Tratamentul chirurgical într-o singurã sedintã operatorie al maladiei hidatice hepato-pulmonare

Introducere
În studiile sale, Dévé a demonstrat cã un bolnav din trei, are chisturi hidatice multiple, chisturi ce pot fi grupate în acelasi organ sau rãspândite în mai multe organe. Asocierile cele mai frecvente sunt: ficat-plãmân (60% din cazuri), ficat-splinã 20% si la distantã ficat-rinichi, ficat-muschi, ficat-cord, ficat-creier. (1)
În populatia generalã, localizarea sincronã a bolii hidatice la nivel pulmonar si hepatic apare cu o frecventã de 4 - 25%. (2)
Dacã în 1911 se mai punea problema oportunitãtii indicatiei tratamentului chirurgical în cazul chistelor hidatice pulmonare (3), în prezent, este general admis faptul cã singurul tratament eficient al bolii hidatice, indiferent de localizare, este cel chirurgical.
Atitudinea clasicã în localizãrile sincrone pulmonare si hepatice, este de abord succesiv în douã sedinte operatorii, a localizãrii pulmonare si apoi hepatice sau de abord simultan pulmonar si hepatic prin toracofrenolaparotomie dreaptã, rezervatã exclusiv localizãrilor pulmonare drepte în asociere cu cele hepatice.
Studiul de fatã prezintã rezultatele obtinute pe un lot de 10 pacienti cu boala hidaticã localizatã la nivel hepatic si pulmonar, operati în clinica noastrã într-o singurã sedintã operatorie, prin toracotomie sau chirurgie toracicã mini-invazivã si laparotomie sau laparoscopie, sau exclusiv pe cale toracicã, ca alternativã la atitudinea clasicã.

Material si Metodã
În perioada martie 2002 - iunie 2005, 10 pacienti cu chiste hidatice hepatice si pulmonare sincrone, au fost operati într-o singurã sedintã operatorie, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti. Toti pacientii au fost evaluati clinic si paraclinic prin examene de laborator uzuale si serologice (Test Eliza) si prin mijloace imagistice ce au constat în computer tomografie de torace si abdomen superior si echografie abdominalã. Având în vedere numãrul mic de pacienti, analiza rezultatelor a fost descriptivã si procentualã, fãrã a putea sustine semnificatia statisticã a acestora.

Rezultate
Lotul studiat este compus din 3 bãrbati si 7 femei, cu o vârstã medie de 37,8 ani (limite: 19, respeciv 56 de ani). Din cei zece pacienti, numai într-un singur caz existau antecedente de chiste hidatice hepatice, operate în 1984 si 1997.
Atât chistele hidatice pulmonare cât si cele hepatice au fost necomplicate, cu exceptia unui singur caz în care chistul hidatic pulmonar, unic, era evacuat pacienta prezentând retentie de membranã (Fig. 1 si Fig. 2). Localizarea chistelor hidatice a fost unicã atât la nivel pulmonar cât si hepatic în 6 cazuri, multiple la nivel hepatic si unic pulmonar în doua cazuri si multiple atât la nivel pulmonar cât si hepatic, la 2 pacienti. La nivel hepatic, chisturile au fost localizate în lobul drept în 7 cazuri (70%), bilateral în 2 cazuri si numai în lobul stâng într-un singur caz. Unul din cazurile de localizare bilateralã a prezentat 17 chiste hidatice.
La nivel pulmonar, localizarea leziunilor s-a situat în dreapta în 7 cazuri (70%) si în stânga în 3 cazuri (tabelul 1). Nu au existat localizãri pulmonare bilaterale în lotul nostru, în schimb, un pacient prezenta trei chiste hidatice în lobul inferior stâng iar altul avea localizãri toracice multiple: pulmonare, pleurale si mediastinale drepte, cu aspect de boalã hidaticã pulmonarã metastaticã.
Din tabelul 2 se remarcã faptul cã asocierea lezionalã cea mai frecventã (70%), a fost între lobul hepatic drept si lobul inferior drept pulmonar.
În toate cazurile, interventia chirurgicalã a abordat într-un prim timp localizãrile pulmonare, urmatã în aceeasi sedintã, de tratarea chistelor hidatice hepatice. Toti pacientii au fost intubati oro-traheal cu sonde traheo-bronsice selective tip Robertshaw.

Abordul chirurgical pentru chistele hidatice pulmonare a constat din incizie antero-lateralã în 4 cazuri si posterolateralã cu conservarea dintatului anterior si sectionare partialã de mare dorsal, la trei pacienti. În trei cazuri, abordul toracic a fost miniinvaziv prin Chirurgie Toracicã Video-Asistatã (CTVA) si exclusiv toracoscopic într-un singur caz, la care si chistul hidatic hepatic a fost tratat pe cale laparoscopicã.
La ceilalti pacienti, pentru tratarea chistelor hidatice hepatice s-a preferat un abord subcostal drept în 5 cazuri, xifo-subombilical si mercedes la cate un pacient. În douã cazuri, chistele hidatice hepatice au fost tratate exclusiv pe cale toracicã, prin frenotomie. Cel mai frecvent s-a practicat asocierea toracotomie antero-lateralã si incizie subcostalã. Cele douã cazuri cu frenotomie, au fost rezolvate prin toracotomie postero-lateralã (tabelul 3).
Atât la nivel hepatic cât si pulmonar, în toate cazurile, rezolvarea hidatidelor s-a fãcut prin punctie, inactivare, evacuare si extragerea membranei proligere. Pentru hidatidele hepatice, agentul de inactivare folosit a fost serul fiziologic hiperton (20%), iar pentru cele pulmonare s-a folosit alcool pur (90°). Modalitatea preferatã de rezolvare cavitãtilor perichistice la nivel pulmonar a fost capitonajul. În douã cazuri, chistele hidatice fiind foarte corticalizate s-a efectuat tehnica Perez-Fontana. La nivel hepatic, dupã rezolvarea hidatidei, în 7 cazuri cavitatea perichisticã a fost drenatã,
într-un caz s-a asociat si o colecistectomie tacticã, într-un caz s-a practicat o bisegmentectomie de segmente 2 si 3. Cazul abordat prin laparoscopie a beneficiat de o rezectie atipicã a cavitãtii perichistice, în bloc cu colecistul, chistul fiind situat în acest caz în segmentele 5 si 6, în contact intim cu colecistul. În cazul pacientei cu 17 chiste hidatice situate bilateral (Fig. 3), datoritã situatiei centrale a unuia dintre chisuri (segmentele 5-7), s-a recurs la echografie intra-operatorie pentru reperarea si evacuarea sa.
Mortalitatea postoperatorie a fost nulã. La patru pacienti (40%) s-au înregistrat complicatii postoperatorii minore. Acestea au constat în aparitia febrei în cazul a doi pacienti, consecintã a unui drenaj dificil al cavitãtii perichistice hepatice si rezolvat prin metode conservatoare (permeabilizarea constantã a tuburilor de dren), iar doi pacienti au prezentat complicatii pulmonare prin: încãrcare traheobronsicã la un pacient, rezolvatã prin câteva sedinte de kinetoterapie respiratorie si o minimã cloazonare pleuralã (4 cm), dupã un drenaj pleural prelungit (11 zile) la un alt pacient. În acest ultim caz, este vorba despre un pacient rezolvat exclusiv pe cale toracicã prin toracotomie postero-lateralã si abord transfrenic al celor douã chiste hidatice hepatice situate în segmentele 7 si 8. Acest pacient a prezentat si un drenaj abdominal prelungit (22 de zile), fãrã alte complicatii la acest nivel.
Timpul mediu de drenaj care a fost necesar la nivel pleural a fost de 5,7 zile, cu limite între 3 si 11 zile. În cazul celor trei pacienti tratati prin tehnici miniinvazive, drenajul pleural mediu a fost de 4,33 zile. Drenajul cavitãtilor perichistice hepatice, a fost necesar pentru o perioadã medie globalã de 10,8 zile, cu limite între 5 si 22 de zile. Doi pacienti au prezentat un drenaj prelungit de 21 si 22 de zile respectiv, fãrã însã alte manifestãri de ordin local sau general si pe care nu l-am considerat a fi o complicatie. Excluzând acesti doi pacienti particulari prin drenajul prelungit al cavitãtii perichistice, durata medie de drenaj s-ar reduce la 8,1 zile.
Durata medie de spitalizare a fost de 12,2 zile, cu limite de 6, respectiv 23 de zile.
Toti pacientii au beneficiat de tratament cu Albendazol 10 mg/Kgc, demarat încã din perioada postoperatorie imediatã si continuat pe o perioadã de 3 luni, în trei cure de câte 21 de zile.

Discutii
Atingerea hidaticã pulmonarã consecutiv infestãrii hepatice, se înregistreazã cu o frecventã de 50-70% si a fost observatã la 18 pânã la 35% din cazuri în unele serii publicate în literaturã (4, 5).
Dévé a demonstrat cã în 40% din cazuri, embrionul hexacant poate depãsi bariera hepaticã datoritã maleabilitãtii sale, ajungând astfel prin venele suprahepatice în cordul drept si de aici în plãmân (1).
Când embrionul a pãtruns într-o ramurã tributarã venei cave inferioare, el poate ajunge direct în plãmân, ocolind filtrul hepatic. Aceastã evolutie este rarã (6).
Localizarea pulmonarã poate fi si secundarã fisurãrii în vena cavã a unui chist hidatic hepatic (7).
Dévé enunta în 1916 caracterele echinococozei metasta-tice pulmonare: "1. multiplicitatea chisturilor; 2. uniformitatea aproximativã si mãrimea relativ redusã a dimensiunilor (mergând de la volumul unei alune la cea a unui ou de gãinã, exceptional a unei portocale); 3. prin repartitia sa bilateralã (83 la sutã) si distributia indiferentã la nivelul lobilor; 4. prin situatia lor corticalã, explicând eventualitatea complicatiilor pleurale (pleuritã, pleurezie seroasã, ruptura intra-pleuralã);
5. prin raporturile vasculare, uneori încã prezente" (8).
În lotul prezentat numai un singur caz îndeplineste criteriile de hidatidozã pulmonarã secundarã, pacientul prezentând douã chiste hidatice hepatice situate în lobul drept, în asociere cu multiple chiste hidatice mediastinale, pleurale si în lobul inferior drept pulmonar.
Prezenta simultanã a bolii hidatice la nivel pulmonar si hepatic pune probleme de accesibilitate.
Abordul clasic constã din interventii chirurgicale seriate, în douã sedinte operatorii, începând cu leziunea pulmonarã. Majoritatea autorilor recomandã un interval de 2-3 sãptãmâni între cele douã interventii chirurgicale (9, 10, 11).
În ultimii ani, o datã cu dezvoltarea anesteziologiei si a terapiei intensive, precum si datoritã îmbogãtirii experientei chirurgicale, noi strategii operatorii au fost raportate, demonstrând fezabilitatea abordului chirurgical într-o singurã sedintã operatorie, pentru chistele hidatice cu localizãri multi-organice (12, 13).
Pentru localizãrile simultane hepatice si pulmonare bilaterale, toracofrenotomia bilateralã, sternofrenotomia si sternolaparotomia sunt propuse din ce în ce mai frecvent (12, 13, 14, 15). Peleg si colaboratorii (16) au subliniat faptul cã multe din chistele hidatice hepatice, în special cele ale domului, pot fi abordate si pe cale toracicã, prin incizia diafragmului. Burgos si colab. (17) raporteazã 7 cazuri de chiste hidatice hepatice rezolvate pe cale transdiafragmaticã. Yalcinkaya si colaboratorii (18) prezintã douã cazuri de chiste hidatice hepatice si pulmonare la care abordul celor hepatice nu a putut fi realizat pe cale toracicã datoritã localizãrii si la care s-a efectuat o laparotomie în aceeasi sedintã operatorie pentru a evita riscurile unei a douã anestezii generale.
În lotul nostru, 2 pacienti au beneficiat de un abord transfrenic al leziunilor hepatice, iar în cazul a 8 pacienti, abordul abdominal (laparotomie în 7 cazuri si laparoscopic într-un caz) a urmat celui toracic.
Alegerea abordului transfrenic s-a datorat localizãrii chistelor hidatice pulmonare în lobii inferiori drepti în asociere cu localizarea la nivelul domului hepatic al leziunilor abdominale. Fig. 4 si fig. 5 prezintã radiografia pulmonarã, respectiv computer-tomografia abdominalã, ale unei paciente ce prezenta un chist hidatic pulmonar în lobul inferior drept în asociere cu un chist hidatic de dom hepatic a cãrui proeminentã în cavitatea pleuralã se observã si care a fost abordat pe cale transfrenicã.

Chistele hidatice pulmonare se pot dezvolta la nivelul oricãrui lob, dar sunt mai frecvente localizãrile în lobii inferiori si în special în lobul inferior drept (19, 20, 21). Chistele hidatice hepatice, deasemeni, preferã lobul drept (11). Am remarcat si noi o predominentã a localizãrii chistelor hidatice pulmonare în lobii inferiori, opt din cele zece cazuri, cu predominenta în hemitoracele drept drept, 7 cazuri din 10, din care în 5 cazuri leziunea a fost localizatã în lobul inferior. La nivel hepatic, predominenta netã a fost în favoarea localizãrii în lobul drept, cu 7 cazuri din 10.
Pentru a fi validantã, orice nouã cale de abord propusã, trebuie în primul rând sã permitã îndeplinirea în deplinã sigurantã a obiectivelor tratamentului chirurgical. Atât în cazul chistelor hidatice pulmonare, cât si a celor hepatice, pimul obiectiv este de a înlãtura complet materialul hidatic existent, prezervând maximum de parenchim (22). Perichistul nu este niciodatã infestat iar parenchimul de la acest nivel este doar atelectatic, respectiv comprimat (23). Credem si noi, ca majoritatea autorilor, cã rezectia trebuie evitatã ori de câte ori este posibil si rezervatã numai cazurilor de chiste hidatice rupte si infectate, cu distructia parenchimului adiacent (10).
În lotul nostru am folosit rezectia ca metodã de tratament a cavitãtii perichistice numai pentru localizãrile hepatice, în în douã situatii: un pacient cu un chist hidatic hepatic de lob stâng ce distrugea aproape în întregime lobul si în cazul de abord laparoscopic, când s-a practicat o rezectie atipicã a cavitãtii perichistice în bloc cu colecistul, din ratiuni tactice. Al doilea obiectiv al tratamentului chirurgical în chistele hidatice este desfiintarea cavitãtii perichistice. La nivel pulmonar, modalitatea cea mai uzitatã în îndeplinirea acestui scop este capitonajul (22, 24). În lotul nostru, acestã metodã a fost aplicatã în 8 din cele 10 cazuri. În cazul chistelor hidatice hepatice, la opt dintre pacienti, cavitatea perichisticã a fost rezolvatã prin drenaj.
În mod evident, abordarea propusã de noi, permite realizarea acestor obiective, particularitatea fiind adusã doar de reunirea într-o singurã sedintã operatorie a unor cãi de abord cunoscute.
Recent, câteva publicatii din literaturã prezintã abordul mini-invaziv video-asistat al hidatidozei pulmonare (25, 26). Noi am tratat, cu rezultate bune, trei dintre cele zece cazuri prezentate, asociind într-un caz, un abord laparoscopic al leziunii hepatice. Credem însã, cã abordul mini-invaziv pulmonar sau hepatic, trebuie rezervat chistelor hidatice mici, putine la numãr (1-2 chiste), necomplicate sau complicate însã fãrã alterãri ireversibile ale parenchimului adiacent.
Morbiditatea si mortalitatea raportatã în tratamentul chirurgical al chistelor hidatice pulmonare este de 1,4 - 19,1%, respectiv 0,6 - 4,2% (19, 24). În cazul chistelor hidatice hepatice, aceste rate sunt de 6 - 47%, respective 0 - 3% (27, 28). În lotul nostru, morbiditatea globalã a fost de 40%, iar mortalitatea a fost nulã. Complicatiile înregistrate au fost însã minore si rezolvate prin metode conservatoare. Complicatiile pulmonare cele mai frecvente raportate în literaturã se referã la pierderi aeriene prelungite, empiem si pneumonie (19, 20). Noi nu am înregistrat niciuna din aceste complicatii. În lotul nostru, numai doi pacienti au prezentat complicatii pulmonare considerate minore si care au constat în tendinta la încãrcare traheo-bronsicã într-un caz si o minimã cloazonare pleuralã în celãlalt caz. Morbidi-tatea pulmonarã a fost de 20%. În privinta chistelor hidatice hepatice, raportãrile din literaturã aratã o ratã si o severitate mai mare decât în cele pulmonare (14, 29). În lotul nostru nu am înregistrat complicatii severe. În numai douã cazuri am consemnat aparitia febrei, care însã s-a rezolvat printr-o simplã repermeabilizare a drenajului cavitãtii perichistice.
Pentru cele zece cazuri luate în studiu, durata medie de spitalizare a fost de 12,2 zile. Durata medie de spitalizare raportatã în literaturã în cazul tratãrii chistelor hidatice hepatice necomplicate, variazã între 7,03 zile si 19,2 zile si este în general cu 3-7 zile mai scurtã în cazul metodelor rezectionale de tratament în comparatie cu cele conservatoare (30, 31). În cazul chistelor hidatice pulmonare, durata medie de spitalizare variazã între 5 si 15 zile (32, 33). Danail si colaboratorii (34) pe un lot de 1061 de pacienti, din care 127 cu chiste hidatice pulmonare bilaterale si 36 de pacienti cu echinococozã hepato-pulmonarã, prezintã un studiu comparativ între interventiile seriate si cele într-un singur timp operator la pacientii cu hidatidozã multi-organicã. Durata medie de spitalizare la pacientii operati într-un singur timp operator este în acest studiu de 13,8 zile, mult mai scurtã decât în cazul interventiilor seriate, de 54,7 zile. Urmãriti postoperator, acesti pacienti si-au recãpãtat întreaga capacitate de muncã mai repede (3±5 luni) în cazul celor operati într-un singur timp, comparativ cu 5±13 luni în grupul de pacienti operati în douã sedinte operatorii. Analizând aceste date, reiese principalul avantaj al interventiei chirurgicale într-un singur timp operator: duratã de spitalizare mai scurtã, reintegrare mai rapidã a pacientilor în mediul social.
În ceea ce priveste tratamentul antihelmintic, acesta s-a dovedit ineficient în cotrolul maladiei hidatice în absenta unui tratament chirurgical (16). Însã nu trebuie sã uitãm cã pacientii se vor întoarce cel mai probabil într-o zonã endemicã, în care va exista întotdeauna riscul reinfestãrii. În literaturã au fost raportate succese în prevenirea recurentelor locale prin folosirea tratamentului antihelmintic (11, 20).
În prezent, prescriem de rutinã, încã din prima zi postoperator, tratamentul cu Albendazol (10 mg/Kgc/zi). Toti pacientii din lotul studiat au beneficiat de acest tratament si nu am înregistrat recidive pe perioada de urmãrire postoperatorie care a fost în medie de 22,4 luni, cu limite între 44 de luni si 5 luni.

Concluzii
În lumina acestor rezultate putem afirma cã abordul chirurgical într-o singurã sedintã operatorie a chistelor hidatice pulmonare si hepatice are o morbiditate redusã, evitã stresul psihic al pacientului legat de necesitatea unei a doua interventii chirurgicale si anestezii generale, anuleazã posibilitatea aparitiei unor complicatii în perioada dintre operatii a chistelor hidatice restante si alterarea stãrii generale, scade durata si costurile de spitalizare, scade pierderile economice datorate multiplelor spitalizãri si îngrijiri post-operatorii. Metodele chirurgicale prin care se prezervã parenchimul sunt de preferat iar tratamentul postoperator cu antihelmintice este indicat pentru prevenirea recidivelor.
În concluzie, considerãm abordul între-o singurã sedintã operatorie al bolii hidatice hepato-pulmonare, superior abordului clasic, în douã sedinte operatorii. Astãzi, atitudinea clasicã îsi mai poate gãsi justificarea în cazul pacientilor cu chiste hidatice multiple complicate ce necesitã rezectii de parenchim pulmonar si/sau hepatic, pacient cu tare organice cronice decompensate, la cei cu rezerve cardio-pulmonare reduse si bineînteles, cu conditia de a putea reuni în aceeasi sedinta operatorie echipele de chirurgie digestivã si toracicã.

Bibliografie
1. Deve, F. - L'echinococcose primitive (Maladie hydatique). Ed. Masson et Cie, 1949.
2. Sahin, E., Enon, S., Cangir, A.K., Kutlay, H., Kavukcu, S., Akay, H., Okten, I., Yavuzer, S. - Single-stage transthoracic approach for right lung and liver hydatid disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2003, 126:769.
3. Deve, F. - Une discussion medico-chirurgicale: Doit-on operer tous les kystes hydatiques du poumon?. Normandie medicale, 15 juillet 1911.
4. Freixinet, J.L., Mestres, C.A., Cugat, E. - Hepatico-thoracic transdiaphragmatic echinococcosis. Ann. Thorac. Surg., 1988, 45:426.
5. Ramos, G., Orduna, A., Garcia-Yuste, M. - Hydatid cyst of the lung: diagnosis and Treatment. World J. Surg., 2001, 25:46.
6. Juvara, I., Priscu, A., Teju, G., Vasilescu, D. - Chistul hidatic pulmonar. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1958.
7. Deve, F. - L'echinococcose secondaire. Masson & Cie, 1946.
8. Deve, F. - L'echinococcose viscerale metastatique chez l'homme. Societe de Biologie, 22 juillet 1916.
9. Xanthakis, D., Efthimiadis, M., Papadakis, G., Primikirios, N., Chassapakis, G., Roussaki, A., Veranis, N., Akrivakis, A., Aligizakis, C.J. - Hydatid disease of the chest. Report of 91 patients surgically treated. Thorax, 1972, 27:517.
10. Aytac, A., Yurdakul, Y., Ikizler, C., Olga, R., Saylam, A. - Pulmonary hydatid disease: report of 100 patients. Ann. Thorac. Surg., 1977, 23:145.
11. Dogan, R., Yuksel, M., Cetin, G., Suzer, K., Alp, M., Kaya, S., Unlu, M., Moldibi, B. - Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on 1055 patients. Thorax, 1989, 44:192.
12. Petrov, D.B., Terzinacheva, P.P., Djambazov, V.I., Plochev, M., Goranov, E.P., Minchev, T.R., Petrov, P.V. - Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001, 19:918.
13. Dhaliwal, R.S., Kalkat, M.S. - One-stage surgical procedure for bilateral lung and liver hydatid cysts. Ann. Thorac. Surg., 1997, 64:338.
14. Cetin, G., Dogan, R., Yuksel, M., Alp, M., Ucanok, K., Kaya, S. - Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy: experience în 60 consecutive patients. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1988, 36:114.
15. Yoruk, Y., Yalcinkaya, S., Coskun, I., Ekim, T., Kose, S., Mehmet, R. - Simultaneous operation for co-existing lung and liver hydatid cysts: a treatment modality. Hepatogastroenterology, 1998, 45:1831.
16. Peleg, H., Best, L.A., Gaitini, D. - Simultaneous operation for hydatid cysts of right lung and liver. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985, 90:783.
17. Burgos, L., Baquerizo, A., Munoz, W., de Aretxabala, X., Solar, C., Fonseca, L. - Experience în the surgical treatment of 331 patients with pulmonary hydatidosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, 102:427.
18. Yalcinkaya, I., Er, M., Ozbay, B., Ugras, S. - Surgical treatment of hydatid cyst of the lung: review of 30 cases. Eur. Respir. J., 1999, 13:441.
19. Burgos, R., Varela, A., Castedo, E., Roda, J., Montero, C.G., Serrano, S., Tellez, G., Ugarte J. - Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up 240 cases. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1999, 16:628.
20. Topcu, S., Kurul, I.C., Tastepe, I., Bozkurt, D., Gulhan, E., Cetin, G. - Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts în children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2000, 120:1097.
21. Halezeroglu, S., Celik, M., Uysal, A., Senol, C., Keles, M., Arman, B. - Giant hydatid cysts of the lung. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997, 113:712.
22. Karaoglanoglu, N., Kurkcuoglu, I.C., Gorguner, M., Eroglu, A., Turkyilmaz, A. - Giant hydatid lung cysts. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001, 19:914.
23. Athanassiadi, K., Kalavronziotis, G., Loutsidis, A., Bellenis, I., Exarchos, N. - Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach: a review of 85 cases. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998, 14:134.
24. Aribasa, O.K., Kanatb, F., Turkc, E., Kalayci, M.U. - Comparison between pulmonary and hepatopulmonary hydatidosis. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2002, 21:489.
25. Oto, O., Silistreli, E., Erturk, M., Maltepe, F. - Thoracoscopic guided minimally invasive surgery for giant hydatic cyst. Eur. J. Cardio-thorac. Surg., 1999, 16:494.
26. Shabb, B., El-Zein, Ch., Awar, G., Khoury, G. - Early results of thoracoscopic treatment of pulmonary hydatid cysts of the lung. 1st Mediterranean Congress on Interventional Diagnosis for Thorax Diseases Rhodes, Greece, 25-29 May, 1996. Bologna, Monduzzi Editore 1996, pag. 121-124.
27. Yorganci, K., Sayek, I. - Surgical treatment of hydatid cysts of the liver în the era of percutaneous treatment. Am. J. Surg., 2002, 184:63.
28. Magistrelli, P., Masetti, R., Coppola, R. - Surgical treatment of disease of liver. Arch. Surg., 1991, 126:518. 29. Utkan, N.Z., Canturk, N.Z., Gonullu, N., Yildirir, C., Dulger, M. - Surgical experience of hydatid disease of the liver: omentoplasty or capitonnage versus tube drainage. Hepatogastroenterology, 2001, 48:203.
30. Nari, G., Ponce, O., Cirami, M., Jozami, J., Toblli, J., Eduardo, M., Fernando, M. - Five years experience în surgical treatment of liver hydatidosis. Int. Surg., 2003, 88:194.
31. Franciosi, C.M., Romano, F., Porta, G., Caprotti, R., De Fina, S., Colombo, G., Porta, A., Uggeri, F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. An experience from outside the endemic area. Chir. Ital., 2002, 54:667.
32. Sivrikoz, M.C., Tuncozgur, B., Nacak, I., Elbeyli, L. - Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts în pediatric patients. Pediatr. Pulmonol., 2003, 35:87.
33. Letaief, R., Khalfallah, A., Hamida, R.B., Jerbi, A., Said, R., Ennabli, K., Kehila, M., Khabthani, H., Gharbi, S. - Abdominothoracic hydatidosis. Evaluation of 5 years' activity of the surgical service of the Farhat Hached de Sousse University Hospital. Bull. Soc. Pathol. Exot. Filiales., 1985, 78:729.
34. Danail, B.P., Penka, P.T., Vladimir, I.D., Mikhail, Ph.P., Eluar, P.G., Tsvetan, R.M., Petar, V.P. - Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2001, 19:918.

• Timeviewed: 6924 times