Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului

Introducere
Hiperparatiroidismul în forma sa primarã, secundarã sau tertiarã, constituie si la ora actualã un subiect dezbãtut în literatura de specialitate. Interesul pentru acest sindrom este mentinut prin cresterea incidentei reale ca urmare a unui diagnostic îmbunãtãtit în cazurile oligosimptomatice, prin dezvoltarea mijloacelor de investigatie (imagistice si dozãri hormonale) si prin cresterea sperantei medii de viatã (1).

Material si Metodã
A fost realizat un studiu retrospectiv asupra cazuisticii Clinicii I Chirurgie, Spitalul “Sf. Spiridon” Iasi. Au fost inclusi în studiu toti pacientii care prezentau o formã de hiperparatirodism. Datele clinice si paraclinice din foile de observatie, protocoalele operatorii, rapoartele histopatologice au fost incluse într-o bazã de date MS Access Office XP. Valorile numerice au fost introduse cifric, iar variabilele categorice au fost codificate alfa numeric. Analiza statisticã a fost realizatã cu programul SPSS ver. 15.0, pentru Windows (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, Ilinois). Au fost utilizate testul t Student, ANOVA si Pearson-c2. Pragul de semnificatie statisticã a fost p<0,05. Valorile cifrice au fost exprimate ca: valoare medie ± Standard Error of Mean (SEM). A fost folosit SEM si nu deviatia standard, deoarece lotul studiat este neomogen si putin numeros. Raportarea localizãrii paratiroidelor patologice s-a realizat dupã criteriile publicate de Perrier ND si colab. (2). Conform acestei clasificãri, existã sapte posibile locatii ale paratiroidelor, notate cu litere A-G: A – glanda paratiroidã este localizatã la nivelul polului superior tiroidian, aderentã la capsulã; B – glanda paratiroidã este localizatã în spatele polului superior al lobului tiroidian, “ascunsã” în santul traheo-esofagian si poate ajunge în contact cu bifurcatia carotidei; C – glanda paratiroidã este localizatã la nivelul polului inferior al lobului tiroidian, în santul traheo-esofagian; D – paratiroida este localizatã în spatele lobului tiroidian, de obicei în 1/3 inferioarã, în contact intim cu nervul recurent; E – paratiroida este situatã anterior de recurent caudal de polul inferior al lobului tiroidian, coborând în mediastin; F – glanda este situatã în lama tireo-timicã, în contact uneori cu timusul; G – glandã paratiroidã localizatã intraparenchimatos tiroidian (2).

Rezultate
În perioada 2000-2008 au fost internati si tratati în Clinica I Chirurgie Iasi, 34 pacienti cu hiperparatiroidism (HPT); 32 cazuri au fost cu HPT primar (94,12%), iar douã cazuri, cu HPT secundar, în cadrul insuficientei renale. Mentionãm cã unul dintre cazurile de HTP primar a fost o recidivã la 11 ani. Au fost 6 bãrbati (17,6%) si 28 femei (82,4%) cu o vârstã medie de 50,09±2,23 ani. Nu au fost constatate diferente semnificative statistic din punct de vedere al vârstei pacientilor între bãrbati si femei (47,33±7,51 ani vs 50,68 ±2,25 ani; t Student, p=0,576). Majoritatea pacientilor (N=25) au fost din mediul urban (73,5% vs 26,5%). Valoarea medie a indicelui de masã corporalã mediu a fost de 27,67±1,07 kg/m2 (15,8-42,4 kg/m2), fãrã a se constata diferente semnificative statistic între cele douã sexe (t Student, p=0,709). Mentionãm de asemenea, cazul unei paciente de 28 ani cu sarcinã de 33 sãptãmâni.
Manifestãrile clinice au fost variabile: simptomele
dominante au fost cele osteoarticulare (67,6%, N=23) urmate de cele neuropsihice (64,7%, N=22), digestive (17,6%, N=4) si renale (11,8%, N=4). De notat cã simptomele renale au fost mai frecvente la bãrbati: 50% dintre pacientii de sex masculin au avut simptome renale fatã de doar 3,6% dintre femei (Pearson c2, p=0,012).
De asemenea, si simptomele digestive au fost mai frecvente la sexul masculin (50% vs 10,7%; Pearson c2, p=0,022). Doar 14 (41,2%) dintre pacientii cu simptome osteoarticulare aveau documentatã si erau în evidenta clinicilor medicale cu osteoporozã; în schimb doar 7,1% dintre pacientii cu osteoporozã au fost asimptomatici (Pearson c2, p=0,009).
Afectiunile asociate au fost notate la 47,06% (N=16) dintre pacienti; astfel, hipertensiunea arterialã a fost constatatã la 32,4% dintre pacienti (N=11), cardiopatia ischemicã cronicã la 23,5% (N=8), tulburãri de ritm cardiac la 17,6% (N=6), diabet zaharat la 11,8% (N=4), litiazã vezicularã la 5,9% (N=2). Desi simptomatologia renalã a fost frecventã, iar insuficienta renalã a fost notatã la 17,6% (N=6) dintre pacienti, litiaza renalã s-a confirmat doar în trei cazuri (8,8%). De remarcat cã hipertrofia tiroidianã a fost constatatã la 55,9% (N=19) dintre pacienti, fiind mai frecventã la femei (94,7% dintre cazurile cu afectiuni tiroidiene au fost de sex feminin - Pearson c2, p=0,033).
Mentionãm cã în opt cazuri hiperparatiroidismul primar a fost asociat cu alte afectiuni ale glandelor endocrine:
- douã cazuri cu Neoplazie Endocrinã Multiplã (NEM) tip 1 – afectiune paratiroidianã asociatã cu adenom hipofizar si tumorã pancreaticã endocrinã (gastrinom într-un caz si insulinom în celãlalt);
- douã cazuri cu sindrom NEM “incomplet” în care afectarea paratiroidianã era asociatã cu adenom hipofizar, dar investigatiile imagistice efectuate nu au evidentiat încã tumora pancreaticã; acesti pacienti sunt dispensarizati în Clinica Endocrinologicã pentru decelarea tumorii pancreatice;
- o pacientã la care afectiunea paratiroidelor se asocia cu neurofibromatozã Recklinghausen, gusã nodularã si tumorã de maxilar;
- o pacientã la care hiperparatiroidismul era asociat cu hipotiroidie (gusã anizofolicularã si focare de tiroiditã cronicã) si diabet zaharat;
- douã cazuri care aveau si carcinom tiroidian papilar.
Diagnosticul pozitiv a fost sustinut de dozarea calcemiei, fosforemiei si de concentratia sericã a parathormonului (PTH); astfel, concentratia medie a calciului seric pe întreg lotul a fost de 12,32±0,47 mg/dL (8,50 – 19 mg/dL), a fosforului de 2,17±0,13 mg/dL (0,72 – 3,89 mg/dL), iar PTH a avut o valoare medie de 285,68±28,03 pg/mL (72,9 – 645 pg/mL). De asemenea, nivelul mediu al fosfatazei alcaline a fost de 311,26±94,94 UI/L (60 – 3210 UI/L).
Toti pacientii au fost evaluati ecografic; sensibilitatea investigatiei a fost de 88,23%, la 30 dintre pacienti fiind identificate paratiroidele patologice (Fig. 1). Dimensiunea medie a paratiroidelor patologice a fost de 17,85±1,57 mm (5-39 mm); aceasta este mai mare la femei fatã de bãrbati (19,21±1,75 mm vs 11,50±2,39 mm). Testele statistice tind sã confirme aceastã constatare (t Student; sig.=0,122; p=0,06; CI = -15,77 – 0,37). Nu au fost înregistrate corelatii între dimensiunea paratiroidelor determinatã ecografic si prezenta simptomatologiei sau concentratia plasmaticã a markerilor biologici (calcemie, fosforemie, fosfatazã alcalinã, PTH) – Pearson c2 si respectiv testul ANOVA; p>0,05.

Scintigrafia cu 99Tc-sestamibi s-a efectuat la 32,35% (N=11) dintre pacienti, sensibilitatea investigatiei fiind de 72,72%, la 8 dintre cei 11 pacienti fiind vizualizate paratiroidele patologice (Fig. 2). Computer tomografia a fost realizatã la doar 8,82% (N=3) dintre pacienti, datele fiind insuficiente pentru a calcula sensibilitatea metodei. De asemenea, toti pacientii au efectuat examinãri radiologice ale scheletului cu identificarea în unele cazuri a urmãtoarelor aspecte patologice: focare de osteocondensare sau osteolitice (23,53%; N=8), fracturi pe os patologic consolidate vicios sau/si cu materiale de osteosintezã (5,88%; N=2) si tumorã brunã de maxilar (2,94%; N=1) (Fig. 3).

Toti pacientii au fost operati; interventia s-a efectuat sub anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã. Abordul a fost prin cervicotomie Kocher în 88,23% (N=30) si minim-invaziv laterocervical în 11,76% (N=4) (Fig. 4). Localizãrile multiple au fost constatate la 17,65% (N=6) dintre pacienti, HPT secundar din insuficienta renalã cronicã fiind prezent la doi dintre acestia. Dupã clasificarea topograficã a lui Perrier ND si colab. (2), am constatat, pentru localizãrile unice urmãtoarele situatii: tip A – un caz (3,6%), tip B – un caz (3,6%), tip C – 15 cazuri (53,6%), tip D – 6 cazuri (21,4%), tip E – 2 cazuri (7,1%) si respectiv, tip G – 3 cazuri (10,7%) (Fig. 5). În localizãrile multiple am întâlnit urmãtoarele asocieri: tip A, C, C – 2 cazuri, tip C, C – 2 cazuri, tip D, C – 1 caz, tip F, A, C – 1 caz, tip A, C – 1 caz. Deci, cea mai frecventã localizare a paratiroidelor patologice a fost tipul C, frecventa globalã fiind de 61,76% (N=21). Glandele paratiroide patologice au fost preponderent localizate pe stânga: 60,7% (N=17) vs 39,3% (N=11).
S-au efectuat urmãtoarele tipuri de interventii: rezectia tumorii paratiroidiene la 73,53% dintre pacienti (N=25), paratiroidectomie subtotalã, prezervându-se cel putin o glandã de aspect normal – 17,6% (N=6), paratiroidectomie totalã – 8,82% (N=3), la care s-a practicat reinsertia unei paratiroide. La unii dintre pacientii cu afectiuni tiroidiene s-au efectuat interventii asociate: tiroidectomie totalã – 26,5% (N=9), tiroidectomie subtotalã – 11,8% (N=4). De asemenea, la cazurile cu NEM tip 1 s-a practicat în acelasi timp operator enucleorezectia tumorii pancreatice endocrine.
Monitorizarea postoperatorie (în prima zi postoperator) a parametrilor biologici a arãtat o scãdere brutalã a concentratiei PTH: 45,02±2,43 pg/mL (21,8-68,3 pg/mL). Si valorile calcemiei postoperatorii s-au normalizat, dar mai lent: 9,69±0,25 mg/dL (6,7-12,3 mg/dL). Analiza statisticã a celor douã variabile (testul t pe perechi) a confirmat cã scãderea concentratiei postoperatorii a PTH si respectiv, normalizarea calcemiei au semnificatie statisticã (p<10-3).

Rata morbiditãtii postoperatorii directe a fost de 2,9% - o pacientã care, postoperator a dezvoltat o hipocalcemie tranzitorie manifestatã clinic prin parestezii localizate predominant la nivel cefalic. De asemenea, mentionãm dezvoltarea unei fistule pancreatice cu debit redus la unul din cazurile cu MEN la care s-a efectuat si enucleorezectia tumorii pancreatice endocrine. Mortalitatea postoperatorie a fost nulã.

Examenul histopatologic a evidentiat prezenta adenomului paratiroidian la 67,6% dintre pacienti (N=23) (Fig. 6), a hiperplaziei paratiroidiene la 26,5% (N=9) si a carcinomului la 5,9% (N=2) (Fig. 7). Examenul histopatologic al pieselor de rezectie tiroidianã a evidentiat prezenta carcinomului tiroidian papilar la 2 pacienti (5,88%), a tiroiditei în 3 cazuri (8,82%) si respectiv gusã anizofolicularã, la 8 pacienti (23,53%). Analizând retrospectiv datele s-a constatat cã formele tumorale (adenom si carcinom) au fost mai frecvente la bãrbati, iar hiperplaziile mai frecvente la femei (Pearson c2; p=0,007) (Fig. 8). La toti pacientii cu sindroame endocrine multiple, diagnosticul histopatologic a fost de adenom; adenomul dublu a fost notat doar la un singur pacient (2,94%), restul formelor cu localizare multiplã fiind o asociere adenom – hiperplazie. La 66,7% dintre pacientii care au prezentat la internare tulburãri de ritm cardiac diagnosticul histopatologic a evidentiat hiperplazie paratiroidianã (Pearson c2; p=0,046). Corelând datele histopatologice cu markerii biologici am notat o concentratie a PTH semnificativ mai mare la pacientii cu carcinom paratiroidian: 611,5 ± 33,5 pg/mL vs 258,97 ± 30,43 pg/mL în cazurile cu adenom si respectiv 281,53 ± 50,27 pg/mL la cele cu hiperplazie. Aceastã corelatie este semnificativã statistic (ANOVA; p=0,009) (Fig. 9).
Spitalizarea medie postoperatorie a fost de 5,08 ±1,09 zile (1 – 39* zile).
Pacientii au fost dispensarizati prin Clinica Endocrinologicã în vederea depistãrii recidivelor si a neoplaziilor endocrine multiple.

Discutii
Glandele paratiroide au fost descrise pentru prima datã de Sir Richard Owen, care a disecat în iarna 1849-1850 un rinocer indian mort la grãdina zoologicã din Londra. El a fãcut în 1862, într-o revistã cu circulatie limitatã, o descriere detaliatã anatomicã a paratiroidelor “a small compact yellow glandular body attached to the thyroid at the point where the vein emerged” (citat de 1).
În 1880, un student suedez Ivar Viktor Sandström studiind pe cadavru uman le denumeste glandulae para- thyroidae, dupã ce initial le descoperise si la câini, pisici, iepuri si cai. Descoperirea sa nu a fost apreciatã pânã la experimentul lui Eugene Gley un fiziolog succesor al lui Brown-Séquard de la Collége de France, care a observat aparitia tetaniei la câinii la care s-a practicat tiroidectomie totalã (3). Tot el a observat cã tetania poate fi prevenitã prin reimplantarea paratiroidelor (3). Abia în 1925 Felix Mandl, profesor la Universitatea din Viena face prima paratiroidectomie, cu anestezie localã, la un pacient cu boalã Recklinghausen si la care a înregistrat o remisiune a bolii de 6 ani (3). În 1954 Wermer descrie sindromul de neoplazie endocrinã multiplã, care ulterior se va numi MEN 1 si în care hiperparatiroidismul este cea mai frecventã manifestare (5).
În 1957 Reis si Canterbury efectueazã imunodozarea parathormonului. Diagnosticul precis al hiperparatiroidismului a fost posibil abia în 1963, când Bearson si colaboratorii au dezvoltat radioimunodozarea (RIA) pentru cuantificarea nivelelor sanguine ale PTH. În 1959, Auerbach izoleazã hormonii paratiroidieni (6,7). Prima reimplantare a para-tiroidelor a fost raportatã de Wells SA Jr si colab. în 1975 (8).
Literatura româneascã cuprinde lucrãri valoroase, începând cu I. Iacobovici, care comunicã, în 1925, la 7 ani dupã cazul princeps descris de Mandl, un caz de paratiroidectomie pentru o poliartrita ankilozantã cu hipercalcemie (9), cu C.I. Parhon în 1933, care publicã la editura Al. Talek Iasi monografia Les parathyroides (cit. de 10) si Osteose Parathyroidschen la Viena în 1935 (11) continuând cu lucrãrile lui G. Marinescu (1939) (12), St. Milcu (1955, 1964) (13), Vexler (1974) (14), C. Caloghera si T. Bordos (1976) (10), C. Lazãr (1976) (15), E. Proca (1983) (16), I. Juvara (1983) (17), M. Chifan (1984) (18), V. Strat (1988) (19) si M.R. Diaconescu care scrie în 1995, prima monografie privind patologia chirurgicalã a paratiroidelor din literatura româneascã (7,20).
Hiperparatiroidismul (HPT), afectiune caracterizatã printr-un exces de secretie de parathormon, se poate prezenta sub trei forme: hiperparatiroidism primar (HPTP), secundar (HPTS) sau tertiar (HPTT). Incidenta HPT este variabilã; înainte de introducerea de rutinã a dozãrii calcemiei în statele occidentale (pânã în anii 70’), incidenta era de cca 10 cazuri la 100.000 locuitori, iar ulterior, a crescut constant ajungând la 50-110 cazuri / 100.000 locuitori în anii 80’, pentru ca dupã 1990, incidenta sã scadã la 4 cazuri / 100.000 (21,22). Cu toate acestea, studii recente considerã incidenta HPT în S.U.A. de 1/500 la femei si, respectiv, 1/2000 la bãrbati (23). Nu existã date statistice referitoare la incidenta HPT în România; totusi, am constatat în Clinica I Chirurgie Iasi, o crestere a incidentei. Astfel, în perioada 1960-1999 au fost operate numai 28 cazuri de HPT, fatã de cele 34 cazuri ale studiului prezentat, din perioada 2000-2008.
HPTP are în majoritatea cazurilor ca substrat lezional adenomul paratiroidian (80-90% din cazuri) (22,24). Adenomul este de obicei unic, foarte rar (1-2%), având dublã localizare (24). Astfel, Verdonk C.A. pe un studiu efectuat pe 1962 cazuri cu HPT gãseste doar 38 (1,94%) de adenoame multiple (25). Pe statistica noastrã adenomul dublu a fost întâlnit doar la un singur pacient – 2,94%, în rest fiind asociere de adenom cu hiperplazie – 14,7% (N=5). O altã cauzã de HPTP este hiperplazia glandelor paratiroide, întâlnitã la aproximativ 15% dintre pacienti (24); pe statistica noastrã am constatat prezenta hiperplaziei la 26,5% dintre cazuri. Hiperplazia celulelor principale se întâlneste mai frecvent în neoplaziile endocrine multiple, iar în hiperplazia cu celule clare sunt prinse toate cele 4 glande (20). Asa cum am întâlnit si în lotul nostru, o cauzã mai rarã de HPTP, este carcinomul paratiroidian, cu o incidentã în literaturã de 0,5-5% (26). În statistica noastrã, frecventa carcinomului paratiroidian a fost de 5,9% superioarã datelor din literaturã. Diagnosticul carcinomului paratiroidian este dificil, inclusiv histologic; invazia capsulei si invazia vascularã, întâlnitã si în cazurile noastre, sunt markeri de neoplazie, dar si de prognostic, în special pentru recidivã. Factorii de prognostic ai supravietuirii sunt invazia localã si metastazarea la distantã (limfonodularã, plãmân, creier) (29).
În ceea ce priveste manifestãrile clinice, Walter Goar, un chirurg american, a descris hiperparatiroidismul ca fiind o boalã a calculilor, a oaselor si tulburãrilor digestive (27). Astfel, litiaza reno-ureteralã poate fi întâlnitã în 64% din cazuri, iar fracturile în 20% din cazuri (24). Pe statistica noastrã am notat prezenta simptomelor osteoarticulare la 67,6%, a celor neuropsihice la 64,7%, digestive în 17,6%, si renale la 11,8%; mentionãm cã litiaza renalã si fracturile au fost inconstante pe cazuistica prezentatã: 8,8% si respectiv 5,88%. Alte manifestãri clinice sunt date de ulcerul gastroduodenal (16% din cazurile cu MEN 1), pancreatita acutã, hipertensiunea arterialã, tulburãri de tip miastenic si manifestãri neuropsihice (fenomene depresive, lentoare psihicã, astenie, somnolentã, cefalee fronto-occipitalã) (28).
Tabloul biochimic este dominat de triada: hipercalcemie, hipercloremie, hipercalciurie (24). Dozarea nivelelor serice de parathormon (PTH), normal, 10-60 pg/mL, este foarte importantã pentru diagnostic. Valori peste 400 pg/mL sunt întâlnite de obicei în carcinoamele paratiroidiene, iar pânã la 20% dintre pacienti poate fi normal (29). Valorile PTH au fost, pe lotul studiat, foarte mari – valoare medie de peste 200 pg/mL, iar în cazul carcinoamelor, valoarea medie a depãsit 600 pg/mL. Utile sunt si dozarea cAMP si calcitoninei (29).
În cadrul explorãrilor imagistice, radiologic se obiectiveazã osteoporoza cu demineralizãri la nivelul diafizelor oaselor lungi, craniu, coloanã, falange, chisturi sau geode, fracturi sau sechele ale acestora (24,28). Ecografia poate decela adenoamele paratiroidiene sau hiperplazia glandularã, fiind metoda de explorare de primã intentie. Aspectul tipic este de nodul încapsulat, rotund sau ovalar, omogen, hipoecogen si hipervascularizat. Sensibilitatea metodei depinde de mãrimea si localizarea tumorii (30); într-un studiu recent sensibilitatea metodei a fost de doar 65% (31), dar poate fi îmbunãtãtitã prin specializarea examinatorilor (31), ecoendoscopie (32) si folosirea tehnicilor de reconstructie tridimensionalã (33). Examinarea Doppler color nu îmbunãtãteste semnificativ sensibilitatea metodei (65% vs 68%) (34). Totusi studii actuale noteazã o sensibilitate a ecografiei cervicale de peste 80% (35). Ecoendoscopia poate ghida abordul chirurgical minim invaziv (32). Prezenta afectiunilor tiroidiene concomitente se asociazã cu o diminuare importantã a sensibilitãtii ecografiei; astfel, Barczynski M. si colab. (36) pe un studiu efectuat pe 121 pacienti cu HPT, dintre care 43 prezentau afectiuni tiroidiene asociate (35,53%) raporteazã o sensibilitate a ecografiei de 96% la pacientii fãrã afectiuni tiroidiene, fatã de 67,7% la ceilalti. Pe statistica noastrã sensibilitatea ecografiei a fost de 88,23%, superioarã majoritãtii rezultatelor comunicate în literaturã si explicatã de specializarea examinatorului.
Scintigrafia cu Tc 99-sestamibi se bazeazã pe caracterul hiperfunctional al tesutului paratiroidian patologic. Sensibilitatea metodei nu este diminuatã de localizãrile multiple sau ectopice. S-au dezvoltat 2 metode pentru eliminarea imaginii tiroidiene parazite: 1) scintigrafia cu substractie care foloseste doi radiotrasori Tc 99 si I 123; 2) scintigrafia cu dublã fazã, care foloseste un singur radiotrasor, Tc 99-sestamibi, si se bazeazã pe retinerea diferentialã a acestuia între tiroidã si paratiroidã si pe principiul cã leziunile hiperfunctionale concetreazã MIBI. Sensibilitatea metodei este de peste 85%, depinde de mãrimea glandei si activitatea secretorie, fiind mai micã în hiperplazie (24,35). Sensibilitatea este de asemenea influentatã de prezenta gusii nodulare; astfel la pacientii fãrã afectiuni tiroidiene este de 89,3%, fatã de 74,3% la pacientii cu gusã (36).
Asocierea ecografiei cu scintigrafia are o sensibilitate si specificitate superioarã celor douã tehnici (24,34,37); astfel, Lumachi F. si colab. (35) pe un studiu efectuat pe 253 pacienti cu HPT noteazã o sensibilitate de 94% pentru utilizarea combinatã a celor douã metode. Utilizarea intraoperatorie a sondelor gamma, permit ghidarea abordului pentru practicarea unei chirurgii minim-invazive (24,38,39,40).
În cazurile dificile (ectopii, recidive) sunt utile computer tomografia (CT) si imagistica prin rezonantã magneticã (24). Sensibilitatea celor douã metode este de 81,3% pentru CT si respectiv, 80% pentru IRM (35). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) prezintã avantaje în surprinderea recidivelor postoperatorii (41). PET-CT este una din tehnicile imagistice de vârf, combinând investigarea functionalã cu cea morfologicã; folosindu-se un alt radiotrasor, C11-methionine, s-a obtinut prin aceastã tehnicã o sensibilitate superioarã celorlalte tehnici în special pentru diagnosticul hiperplaziilor paratiroidiene. Astfel, Tang B.N. si colab noteazã pentru hiperplaziile paratiroidiene o sensibilitate a PET-CT de 68% fatã de 59% pentru Tc99-sestamibi (42). PET-CT este de asemenea, indicat în cazurile de HPTS, când celelalte tehnici nu reusesc sã precizeze localizarea paratiroidelor patologice (43).
Cateterismul venos selectiv cu determinarea concentratiilor PTH este util în HPT recidivat sau persistent sau când celelalte metode imagistice nu au reusit sã localizeze paratiroidele patologice (44,45). Sensibilitatea metodei este variabilã, numãrul rezultatelor fals pozitive fiind ridicat (44).
Tehnicile angiografice sunt rezervate de asemenea cazurilor cu HPT persistent sau recidivat, când celelalte explorãri nu reusesc sã evidentieze paratiroidele patologice (24,46). Sensibilitatea metodei este de 82% (46). Folosirea arteriografiei cu substractie digitalã (Digital Substraction Angiography) a îmbunãtãtit sensibilitatea, care a crescut pânã la 90% pentru adenoame (24). Pentru localizãrile ectopice din mediastin metoda nu are rezultatele asteptate (24,47). În unele cazuri poate fi efectuatã angiografia venoasã, asociatã cu dozarea selectivã a PTH (24,48).
Punctia biopsie cu ac fin permite diferentierea certã, preoperatorie, dintre tumora paratiroidianã si o afectiune tiroidianã (gusã nodularã) (24,49). Interventia se poate realiza sub ghidaj ecografic sau CT (24). Aspiratul poate fi examinat atât histologic, cât si pentru dozarea PTH (49,50). Utilitatea metodei este discutabilã. Astfel, unii autori (50,51,52) considerã cã metoda este deosebit de utilã pentru localizarea preoperatorie a paratiroidelor, în vederea unui abord minim-invaziv, cu o sensibilitate si specificitate de peste 90% (52), în timp ce Norman J. si colab. (53) sustin cã tehnica trebuie evitatã si folositã în situatii exceptionale, deoarece determinã atât fibrozã periglandularã cât si intraglandularã, îngreunând atât interventia chirurgicalã, cât si interpretarea histologicã ulterioarã.
HPTP se poate asocia cu afectarea altor glande endocrine. HPTP este unul din sindroamele neoplaziilor endocrine multiple, fiind prezent la peste 90% dintre pacientii cu Neoplazie Endocrinã Multiplã (NEM) tip 1 (54) si 10-30% dintre pacientii cu NEM tip 2A (55). Afectarea paratiroidianã în NEM 1 este de regulã pluriglandularã (hiperplazie), iar paratiroidele supranumerare sunt frecvente (56); de aceea este clasic indicatã disectia gâtului cu paratiroidectomie totalã si autoimplantarea uneia dintre paratiroide (56,57). Aceastã atitudine reduce riscul de recidivã dar se asociazã cu o ratã importantã de hipoparatiroidism (56). Atitudinea mai conservatoare - paratiroidectomia subtotalã cu tesut paratiroidian restant de sub 60 mg, dar cu rezectia glandelor ectopice - se asociazã în studii recente cu o ratã scãzutã de recidivã, similarã cu paratiroidectomia totalã si fãrã hipoparatiroidism (58,59). În NEM tip 2A, afectarea paratiroidianã este de regulã uniglandularã (adenom); asocierea carcinomului tiroidian medular impune tiroidectomia totalã cu disectia gâtului, chiar profilacticã. În cursul acestei interventii glandele paratiroide sunt de regulã vizualizate si se recomandã rezectia celor patologice (56,57). Pe statistica prezentatã am constatat douã sindroame NEM tip 1 “complet”, dar la care HPTP era determinat de adenoame paratiroidiene, unice într-un caz si multiple în celãlalt si la care s-a practicat rezectia adenomului si respectiv, paratiroidectomie subtotalã. Pacientii cu sindrom NEM “incomplet” prezentau HPTP prin adenoame asociate cu hiperplazie paratiroidianã si la care s-a efectuat de asemenea, paratiroidectomie subtotalã.
Asocierea HPTP cu neurofibromatoza von Recklinghausen este rarã, existând doar câteva cazuri descrise în literaturã (60,61). Pe statistica noastrã am întâlnit un astfel de caz, care a fost prezentat pe larg într-o comunicare anterioarã (62).
Afectiunile tiroidiene sunt citate în literaturã ca fiind asociate cu HPTP într-o proportie variabilã; astfel gusa nodularã este prezentã la 20-33% dintre pacientii cu HPT (63,64,65), carcinom tiroidian non-medular la 1,9% (66), 3% (64), 5,2% (65) si respectiv 10,6% dintre cazurile cu HPT (67), iar tiroidita la 3,8% (66). Pe cazuistica prezentatã am constatat prezenta gusii anizofoliculare la 23,53%, a tiroiditei în 8,82% si respectiv, a carcinomului papilar tiroidian la 5,82%.
În ceea ce priveste tratamentul chirurgical al HPTP, acesta este diferentiat în functie de patologia paratiroidianã (68): astfel, pentru adenom, este recomandat actualmente, tratamentul minim-invaziv radioghidat, videoasistat sau endoscopic, cu dozajul intraoperator al PTH. În schimb, pentru hiperplazia tiroidianã se recomandã abordul clasic cu explorarea celor 4 paratiroide si paratiroidectomie totalã cu reimplantare subcutan presternal sau la nivelul antebratului, iar pentru carcinomul paratiroidian se recomandã ablatia paratiroidelor si a lobului tiroidian homolateral (68).
În ultimii ani s-a dezvoltat abordul minim-invaziv, atât “clasic” (prin incizii de mici dimensiuni realizate pe marginea anterioarã a sternocleidomastoidianului sau/si suprasternal) (69), cât si prin abord endoscopic (70). Abordul minim-invaziv a fost posibil ca urmare a dezvoltãrii tehnicilor imagistice care au putut localiza precis preoperator, paratiroidele patologice. De asemenea, dozarea intraoperatorie a PTH precum si identificarea intraoperatorie a paratiroidelor folosind sonde gamma sunt necesare pentru realizarea cu succes a acestor interventii (39,71).
Scãderea valorilor PTH ³ 50%, la 10 min dupã paratiroidectomie certificã excizia leziunii patologice paratiroidiene (72). Absenta scãderii semnificative si persistente a nivelului PTH intraoperator impune explorarea chirurgicalã bilateralã (72); astfel, pentru adenoamele paratiroidiene, monitorizarea intraoperatorie a PTH schimbã strategia intraoperatorie în 29% din cazuri, iar în hiperplazie pânã la 74% (73,74). Monitorizarea intraoperatorie a concentratiilor PTH nu este obligatorie pentru verificarea rezectiei; astfel, Mozzon M. si colab. (75) pe un lot de 33 de pacienti, constatã cã desi la determinarea intraoperatorie a PTH la 10 min de la rezectie la 10% dintre pacienti nu sunt aceleasi valori ale PTH cu cele de a doua zi, la 30 min, gãseste o concordantã între determinãri la 32 din 33 de pacienti.
Utilizarea sondelor gamma intraoperatorii pentru ghidarea paratiroidectomiilor minim-invazive (MIRP - Minimally Invasive Radio-guided Parathyroidectomy) a fost dezvoltatã de chirurgul american Norman J, care a raportat în 2008 8000 de astfel de interventii (39). Dupã localizarea preoperatorie a tumorii paratiroidiene prin scintigrafie cu Tc99-sestamibi, se efectueazã interventia chirurgicalã în urmãtoarele 2-4 ore, iar cu o sondã gamma se localizeazã leziunea (paratiroidele normale nu fixeazã radiotrasorul) care este excizatã printr-o micã incizie de 1-1,5 cm. Durata interventiei este foarte micã, medie de 17 min (14-21 min), iar pacientul poate fi externat la câteva ore postoperator. Avantajele acestui abord sunt: poate fi practicatã cu anestezie localã, ratã curativã de 97-99% (echivalentã chirurgiei deschise), poate localiza glandele ectopice, este la fel de eficientã atât în adenoame cât si în hiperplazii, complicatii putine, costuri mici, aspect estetic bun. Acelasi autor pe un lot de 5000 de pacienti operati în 6 ani numai recomandã efectuarea examenului histopatologic extemporaneu si nici determinarea intraoperatorie a PTH, considerând cã mãsurarea intraoperatorie a radioactivitãtii poate face 100% distinctie între glandele normale, hiperplastice sau adenomatoase (76).
De la prima paratiroidectomie endoscopicã efectuatã de Gagner M. în 1996 (70), s-au dezvoltat numeroase tipuri de interventii videoasistate. Existã douã tipuri de astfel de interventii utilizate pe scarã largã si care au rezultate similare:
abordul endoscopic lateral (Endoscopic Lateral Approach) introdus si promovat de Henry J.F., în care trocarele sunt inserate pe marginea anterioarã a sternocleidomastoidianului si utilizeazã CO2 la o presiune de 8 mmHg pentru obtinerea camerei de lucru (77) si abordul central videoasistat (Minimally Invasive Video-Assited Parathyroidectomy – MIVAP) dezvoltat de Miccoli P., care constã în realizarea unei singure incizii de 2 cm suprasternal sau lateral, pe marginea anterioarã a sternocleidomastoridianului, urmatã de disectia sub control endoscopic, camera de lucru fiind realizatã doar prin retractie, fãrã insuflarea CO2 (78). Pentru paratiroidectomia endoscopicã au fost propuse si alte cãi de abord, axilarã (79), transmamelonarã (80), dar care nu s-au impus. Abordul toracoscopic este indicat pentru localizãrile ectopice medias-tinale (81). Ablatia endoscopicã sau videoasistatã a paratiroidelor este sigurã, pentru cã disectia se realizeazã sub control video, iar elementele anatomice pot fi identificate mai usor decât în chirurgia clasicã datoritã magnificãrii realizate de endoscop (82). Abordul endoscopic / videoasistat oferã posibilitatea explorãrii posterioare a lobului tiroidian, cu identificarea nervului recurent si ablatia facilã a adenoamelor paratiroidiene superioare sau inferioare posterioare, situate profund, iar abordul minim-invaziv “clasic” ar trebui rezervat doar cazurilor cu localizãri superficiale si când nu este necesarã disectia recurentului (77,82). Contraindicatiile abordului endoscopic/videoasistat sunt: carcinomul paratiroidian, adenoamele mai mari de 3 cm, asocierea cu gusile multi- nodulare, antecedente chirurgicale cervicale, leziuni care nu sunt localizate precis preoperator (78,82). O parte din aceste contraindicatii devin relative pe mãsurã ce echipa operatorie devine mai experimentatã, curba de învãtare fiind deosebit de importantã (82). Astfel, Henry J.F. si colab. (77) pe o statisticã de 365 cazuri consecutive raporteazã paratiroidectomii endoscopice efectuate cu succes, la 10 pacienti cu antecedente chirurgicale cervicale; de asemenea, în aceeasi lucrare a rezecat adenoame paratiroidiene mai mari de 3 cm localizate la polul inferior al lobilor tiroidieni. Gusile multinodulare reprezintã o contraindicatie a abordului endoscopic/video-asistat (77,78,82); totusi, în functie de experienta echipei chirurgicale si dimensiunile hipertrofiei tiroidiene, tiroidectomia poate fi efectuatã endoscopic simultan cu paratiroidectomia (77).
Rezultatele tehnicilor minim-invazive sunt foarte bune. Pentru MIRP, nu sunt raportate complicatii postoperatorii (39,76); pentru celelalte tehnici minim-invazive cele mai mari statistici publicate, raporteazã o ratã a hipoparatiroidismului postoperator de 2-3%, a paraliziei de recurent de sub 1%, a sângerãrii postoperatorii de sub 3% si o ratã a conversiei de 6,2 si respectiv 13% (77,78) (Tabelul 1 ).
Pe statistica noastrã, abordul minim-invaziv a fost practicat doar la 11,76% dintre pacienti, prin incizii de mici dimensiuni la nivelul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului. Nu a fost folosit abordul videoasistat, desi acesta a fost efectuat deja pentru tiroidectomie (83).
Hiperparatiroidismul primar recidivat prezintã urmãtoarele cauze: experienta chirurgicalã insuficientã, adenomul paratiroidian multiplu (iar Norman J. în statisticile sale impresionante (39,76) a constatat o incidentã a adenomului multiplu de 6,2 si respectiv 9%, fatã de 2-3% în datele clasice (24,25)), prezenta a mai mult de 4 glande paratiroide (10% din cazuri), paratiromatoza, carcinomul paratiroidian si diagnosticul eronat (84). Paratiroidectomia totalã trebuie urmatã de reimplantare subcutan la nivelul bratului sau presternal, reinterventia în aceste zone fiind facilã în cazul recidivei HPT (84). Principala cauzã de recidivã a HPT este carcinomul paratiroidian; astfel, Favia G. pe un lot de 23 de pacienti, descrie aparitia recidivei în toate cazurile într-un interval de 2-74 luni, doar la 6 pacienti putându-se reinterveni (29). Predictorii pentru recidivã sunt vârsta tânãrã si valorile mari preoperatorii ale calciului seric si PTH (29). Reinterventia prezintã o ratã mai mare de complicatii, nu este curativã, dar asigurã o ameliorare semnificativã clinicã si biochimicã (29,84,85).
Hiperparatiroidismul secundar (HPTS) mai este numit si hiperparatiroidism renal, fiind secundar insuficientei renale cronice. Se poate asocia cu sindrom de malabsorbtie, osteomalacie, rahitism etc. Substratul histopatologic este reprezentat de o hiperplazie difuzã omogenã a celulelor principale paratiroidiene. Tratamentul minim invaziv nu s-a impus încã, fiind necesarã o explorarea cervicalã bilateralã cu paratiroidectomie totalã si cu reimplantare subcutanã în antebrat sau presternal (86). Hiperparatiroidismul tertiar reprezintã stadiul final de evolutie al HPS unei insuficiente renale cronice si este reprezentat de hipercalcemie prin secretie autonomã de PTH. Dupã transplantul renal valorile PTH revin la normal. Doar persistenta unor valori mari a PTH obligã la interventie chirurgicalã adresatã paratiroidelor (24).

Concluzii
Diagnosticul pozitiv al HPT implicã dozarea calciului seric, urinar si a PTH. Incidenta HPT este în crestere mai ales ca urmare a perfectionãrii metodelor diagnostice cu identificarea unor cazuri oligosimptomatice.
Dintre explorãrile imagistice, cele mai utile sunt ecografia si scintigrafia cu Tc 99-sestamibi care localizeazã în majoritatea cazurilor glandele paratiroidiene patologice. Tratamentul chirurgical este si la ora actualã, singurul tratament curativ al HPT, tratamentul medical având rol doar în pregãtirea pre-operatorie. Localizarea exactã a leziunii faciliteazã abordul minim-invaziv. Dozarea intra- si postoperatorie a PTH este utilã pentru a aprecia calitatea rezectiei.
Dispensarizarea este obligatorie, atât datoritã potentialului de recidivã crescut, cât si la pacientii cu NEM, pentru diagnosticul altor tumori endocrine.

Bibliografie
1. MODARAI, B., SAWYER, A., ELLIS, H. - The glands of Owen. J.R. Soc. Med., 2004, 97:494.
2. PERRIER, N.D., EDEIKEN, B., NUNEZ, R., GAYED, I., JIMENEZ, C., BUSAIDY, N., POTYLCHANSKY, E., KEE, S., VU, T. - A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J. Surg., 2009, 33:412.
3. SEIPEL, C.M. - An English translation of Sandstrom’s glandulae parathyroideae. Bull Inst. Hist. Med., 1938, 6:192.
4. TÂRCOVEANU, E., VASILESCU, A., EPURE, OANA. - Istoricul Chirurgiei Endocrine (I). Jurnalul de chirurgie, 2005, 1:238.
5. WERMER, P. - Genetic aspects of adenomatosis of endocrine glands. Am. J. Med., 1954, 16:363.
6. NORTON, J.A. - History of Endocrine Surgery. În “Basic Science and Clinical Evidence”, sub redactia Norton J.A., Randal Bollinger R., Chang A.E., Lowry S.F., Mulvihill S.J., Pass H.I., Thompson R.W., Ed. Springer (New York) 2001, pag. 849 - 857.
7. DIACONESCU, M.R. - Patologia chirurgicalã a glandelor paratiroide. Ed. Junimea (Iasi) 1995.
8. WELLS, S.A., GUNNELLS, J.C., SHELBURNE, J.D., SCHNEIDER, A.B., SHERWOOD, L.M. - Transplantation of parathyroid glands in man: clinical indications and results. Surgery, 1975, 78:34.
9. IACOBOVICI, I. - Un caz de paratiroidectomie pentru o poliartritã anchilozantã cu hipercalcemie. Comunicare Soc. St. Med. Cluj, 1932.
10. CALOGHERA, C. - Istoric. În “Chirurgia tiroidei si a paratiroidelor” sub redactia Caloghera C, Mogoseanu A, Bordos D. Ed. Facla (Timisoara) 1976, pag. 11-16.
11. PARHON, C., TOMORUG, E. - Osteose Parathyroidschen. Wien Arch. Inn. Med. Bd., 1935, 27:S327.
12. MARINESCU, G. - Litiaza renalã dreaptã consecutivã osteomalaciei. Revista Românã de Urologie, 1939, 6:80.
13. MILCU, ST., GOTTLIEB, F., RADIAN, N., AMBROZIE, A.M., ANGELESCU, E., SÃHLEANU, V. - Asupra unui caz de osteozã paratiroidianã – vindecat. Chirurgia, 1955, 4:120.
14. VEXLER, L., ANDREI, A., CORDUN-TÃRÃBUTÃ, G., PRICOP, I. - Adenomul paratiroidian si litiaza renalã. Chirurgia, 1974, 23:9.
15. LAZÃR, C., CHIFAN, M., TÂRCOVEANU, E., NICULESCU, D., DOBRESCU, G., GNEADZOVSCHI, V. - Carcinomul paratiroidian hipersecretant. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 1976, 80:466.
16. PROCA, E. - Relatiile dintre hiperparatiroidismul primar si litiaza renalã. Chirurgia, 1983, 32:1.
17. JUVARA, I., DRAGOMIRESCU, C., VEREANU, I., RADU, S. - Hiperparatiroidismul primar. Dificultãti în diagnostic si tratament. Chirurgia, 1983, 32:9.
18. CHIFAN, M. - Orientãri actuale în tratamentul hiperparatiroidiei. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 1984, 88:77.
19. STRAT, V., DIACONESCU, M.R., GEORGESCU, ST., POPESCU, E., ZBRANCA, E., GÃLESANU, C. - Hiperparatiroidism primar prin adenom paratiroidian chistic situat intratiroidian. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 1988, 92:163.
20. DIACONESCU, M.R., VEXLER, L., COSTEA, I., TERINTE, R., DIACONESCU, SMARANDA., ZBRANCA, E., MOGOS, VOICHITA. - Tratamentul chirurgical al hiperfunctiei paratiroidiene; consideratii în legãturã cu 16 observatii. Chirurgia, 1996, 45:297.
21. WERMERS, R.A., KHOSLA, S., ATKINSON, E.J., HODGSON, S.F., O’FALLON, W.M., MELTON J.L. - The rise and fall of primary hyperparathyroidism: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1965-1992. Annals of Internal Medicine, 1997, 126:433.
22. DESHMUKH, R.G., ALSAGOFF, S.A., KRISHNAN, S., DHILLON K.S., KHIR S.M. - Primary hyperparathyroidism presenting with pathological fracture. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1998, 43:424.
23. RUDA, J.M., HOLLENBEAK, C.S., STACK, B.C. - A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 2005, 132:359.
24. LE, H.N., NORTON, J.A. – Prathyroid. În: “Basic Science and Clinical Evidence”, sub redactia: Norton J.A., Randal Bollinger R., Chang A.E., Lowry S.F., Mulvihill S.J., Pass H.I., Thompson R.W. Ed. Springer (New York) 2001, pag. 857-73.
25. VERDONK, C.A., EDIS, A.J. - Parathyroid “double adenomas”: fact of fiction? Surgery, 1981, 90:523.
26. ROMANI, A.M., PANARESE, A., PIRONI, D., ZERI, K.P., CANDIOLI, S., MANIGRASSO, A., FILIPPINI, A. - Carcinoma paratiroideo: caso clinico e revisione della letteratura. G. Chir., 2006, 27:169.
27. MAYNARD, P.E. - Goar W. - 1920–2004. Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc., 2006, 117:lviii.
28. SALEN, N.P. – Hyperparathyroidism. eMedicine, 2008; available online at: http://emedicine.medscape.com/article/766906-print.
29. FAVIA, G. - Parathyroid carcinoma: personal experience. Jurnalul de chirurgie, 2008, 4:127.
30. MARCY, P.Y. - Ecographie cervicale et nodules thyroidiens. 2eme edition. Sauramps Medical (Paris) 2004, pag. 163-173.
31. AKINCI, B., DEMIR, T., YENER, S., COMLEKCI, A., BINICIER, O., OZDOGAN, O., SECIL, M., SEVINC, A., KOCDOR, M.A., BAYRAKTAR, F., CANDA, T., YESIL, S. - Beneficial effect of endocrinologist-performed ultrasonography on preoperative parathyroid adenoma localization. Endocr. Pract., 2009, 15:17.
32. CATARGI, B., RAYMOND, J.M., LAFARGE-GENSE, V., LECCIA, F., ROGER, P., TABARIN, A. - Localization of parathyroid tumors using endoscopic ultrasonography in primary hyperparathyroidism. J. Endocrinol. Invest., 1999, 22:688.
33. MIYABE, R. - Three-dimensional ultrasonography before minimally invasive focused parathyroidectomy: the importance of coronal images. Surg. Today, 2009, 39:98.
34. SCHEINER, J.D., DUPUY, D.E., MONCHIK, J.M., NOTO, R.B., CRONAN, J.J. - Preoperative localization of parathyroid adenomas: A comparison of power and colour doppler ultrasonography with nuclear medicine scintigraphy. Clinical Radiology, 2001, 56:984.
35. LUMACHI, F., ERMANI, M., BASSO, S., ZUCCHETTA, P., BORSATO, N., FAVIA, G. - Localization of parathyroid tumours in the minimally invasive era: which technique should be chosen? Population-based analysis of 253 patients undergoing parathyroidectomy and factors affecting parathyroid gland detection. Endocr Relat Cancer, 2001, 8:63.
36. BARCZYNSKI, M., GOLKOWSKI, F., KONTUREK, A., BUZIAK-BEREZA, M., CICHON, S., HUBALEWSKA-DYDEJCZYK, A., HUSZNO, B., SZYBINSKI, Z. - Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs. ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of parathyroid adenomas and in directing surgical approach. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2006, 65:106.
37. WONG, S.W., CHAN, K.W., PAULOSE, N.M., LEONG, H.T. - Scan-directed unilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: eight-year results from a regional hospital. Hong Kong Med. J., 2009, 15:118.
38. COSTELLO, D., NORMAN, J. - Minimally invasive radioguided parathyroidectomy. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 1999, 8:555.
39. NORMAN, J., POLITZ, D. - Measuring individual parathyroid gland hormone production in real-time during radioguided parathyroidectomy. Experience in over 8000 operations. Minerva Endocrinol., 2008, 33:147.
40. CASARA, D., RUBELLO, D., PELIZZO, M.R., SHAPIRO, B. - Clinical role of 99mTcO4/MIBI scan, ultrasound and intra-operative gamma probe in the performance of unilateral and minimally invasive surgery in primary hyperparathyroidism. Eur. J. Nucl. Med., 2001, 28:1351.
41. NEUMANN, D.R., ESSELSTYN, C.B., MACINTYRE, W.J., CHEN, E.Q., GO, R.T., LICATA, A.A. - Regional body FDG-PET in postoperative recurrent hyperparathyroidism. J. Comput. Assist. Tomogr., 1997, 21:25.
42. TANG, B.N., MORENO-REYES, R., BLOCKLET, D., CORVILAIN, B., CAPPELLO, M., DELPIERRE, I., DEVUYST, F., VAN SIMAEYS, G., GOLDMAN, S. - Accurate pre-operative localization of pathological para- thyroid glands using 11C-methionine PET/CT. Contrast Media Mol. Imaging, 2008, 3:157.
43. RUBELLO, D., FANTI, S., NANNI, C., FARSAD, M., CASTELLUCCI, P., BOSCHI, S., FRANCHI, R., MARIANI, G., FIG, L.M., GROSS, M.D. - 11C-methionine PET/CT in 99mTc-sestamibi-negative hyperparathyroidism in patients with renal failure on chronic haemodialysis. Eur. J. Nucl. Med. Mol Imaging, 2006, 33:453.
44. JONES, J.J., BRUNAUD, L., DOWD, C.F., DUH, Q.Y., MORITA, E., CLARK, O.H. - Accuracy of selective venous sampling for intact parathyroid hormone in difficult patients with recurrent or persistent hyperparathyroidism. Surgery, 2002, 132:944.
45. REIDEL, M.A., SCHILLING, T., GRAF, S., HINZ, U., NAWROTH, P., BÜCHLER, M.W., WEBER, T. - Localization of hyperfunctioning parathyroid glands by selective venous sampling in reoperation for primary or secondary hyperpara- thyroidism. Surgery, 2006, 140:907.
46. VALVANO, L., VIX, M., NAPOLITANO, C., BEAUJEUX, R., TASSETTI, V., MARESCAUX, J. - A diagnostic strategy in persistent hyperparathyroidism. Minerva Chir., 1998, 53:465.
47. KRUDY, A.G., DOPPMAN, J.L., MILLER, D.L., NORTON, J.A., MARX, S.J., SPIEGEL, A.M., SANTORA, A.C., AURBACH, G.D., SCHAAF, M. - Detection of mediastinal parathyroid glands by nonselective digital arteriography. AJR Am. J. Roentgenol, 1984, 142:693.
48. KRUDY, A.G., DOPPMAN, J.L., MILLER, D.L., MARX, S.J., NORTON, J.A., SANTORA, A.C., LASKER, R.D., DOWNS, R.W., SPIEGEL, A.M., AURBACH, G.D. - Work in progress: abnormal parathyroid glands. Comparison of nonselective arterial digital arteriography, selective parathyroid arteriography, and venous digital arteriography as methods of detection. Radiology, 1983, 148:23.
49. TSELENI-BALAFOUTA, S., GAKIOPOULOU, H., KAVANTZAS, N., AGROGIANNIS, G., GIVALOS, N., PATSOURIS, E. - Parathyroid proliferations: a source of diagnostic pitfalls in FNA of thyroid. Cancer, 2007, 111:130.
50. ERBIL, Y., BARBAROS, U., SALMASLIOGLU, A., TUNACI, M., OZBEY, N., BOZBORA, A., OZMARMAGAN, S. - Value of parathyroid hormone assay for preoperative sonographically guided parathyroid aspirates for minimally invasive parathyroidectomy. J. Clin. Ultrasound, 2006, 34:425.
51. MASER, C., DONOVAN, P., SANTOS, F., DONABEDIAN, R., RINDER, C., SCOUTT, L., UDELSMAN, R. - Sonographi-cally guided fine needle aspiration with rapid parathyroid hormone assay. Ann. Surg. Oncol., 2006, 13:1690.
52. ABRAHAM, D., SHARMA, P.K., BENTZ, J., GAULT, P.M., NEUMAYER, L., MCCLAIN, D.A. - Utility of ultrasound-guided fine-needle aspiration of parathyroid adenomas for localization before minimally invasive parathyroidectomy. Endocr. Pract., 2007, 13:333.
53. NORMAN, J., POLITZ, D., BROWARSKY, I. - Diagnostic aspiration of parathyroid adenomas causes severe fibrosis complicating surgery and final histologic diagnosis. Thyroid., 2007, 17:1251.
54. WALDMANN, J., FENDRICH, V., HABBE, N., BARTSCH, D.K., SLATER, E.P., KANN, P.H., ROTHMUND, M., LANGER, P. - Screening of patients with multiple endocrine neoplasia type 1 (men-1): a critical analysis of its value. World J. Surg., 2009, Apr 7. [Epub ahead of print]
55. RAUE, F., FRANK-RAUE, K. - Genotype-phenotype relationship in multiple endocrine neoplasia type 2. Implications for clinical management. Hormones, 2009, 8:23.
56. MOALEM, J., GUERRERO, M., KEBEBEW, E. - Bilateral neck exploration in primary hyperparathyroidism-when is it selected and how is it performed ? World J. Surg., 2009, Feb 21. [Epub ahead of print]
57. O’RIORDAIN, D.S., O’BRIEN, T., GRANT, C.S., WEAVER, A., GHARIB, H., VAN HEERDEN, J.A. - Surgical management of primary hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia types 1 and 2. Surgery, 1993, 114:1031.
58. ARNALSTEEN, L.C., ALESINA, P.F., QUIEREUX, J.L., FARREL, S.G., PATTON, F.N., CARNAILLE, B.M., CARDOT-BAUTERS, C.M., WEMEAU, J.L., PROYE, C.A. - Long-term results of less than total parathyroidectomy for hyperpara- thyroidism in multiple endocrine neoplasia type 1. Surgery, 2002, 132:1119.
59. HUBBARD, J.G., SEBAG, F., MAWEJA, S., HENRY, J.F. - Primary hyperparathyroidism in MEN 1—how radical should surgery be ? Langenbecks Arch. Surg., 2002, 386:553.
60. RUGGIERI, M., PAVONE, V., POLIZZI, A., ALBANESE, S., MAGRO, G., MERINO, M., DURAY, P.H. - Unusual form of recurrent giant cell granuloma of the mandible and lower extremities in a patient with neurofibromatosis type 1. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999, 87:67.
61. VAN DAMME, P.A., MOOREN, R.E. - Differentiation of multiple giant cell lesions, Noonan-like syndrome, and (occult) hyperparathyroidism. Case report and review of the literature. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, 23:32.
62. POPESCU, E., POPA, C., MOGOS, V., NICULESCU, D., DÃNILÃ, V., BALAN, M., MOISII, L., LABA, E. - Brown tumors of upper and lower jaws in Recklinghausen neuro-fibromatosis. A case report. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 2007, 111:238.
63. NIEDZWIECKI, S., KUZDAK, K., KACZKA, K., POMORSKI, L. - Normocalcemic, subclinical, asymptomatic primary hyperparathyroidism in patients with goiter or papillary thyroid cancer—preliminary report. Normocalcemic primary hyperparathyroidism and thyroid pathology. Wiad Lek, 2007, 60:228.
64. KRAUSE, U.C, FRIEDRICH, J.H., OLBRICHT, T., METZ, K. - Association of primary hyperparathyroidism and non-medullary thyroid cancer. Eur. J. Surg., 1996, 162:685.
65. RIVO VÁZQUEZ, A., RIVO VÁZQUEZ, J.E., CÁCERES ALVARADO, N., MELÉNDEZ VILLAR, R., PÁRAMO FERNÁNDEZ, C., PIÑEIRO MARTÍNEZ, H., GIL GIL, P. - Hyperparathyroidism, goiter and well-differentiated thyroid carcinoma. A common association with diagnostic implications. Cir. Esp., 2007, 82:32.
66. ZHENG, Y.X., XU, S.M., WANG, P., CHEN, L. - Preoperative localization and minimally invasive management of primary hyperparathyroidism concomitant with thyroid disease. J. Zhejiang Univ. Sci. B., 2007, 8:626.
67. OGAWA, T., KAMMORI, M., TSUJI, E., KANAUCHI, H., KURABAYASHI, R., TERADA, K., MIMURA, Y., KAMINISHI, M. - Preoperative evaluation of thyroid pathology in patients with primary hyperparathyroidism. Thyroid., 2007, 17:59.
68. ROSATO, L., PINCHERA, A.,. PELIZZO, M.R, DE ANTONI, E., MICCOLI, P., AVENIA, N., GASPARRI, G., BELLANTONE, R., LAMPUGNANI, R., NASI, P.G., PONTECORVI, A., BASTAGLI, A., DE PALMA, M., FARAGONA, S., LIVREA, A., PEZZULLO, L., TAFFURELLI, M., TORRE, G., LETIZIA, C., ARDITO, G., DE TOMA, G. - Protocolli Gestionali Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali in Chirurgia Paratiroidea. 1ª Consensus Conference. G. Chir., 2008, 29:9.
69. UDELSMAN, R., DONOVAN, P.I., SOKOLL, L.J. - One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations. Ann. Surg., 2000, 232:331.
70. GAGNER, M. - Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br. J. Surg., 1996, 83:875.
71. CHEN, H., SOKOLL, L.J., UDELSMAN, R. - Outpatient minimally invasive parathyroidectomy: a combination of sestamibi-SPECT localisation, cervical block anesthesia and intraoperative parathyroid hormone assay. Surgery, 1999, 126:1016.
72. INABNET, W.B. - Intraoperative parathyroid hormone monitoring. World J. Surg., 2004, 28:1212.
73. DI STASIO, E., CARROZZA, C., PIO LOMBARDI, C., RAFFAELLI, M., TRAINI, E., BELLANTONE, R., ZUPPI, C. - Parathyroidectomy monitored by intra-operative PTH: the relevance of the 20 min end-point. Clin. Biochem., 2007, 40:595.
74. LEW, J.I., SOLORZANO, C.C., MONTANO, R.E., CARNEIRO-PLA, D.M., IRVIN, G.L. - Role of intraoperative parathormone monitoring during parathyroidectomy in patients with discordant localization studies. Surgery, 2008, 144:299.
75. MOZZON, M., MORTIER, P.E., JACOB, P.M., SOUDAN, B., BOERSMA, A.A., PROYE, C.A. - Surgical management of primary hyperparathyroidism: the case for giving up quick intraoperative PTH assay in favor of routine PTH measurement the morning after. Ann. Surg., 2004, 240:949.
76. NORMAN, J., POLITZ, D. - 5,000 parathyroid operations without frozen section or PTH assays: measuring individual parathyroid gland hormone production in real time. Ann. Surg. Oncol., 2009, 16:656.
77. HENRY, J.F., SEBAG, F., TAMAGNINI, P., FORMAN, C., SILAGHI, H. - Endoscopic parathyroid surgery: results of 365 consecutive procedures. World J. Surg., 2004, 28:1219.
78. MICCOLI, P., BERTI, P., MATERAZZI, G., MASSI, M., PICONE, A., MINUTO, M.N. - Results of video-assisted parathyroidectomy: single institution’s six-year experience. World J. Surg., 2004, 28:1216.
79. IKEDA, Y., TAKAMI, H., NIIMI, M., KAN, S., SASAKI, Y., TAKAYAMA, J. - Endoscopic thyroidectomy and para- thyroidectomy by the axillary approach. A preliminary report. Surg. Endosc., 2002, 16:92.
80. OKIDO, M., SHIMIZU, S., KUROKI, S., GOTO, K., YOKOHATA, K., UCHIYAMA, A., MIZUMOTO, K., TANAKA, M. - Video-assisted parathyroidectomy by a skin-lifting method for primary hyperparathyroidism. JSLS, 2001, 5:197.
81. ALESINA, P.F., MOKA, D., MAHLSTEDT, J., WALZ, M.K. - Thoracoscopic removal of mediastinal hyperfunctioning parathyroid glands: personal experience and review of the literature. World J. Surg., 2008, 32:224.
82. HENRY, J.F., SEBAG, F., CHERENKO, M., IPPOLITO, G., TAIEB, D., VAILLANT, J. - Endoscopic parathyroidectomy: why and when? World J. Surg., 2008, 32:2509.
83. BRADEA, C. - Video assisted thyroidectomy. Jurnalul de chirurgie, 2009, 5:86.
84. CHOU, F.F., LEE, C.H., CHEN, H.Y., CHEN, J.B., HSU, K.T., SHEEN-CHEN, S.M. - Persistent and recurrent hyperparathyroidism after total parathyroidectomy with autotransplantation. Ann. Surg., 2002, 235:99.
85. RICHARDS, M.L., THOMPSON, G.B., FARLEY, D.R., GRANT, C.S. - Reoperative parathyroidectomy in 228 patients during the era of minimal-access surgery and intraoperative parathyroid hormone monitoring. Am. J. Surg., 2008, 196:937.
86. RÖÖSLI, C., BORTOLUZZI, L., LINDER, T.E., MÜLLER, W. - Role of Minimal Invasive Surgery for Primary and Secondary Hyperparathyroidism. Laryngorhinootologie, 2009, Jan 28. [Epub ahead of print]

• Timeviewed: 15751 times