Tratamentul chirurgical al ginecomastiei

Introducere
Ginecomastia reprezintã mãrirea de volum a sânului la bãrbat printr-o proliferare glandularã benignã (hipertrofie a stromei si a celulelor glandulare), regiunea mamarã dobândind aspect feminin. La adolescenti ginecomastia poate regresa spontan. În cazurile persistente, mastodinia, galactoreea, teama de cancer, aspectul estetic determinã pacientul sã se adreseze unui serviciu chirurgical. În caz de esec al tratamentului medical este indicat tratamentul chirurgical, care dispune de mai multe tipuri de interventii - liposuctie, mastectomie subcutanã, reductie mamarã sau asocierea lor, toate având drept scop îndepãrtarea tesutului glandular, ca si a pielii în exces.

Material si Metodã
Am realizat un studiu retrospectiv al pacientilor internati în Clinica I Chirurgie, Spitalul Universitar “Sf. Spiridon“ în perioada 1990-2007, la care s-a practicat o interventie chirurgicalã pentru ginecomastie.
S-a utilizat clasificarea etiologicã a ginecomastiei: pseudoginecomastia (obezitate), ginecomastia idiopaticã (include tipul adolescentin/pubertar), endocrinã (post orhiectomie), tumoralã (au fost incluse cazurile la care examenul histopatologic a evidentiat o tumorã mamarã - inclusiv papiloamele intraductale), metabolicã (cirozã, diabet) si drog-indusã.
Atunci când s-a suspectat o patologie endocrinã, s-a realizat initial o evaluare endocrinologicã, care a inclus mãsurarea nivelurilor serice de hormoni. În aceste cazuri, interventia chirurgicalã s-a practicat numai dupã încheierea terapiei medicale adecvate.
Stadializarea preoperatorie s-a realizat folosind clasificarea lui Simon pentru ginecomastii: gradul I - mãrire minorã a sânului fãrã exces de piele; gradul IIA - mãrire moderatã a sânului fãrã exces cutanat, IIB - mãrire moderatã a sânului cu exces cutanat minor; gradul III - mãrire importantã a sânului cu exces cutanat, similar unui sân feminin.
Interventiile practicate au inclus mastectomia subcutanã si mastectomia cu excizia tegumentului în exces, folosind anestezie generalã sau loco-regionalã. Nu am folosit liposuctia izolatã. Interventiile s-au realizat cu anestezie localã sau generalã. Nu am folosit antibioprofilaxie. Mastectomiile subcutane s-au realizat folosind incizia semicircularã periareolarã inferioarã descrisã de Webster. În unele cazuri de ginecomastie de gradul III, pentru a reduce excesul cutanat s-a practicat o mastectomie clasicã cu excizie de tegument. Formatiunile rezecate au fost examinate histopatologic. În majoritatea cazurilor s-a plasat un dren în spatiul epipectoral, mentinut pânã când volumul drenat s-a redus sub 20 mL/24h. Toti pacientii au avut un pansament compresiv timp de 5-7 zile. Pacientii au fost controlati precoce (în primele 2 sãptãmâni postoperator) si la 6 luni.
Datele obtinute din studierea dosarelor medicale ale pacientilor, au fost introduse într-o bazã de date MS Access, Office XP si apoi prelucrate statistic cu programul SPSS ver. 15, pentru Windows (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, Illinois) Pragul de semnificatie pentru testele statistice (t Student, Pearson - c2) a fost p<0,05. Variabilele incluse în aceastã bazã de date au fost de tip continuu sau categorice, fiind deci, codificate cifric sau ca expresii alfa numerice. Datoritã caracteristicilor lotului (numãr relativ mic de cazuri) variabilele de tip continuu au fost prezentate ca valoare medie ± Standard Error of Mean (SEM).

Rezultate
În perioada 1990-2007 au fost internati 114 pacienti cu ginecomastie uni- sau bilateralã. Ginecomastia a fost la nivelul glandei mamare drepte la 42,3% dintre pacientii (N=47), la nivelul glandei mamare stângi la 45,04% (N=50) si bilateralã la 12,6% (N=14). La trei pacienti interventiile au fost seriate, a doua interventie practicându-se la un interval de 3-24 luni. Având în vedere intervalul relativ mare dintre cele douã operatii, raportarea statisticã s-a realizat la 114 pacienti.
Vârsta medie a pacientilor în momentul operatiei a fost de 40,54±1,83 ani (12-84 ani). Distributia cazurilor (fig. 1) nu urmeazã o curbã Gaussianã clasicã, existând trei vârfuri de frecventã: 15-25 ani, 45 ani si respectiv 60 ani.
Indicele de masã corporalã a fost 26,72 ± 0,46 kg/m² (18,5-41 kg/m²). Jumãtate dintre bolnavi erau normoponderali, 30,35% au fost supraponderali si 19,65% au avut un indice de masã corporalã peste 30.
De remarcat este cã 46,5% dintre pacienti erau fumãtori activi (peste 10 tigarete/zi).
Utilizând clasificarea Simon, am constatat cã 2,6% dintre pacienti (N=3) au fost în stadiul I, 16,7% (N=19), în stadiul IIa, 50% (N=57) în stadiul IIb si 30,7% în stadiul III. Analizând corelatia dintre grupele de vârstã si stadiul Simon al ginecomastiei, se constatã cã distributia cazurilor în stadiul IIb este relativ constantã, în timp ce cazurile clasificate IIa si I sunt mai frecvente în primele patru decade de vârstã, iar cele în stadiul III la vârstele peste 50 de ani (c2; Linear by Linear Association; p=0,024) (fig. 2).
Mastodinia a fost prezentã la 40,4% (N=46) dintre cazuri. Doar trei pacienti au primit tratament medical preoperator (tamoxifen). Ecografia s-a efectuat la toti bolnavii; au fost descrise diferite aspecte: glandã mamarã mãritã de volum, noduli tumorali, calcificãri, adenopatie axilarã sclerolipomatozicã (fig. 3). Dimensiunea medie a nodulilor descrisi ecografic a fost de 3,75±0,18 cm (0,5-9,7 cm).

Operatiile s-au desfãsurat sub anestezie generalã la 53,5% (N=61) din cazuri si cu anestezie localã la 46,5% (N=53).
Mastectomia s-a efectuat prin trei tipuri de incizii: periareolarã - 70,2% (N=80) (fig. 4), elipticã - 28,9% (N=33) si radiarã - 0,9% (N=1). Pentru cazurile incluse în stadiile Simon I, IIa si IIb s-a utilizat preponderent incizia periareolarã, iar la 88,6% din cazurile incluse în stadiul III, incizia a fost elipticã (c2; df=6; p<10-3); de altfel, dimensiunea medie mãsuratã ecografic, a nodulilor pentru care s-a practicat mastectomia prin incizie periareolarã a fost de 3,2±0,18 cm, semnificativ mai micã decât în cazurile la care s-a folosit incizia elipticã (4,98±0,34 cm) (t Student; p<10-3). Drenajul aspirativ al spatiului epipectoral fost folosit în 79,8% din cazuri (N=91).
Formatiunea extirpatã a avut un diametru mediu de 4,76±0,17 cm (2-12 cm) dimensiune care se coreleazã cu mãsurãtorile ecografice (t Student pair test; p<10-3).
Morbiditatea postoperatorie a fost de 15,8% (N=18). Complicatiile postoperatorii au fost reprezentate de: hematom (4 cazuri), serom epipectoral (13 cazuri) si necrozã tegumentarã (1 caz). Complicatiile au apãrut mai ales la pacienti cu ginecomastii voluminoase; astfel, 10 pacienti (55,6% dintre cazurile complicate) au fost în stadiul Simon IIb, iar 6 pacienti (33,3% dintre cazurile complicate) în stadiul Simon III. Totusi analiza univariatã nu a evidentiat stadiul Simon si dimensiunea specimenului rezecat ca factori de risc pentru aparitia complicatiilor (c2 si respectiv t Student; p>0,05); de asemenea, desi numãrul complicatiilor a fost mai mare la pacientii la care s-a practicat drenajul aspirativ, aceastã corelatie nu are semnificatie statisticã (c2; p>0,05).
Examenul histopatologic s-a efectuat de rutinã (fig. 5). S-a constatat pseudoginecomastie la 5,3% dintre cazuri (N=6). În celelalte cazuri a fost descris aspectul caracteristic cu ducte dilatate. S-au constatat proliferãri papilifere intraductale în 87 cazuri (80,55% dintre pacientii cu ginecomastie “adevãratã“) si infiltrat inflamator cronic în 35 cazuri (32,4%). Examenul histopatologic a evidentiat de asemenea, diferite tipuri de tumori: papiloame intraductale - 9 cazuri (8,33%), fibroadenom - 1 caz (0,93%), carcinom papilifer, dezvoltat pe papilom intraductal - 1 caz (0,93%) si carcinom mucinos - 1 caz (0,93%), la care s-a practicat limfadenectomie axilarã în al doilea timp. Coroborând retrospectiv, datele examenului histopatologic cu cele clinice, am constatat cã prezenta mastodiniei se asociazã cu existenta infiltratului inflamator cronic; astfel, la 60,9% dintre pacientii care au prezentat dureri la nivelul sânului afectat, s-a evidentiat infiltrat inflamator cronic - c2; p<10-3.
Având în vedere datele clinice, biologice si anatomopatologice, etiologia ginecomastiei pe cazuistica prezentatã a fost: pseudoginecomastie - 5,3% (N=6), idiopaticã - 64,9% (N=73), endocrinã - 7,9% (N=9), drog indusã - 5,3% (N=6), metabolicã - 7,9% (N=9), tumoralã - 8,8% (N=10). Mentionãm cã în etiologia tumoralã au fost incluse si papiloamele intraductale. Analizând distributia cazurilor în functie de diagnosticul etiologic si decadele de vârstã ale pacientilor s-a constatat cã ginecomastiile idiopatice predominã la toate categoriile de vârstã, etiologia endocrinã la 40-50 ani, iar ginecomastiile ce au ca etiologie diferite afectiuni metabolice, sunt mai frecvente dupã 30 ani (c2; df=30; p=0,005) (fig. 6). Trebuie remarcat cã etiologia tumoralã este prezentã atât la pacientii de peste 40 ani cât si la cei de sub 20 ani! Nu existã corelatii statistice între diagnosticul etiologic si stadiul Simon (c2; df=15; p=0,159).
Spitalizarea postoperatorie a fost în medie de 4,04±0,26 zile (1-12 zile) si a fost prelungitã de prezenta complicatiilor (8,78±0,43 zile vs 3,15±0,2; t Student; p<10-3) si etiologia tumoralã (7,33±2,33 vs 3,95±0,26; t Student; p=0,04). De mentionat cã prezenta drenajului aspirativ subcutanat epipectoral tinde sã prelungeascã spitalizarea postoperatorie - 4,26 ± 0,30 zile vs 3,13±0,51 zile; t Student; p=0,065).

Discutii
La bãrbati glanda mamarã reprezintã doar un vestigiu anatomic; totusi, în anumite conditii, poate sã se dezvolte si sã dobândeascã un volum mai mult sau mai putin semnificativ.
Ginecomastia este o crestere în volum a tesutului mamar la bãrbat (>2 cm, palpabil, ferm, pe seama tesutului glandular subareolar sau ductal), rezultat al scãderii nivelelor sang-vine de hormoni androgeni sau cresterii nivelului de hormoni estrogeni. Mãrirea de volum a sânului din cauza tesutului adipos în exces este numitã pseudoginecomastie (1).
tesutul mamar masculin contine receptori pentru androgeni, estrogeni si progesteron. Estrogenii stimuleazã dezvol-tarea ductalã, iar progesteronul stimuleazã dezvoltarea alveolarã în prezenta LH (Luteinising Hormone), FSH (Follicle Stimulating Hormone) si hormonilor de crestere (GH- Growth Hormone). Hormonii androgeni au un efect antagonist estrogenilor. Nivelul sangvin crescut de prolactinã nu stimuleazã cresterea sânului dar altereazã productia de LH prin supresia productiei de GHRH (Gonadotrophin Hormone Releasing Hormone).
Ginecomastia de cauzã fiziologicã este semnalatã la diverse vârste. Incidenta sa este mai mare la nou-nãscuti, cauzatã de cresterea estrogenilor secretati de placentã, apoi scade înregistrând o crestere dupã vârsta de 60 de ani (60% dupã 70 de ani). La vârstele mai tinere, ginecomastia poate fi explicatã de transformarea perifericã (mai ales în tesutul adipos), prin aromatizare, a excesului de androgeni suprarenalieni si a unei pãrti din testosteron în estrogeni, ceea ce modificã raportul estrogeni/androgeni determinând dezvoltarea tesutului mamar. La adolescenti, ginecomastia este frecvent unilateralã, cu o incidentã mai ridicatã în intervalul de vârstã 12-15 ani. La vârstnici, este incriminatã scãderea activitãtii testiculare, cu cresterea secundarã a activitãtii gonadotrofinei pituitare (hipofizare) care stimuleazã productia de estrogeni la nivelul testiculilor (hiperoestrogenism relativ; ginecomastia este asimetricã si bilateralã (1).
Ginecomastia de cauzã patologicã este provocatã de: secretie excesivã de estrogeni, deficiente ale secretiei de androgeni, unele medicamente, boli sistemice cu mecanisme idiopatice (2).
Secretia excesivã de estrogeni poate fi de origine gonadicã (hermafroditism, neoplasm testicular), secundarã unor tumori netesticulare (carcinom hepatocelular, pulmonar, corticosuprarenalian) sau unor dezechilibre endocrine, metabolice, ciroze, tulburãri de nutritie etc. În 10% din cazuri ginecomastia apare în legãturã cu tumorile maligne ale testiculilor (teratoamele), cauza fiind secretia de gonadotrofinã corionicã, care stimuleazã productia de testosteron si estrogeni la nivelul testiculior si faciliteazã transformarea aromaticã a androgeni-lor adrenali în estrogeni; aceste tumori au prognostic nefavorabil. Mai rar, ginecomastia poate apare la purtãtorul unei tumori testiculare benigne cu celule Leydig, printr-o secretie excesivã de estrogeni.
Dezechilibrele metabolice pot fi o cauzã de ginecomastie. Ciroza hepaticã determinã scãderea capacitãtii ficatului de a îndepãrta androgenii de origine suprarenalianã din sânge, favorizând transformarea lor perifericã în estrogeni cu aparitia ulterioarã a ginecomastiei. Pe de altã parte, alcoolismul, chiar fãrã modificarea ciroticã a ficatului, intervine în axa hipofizarã prin supresia activitãtii testiculare, ceea ce va duce la scãderea nivelului de testosteron din sânge si va facilita transformarea androgenilor adrenali în estrogeni.
Alte cauze dismetabolice de ginecomastie sunt tireotoxicoza, insuficienta renalã (la câteva luni dupã începerea dializei), postul prelungit.
Deficiente ale secretiei de androgeni se întâlnesc la vârstnici, în hipogonadismul primitiv si secundar.
Hipogonadismul determinã aparitia ginecomastiei prin scãderea activitãtii testiculare si cresterea secundarã a secretiei de estrogeni. Cauzele mai frecvente de hipogonadism sunt malformatiile testiculare, traumatismele, infectiile virale (parotidita), afectiunile genetice cromozomiale (sindromul Klinefelter), deficienta axei hipofizo-testiculare, mai rar enzimopatiile congenitale, anorhidia congenitalã (1).
Ginecomastia drog-indusã este astãzi o cauzã frecventã, în special dupã decada a 4-a de viatã. Sunt incriminati estrogenii (administrati frecvent pentru carcinoamele prostatice), mai rar fiind responsabile o serie de preparate cu efecte antiandrogenice sau estrogen-like, diverse medicamente: blocantii canalelor de calciu, captoprilul, digitala, metildopa, spironolactona, cimetidina (dupã utilizarea îndelungatã si în doze mari), diazepamul, antidepresivele triciclice, ketoconazolul.
S-a observat aparitia ginecomastiei si dupã chimio- si/sau radioterapia postorhidectomie pentru o tumorã testicularã (probabil prin supresia activitãtii hormonale în tesutul testicu-lar restant).
Se descriu o serie de boli sistemice, cum ar fi SIDA, în care pacientii au pseudoginecomastie si o lipodistrofie asociatã. De asemenea dupã terapia antiretroviralã la pacientii HIV pozitivi poate apare ginecomastie, dar mecanismul de aparitie este încã neclar.
S-a demonstrat dezvoltarea anormalã a glandei mamare si la consumatorii (în cantitãti mari) de cannabis si heroinã. Cosmeticele, cremele care contin estrogeni pot produce ginecomastie si mai ales la copii în prepubertate. Gineco-mastia se rezolvã spontan în câteva luni dupã oprirea aplicatiilor.
Dacã ginecomastia a apãrut din copilãrie si nu a dispãrut pânã la pubertate, se considerã cã este probabil patologicã sau iatrogenã.
Clinic, diagnosticul de ginecomastie se stabileste pentru mãrirea de volum a glandei mamare, uni- sau bilateral, cu diametru peste 2 cm si care determinã proeminenta mamelo-nului. Clasic se considera cã ginecomastia este mai frecvent bilateralã, în 14% din cazuri debutul fiind unilateral, urmat dupã câteva luni de aparitia ginecomastiei si de partea opusã. Pe statistica prezentatã, ginecomastia bilateralã a fost întâlnitã la 12,6% dintre cazuri, în rest aceasta fiind unilateralã.
Anamneza va trebui sã precizeze orice antecedente legate de administrarea anumitor medicamente, prezenta unor afectiuni tiroidiene sau hepatice.
Se examineazã testiculii pentru a sesiza prezenta unei eventuale tumori sau atrofii.
Ecografia, mai ales în modulul Doppler color are o sensibilitate deosebitã în decelarea neoplaziei (chiar când tumora este de mici dimensiuni). Mamografia oferã date despre dezvoltarea glandularã. Atât ecografia cât si mamografia pot diferentia tesutul adipos de tesutul glandular si sunt utile în stabilirea strategiei chirurgicale. Testele hepatice, tiroidiene, evaluarea nivelului seric al gonadotrofinei corionice umane, hormonului luteinizant, estrogenilor si testosteronului sunt utile pentru diagnosticul etiologic.
Biopsia (punctia cu ac fin sau biopsia excizionalã) poate stabili diagnosticul definitiv, mai ales în leziunile suspecte de malignizare, tumori asimetrice, neregulate cu retractie mamelonarã sau cu adenopatii axilare. Examenul histopatologic constatã diverse etape de dezvoltare ductalã, iar în stadiile avansate de evolutie se observã transformarea fibroasã a glandei. De mentionat cã în proliferãrile papilare intraductale sunt frecvente si apar în stadiile initiale ale afectiunii. Ginecomastia va fi diferentiatã de dezvoltarea exageratã a tesutului adipos perimamar la obezi si de cancerul mamar.
Ginecomastia nu necesitã tratament atâta timp cât nu jeneazã pacientul. Dacã etiologia este medicamentoasã se va întrerupe administrarea preparatului, dar disparitia deformãrii nu este completã în situatiile în care intervalul de la aparitie este mai mare. Tamoxifenul dã rezultate bune doar pentru formele survenite la pubertate sau la bãrbatii de vârstã medie.
Interventia chirurgicalã rãmâne singura solutie în cazul în care hipertrofia glandularã devine inesteticã sau/si dureroasã. Stadializarea preoperatorie se realizeazã pe baza examenului fizic, utilizând clasificarea lui Simon (3). Desi unii autori descriu cã ginecomastia unilateralã este rar întâlnitã, în studiul nostru a fost prezentã la peste 80% dintre pacienti. În alte studii efectuate pe loturi mari, incidenta unilateralitãtii variazã de la 14% la 51% (4), iar Caruso descrie incidenta ginecomastiei unilaterale prin ecografie Doppler color de pânã la 40% din cazuri (5). Abordarea chirurgicalã în tratamentul ginecomastiei este de o mare diversitate în literaturã. Publicatiile clasice recomandau excizia chirurgicalã a tesutului glandular, în timp ce studii mai recente pledeazã pentru utilizarea exclusivã a liposuctiei. Liposuctia prezintã riscul de a trece cu vederea o tumorã malignã dezvoltatã la nivelul tesutului mamar masculin prin lipsa analizei histopatologice a tesutului rezecat. În seria noastrã, toate cazurile au beneficiat de excizie chirurgicalã prin mastectomie subcutanã sau mastectomie clasicã.
Nu existã dovezi convingãtoare care sã lege ginecomastia cu o incidentã crescutã a cancerului mamar la barbati. În contrast cu ginecomastia, cancerul mamar la bãrbat este mai frecvent dupã 71 de ani si se prezintã, ca o tumorã nedureroasã sau o retractie mamelonarã. Alti autori au relatat, de asemenea, ca o mãrire unilateralã a sânului la un bãrbat tânãr nu este întotdeauna o ginecomastie benignã, cancerul mamar putând fi prezent în mijlocul unei ginecomastii floride, chiar si la un pacient tânãr. Aceste date subliniazã importanta unei analize histologice, deoarece ginecomastia poate ascunde un cancer, fapt demonstrat si pe statistica noastrã (6).
Handschin pe un lot de 100 de pacienti cu 160 de operatii, ce au inclus mastectomie subcutanã singurã sau asociatã cu liposuctia asistatã manual, liposuctie izolatã sau reductie mamarã formalã obtine rezultate histologice atipice la 3% din pacienti (hemangioendoteliom cu celule fusiforme, papiloame). În cazuistica noastrã, examenul histopatologic a descoperit 2 neoplasme (într-un caz prin examen histopatologic extemporaneu si la parafinã în alt caz, ce a necesitat reinterventie pentru limfadenectomie axilarã) si papiloame intraductale în 9 cazuri. În cazul papiloamelor mamare si mai ales în cazul coexistentei hiperplaziei ductale atipice, asa cum a fost si în cazurile noastre, datorita ratei crescute de neoplasme asociate, tratamentul standard îl reprezintã excizia chirurgicalã (7).
Unii autori considerã cã interventia chirurgicalã la tineri, trebuie rezervatã doar cazurilor care nu rãspund la tratament hormonal sau cu diformitãti cosmetice deosebite (8).
Liposuctia ca procedurã exclusivã ar trebui limitatã la cazurile de pseudoginecomastie purã, la care bilantul preopera-tor aratã prezenta unei lipohipertrofii izolate, fãrã nici un semn de mãrire a glandei si când, dupã interventie, nu rãmâne un exces de piele evident.
Dacã deformarea regiunii nu este prea importantã (Simon I, II) se recomandã mastectomia subcutanatã printr-o incizie de-a lungul marginii areolare inferioare, având grijã sã se pãstreze totusi un contur discret al sânului si sã se evite practicarea unui crater central pe areolã (9).
Liposuctia combinatã cu mastectomia subcutanã sub anestezie localã este urmatã de cele mai putine complicatii si de rezultate cosmetice deosebite, devenind astãzi tratamentul standard în ginecomastiile de gradul I si II Simon (10,11).
Pentru deformãrile mari este necesarã îndepãrtarea excesului de piele, cu pãstrarea areolei (12). Aslan si colab. sugereazã un abord chirurgical modificat, care presupune o incizie periareolarã-transareolarã-peritelialã în forma de "W", pentru a oferi o expunere largã a ariei de rezectie si a facilita reductia areolo-mamelonarã în stadiile avansate. În cazurile cu exces cutanat, medializarea si cranializarea simultanã a complexului areolã-mamelon care completeazã incizia medialã semicircularã cu dezepitelizare periareolarã s-a dovedit utilã. Rareori, o ptozã mare în ginecomastiile de gradul III poate necesita o reductie mamarã formalã cu un tipar în "I" sau în "T" (13).
Oricum ar fi, tratamentul chirurgical al ginecomastiilor de gradul III Simon rãmâne problematic pentru cã atât dupã liposuctie cât si dupã mastectomia subcutanã rãmâne piele rezidualã în exces ce necesitã o a doua interventie. În aceste cazuri, unii autori preferã efectuarea în acelasi timp operator cu mastectomia subcutanã excizia de piele circumareolar (12). Aceste cazuri trebuie adresate chirurgului plastician de la început.
Cea mai frecventã complicatie a mastectomiei subcutane este sângerarea si formarea de hematom sau serom, mai ales la pacientii cu ginecomastii de grad III în care se rezecã peste 40 g de tesut. Pentru a preveni formarea unui hematom sau serom, pacientii trebuie sã se abtinã de la activitãti fizice 4-6 sãptãmâni postoperator. La pacientii supraponderali si în caz de rezectii largi, se va mentine un pansament compresiv prelungit.
Majoritatea complicatiilor sunt minore si fãrã sechele pe termen lung. Dupã unii autori plasarea unui tub de dren poate fi un factor de risc asociat complicatiilor postoperatorii, fapt infirmat de statistica noastrã (14).
În ultima perioadã, desi sunt putine cazuri raportate în literaturã, abordul minim invaziv câstigã din ce în ce mai mult teren în fata chirurgiei conventionale datoritã rezultatelor cosmetice deosebite si ratei complicatiilor mult diminuatã. Abordul minim invaziv constã în efectuarea a trei mici incizii de-a lungul liniei axilare mijlocii, urmate de mastectomie sub control endoscopic. Ca si în abordul clasic mastectomia endoscopicã poate fi efectuatã în asociere cu liposuctia, pentru obtinerea unor rezultate estetice deosebite (15).
Un alt tip de abord minim invaziv îl reprezintã abordul transaxilar folosind un depãrtãtor cu fibrã opticã. Disectia, excizia glandei si grãsimii adiacente si hemostaza sunt efectuate prin vizualizare directã prin fibra opticã care se gãseste atasatã depãrtãtorului. Cicatricea axilarã este foarte putin vizibilã (16).

Concluzii
Diagnosticul si, mai ales, tratamentul ginecomastiilor se va face în echipã multidisciplinarã care cuprinde imagist, endo-crinolog, morfopatolog si chirurg. Medicul practician trebuie sã stie cã în spatele unei ginecomastii se poate afla un cancer mamar, chiar la vârste tinere.
Tratamentul chirurgical al ginecomastiei trebuie individualizat, în functie de gradul de hipertrofie mamarã.
Hipertrofia glandularã adevãratã necesitã o excizie chirurgicalã a tesutului glandular si examinare histopatologicã ulterioarã, evitând astfel capcanele oncologice.
Liposuctia poate fi utilizatã ca o tehnicã adjuvantã pentru optimizarea rezultatelor estetice dupã excizia tesutului glandular. Liposuctia exclusivã trebuie limitatã la cazurile de pseudoginecomastie.

Bibliografie
1. TÂRCOVEANU, E. - Patologia chirurgicalã a sânului. În: “Chirurgie generalã“, vol. II, sub redactia C. Plesa, Ed. Timpul (Iasi), 2002, pag. 659-712.
2. NIEWOEHNER, C.B., SCHORER, A.E. - Gynaecomastia and breast cancer in men. B.M.J., 2008, 336:709.
3. SIMON, B.E., HOFFMAN, S., KAHN, S. - Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg., 1973, 51:48.
4. WIESMAN, I.M., LEHMAN, J.A., PARKER, M.G. si colab. - Gynecomastia - an outcome analysis. Ann. Plast. Surg., 2004, 53:97.
5. CARUSO, G., IENZI, R., PIOVANA, G., RICOTA, V., CIRIMO, A., SALVAGGIO, G., LAGALLA, R. - High-frequency ultrasound in the study of male breast palpable masses. Radiol. Med. 2004, 108: 185.
6. FENTIMAN, I.S., FOURQUET, A., HORTOBAGYI, G.N. - Male breast cancer. Lancet, 2006, 367:595.
7. HANDSCHIN, A.E., BIETRY, D., HÜSLER, R., BANIC, A., CONSTANTINESCU, M. - Surgical Management of Gynecomastia - a 10-year Analysis. World. J. Surg. 2008, 32:38.
8. DANIELS, I.R., LAYER, G.T. - Gynaecomastia. Eur. J. Surg., 2001, 167:885.
9. GIOFFRE FLORIO, M.A., ALFIO, A.R., FAMÀ, F., GIACOBBE, G., POLLICINO, A., SCARFÒ, P. - Evaluation of complications and long-term results after surgery for gynaecomastia. Chir. Ital., 56:113.
10. BOLJANOVIC, S., AXELSSON, C.K., ELBERG, J.J. - Surgical treatment of gynecomastia: liposuction combined with subcutaneous mastectomy. Scand. J. Surg., 2003, 92:160.
11. VOIGT, M., WALGENBACH, K.J., ANDREE, C., BANNASCH, H., LOODEN, Z., STARK, G.B. - Minimally invasive surgical therapy of gynecomastia: liposuction and exeresis technique. Chirurg, 2001, 72:1190.
12. TASHKANDI, M., AL-QATTAN, M.M., HASSANAIN, J.M., Hawary, M.B., Sultan, M. - The surgical management of high-grade gynecomastia. Ann. Plast. Surg., 2004, 53:17.
13. ASLAN, G., TUNCALI, D., TERZIOGLU, A., BINGUL, F. - Periareolar-transareolar-perithelial incision for the surgical treatment of gynecomastia. Ann. Plast. Surg., 2005, 54:130.
14. STEELE, S.R., MARTIN, M.J., PLACE, R.J. - Gynecomastia: complications of the subcutaneous mastectomy. Am. Surg., 2002, 68:210.
15. ZHU, J., HUANG, J. - Surgical management of gynecomastia under endoscope. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2008, 18:433.
16. YAVUZ, M., KESIKTAS, E., KESIKTAS, N.N., ACARTÜRK, S. - Lighted retractor-assisted transaxillary approach in gynecomastia correction. Ann. Plast. Surg., 2006, 57:370.

• Timeviewed: 8100 times