Tratamentul chirurgical în rectocolita ulcerohemoragicã. Analiza unei experiente de 50 de pacienti pe o perioadã de 24 de ani

Introducere
Rectocolita ulcerohemoragicã (RCUH) este o boalã inflamatorie nespecificã ce afecteazã mucoasa recto-colonicã si beneficiazã, în majoritatea cazurilor, de tratament non-chirurgical. Desi au fost realizate progrese considerabile în ultimii ani în întelegerea mecanismelor patogenice ale RCUH tratamentul medical al acestei afectiuni a cunoscut modificãri minime(1,2). Cu toate eforturile realizate pentru descoperirea de noi agenti terapeutici medicamentosi, aminosalicilatii si corticoterapia ramân tratamentul de bazã al RCUH. Pacientii care nu rãspund la acesti agenti terapeutici sau devin corticodependenti impun terapie imunomodulatoare sau interventie chirurgicalã. Dintre pacientii cu RCUH doar 25% vor avea nevoie de interventie chirurgicalã(3). Indicatiile si tipul tratamentului chirurgical depind de extensia bolii. Astfel numai 2% dintre pacientii cu boalã localizatã la nivelul rectului necesitã interventie chirurgicalã în primii 5 ani de la debut, în timp ce 33% din pacientii cu boalã extensivã (recto-colonicã) necesitã tratament chirurgical(4).
Tratamentul chirurgical al RCUH se adreseazã atât formelor complicate cât si celor necomplicate de boalã. Tipurile de interventii chirurgicale practicate astãzi cuprind: rectocolectomia totalã (RCT) cu ileostomie terminalã, colectomia totalã (CT) cu ileo-rectoanastomozã (IRA) si rectocolectomia totalã restaurativã (RCTR). RCTR se impune ca tehnicã dupã 1978 când Allan Parks publicã primele rezervoare ileoanale cu rezultate functio-nale bune dupã ablatia colonului si rectului. În România, aceastã tehnicã este introdusã pentru prima oarã în 1991 în Clinica Chirurgie Generalã din cadrul Institutului Clinic Fundeni (5).
Tendintele actuale în practicarea unei chirurgii functionale au determinat utilizarea preferentialã, în cazurile în care acest lucru este posibil, a RCTR(6).
Studiul nostru se întinde pe o perioadã de 24 de ani, numãrul mic de cazuri datorându-se frecventei scãzute a RCUH în România, de circa 10 ori mai rarã decât în statele vest-europene sau SUA.
Decizia de a interveni chirurgical la un bolnav cu RCUH nu este întodeauna usoarã, majoritatea indicatiilor (în forma necomplicatã) fiind relative, necesitând decizia combinatã a gastroenterologului si a chirurgului.
În scopul reevaluãrii indicatiilor si tratamentului chirurgical al RCUH, am considerat utilã analiza celor 50 de cazuri operate în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic al Institutului Clinic Fundeni.

Material si Metodã
Lucrarea este o analizã retrospectivã a tuturor pacientilor cu RCUH operati cu vizã curativã în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni în perioada 1 ianuarie 1980 - 1 septembrie 2003.
Obiectivele studiului au fost: stabilirea indicatiilor de tratament chirurgical, urmãrirea morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii precum si a rezultatelor functionale ale fiecãrui tip de interventie chirurgicalã practicatã. În perioada mentionatã au fost operati 50 de pacienti cu RCUH. Dintre acestia 28 de pacienti au prezentat forma complicatã de boalã (56%), restul de 22 de pacienti fiind cu forme necomplicate de RCUH (44%).
Indicatiile de tratament chirurgical electiv la pacientii cu forma necomplicatã de RCUH au fost reprezentate de: ineficienta tratamentului medicamentos corect condus (recãderi frecvente, lipsa de rãspuns la tratament, reactii adverse la medicamente), imposibilitatea continuãrii tera-piei cortizonice, imposibilitatea reintegrãrii socio-profesionale sau combinatia acestor factori.
Formele complicate de RCUH au impus tratament chirurgical atât în forma acutã cât si cronicã. Astfel interventia chirurgicalã s-a practicat pentru complicatii acute la 20 de pacienti (40%) si pentru complicatii cronice la 8 pacienti (16%).
Complicatiile acute au fost reprezentate de: atac fulminant (7 pacienti - 14%), hemoragie masivã (5 pacienti - 10%), megacolon toxic (4 pacienti - 8%), perforatie (3 pacienti - 6%) si stenozã inflamatorie (1 pacient - 2%). La toti acesti pacienti s-a impus interventia chirurgicalã de urgentã.
Complicatiile cronice au inclus: malignizarea (4 pacienti - 8%), afectarea hepaticã (3 pacienti - 6%: 1 pacient cu colangitã sclerogenã; 2 pacienti cu cirozã hepaticã consecinta evolutiei unei hepatite cronice agresive) si manifestãrile cutanate si articulare (1 pacient - 2% - cu pioderma gangrenosum si monoartritã la nivelul articulatiei radiocarpiene stângi). Malignizarea a fost localizatã la nivel rectal inferior (2 pacienti), sigmoidian distal (1 pacient) si la nivelul unghiului splenic colonic (1 pacient). La pacientii cu afectare hepaticã concomitentã (documentatã prin punctie-biopsie hepaticã) indicatia de interventie chirurgicalã a fost datã mai mult de ineficienta tratamentului medical asupra bolii de fond decât de afectarea hepaticã în sine.
De mentionat cã în lotul studiat leziunile de RCUH au fost confirmate de examenul histopatologic al pieselor operatorii. Leziunile în cazurile studiate se opreau în vecinãtatea unghiului splenic colonic (1 pacient - 2%), unghiului hepatic colonic (12 pacienti - 24%), restul pacientilor (74%) prezentând afectare recto-colonicã totalã.
Tipurile de interventii chirurgicale practicate au fost reprezentate de:
· colectomia totalã cu ileostomie terminalã (1 pacient operat în urgentã cu stenozã inflamatorie de unghi splenic colonic cu dilatatie ileo-colonicã importantã în amonte, la care s-a optat pentru repunere în tranzit într-un al doilea timp dar care a fost pierdut din evidentã - 2%);
· colectomia totalã cu ileo-rectoanastomozã (30 pacienti - 60%);
· rectocolectomia totalã cu ileostomie terminalã (2 pacienti, cu malignizare rectalã joasã - 4%);
· proctocolectomie totalã restaurativã (17 pacienti - 34%).
La 20 de pacienti (40%) interventia chirurgicalã s-a realizat în urgentã: 14 colectomii totale, 5 proctocolectomii restaurative, 1 rectocolectomie totalã.
La pacientii cu colectomie totalã, refacerea continuitãtii digestive (ileo-rectoanastomoza - IRA) s-a realizat în acelasi timp operator (9 pacienti dintre care 3 pacienti cu interventie de urgentã, iar 6 pacienti cu interventie electivã) sau în doi timpi (21 pacienti dintre care 10 pacienti cu interventie de urgentã, iar 11 pacienti cu
interventie electivã). În cazul operatiei seriate refacerea continuitãtii digestive (IRA) s-a realizat la o distantã de 1 - 6 luni postoperator.
Proctocolectomia totalã restaurativã a fost practicatã în urmãtoarele variante: un singur timp (1 pacient), doi timpi (11 pacienti) si trei timpi (5 pacienti). În toate cazurile s-a utilizat rezervorul ileal în "J", anastomoza ileo-analã s-a realizat manual, cu fire separate iar în cazul operatiilor seriate, ileostoma s-a desfiintat între 1 - 6 luni postoperator (cel mai frecvent la 1 lunã postoperator).

Rezultate
Utilizarea mai multor procedee chirurgicale pentru tratamentul RCUH a impus analiza rezultatelor studiului în functie de tipul de operatie practicatã.
1. Morbiditatea si mortalitatea la pacientii cu
CT si IRA.
Morbiditatea postoperatorie a fost împãrtitã în complicatii imediate si tardive.
Complicatiile imediate au fost constatate la 10 pacienti (30%) si au fost reprezentate de:
· peritonita acutã generalizatã la 6 pacienti prin dehiscenta IRA (dintre care doar 2 au evoluat favorabil dupã reinterventia de evacuare, lavaj, drenaj si reconversie la ileostomie terminalã, restul de 4 pacienti decedând; ambii pacienti cu evolutie favorabilã au fost repusi în tranzit la 4 si respectiv 6 luni postreinterventie);
· ocluzia intestinalã prin bride la 3 pacienti, dintre care 2 au evoluat favorabil dupã reinterventia de viscerolizã, iar unul a decedat prin ocluzie recidivantã cu dezechilibre hidroelectrolitice secundare severe;
· insuficienta hepaticã acutã postoperatorie (1 deces - un pacient cu afectare hepaticã concomitentã).
Complicatii postoperatorii tardive s-au constatat la 4 pacienti (13,3%):
· proctita în forma severã: datoratã evolutiei pe bontul rectal a RCUH, a fost constatatã la 2 pacienti, necesitând amputatia bontului rectal;
· malignizarea bontului rectal a fost constatatã la 2 pacienti (s-a practicat amputatie de rect într-un caz cu evolutie favorabilã, celãlalt pacient refuzând amputatia).
Mortalitatea pacientilor cãrora li s-a practicat CT a fost de 20% (6 pacienti din totalul de 30 cu CT) fiind diferentiatã astfel: la pacientii la care refacerea continuitãtii digestive prin IRA a fost efectuatã în acelasi timp operator, mortalitatea a fost de 44,44% (4 pacienti din 9), fiind mai mare în cazul interventiilor practicate în urgentã (2 pacienti din 3) fatã de cele elective (2 pacienti din 6); la pacientii la care refacerea continuitãtii digestive s-a efectuat într-un al doilea timp operator (de regulã la minim o lunã de zile de la prima interventie), mortalitatea a fost mult mai micã (2 pacienti din totalul de 21, reprezentând 9,52%).
Cauzele de deces la cei 6 pacienti au fost reprezentate de:
1. Peritonita acutã generalizatã prin dehiscenta ileo-rectoanastomozei - 4 cazuri;
2. Insuficienta hepaticã severã - 1 caz;
3. Ocluzia intestinalã recidivantã - 1 caz.
2. Pacientii cu RCT si ileostomie terminalã
nu au avut complicatii imediate cât si la
distantã, iar mortalitatea postoperatorie a
fost nulã.
3. Morbiditatea si mortalitatea la pacientii cu
RCTR.
Complicatii postoperatorii au fost constatate la 7 pacienti (41,2%) fiind reprezentate de complicatii precoce (4 pacienti - 23,5%) si tardive (3 pacienti - 17,6%).
Complicatii precoce
1. Abcesul pelvin - 11,8% (2 pacienti - un caz drenat spontan prin plaga operatorie prin fistulã ileo-cutanatã; un caz cu fistulã ileo-vaginalã care a impus reconversia la ileostomã terminalã, dar care ulterior a refuzat desfiintarea ileostomei).
2. Ocluzia intestinalã (2 pacienti ce au necesitat adezioliza chirurgicalã).
Complicatii tardive
1. Pouchita - 11,8% (2 pacienti - într-un caz s-a impus excizia rezervorului la 2 luni postoperator).
2. Anemia megaloblasticã (1 pacient, cu evolutie favorabilã sub tratament conservator).
Mortalitatea operatorie a fost nulã.
Mortalitatea globalã
Mortalitatea globalã a celor 50 de pacienti operati pentru RCUH a fost de 12% (6 pacienti). Toate cele 6 decese au fost constatate la pacientii cãrora li s-a practicat CT, mortalitatea la pacientii cu RCT sau RCTR fiind nulã.
Rezultate functionale dupã CT cu IRA si RCTR
Majoritatea pacientilor cu CT cu IRA au prezentat postoperator fenomene usoare de proctitã ce au cedat la terapia medicamentoasã, ablatia bontului rectal nefiind necesarã decât în douã cazuri cu fenomene severe de proctitã neresponsive la terapia medicalã. În lotul studiat majoritatea pacientilor care au putut fi urmãriti în timp au avut un rezultat functional bun (4 - 5 scaune/zi, continentã perfectã).
În cazul pacientilor cãrora li s-a practicat RCTR rezultatul functional a fost apreciat ca foarte bun (3 pacienti: 2 - 3 scaune/zi, continentã perfectã), bun (11 pacienti: 4 - 5 scaune/zi, incontinentã sfincterianã ocazional - 64,7%) si prost (2 pacienti - 10 scaune/zi; un caz confirmat ca pouchitã si care a impus excizia rezervorului; un caz care la 18 luni postoperator prezenta 7 - 8 scaune/zi dar care a refuzat reconversia la ileostomã).
Influenta colectomiei asupra manifestãrilor extraintestinale ale RCUH.
În ceea ce priveste influenta colectomiei asupra complicatiilor extraintestinale ale RCUH se constatã: în cazul pacientului cu complicatii articulare si cutanate (piodermita gangrenoasã si monoartritã) dupã practicarea CT cu IRA leziunile de piodermitã au dispãrut la o lunã de zile postoperator, iar cele de monoartritã au diminuat considerabil la douã luni postoperator. Dintre pacientii cu afectare hepaticã concomitentã unul a decedat postoperator prin insuficientã hepaticã acutã secundarã decompensãrii afectiunii hepatice, în celelalte douã cazuri evolutia afectiunii hepatice nefiind influentatã de interventia chirurgicalã.

Discutii
Rectocolita ulcerohemoragicã (RCUH) este o boalã inflamatorie intestinalã care poate fi vindecatã prin tratament chirurgical. Perfectionarea continuã a tehnicilor chirurgicale restaurative a fãcut ca tratamentul chirurgical în RCUH sã fie mai usor acceptat astãzi decât în trecut (7).
În stadiul actual al tratamentului chirurgical al RCUH se urmãresc douã obiective: tratamentul curativ, dar si mentinerea tranzitului digestiv normal cu continentã analã cât mai bunã.
Cel mai frecvent, leziunile de RCUH debuteazã în canalul anal la nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase si se extind pânã în apropierea cecului, dar sunt si cazuri în care leziunile se opresc la diverse niveluri ale colonului sau rectului. Un studiu retrospectiv (8) aratã cã RCUH cu afectare recto-colonicã totalã este întâlnitã în 30,1% din cazuri; afectarea pânã la unghiul hepatic colonic fiind întâlnitã în 15% din cazuri, în timp ce afectarea pânã la unghiul splenic s-a remarcat în 15% din cazuri. În lotul studiat de noi afectarea recto-colonicã totalã a fost constatatã în 74% din cazuri, afectarea pânã în vecinãtatea unghiului hepatic colonic fiind decelatã în 24% din cazuri. Afectarea recto-colonicã totalã în majoritatea cazurilor precum si posibilitatea evolutiei bolii pe segmentele colonice neafectate initial de boalã justificã practicarea interventiilor chirurgicale de tip colectomie totalã sau rectocolectomie totalã.
Majoritatea pacientilor cu RCUH nu necesitã tratament chirurgical, acesta fiind necesar în doar 25% din cazuri (3). Totusi în centrele cu experientã în chirurgia RCUH procentul de pacienti cu indicatie chirurgicalã este aproape dublu - 40%(9). Indicatiile de tratament chirurgical în RCUH diferã în functie de tipul de boalã (complicatã sau necomplicatã).
Indicatiile de tratament chirurgical în forma necomplicatã de RCUH
Indicatiile chirurgiei elective sunt relative la majoritatea pacientilor, necesitând indicatia combinatã a chirurgului si gastroenterologului. Aceste indicatii elective sunt astãzi mai clar definite datoritã urmãtorilor factori:
· mai buna întelegere a evolutiei naturale a bolii si în special posibilitatea de
malignizare (pe baza observatiilor clinice si anatomopatologice);
· utilizarea pe scarã largã a colonoscopiei (apreciazã extensia bolii, depisteazã precoce malignizarea);
· dezvoltarea si perfectionarea procedeelor chirurgicale de tip proctocolectomie restaurativã cu rezultate functionale bune.
În stabilirea indicatiei de tratament chirurgical electiv la pacientii cu RCUH trebuie sã se tinã cont de particularitatea fiecãrui caz, vârsta pacientului, vechimea bolii, gradul invaliditãtii, mediul social, profesiunea pacientului si, nu în ultimul rând, de tipul de operatie ce i se oferã.
Se considerã astãzi ca având indicatie de tratament chirurgical electiv urmãtoarele categorii de pacienti cu RCUH:
· pacientii la care tratamentul medicamentos corect condus este ineficient (este consideratã cea mai frecventã indicatie de tratament chirurgical electiv) (10). Sunt inclusi în aceastã categorie pacientii care necesitã doze mari de corticosteroizi pentru controlul bolii sau la care în lipsa tratamentului cortizonic recidiva este imediatã (corticodependenta sau corticorezistenta);
· o altã categorie este reprezentatã de pacientii la care corticoterapia este contraindicatã datoritã patologiei asociate (ulcer gastro- duodenal în perioada acutã, tuberculoza, infectiile, hipertensiunea arterialã si diabetul sever, glaucomul, psiho-patiile) sau la care pe parcursul terapiei cortizonice apar reactii adverse severe ce impun întreruperea tratamentului (instalarea diabetului, osteoporoza, hipertensiunea arterialã severã, aparitia ulcerului gastro-duodenal, tulburãri psihice, cataracta, glaucom) (11);
· pacientii la care boala produce un impact negativ sever asupra vietii sociale si educationale;
· copiii si adolescentii la care evolutia bolii si tratamentul cortizonic pot induce retard psihic si fizic (12); existã studii care aratã cã tratamentul chirurgical precoce, în multe cazuri cu rezultate functionale foarte bune, este mai eficient din punct de vedere al costurilor decât prelungirea nejustificatã (din punct de vedere al rezultatului functional) a tratamentului medical (13).
Indicatiile de tratament chirurgical în RCUH complicatã
Complicatiile RCUH se împart în acute si cronice.
Complicatiile acute impun interventie chirurgicalã de urgentã si vizeazã în primul rând atacul sever si complicatiile acestuia. Mortalitatea atât pentru megacolonul toxic cât si pentru perforatie ramâne în continuare foarte crescutã (16%), urmãtoarele categorii de pacienti necesitând colectomie de urgentã (14):
· perforatia colonicã: apare mai frecvent la pacientii cu atac sever cu afectare pancolonicã (19,2%), în timpul atacului primar de RCUH, fiind influentatã de severitatea atacului initial si întinderea afectãrii colonice;
· hemoragia masivã rectalã;
· megacolonul toxic: afecteazã preponderent colonul transvers. Dilatatia toxicã tranzitorie poate apãrea în cursul terapiei medicale si dacã rãspunsul clinic si radiologic este prompt interventia chirurgicalã este amânatã. Incidenta megacolonului toxic în RCUH variazã între 1-5% (15);
· episodul acut de RCUH (atac initial sau recãdere) care nu prezintã remisiunea simptomelor sub tratament conservator.
Complicatiile cronice ale RCUH sunt reprezentate de malignizare si complicatiile extraintestinale.
Malignizarea recto-colonicã
Incidenta cancerului recto-colonic la pacientii cu RCUH este de 7 - 30 de ori mai mare decât în populatia generalã, o treime din decesele legate de RCUH fiind determinate de cancer (16). Analiza cumulatã a 116 studii (54.478 pacienti cu RCUH) aratã cã neoplasmul colo-rectal afecteazã 3,7% din populatia cu RCUH, riscul cumulativ fiind de 2% la 10 ani, 8% la 20 de ani si de 18% la 30 ani (17).
Complicatiile extraintestinale ale RCUH
Pot sã aparã la 25-30% din pacienti (18) oricând pe parcursul evolutiei bolii si pot fi acute sau cronice, fiind reprezentate, în ordinea frecventei, de:
· complicatii cutanate - incidentã de 20% - mai frecvente fiind: pioderma gangrenosum, eritemul nodos si dermatita exfoliativã. Terapia lor presupune tratament conservator local asociat cu cel sistemic al RCUH; uneori pot fi severe impunând colectomia (în special piodermita gangrenoasã) (19);
· complicatii bucale - stomatita aftoasã (remisiunea ei nu este întotdeauna permanentã dupã colectomie);
· complicatii oculare - uveita, episclerita si conjunctivita (rareori reprezintã indicatii de tratament chirurgical) (19);
· complicatii hepatice: hepatita activã cronicã, steatoza, colangita scleroasã - nu s-a dovedit modul în care colectomia influenteazã evolutia manifestãrilor hepatice, majoritatea autorilor sustinând cã indicatia de colectomie nu poate fi pusã doar pentru tratamentul complicatiilor hepatice ale RCUH (8, 20);
· complicatii articulare:
- artrita - frecventã de 11%; de obicei monoarticularã, afecteazã articulatiile mari, mai ales genunchiul, în general diminuând cu remisiunea RCUH. În caz de persistentã sau recãdere poate constitui indicatie de interventie chirurgicalã mai ales în RCUH de lungã duratã. Trebuie diferentiatã de artrita reumatoidã care se asociazã frecvent cu RCUH dar care nu este influentatã de tratamentul chirurgical al RCUH;
- sacroileita si spondilita ankilopoeticã - în general sunt mai putin influentate de colectomie; totusi aceasta din urmã poate produce remisiuni de lungã duratã (19, 20).
Existã autori care recomandã rectocolectomia profilacticã în RCUH (în afara indicatiilor uzuale) având drept argumente faptul cã, pe de-o parte, rectocolectomia vindecã boala, eliminã riscul recãderilor si al efectelor toxice ale terapiei medicamentoase, iar pe de altã parte reduce riscul de cancer colo-rectal eliminând si necesitatea monitorizãrii periodice colonoscopice a pacientului cu RCUH (21).
În lotul studiat de noi principala indicatie de interventie chirurgicalã electivã în RCUH a fost reprezentatã de ineficienta tratamentului medicamentos sau imposibilitatea continuãrii terapiei cortizonice. Alti factori au fost reprezentati de: imposibilitatea reintegrãrii socio-profesionale, aparitia malignizãrii. În cazul celorlalti pacienti (40%) indicatia chirurgicalã (de urgentã) a fost datã de prezenta complicatiilor acute.
Tipurile de interventii chirurgicale practicate pentru RCUH
Sunt reprezentate de: colectomia totalã cu ileo-rectoanastomozã, rectocolectomia totalã cu ileo-stomie terminalã si proctocolectomia restaurativã.
Pânã în urmã cu aproximativ 25 ani colectomia totalã urmatã de ileo-rectoanastomozã si rectocolectomia totalã cu ileostomie terminalã îsi disputau întâietatea în tratamentul chirurgical al RCUH (7). Aparitia rectocolectomiei totale cu rezervor si anastomozã ileoanalã a fãcut ca interesul pentru cele douã metode sã scadã, folosirea lor fiind în continuã scãdere. Astfel proctocolectomia restaurativã este consideratã astãzi de majoritatea autorilor ca metoda de electie, ce poate vindeca RCUH fãrã dezavantajul ileostomiei terminale si cu rezultate functionale bune (22). Totusi, CT si RCT rãmân în arsenalul terapeutic chirurgical al RCUH în cazuri selectionate, cu indicatie precisã.
În lotul studiat, cel mai frecvent tip de interventie chirurgicalã practicat (62%) a fost reprezentat de CT (cu IRA sau ileostomã terminalã), urmatã de RCTR (34%) si RCT (4%). Desigur cã pe mãsura acumulãrii experientei în efectuarea RCTR, în special în ultimii ani ai studiului, aceasta s-a impus în fata CT cu IRA în cazurile în care acest lucru a fost posibil.
Colectomia totalã (CT)
Presupune ablatia întregului colon pânã la nivelul rectului superior; restabilirea continuitãtii digestive se poate realiza în acelasi timp operator (ileo-rectoanastomoza - IRA) sau în al doilea timp operator (initial ileostomie terminalã si ulterior IRA).
Desi pare un nonsens sã se pãstreze un segment rectal afectat de boalã pentru a restabili continuitatea digestivã, totusi rezultatele functionale ale CT cu IRA în RCUH au fost bune în majoritatea cazurilor. Acest tip de interventie chirurgicalã a fost larg utilizatã în tratamentul RCUH (23,24). Descoperirea si perfectionarea metodelor de RCTR au impus utilizarea acestui procedeu chirurgical în detrimentul CT cu IRA în RCUH.
CT cu IRA prezintã o serie de avantaje (înlãturã necesitatea ileostomiei terminale precum si riscul impotentei fiind cea mai usoarã operatie pentru RCUH) dar si dezavantaje (riscul dehiscentei anastomozei; numãr crescut de scaune 4-5/zi; malignizarea sau proctita pe bontul rectal restant, cu eventualitatea unei operatii ulterioare).
Indicatiile CT cu IRA în RCUH depind de urmãtorii factori:
· calitatea peretelui rectal (rectul ar trebui sã fie fãrã semne de inflamatie acutã);
· calitatea sfincterului anal;
· absenta malignizãrii rectale sau colonice: malignizarea rectalã constituie contraindicatie absolutã (chiar în cazul malignizãrii rectului superior, bontul rectal restant ar fi insuficient pentru functia de stocare si rezultatul functional ar fi dezastruos). Malignizarea colonicã contraindicã CT cu IRA datoritã frecventei asocieri a cancerului colonic - malignizarea bontului rectal(25); exceptia este reprezentatã de cancerul colonic cu metastaze hepatice, caz în care dezvoltarea ulterioarã a unui cancer pe bontul rectal este putin probabilã (24). În lotul studiat am practicat totusi CT cu IRA la un pacient cu malignizare colonicã nedecelatã preoperator, aceasta fiind o descoperire histologicã post-operatorie pe piesa de colectomie;
· cooperarea pacientului (indicatie relativã): pacientul trebuie sã înteleagã necesitatea urmãririi periodice, endobioptice a mucoasei rectale pentru depistarea precoce a malignizãrii. Cele mai bune rezultate au fost obtinute la pacienti de vârstã tânarã, în special adolescenti (26). Depistarea displaziei face posibilã conversia cãtre RCTR. Se
considerã cã la pacientii de peste 45-50 de ani CT cu IRA este superioarã RCTR ca operatie de început.
Contraindicatiile absolute ale CT cu IRA sunt reprezentate de: stricturã, rigiditatea peretelui rectal, lipsa de distensie la insuflatia cu aer, prezenta pseudopolipilor la nivel rectal (contraindicatie relativã pentru unii autori). Diareea excesivã (prezenta a mai mult de 6 scaune/zi) în faza preoperatorie este asociatã cu un rezultat func-tional prost dupã CT cu IRA (24).
Operatiile seriate sunt indicate în urmãtoarele situatii:
- în cazul chirurgiei elective la pacientii subnutriti, care iau doze mari de steroizi sau sunt sub tratament imunosupresor, cu semne evidente de sepsis (febrã, tahicardie, leucocitozã);
- în cazul pacientilor operati în urgentã (atac fulminant, megacolon toxic, perforatie, hemoragie). Totusi existã autori care chiar la pacienti cu megacolon toxic practicã CT cu IRA în acelasi timp operator fãrã a semnala mortalitate postoperatorie (27).
Morbiditatea postoperatorie (7,5%) este reprezentatã de: dehiscenta anastomozei (3,1%) cu complicatiile ei septice (fistule, abcese intra-abdominale, peritonita), ocluzia intestinalã mecano-inflamatorie (2%) (24). Riscul unei dehiscente de anastomozã poate fi diminuat folosind procedeul de CT cu IRA seriat (în mai multi timpi). Perioada optimã de restabilire a continui-tãtii digestive este pânã în 3 luni (maxim 6 luni) deoarece dupã aceastã perioadã apar fenomene severe inflamatorii rectale, ireversibile, nelegate de evolutia bolii initiale, rectul nemaiputând functiona ca organ de stocaj (24).
Mortalitatea operatorie în CT cu IRA este în general micã (1,4 - 5,1%) (9).
O serie de studii au arãtat o mortalitate si morbiditate mai mare în cazul CT sau RCT practicate în urgentã fatã de chirurgia electivã (10,6% vs. 2,9%) (8). Astfel mortalitatea operatorie în atacul sever a fost de 16,1 - 30,8% (28), fiind mai mare la pacientii cu afectare severã, cu stare criticã, cu complicatii de tip megacolon toxic sau perforatie colonicã (unicã sau multiplã). Existã însã si autori care semnaleazã o ratã a mortalitãtii foarte scãzutã (0,6%) pentru pacientii cu forma severã de RCUH cãrora li s-a practicat în urgentã colectomie totalã cu ileostomie terminalã si fistulã mucoasã cutanatã (9).
Rezultatele functionale ale CT cu IRA - se îmbunãtãtesc în timp la majoritatea pacientilor. Parametrii de apreciere ai rezultatului functional (numãrul si consistenta scaunelor, incontinenta, tenesmele rectale) pot fi subiectiv interpretati de bolnav. Majoritatea pacientilor necesitã medicatie antidiareicã timp de 6 - 12 luni postoperator. Rezultate functionale bune (4 scaune/zi, continentã perfectã) în cazul CT cu IRA pentru RCUH se obtin în 80 - 86% din cazuri, reconvertirea la ileostomã fiind semnalatã într-un numãr restrâns de cazuri (6,1%) (29).
Alegerea CT cu IRA ca procedeu chirurgical de tratament al RCUH în lotul studiat a respectat indicatiile general acceptate ale acestui tip de interventie în RCUH (perete rectal de calitate, sfincter anal normoton, absenta malignizãrii rectale); trebuie spus totusi cã RCTR s-a impus în fata CT cu IRA în ultimii ani ai studiului, în cazurile fãrã contraindicatie pentru acest tip de procedeu restaurativ.
Morbiditatea postoperatorie crescutã în lotul studiat (30% fatã de media de 7,5% citatã în literaturã) este explicatã de numãrul mare de operatii efectuate de urgentã, practicarea de rutinã a operatiilor seriate reducând mult morbiditatea operatorie.
În lotul studiat mortalitatea globalã la pacientii cãrora li s-a practicat CT cu IRA a fost de 20% (aproape dublã fatã de datele din literaturã). Acest lucru ar putea fi explicat de realizarea în perioada de început a studiului a interventiei într-un singur timp chiar si în urgentã ceea ce s-a dovedit a avea un impact negativ privind mortalitatea si morbiditatea operatorie, crescând riscul complicatiilor septice induse de dehiscenta IRA. În cazurile urmãtoare au fost preferate operatiile seriate ceea ce a dus la scãderea marcatã a mortalitãtii operatorii chiar si în cazul operatiilor practicate în urgentã (9,52%, comparabilã cu cea din literaturã); în cazul operatiilor seriate elective mortalitatea a fost nulã. Totusi si datele din literaturã aratã o mortalitate operatorie de 16,1 - 30,8% în formele severe de RCUH (7).
Adoptarea ca atitudine de electie în atacul acut de RCUH a colectomiei totale cu ileostomie terminalã si abandonarea bontului rectal cu sau fãrã fistulã rectalã mucoasã a contribuit din plin la scãderea mortalitãtii si morbiditãtii operatorii în lotul studiat, evitarea exciziei rectului în faza acutã creând premizele restabilirii ulterioare a continuitãtii digestive (fie IRA sau RCTR).
Rectocolectomia totalã (RCT)
Presupune exereza întregului colon si a rectului (inclusiv aparatul sfincterian) fiind urmatã de ileostomie terminalã definitivã (continentã sau nu). Pânã în anii 1980 a fost consideratã cel mai eficient procedeu chirurgical în tratamentul si vindecarea RCUH (30, 31). Extirpând în totalitate colonul si rectul vindecã practic boala, dar dezavantajul imens este reprezentat de ileostoma permanentã, nu întotdeauna usor de suportat, mai ales de cãtre tineri, chiar în conditiile perfectionãrii mijloacelor de contentie (ileostoma continentã). În prezent ea are indicatii restrânse în tratamentul RCUH acestea fiind reprezentate de:
- malignizarea rectalã (în primul rând);
- hipotonie sau lipsa tonusului sfincterian ;
- esecul functional secundar proctitei dupã CT cu IRA (indicatie relativã deoarece poate fi încercatã întâi RCTR);
- malignizarea bontului rectal dupã CT cu IRA (în cazul în care nu poate beneficia de rezolvare oncologicã prin RCTR).
Mortalitatea operatorie în RCT este sub 2%. Morbiditatea postoperatorie se datoreazã complicatiilor septice intraabdominale (abces, peritonitã) (10%), ocluziei intestinale (10%) si disfunctiilor sexuale (impotenta - 10%) (32).
Am practicat RCT la 2 pacienti cu malignizare rectalã joasã, mortalitatea si morbiditatea operatorie fiind nulã.
Rectocolectomia totalã restaurativã (RCTR)
RCTR reprezintã tratamentul standard în majoritatea cazurilor de RCUH (atât în formele necomplicate de boala cât si în cele complicate) fiind utilizatã atât în interventiile elective cât si în cele de urgentã (în forma operatiilor seriate) (5, 33).
Tehnica chirurgicalã a RCTR presupune excizia întregului colon, a rectului, cu exceptia canalului anal si eventual a 1 - 2 cm din peretele ampulei rectale, excizia mucoasei canalului anal si a ampulei rectale restante (rãmâne doar aparatul sfincterian si eventual primii 1 - 2 cm din peretele muscular al ampulei rectale); continuitatea digestivã este restabilitã prin crearea unui rezervor ileal (de formã si capacitãti diferite - J, S, W) ce este anastomozat la nivelul liniei pectinee (anastomoza ileo-analã). Procedeul poate fi efectuat într-un timp (descris mai sus), în doi timpi (se adaugã ileostoma de protectie care se închide într-un al doilea timp operator) sau în trei timpi (initial se realizeazã colectomia totalã cu ileostomie terminalã cu închiderea bontului rectal sau exteriorizarea lui în fistulã mucoasã cutanatã; într-un al doilea timp operator se practicã excizia bontului rectal cu pãstrarea canalului anal, mucosectomie, crearea rezervorului ileal cu anastomozã ileoanalã si ileostomã de protectie; într-un al treilea timp operator se desfiinteazã ileostoma de protectie, de obicei la 2-3 luni postoperator (34), întârzierea închiderii ileostomei neavând nici o consecintã asupra functionãrii
rezervorului). Sunt autori care pledeazã pentru evitarea ileostomei de protectie în cazul utilizãrii suturilor mecanice, cu exceptia cazurilor care sunt încã sub tratament corticoterapic în momentul interventiei (35). Cu toate acestea existã un consens asupra ideii cã RCTR cu ileostomã de protectie este solutia de ales pânã când chirurgul a câstigat destulã experientã cu acest tip de interventie.
Contraindicatiile RCTR în RCUH:
- Atacul acut de RCUH precum si terapia cortizonicã concomitentã nu constituie contraindicatie de RCTR în RCUH, ci impun doar o interventie seriatã (initial CT cu ileostomie; ulterior ablatia rectului cu anastomozã ileo-analã), caz în care rezultatele imediate postoperator sunt foarte bune (mortalitate 0%; morbiditate post-operatorie redusã, sub 10%) (25, 27).
- Incontinenta sfincterianã, cancerul rectal jos situat sau într-un stadiu avansat constituie contraindicatii absolute.Cancerul rectal superior depistat într-un stadiu precoce sau cancerul colonic concomitent nu constituie contraindicatii de RCTR dacã este posibilã excizia în limite de sigurantã oncologicã.
- Prezenta stricturilor rectale, fistulelor recto-vaginale, interventiilor chirurgicale pelvine, abdominale sau la nivelul anusului în antecedente nu constituie contraindicatii de RCTR. În aceste cazuri este necesarã evaluarea tonusului sfincterian (digital, manometric).
Morbiditatea postoperatorie este însã notabilã (10 - 51%), rata de reinterventii variind între 12 si 26% (7).
Complicatiile RCTR sunt împãrtite în imediate si tardive (7).
Complicatiile postoperatorii precoce sunt reprezentate de:
- sepsisul pelvin: o complicatie frecventã 8- 31% (prin dehiscenta anastomozei ileo-anale sau necroza rezervorului sau secundar unui hematom pelvin suprainfectat) având drept consecintã abcesul pelvin, peritonita sau fistula de rezervor ileal;
- ocluzia intestinalã: este pe locul doi ca frecventã între complicatii necesitând reinterventie în 50% din cazuri. Incidenta ei creste dupã închiderea ileostomei de protectie cu 3-13%, ceea ce aratã cã ocluzia intestinalã este mai putin frecventã când RCTR se efectueazã într-un singur timp;
- necroza de rezervor: variazã ca frecventã între 2 si 16% si impune excizia rezervorului.
Complicatiile tardive ale RCTR sunt reprezentate de:
- strictura anastomozei ileo-anale (secundarã fistulelor anastomotice, ischemiei sau tensiunii în anastomozã): desi frecventã (22%) rãspunde la dilatare;
- pouchita: consideratã poate cea mai supãrãtoare complicatie a RCTR apare cu incidentã variabilã (8 - 40 % din cazuri) (36). Frecventa pouchitei la pacientii
operati în studiul nostru este de 11,8% din cazuri (2 pacienti) (37). Apare mai frecvent la pacientii cu RCUH fatã de cei cu polipozã colonicã ceea ce conduce la ideea cã pouchita ar putea fi o reactivare a RCUH la nivelul ileonului terminal. În majoritatea cazurilor rãspunsul la terapia cu metronidazol sau ciprofloxacin este prompt. Pouchita cronicã necesitã tratament cronic pentru a rãmâne asimptomaticã, în caz de întrerupere a terapiei semnele de pouchita acutã apãrând în prima saptãmânã. Alopurinolul poate induce rezolutia unui puseu de pouchita acutã sau poate preveni recurenta unei pouchite cronice la 50% dintre pacienti (38). Totusi, mai mult de jumãtate din pacientii cu pouchitã cronicã nu rãspund la tratament necesitând excizia rezervorului. Pouchita poate sã aparã rapid postoperator, dar de obicei devine evidentã la 2 - 3 ani de la interventia chirurgicalã (37);
- malignizarea la nivelul rezervorului ileal: datoratã resturilor celulare restante dupã mucosectomie rectalã incompletã, este consideratã actualmente o complicatie rarisimã;
- anemia megaloblasticã - secundarã absorbtiei deficitare a vitaminei B12 la nivelul rezervorului ileal.
Mortalitatea operatorie în RCTR este foarte micã (0,14%) (7).
Rezultatul functional al RCTR se îmbunãtãteste în timp si tinde sã devinã stabil la 12 - 18 luni de la închiderea ileostomei de protectie (5). Astfel conform rezultatelor studiului nostru, rezultatele functionale sunt foarte bune (2-4 scaune/24h) la 17 pacienti (34%), bune (5-7 scaune/24h, fãrã incontinentã pentru gaze si materii fecale) la 25 pacienti (51%) si proaste (8-10 scaune/24h, incontinentã minorã, scaun nocturn) la 8 pacienti (15%). Pacientii cu complicatii postoperatorii au un indice de calitate a vietii semnificativ mai scãzut fatã de cei cu evolutie postoperatorie simplã (33). Calitatea vietii pe termen lung dupã RCTR pentru RCUH este excelentã, similarã cu cea a populatiei sãnãtoase (29).

Concluzii
Rectocolectomia totalã restaurativã s-a impus ca metodã standard în tratamentul chirurgical al RCUH. Considerãm cã acest tip de exerezã este recomandabil sã se practice în 2 timpi pentru pacientii cu indicatie electivã si în 3 timpi pentru cei operati în urgentã.
Rezultatele functionale sunt bune în peste 80% din cazuri, devenind stabile la 1 an de la interventia chirurgicalã; rezultatele functionale pot fi alterate în timp de aparitia pouchitei, complicatie ce poate duce la excizia rezervorului în 5% din cazuri.
Rectocolectomia totalã cu ileostomã definitivã si colectomia totalã cu ileo-rectoanastomozã sunt rar folosite actualmente, rãmanand totusi metode de tratament chirurgical al RCUH pentru un numãr restrans de cazuri: malignizare rectalã joasã, incontinentã sfincterianã, leziuni minime inflamatorii ale rectului.

Bibliografie
1. JANI, N., REGUEIRO, M. - Medical therapy for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2002, 31:147 - 166.
2. TRUELOVE, S.C., WITTS, L.J. - Cortisone in ulcerative colitis.Final report on a therapeutical trial. B.M.J., 1955, 2:1041 - 1048.
3. TRUELOVE, S. - The treatment of ulcerative colitis. Schweiz. Med. Wochenschr., 1981, 111:1342 - 1346.
4. RITCHE, J. - Ulcerative colitis treated by ileostomy and excizional surgery: Fifteen years' experience at St. Mark's hospital. Br. J. Surg., 1972, 59:345 - 351.
5. TOMULESCU, V., IONESCU, M. - Proctocolectomia totala cu anstomoza ileo-anala cu rezervor. Chirurgia, 1996, 45:223 - 234.
6. LEOWARDI, C., HEUSCHEN, G., KIENLE, P., SCHMIDT, J. - Surgical treatment of severe inflammatory bowel diseases. Dig. Dis., 2003, 21:54 - 62.
7. BLUMBERG, D., BECK, D. - Surgery for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2002, 31:219 - 235.
8. GOLIGHER, J. - Surgery of the anus, rectum and colon. Bailliere Tindale, 1984.
9. ALVES, A., PANIS, Y., BOUHNIK, Y., MAYLIN, V., LAVERGNE-SLOVE, A., VALLEUR, P. - Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. Journal of the American College of Surgeons, 2003, 197:379 - 385.
10. NUGENT, F., SCHOETZ, D. - Chronic ulcerative colitis: Indication for protectomy. Colon, Rectal and Anal Surgery, 1985, 287 - 296.
11. POPESCU, E., IONESCU, R. - Corticoterapia. Compendiu de reumatologie. Editia a III-a. Ed. Tehnica (Bucuresti) 1998, pag. 129 - 130.
12. SINGLETON, J. - Laboratory investigations and disease activity in inflammatory bowel diseases. Inflammatory bowel diseases. Ed. Churchill Livingstone (London) 1990, pag. 199 - 207.
13. SHER, M., WEISS, E., NOGUERAS, J., WEXNER, S. - Morbidity of therapy for ulcerative colitis: what we are really saving? Int. J. Colorect. Dis., 1996, 11:287 - 293.
14. GREENSTEIN, A. - Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn's colitis. J. Clin. Gastro-enterol., 1985, 7:137 - 143.
15. CHEUNG, O. - Inflammatory bowel disease emergencies. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2003, 32:1269 - 1288.
16. CELLO, J., SLESSINGER, M., FORDTRAN, J. - Cancer risk in ulcerative colitis. Gastrointestinal diseases, 1994, pag. 573 - 580.
17. EADEN, J., ABRAHAMS, K., MAYBERRY, J. - The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut, 2001, 48:526 - 535.
18. LAMERS, C. - Treatment of extraintestinal complications of ulcerative colitis. Eur. J. Gastro-enterol. Hepatol., 1997, 9:850 - 853.
19. GREENSTEIN, A., IANOWITZ, H., SACHAR, D. - The extraintestinal complications of Crohn"s disease and ulcerative colitis. Medicine, 1976, 55:401 - 412.
20. WILLIAMS, N. - Ulcerative colitis: indications for emergency and ellective surgery. Inflammatory Bowel Disease. Ed. Churchill Livingstone (London) 1990, pag. 423 - 429.
21. LASHNER, B. - When should prophylactic colectomy be considered in patients with ulcerative colitis? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2003, 70:221 - 222.
22. ROBB, B. - Quality of life in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis at the University of Cincinnati. Am. J. Surg., 2002, 183:353 - 360.
23. AYLETT, S. - Total colectomy and ileorectal anastomosis. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1981, 26:28 - 33.
24. OAKLEY, J., JAGELMAN, D., FAZIO, V., LAVERY, I. - Complications and quality of life after ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Am. J. Surg., 1985, 149:108 - 114.
25. BERARD, P., PARC, R. - Le traitement de la rectocolite ulcero-hemoragique: rapport presente au 86-eme congres francais de chirurgie. Mono-graphies de l'association francaise de chirurgie. Ed. Masson, 1984.
26. MAMULA, P., MARKOWITZ, J., BALDASSANO, R. - Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2003, 32:967 - 995.
27. FLUMERI, E., CAPORALE, A., GIULIANI, A., TENERIELLO, F., MARUM, M., RIVAS, Y. - Tratamiento quirurgico del megacolon toxico en la rectocolitis ulcerosa. G. E. N, 1989, 43:266 - 271.
28. HAWLEY, P. - Emergency abdominal surgery for ulcerative colitis. World J. Surg., 1988, 12:169-173.
29. WEINRYB, R., LILJEQVIST, L., POPPEN, B., GUSTAVSSON, J. - A longitudinal study of long-term quality of life after ileal pouch-anal anastomosis. Am. J. of Surg., 2003, 185:333 - 338.
30. LEIJONMARCK, C., BROSTROEM, O., MONSEN, U., HELLERS, G. - Surgical treatment of ulcerative colitis in Stockholm County, 1955-1984. Diseases of the Colon and Rectum, 1989, 32:918 - 926.
31. EKELUND, G., LINDHAGEN, T., LINDSTROEM, C., STEWENIUS, J. - Surgical treatment of inflammatory bowel disease - a review of some current opinions and controversies. Japanese Journal of Surgery, 1987, 17:413 - 424.
32. HULTEN, L. - Surgical options in the treatment of ulcerative colitis and Crohn's colitis. Journal Suisse de Medecine, 1988, 118:743 - 749.
33. WILLIS, S., LORKEN, M., HOLZL, F., FACKELDEY, V., SCHUMPELICK, V. - Funktionelle Langzeitergebnisse und Lebensqualitat nach Proktokolektomie und Ileumpouch-analer Anastomose bei Colitis ulcerosa. Zentralbl. Chir., 2003, 128:663 - 668.
34. KHOO, R., COHEN, M., CHAPMAN, G., JENKEN, D., LANGEVIN, J. - Loop ileostomy for temporary fecal diversion. Am. Surg., 1994, 167:519 - 522.
35. JARVINEN, H., LUUKKONEN, P. - Comparison of restorative proctocolectomy with or without coverin ileostomy in ulcerative colitis. Br. J. Surg., 1991, 78:199 - 201.
36. STOCCHI, L., PEMBERTON, J. - Pouch and pouchitis. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2001, 30:223 - 241.
37. GHEORGHE, C., GHEORGHE, L., APOSTEANU, G., IONESCU, M., URECHE, C., OPROIU, A. - Pouchitis in a short series of patients with ileal pouch-anal anastomosis. Romanian Journal of Gastroenterology, 1997, 6:134 - 139.

• Timeviewed: 9176 times