau maladiile autoimune au o prevalentã crescutã în populatia femeilor cu endometriozã si justificã astfel o abordare multidisciplinarã care implicã participarea medicilor gastroenterologi, urologi, specialisti în managementul durerii si psighologi (56). Aceste patologii pot fi responsabile de persistenta durerilor cronice în ciuda tratamentului adecvat al endometriozei. Calitatea vietii este global afectatã în caz de dureri cronice datorate endo-metriozei, cu asocierea anxietãtii, a tendintelor depresive, a alterãrii vietii sociale sau de cuplu. [ND4] (13, 57).
Ca si cazul durerilor pelvine cronice de altã naturã, profilul psihologic al pacientelor este caracteristic [NP3] (58). S-a demonstrat deja cã asocierea unei psihoterapii la tratamentul chirurgical sau medical amelioreazã durerile cronice digestive [ND1] (59). Existenta unei componente psihogene a durerii nu trebuie sã punã în discutie obligatia de tratament corect al endometriozei, la fel cum tratamentul corect al leziunilor endometriozice implicã si componenta psihologicã.
Abordarea multidisciplinarã este recomandatã în managementul endometriozei (grad C). Asocierea psihoterapiei amelioreazã rezultatele tratamentului anumitor dureri cornice (grad A).
Stategia terapeuticã în caz de recidivã a durerilor dupã tratament chirurgical
Analiza literaturii permite rareori sã se facã o distinctie netã între notiunea de recidivã si cea de persistentã a leziunilor de endometriozã (56). Procentele de recidivã a durerilor sunt superioare procentelor de recidivã a leziunilor detectate cu prilejul examenului clinic sau prin intermediul imagisticii. Procentele de re-interventie pentru recidiva durerilor depãsesc uneori 50% la 5 ani, cu toate cã durerile nu sunt totdeauna datorate unei recidive clinice [ND4] (60).
Nu existã date obtinute din studii riguroase si cu mare putere statisticã privind strategia terapeuticã în caz de reaparitie a durerilor. Reinterventiile sunt mai dificile din cauza aderentelor care pot apare iar rezultatele sunt mai putin satisfãcãtoare [ND4] (61). Din aceste motive un tratament medical ar putea fi propus ca primã intentie.
În caz de recidivã a durerii dupã chirurgie conservatoare la femei care nu mai doresc sarcini, histerectomia totalã cu anexectomie bilateralã si exereza largã a leziunilor de endo-metriozã permite obtinerea de bune rezultate în privinta durerii, cu procente minime de recidivã [ND4] (44, 45, 62).
În caz de recidivã post-operatorie a durerilor un tratament medical poate fi instituit de primã intentie (ACE). Histerectomia totalã cu anexectomie bilateralã cu exereza implantelor este o optiune eficace în recidivele dureroase (grad C).
Ce stategie de preventei a recidivelor poate fi recomandatã?
Posibilitãtile de evolutie pe termen lung a endometriozei sunt variabile: agravare, stabilizare si regresie spontanã [ND2] (34). Recidivele durerii dupã interventia chirurgicalã ar putea fi explicate prin potentialul evolutiv al leziunilor infraclinice si reînnoirea implantelor peritoneale. În absenta unui tratament medical post-operator pe termen lung s-a observat o degradare progresivã a rezultatelor chirurgiei de exerezã [ND2](6, 34, 63). Pe lotul urmãrit de Sutton si colab. la 6 ani de la interventie doar 55,3% din paciente erau încã satisfãcute de rezultat iar durerile reveniserã la 73,7% dintre femei [ND2](34, 63).
Nu existã studii randomizate privind utilizarea pe termen lung a tratamentelor medicale. Un obiectiv terapeutic este supresia hemoragiilor ciclice pe termen lung (1). Un contraceptiv oral monofazic administrat continuu asigurã o amenoree completã la 2 ani în 38% din cazuri, cu 80% dintre paciente satisfãcute de ameliorarea durerilor [ND2](18). Bedaiwy si Casper au raportat o serie de 5 paciente operate de mai multe ori, tratate cu agonisti de GnRH asociati cu terapie add-back pe durate exceptionale de 6-10 ani, cu ameliorarea durerilor, fãrã pierdere semnificativã a densitãtii minerale osoase [ND5](64). Faptul cã oprirea tratamentului medical expune la riscul reaparitiei durerilor [ND1](17, 19, 20, 24) si cã efectul tratamentului medical asupra impalntelor - oricât de eficace ar fi el - este supresiv si nu curativ [ND3](27) sunt argumente pentru recomandarea utilizãrii pe termen lung a unui tratament medical, atunci când aceste se dovedeste eficace.
Eficacitatea tehnicilor alternative - kinetoterapia, homeo-patia, tehnicile de relaxare, nutritia, reflexoterapia - nu este doveditã în cazul endometriozei dureroase. Cu toate acestea este rezonabilã recurgerea la aceste terapii atunci când pacientele se considerã ameliorate.
Strategia pe termen lung implicã o supravaghere clinicã regulatã în vederea depistãrii eventualelor simptome asociate cu recidiva. Urmãrirea îndeaproape a pacientelor este recomandatã în managementul de lungã duratã al endometriozei [ND3](65). Dialogul permanent între medic si pacientã precum si participarea activã a fiecãrei femei la deciziile terapeutice cu privire la afectiunea ei sunt indispensabile, cu atât mai mult cu cât optiunile de tratament nu sunt de fiecare datã bazate pe dovezi absolute iar riscul aparitiei complicatii-lor este unul real.
Nu existã în acest moment dovezi suficiente pentru a putea recomanda o strategie de prevenire a recidivelor. Urmãrirea regulatã si îndeaproape conduce la ameliorarea satisfactiei pacientelor (grad C). Utilizarea pe termen lung a unui tratament medical eficace este recomandatã, cu rezerva unui raport risc/beneficii favorabil (ACE).
Comitetul de experti ai Colegiului National al Ginecologilor si Obstetricienilor Francezi:
Comitetul de organizare: Presedinte: M. Canis (Clermont-Ferrand); Coordonator: A. Fauconnier (Saint-Germain-en-Laye); Metodologist: F. Goffinet (Paris); Membri: A. Audebert (Bordeaux), L. Boubli (Marseille), E. Daraï (Paris), Ph. Descamps (Angers), B. Hédon (Montpellier), P. Madelenat (Paris), D. Raudrant (Lyon)
Experti redactori: M. Bazot (Paris), H. Fernandez (Clamart), M. Bazot (Paris), X. Fritel (Réunion), Ch. Poncelet (Bondy), J.-L. Pouly (Clermont-Ferrand), F. Golfier (Lyon), P. Panel (Le Chesnay), M. Nisolle (Liège, Belgique), H. Roman (Rouen).

Bibliografie
1. Brosens, I.A. - Endometriosis. A disease because it is characterized by bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 176:263.
2. Fauconnier, A., Chapron, C. - Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. Update, 2005, 11:595.
3. Anaf, V., Simon, P., El Nakadi, I., Fayt, I., Simonart, T., Buxant, F., NOEL, J.C. - Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and ovarian endometriosis. Hum. Reprod., 2002, 17:1895.
4. Porpora, M.G., Koninckx, P.R., Piazze, J., Natili, M., Colagrande, S., Cosmi, E.V. - Correlation between endometriosis and pelvic pain. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, 6:429.
5. Sutton, C.J., Ewen, S.P., Whitelaw, N., Naines, P. - Prospective, randomised, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994, 62:696.
6. Abbott, J., Hawe, J., Hunter, D., Holmes, M., Finn, P., Garry, R. - Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril, 2004, 82:878.
7. Fauconnier, A., Chapron, C., Dubuisson, J.B., Vieira, M., Dousset, B., Breart, G. - Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril, 2002, 78:719.
8. Chapron, C., Barakat, H., Fritel, X., Dubuisson, J.B., Breart, G., Fauconnier, A. - Presurgical diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis based on a standardized questionnaire. Hum. Reprod., 2005, 20:507.
9. Perper, M.M., Nezhat, F., Goldstein, H., Nezhat, C.H., Nezhat, C. - Dysmenorrhea is related to the number of implants in endometriosis patients. Fertil Steril, 1995, 63:500.
10. Koninckx, P.R., Martin, D.C. - Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril, 1992, 58:924.
11. Chapron, C., Fauconnier, A., Vieira, M., Barakat, H., Dousset, B., Pansini, V., VACHER-LAVENU, M.C., DUBUISSOM, J.B. - Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum. Reprod., 2003, 18:157.
12. Stovall, D.W., Bowser, L.M., Archer, D.F., Guzick, D.S. - Endometriosis-associated pelvic pain: evidence for an association between the stage of disease and a history of chronic pelvic pain. Fertil Steril, 1997, 68:13.
13. Seng, J.S., Clark, M.C., McCarthy, A.M., Ronis, D.L. - PTSD and physical comorbidity among women receiving Medicaid: results from service-use data. J. Trauma Stress, 2006, 19:45.
14. Berkley, K.J., Rapkin, A.J., Papka, R.E. - The pains of endometriosis. Science, 2005, 308:1587.
15. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Afssaps. Recommandations de bonne pratique. Les traitements médicamenteux de l'endométriose génitale (en dehors de l'adénomyose). Gynecol. Obstet. Fertil., 2006, 34:71.
16. Marjoribanks, J., Proctor, M.L., Farquhar, C. - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst. Rev., 2003, 4:CD001751.
17. Moore, J., Kennedy, S., Prentice, A. - Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 2: CD001019.
18. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. - Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril, 2003, 80:560.
19. Prentice, A., Deary, A.J., Bland, E. - Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 2:CD002122.
20. Schlaff, W.D., Carson, S.A., Luciano, A., Ross, D., Bergqvist, A. - Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril, 2006, 85:314.
21. Petta, C.A., Ferriani, R.A., Abrao, M.S., Hassan, D., Rosa, e., Silva, J.C., Podgaec, S., BAMAMONDES, L. - Randomized clinical trial of a levonogestrel-releasing intra-uterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum. Reprod., 2005, 20:1993.
22. Prentice, A., Deary, A.J., Goldbeck-Wood, S., Farquhar, C., Smith, S.K. - Gonadotropin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 2:CD000346.
23. Donnez, J., Nisolle, M., Gillerot, S., Anaf, V., Clerckx-Braun, F., Casanas-Roux, F. - Ovarian endometriosis cysts: the role of gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil Steril, 1994, 62:63.
24. Vercellini, P., Crosignani, P.G., Fadini, R., Radici, E., Belloni, C., Sismondi, P. - A gonadotropin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. BJOG, 1999, 106:672.
25. Selak, V., Farquhar, C., Prentice, A., Singla, A. - Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD000068.
26. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG. - Comparison of a levo-norgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril, 2003, 80:305.
27. Nisolle-Pochet, M., Casanax-Roux, F., Donnez, J. - Histologic study of ovarian endometriosis after hormonal therapy. Fertil Steril, 1988, 49:423.
28. Fedele, L., Arcaini, L., Bianchi, S., Baglioni, A., Vercellini, P. - Comparison of cyproterone acetate and danazol in the treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Obstet. Gynecol., 1989, 73:1000.
29. Surrey, E.S., Hornstein, M.D. - Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet. Gynecol., 2002, 99:709.
30. Taskin, O., Yalcinoglu, A.I., Kucuk, S. - Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic symptoms induced by goserelin treatment in patients with endometriosis. Fertil Steril, 1997, 67:40.
31. Soysal, S., Soysal, M.E., Ozer, S., Gul, N., Gezgin, T. - The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrazole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial. Hum. Reprod., 2004, 19:160.
32. Kettle, L.M., Murphy, A.A., Morales, A.J., Ulmann, A., Baulieu, E.E., Yen, S.S. - Treatment of endometriosis with the antiprogesterone mifepristone (RU486). Fertil Steril, 1996, 65:23.
33. Redwine, D.B., Yocum, L.B. - A serial section study of visually normal pelvic peritoneum in patients with endometriosis. Fertil Steril, 1990, 54:648.
34. Sutton, C.J.G., Pooley, A.S., Ewen, S.P., Haines, P. - Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril, 1997, 68: 1070.
35. Angioni, S., Peiretti, M., Zirone, M., Palomba, M., Mais, V., Gomel, V., MELIS, G.B. - Laparoscopic excision of posterior vaginal fornix in the treatment of patients with deep endometriosis without rectum involvement: surgical treatment and long-term follow-up. Hum. Reprod., 2006, 21: 1629.
36. Chapron, C., Jacob, S., Dubuisson, J.B., Vieira, M., Liaras, E., Fauconnier, A. - Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the recto-vaginal septum. Acta Obst.et Gynecol. Scand., 2001, 80:349.
37. Redwine D.B., Wright, J.T. - Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril, 2001, 76:358.
38. Dubernard, G., Piketty, M., Rouzier, R., Houry, S., Bazot, M., Darai, E. - Quality of life after laparos-copic colorectal resection for endometriosis. Hum. Reprod., 2006, 21:1243.
39. Darai, E., Thomassin, I., Barranger, E., Detchev, R., Cortez, A., Houry, S., BAZOT, M. - Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am. J. Obste. Gynecol., 2005, 192:394.
40. Possover, M., Diebolder, H., Plaul, K., Schneider, A. - Laparoscopically assisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis. Obstet. Gynecol., 2000, 96:304.
41. Donnez, J., Squifflet, J. - Laparoscopic excision of deep endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. N Am., 2004, 31:567.
42. Koninckx, P.R., Meuleman, C., Demeyere, S., Lesaffre, E., Cornillie, F.J. - Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril, 1991, 55:759.
43. Fedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G., Raffaelli, R., Berlanda, N. - Is rectovaginal endometriosis a progressive disease? Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191:1539.
44. Namnoum, A.B., Hickman, T.N., Goodman, S.B., Gehlbach, D.L., Rock, J.A. - Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril, 1995, 64:898.
45. Fedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G., Berlanda, N., Borruto, F., Frontino, G. - Tailoring radicality in demolitive surgery for deeply infiltrating endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 193:114.
46. Matorras, R., Elorriaga, M.A., Pijoan, J.I., Ramon, O., Rodriguez-Escudero, F.J. - Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertil Steril, 2002, 77:303.
47. Fedele, L., Bianchi, S., Raffaelli, R., Zanconato, G. - Comparison of transdermal estradiol and tibolone for the treatment of oophorectomized women with deep residual endometriosis. Maturitas, 1999, 32:189.
48. Proctor, M.L., Latthe, P.M., Farquhar, C.M., Khan, K.S., Johnson, N.P. - Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst. Rev., 2005, 4:CD001896.
49. Swank, D.J., Swank-Bordewijk, S.C.G., Hop, W.C.J., van Erp, W.F.M., Janssen, I.M.C., Bonjer, H.J. JEEKEL, J. -Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet, 2003, 361:1247.
50. Mais, V., Ajossa, S., Marongiu, D., Peiretti, R.F., Guerriero, S., Melis, G.B. - Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a radomized trial with an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Obstet. Gynecol., 1995, 86:512.
51. Sekiba, K. - Use of Interceed (TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis surgery. The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. Obstet. Gynecol., 1992, 79:518.
52. Bulletti C, deZiegler D, Stefanetti M, Cincinelli E, Pelosi E, Flamigni C. - Endometriosis: absence of recurrence in patients after endometrial ablation. Hum. Reprod., 2001, 16:2676.
53. Ugur, M., Turan, C., Mungan, T., Kuscu, E., Senöz, S., Agis, H.T., GOKMEN, O. - Endometriosis in association with müllerian anomalies. Gynecol. Obstet. Investig., 1995, 40: 261.
54. Nawroth, F., Rahimi, G., Nawroth, C., Foth, D., Ludwig, M., Schmidt, T. - Is there an association between septate uterus and endometriosis? Hum. Reprod., 2006, 21:542.
55. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Relationship between stage, site and morphological characteristics of pelvic endometriosis and pain. Hum. Reprod., 2001, 16:2668.
56. Martin, D.C., Ling, F.W. - Endometriosis and pain. Clin. Obstet. Gynecol., 1999, 42:664.
57. Waller, K., Shaw, R. - Endométriosis, pelvic pain and psychological functioning. Fertil Steril, 1995, 63:796.
58. Low WY, Edelmann RJ, Sutton C. - A psychological profile of endometriosis patients in comparison to patients with pelvic pain of other origins. J. Psychosom. Res., 1993, 37:111.
59. Svedlund, J., Sjodin, I., Ottosson, J.O., Dotevall, G. - Controlled study of psychotherapy in irritable bowel syndrome. Lancet, 1983, 11:589.
60. Evers, J.L., Dunselman, G.A., Land, J.A., Bouckaert, P.X. - Is these a solution for recurrent endometriosis? Br. J. Clin. Pract., Suppl., 1991, 72:45.
61. Fedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G., Bettoni, G., Gotsch, F. - Long-term follow-up after conservative surgery for recto-vaginal endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 190:1020.
62. Clayton, R.D., Hawe, J.A., Love, J.C., Wilkinson, N., Garry, R. - Recurrent pain after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis. Br. J. Obstet. Gynecol., 1999, 106:740.
63. Jones, K.D., Haines, P., Sutton, C.J. - Long-term follow-up of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain. JSLS, 2001, 5:111.
64. Bedaiwy, M.A., Casper, R.F. - Treatment with leuprolide acetate and hormonal add-back therapy for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain. Fertil Steril, 2006, 86:220.
65. Wingfield, M.B., Wood, C., Henderson, L.S., Wood, R.M. - Treatment of endometriosis involving a self-help group positively affects patients' perception of care. J. Psychosom Obstet. Gynecol., 1997, 18:255.

• Timeviewed: 9834 times