Tratamentul chirurgical al stenozelor traheale si ale bronsiilor mari - rezectia segmentarã

Rezectia segmentarã de trahee si bronsii mari este o interventie chirurgicalã care a devenit un procedeu chirurgical “de rutinã“ de putinã vreme în chirurgia toracicã româneascã. Dacã interventii sporadice au fost efectuate în anii ‘70 de cãtre profesorul doctor Cornel Cãrpinisan, profesorul doctor Constantin Coman, doctorii Corbu si Constantinescu precum si de cãtre generalul profesor doctor Traian Oancea si doctorul Stelian Ivascu (acesta din urmã efectuând pentru prima datã în tara noastrã reimplantarea de lob pulmonar!), dupã aceastã perioadã au fost efectuate operatii ce vizau îndepãrtarea segmentarã a traheei doar în câteva cazuri exceptionale, de cãtre profesorul doctor Alexandru Botianu în Centru Universitar Târgu Mures.
Încurajati de o echipã competentã de explorationisti bronhologi, având colaborarea neconditionatã a unor anesteziologi de înaltã tinutã profesionalã, beneficiind de un material de suturã de foarte bunã calitate precum si de un bogat material bibliografic si, nu în ultimul rând, de sprijinul moral al unei autoritãti europene în materie de chirurgie trahealã - profesorul doctor Georgios Stamatis din Essen - am purces în anul 2001 la rezolvarea cazurilor care necesitau rezectii segmentare de conducte aeriene mari pentru afectiuni benigne sau maligne. Rezultatele postoperatorii excelente au reprezentat o provocare si pentru alti colegi care, dupã data mai sus mentionatã, au abordat cu succes acest incitant domeniu.
Nu cred cã este moral sã relatez modesta noastrã experientã farã sã mentionez cã la baza ei stã studiul amãnuntit al lucrãrilor lui Hermes C. Grillo si ale colaboratorilor sãi. Grillo este, poate, chirurgul cu cea mai mare experientã de pe mapamond în interventiile pe regiunea laringo-trahealã, conductul aerian central sau carinã, creatorul unor ingenioase procedee si descoperitorul unor “artificii“ tehnice care au fãcut din rezectia trahealã urmatã de anastomoza termino-terminalã în acelasi timp operator o interventie eficientã ca rezultat si lipsitã de complicatii, sã-mi fie iertatã lipsa de modestie, o operatie care poate fi efectuatã de orice chirurg toracic scãpat de prejudecãti.
Calea de abord
Fãrã a intra în detalii tehnice vom mentiona doar faptul cã aceasta se alege în functie de topografia leziunii, iar topografia este precizatã prin examenul bronhoscopic si computer tomografic, amândouã explorarile precizând nu numai natura si sediul leziunii ci si întinderea ei în lungimea conductului si profunzimea peretelui traheal (CT-ul). Pentru leziunile situate la nivel laringo-traheal sau traheea cervicalã apelãm, de obicei, la incizia tip Kocher, folositã si în chirurgia glandei tiroide, pe care o combinãm cu o sternotomie medianã partialã sau totalã dacã stenoza conductului aerian principal este situatã în treimea medie.
Pentru stenozele situate în treimea inferioarã cât si pentru leziunile situate la nivelul carinei, cea mai potrivitã cale de acces în torace este toracotomia postero-lateralã prin spatiul IV sau V intercostal drept. Deoarece în chirurgie, ca peste tot în medicinã, un diagnostic poate cuprinde o mare varietate de situatii patologice, si cãile de abord mentionate pot fi alese în functie de situatia concretã si preferintele chirugului. Spre exemplu, pneumonectomia dreaptã cu rezectie de carinã si anastomoza bronsiei primitive stângi la trahee ca, de altfel, si rezectiile segmentare de treime inferioara a conductului aerian principal le-am efectuat farã prea mare dificultate printr-un abord toracic lateral drept simplu, fãrã sectionarea latissimus-ului dorsi, cale de acces care ne-a oferit luminã suficientã atât pentru rezectie cât si pentru anastomozã.
Elemente de disectie trahealã
Cineva s-ar putea întreba de ce este nevoie de precizãri speciale cu privire la disectia unui organ care trebuie doar rezecat partial si anastomozat termino-terminal. Rãspunsul tine de anumite particularitãti ale conductului aerian principal. Fiind nepereche, cu exceptia cazurilor în care s-ar utiliza oxigenarea externã, este singura cale de ventilatie a pacientului anesteziat general, este cvasi-inextensibil, nu are o lungime prea mare, este precar vasculari-zat, prezintã rapoarte intime cu structuri nervoase si vasculare de importantã vitalã iar în jumãtatea sa inferioarã este situat relativ profund în media-stin. Pe lângã aceste elemente de dificultate pur anatomice mai existã si unele legate de patologie si anume: marea majoritate a stenozelor sunt de fapt laringo-traheale ca urmare a unor vicii de intubatie, cuprinzând în "blocul lezional"si cricoidul, o parte fiind solutionate temporar prin traheostome plasate, logic, sublezional si care prin ele însele reclamã un plus de lungime în cazul deciziei unei rezectii laringo-traheale.
Dupã incizia tegumentului, a muschiului platysma, sectionarea între ligaturi a venelor jugulare superficiale si decolarea lamboului musculotegumentar superior pânã la incizura cartilajului tiroid, sectionãm rafeul median dintre muschii subhioidieni si istmul tiroidian expunând fata anterioarã a traheii cervicale. Lobii tiroidieni îi îndepãrtãm lateral disecând în strâns contact cu conductul aerian mai ales în apropierea santului eso-traheal unde NU este necesar sã punem în evidentã nervii recurenti. Dupã incizia fasciei pretraheale, o disectie digitalã pe fata anterioarã si antero-lateralã a traheii intratoracice pânã la carinã (spatiul avascular pretraheal - Grillo), o va elibera de structurile mediastinale si va permite ascensionarea la nivel cervical a mai bine de jumãtate din conduct (fig. 1). Nu am insistat niciodata cu disectia strict lateralã si spre posterior pentru a nu compromite vascularizatia organului. Preferãm sã efectuãm manevra mai sus amintitã înainte de a sectiona traheea la limita distalã a stenozei, fie ea malignã sau benignã (postintubatie) pentru a reduce cât mai mult riscul însãmântãrii mediastinului cu continutul septic endotraheal.
Disectia este relativ facilã cu exceptia cazurilor în care este montatã o canulã de traheostomã si unde remanierile fibroase si tesutul de granulatie care înconjoarã stoma sunt motivul unor manevre de eliberare dificile si sângerânde care obligã cu atât mai mult la rãbdare si mentinerea planului de clivaj în strâns contact cu ceea ce pare sã fie conductul aerian.
Dacã în cazul stenozei postintubatie limitele acesteia sunt relativ usor de stabilit, granita dintre tesutul fibros, de multe ori osificat, si inele traheale normale, fiind evidentã, nu la fel de simplã este stabilirea limitelor rezectiei în cazul tumorilor endoluminale la care peretele traheal nu este afectat în toata grosimea lui. Aici intervine ajutorul bronhoscopistului care prin transiluminare trebuie sã permitã stabilirea cu precizie a primului inel traheal neafectat, distal de tumorã, unde va trebui sectionat conductul aerian. Prin capãtul traheal distal chirurgul va introduce o canulã pentru asistarea ventilatorie (asa numita intubatie prin plaga chirurgicalã) pânã aproape de finalizarea anastomozei, dar asupra acestui lucru vom reveni (fig. 2). Tot acum se vor plasa douã fire de reper pe capãtul distal, aproape de jonctiunea cartilaj - parte membranoasã pentru a-l putea exterioriza din mediastin la momentul realizãrii suturii.
Capãtul proximal este disecat în sens cranial "la vedere" fiind detasat de esofagul situat posterior, cu ajutorul foarfecei, preferând a abandona mici pastile de parte membranoasã pe esofag decât portiuni de perete esofagian pe fragmentul de trahee ce va fi rezecat. Nu vom depãsi cu mai mult de înãltimea unui cartilaj sãnãtos disectia atât în sens cranial cãt si distal pentru a nu compromite vascularizatia capetelor ce vor urma a fi anastomozate.
"Chirurgical" si pentru spectacol este sã îndepãrtãm "intact" cilindrul traheal afectat, dar preferãm sã abandonãm spectaculosul în favoarea functionalului si sigurantei si sã sectionãm conductul afectat pe fata anterioarã, în sens longitudinal, pas cu pas, pânã în tesut sãnãtos în asa fel încât sã rezecãm exact cât este necesar din lungimea traheii. Acest mic artificiu este foarte util atunci când intubatia a fost efectuatã cu o sondã flexometalicã subtire cãreia nu dorim sã-i modificãm pozitia în timpul de suprimare al fragmentului rezecat (fig. 3).
Sectionarea capãtului cranial se va efectua dupã ce rugãm medicul anestezist sã retragã sonda de intubatie initialã la un punct situat putin mai sus de locul de rezectie unde aceasta va rãmâne "în asteptare" pânã ce anastomoza va fi aproape finalizatã si sonda de "intubatie prin plagã" suprimatã.
Rezectia laringo-trahealã am efectuat-o cu precãdere în stenozele postintubatie prelungitã si a reprezentat suprimarea arcului anterior al cricoidului si a primilor 2-3 cm de trahee cervicalã cu sutura traheii la marginea anteroinferioara a cartilajului tiroid si aripioarelor cricoidului. Problemele de disectie si rezectie în aceste situatii particulare sunt reprezentate de menajarea recurentilor care abordeazã laringele dinspre lateral si posterior la nivelul aripioarelor cricoidului. Planul de sectiune va fi unul oblic având limita antero-superioara la marginea inferioarã a cartilajului tiroid si pe cea infero-posterioarã imediat sub aripioarele cricoidului, instrumetul cu care realizãm incizia nerãtãcindu-se nici un moment dincolo de limita organului. Rezultã un lumen de formã ovalarã întotdeauna mai mic decât cel traheal, lucru care nu trebuie sã ne deprime deoarece o anastomozã îngrijitã, cu pasi mai mari pe trahee si proportional mai mici pe laringe, va rezolva problema congruentei. Nu recomandãm abordarea acestei interventii înainte de o temeinicã documentatie din literatura de speciali-tate, având în vedere, mai ales, lucrãrile lui Hermes C. Grillo si colab. precum si pe acelea ale lui Griffith F. Pearson si colab.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Elemente de realizare a anastomozei
O datã suprimata portiunea de conduct aerian afectatã ne putem afla în urmãtoarele situatii "anestezico-chirurgicale": trahee intubatã prin capãtul distal cu sonda initialã retrasã în laringe, sondã flexometalicã subtire în plagã din jurul cãreia a fost extirpat cilindrul traheal fãrã a modifica pozitia initialã a sondei, tub subtire de vetilatie prin jet de oxigen trecut distal în trahee si care oferã sigurantã de ventilatie pentru pacient de cca. 45 de minute - tubul fiind plasat prin lumenul sondei de intubatie initiale. A doua situatie pune cele mai multe probleme de realizare a anastomozei, drept pentru care preferãm confortul oferit de ventilatia cu jet de oxigen sau de intubatia prin plagã, situatie în care planul posterior de anastomozã este la vedere.
Ca material de suturã am folosit în toate cazurile de anastomozã laringo-trahealã sau traheo-trahealã firul lent resorbabil cunoscut sub denumirea comercialã de maxon, de grosime 000, fir ce alunecã usor prin tesuturi, este rezistent si flexibil, simplu sau dublu armat, dupã posibilitãtile financiare ale institutiei.
Modalitatea de realizare a suturii este încã un motiv de controverse. În clinica noastrã cele mai multe suturi le-am realizat cu fir continuu folosind un singur fir dacã era dublu armat sau douã fire daca era simplu armat. Detaliile tehnice sunt reprezentate de: primul nod sau primele douã noduri (în situatia folosirii a douã fire) sunt plasate (operatorul fiind situat în dreapta pacientului) în apropierea jonctiunii parte carilaginoasã - parte membranoasa , pe portiunea cartilaginoasã în stânga în asa fel încât nodul va fi în exterior. Apoi se efectueazã un "sur jet" posterior pe partea membranoasã întepând pe capãtul distal din afarã înãuntru si pe cel proximal dinãuntru în afarã. Când ajungem cu sutura la marginea dreaptã strângem firul în asa fel încât mucoasa sã se apropie fãrã sã se sectioneze (tensiunea din suturã trebuie sã fie elasticã). Continuãm sutura pe partea cartilaginoasa "încãrcând" cam un inel si plasând întepãturile la 3 mm distantã pânã la linia medianã unde ne oprim pentru a relua sutura pe fata anterioarã a traheii venind tot dinspre stânga spre dreapta cu celãlalt fir (fig. 4). Este lesne de înteles cã buclele astfel rezultate sunt largi, ele permitând la finalul realizãrii viitoarei anastomoze, cu câteva momente înainte de strângerea firului, îndepãrtarea sondei prin care a fost ventilat pacientul si care era plasatã în capãtul distal al conductului aerian. Tot înainte de strângerea firului rugãm medicul anestezist sã repozitioneze sonda orotrahealã depãsind anastomoza si sã flecteze capul pacientului, pozitie pe care o vom pãstra cca. sapte zile postoperator. Tensiunea din anastomozã trebuie sã fie elasticã si uniform plasatã de-a lungul circumferintei lucru pe deplin realizat de sutura cu fir continuu. De cele mai multe ori am interpus între anastomoza si structurile din jur (cu precãdere vasculare!) tesut timic pãstrat cu grijã încã de la începutul interventiei. Am verificat de fiecare datã etanseitatea anastomozei prin crearea unei hiperpresiuni endotraheale conductul fiind "scufundat" în ser fiziologic cu antiseptic de tipul beta-iodinei.
Întotdeauna am plasat un tub de dren subtire în apropierea anastomozei pe care l-am scos prin contraincizie si l-am abandonat în pansament.
Spre deosebire de alte interventii, refacerea planurilor anatomice si pansamentul nu reprezintã ultimul timp al operatiei, acesta fiind ilustrat de fixarea mentonului la tegumentul premanubrial cu douã fire de nylon nr. 5 pentru a mentine o flexie a capului pentru mai multe zile. Din declaratiile pacientilor am aflat ca pozitia nu este dintre cele mai agriabile dar aceastã manevrã are darul de a reduce la minim tensiunea din linia de anastomozã.
Cel mai mare segment de trahee rezecat si urmat de anastomozã termino-terminalã a fost de 4 cm. Nu am folosit asa numitele fire de detensionare descrise în lucrãrile de tehnicã chirurgicalã. Singurele metode de eliberare si "relaxare" a anastomozei au fost disectia anterioarã în spatiul avascular si flexia capului.
Realizarea anastomozei este similarã si atunci când efectuãm în plus o rezectie pulmonarã, cum ar fi, spre exemplu, o lobectomie superioarã dreaptã cu rezectie bronho-anastomozã, continuitatea aerianã efectuîndu-se prin sutura bontului primitivei drepte la bronsia intermediarã. În aceastã situatie sutura se efectueazã dinspre profunzime spre suprafatã cu un "surjet" posterior si unul anterior cu nodul plasat extralumenal. De obicei la finalul realizãrii anastomozei o acoperim cu un fragment pediculat de pleurã prin care separãm sutura de trunchiul arterei intermediare. Nu am constatat fistule.
Folosind tehnica descrisã am avut rezultate comparabile cu cele mentionate în studiile internationale de specialitate, dar, înainte de a încheia, ne vedem nevoiti sã facem unele recomandãri pentru a scuti de neplãceri pe cei care doresc "sã îmbrãtiseze" aceste interventii cu rezultat spectaculos: nu operati pacienti care dintr-un motiv sau altul sunt necooperanti (comatosi, pacienti cu leziuni neurologice ireversibile), pacienti cu supuratii pulmonare netratate, bolnavi cu boli respiratorii cronice care ar putea necesita reintubatii prelungite si la care aceastã manevrã a stat la baza stenozei traheale, nu uitati cã sunteti aceia care lucrati cu "materialul clientului" si cã de nenumãrate ori succesul interventiei tine mai mult de statusul biologic al pacientului decât de acuratetea gestului chirurgical. Succes!