Tratamentul chirurgical al bolii aterosclerotice aorto-iliace

Introducere
Boala ocluzivã aorto-iliacã este consecinta unui proces aterosclerotic difuz, exacerbat de factori de risc si comorbidi-tãti cum sunt: fumat, HTA, diabet, hipercolesterolemie, trombocitoze, traumatisme abdominale, tumori cu localizare abdominalã; vârsta si sexul au de asemenea un rol important.
Aparitia claudicatiei intermitente si a leziunilor trofice sunt principalele cauze care determinã prezentarea bolnavului la consult vascular.
Tratamentul urmãreste corectarea factorilor de risc ai aterosclerozei, limitarea extinderii si agravãrii bolii, ameliorarea perfuziei tisulare si tratarea bolilor asociate.
Dintre tehnicile chirurgicale cele mai folosite amintim: tehnicile de revascularizare, interventii particulare în anevrisme si tehnici de necesitate.
Obiectivul principal al lucrãrii de fatã îl constituie evaluarea retrospectiva a tratamentului chirurgical de revascularizare aplicat pacientilor din lotul studiat. Evaluarea a urmãrit tipul interventiilor practicate, interventiile auxiliare concomitente cu interventia principalã, materialul protetic utilizat, evolutia si complicatiile postoperatorii imediate.

Material si Metodã
Studiul evalueazã un lot de 77 de pacienti diagnosticati cu arteriopatie cronicã obstructivã aorto-iliacã, internati în Clinica Chirurgie II Cluj-Napoca, în perioada 2000-2006, asupra cãrora s-a intervenit prin manopere de revascularizare.
Cel mai frecvent s-a practicat bypass-ul aortobifemural (38%), apoi bypass-ul iliofemural (20%), urmat de TEA asociat cu bypass (17%) (fig. 1). Bypass-ul iliofemuropopliteu s-a realizat la 5% cazuri, iar anevrismectomii s-au efectuat la 3% cazuri. Interventii de tipul bypass extraanatomic, aorto-biiliofemural nu au fost realizate.
În unele cazuri, interventia principalã de revascularizare a trebuit dublatã cu una sau mai multe interventii secundare efectuate în acelasi timp operator (fig. 2).
În functie de localizarea si extinderea leziunii au fost folosite diferite tipuri de proteze (fig. 3). Protezele Terom 10/0, Terom 8.0, Dacron 9.0, Dacron 8.0, au fost utilizate în by-pass-uri aortofemurale, iliofemurale si iliofemuropoplitee. Vena safenã internã autologã a fost utilizatã în 2 cazuri de pontaj femuropopliteu asociat. Pentru angioplastiile efectuate în cazul TEA neasociate cu bypass au fost utilizate petice venoase autologe în numãr de 14 plasate sub arcada inghinalã.

Rezultate
Întregul esantion de pacienti a fost supus terapiei de reducere a impactului factorilor de risc si terapia comorbiditãtilor. Rezultatele au fost analizate din punct de vedere al complicatiilor imediate si precoce constatate în perioada spitalizãrii si mãsurile terapeutice efectuate.
Din cei 77 de pacienti, 26% (20 de pacienti) au prezentat complicatii postoperatorii (hemoragie, infectii, tromboza protezei) (fig. 4).
În 7,8% cazuri s-a reusit restabilirea fluxului cu ajutorul sondei Fogarty sau prin înlocuirea protezei (fig. 5). Revascularizarea a fost esuatã necesitând amputatie majorã de coapsã în 3 cazuri (3,8%).
În perioada postoperatorie 11 pacienti (14,3%) au decedat datoritã complicatiilor sistemice, survenite pe un teren biologic instabil (fig. 6).

Discutii
TEA a fost cel mai frecvent utilizatã ca gest chirurgical asociat bypass-ului în scopul obtinerii unui flux sau reflux mai bun, ceea ce creste sansa functionãrii bypass-ului. TEA a arterei iliace comune este o procedurã sigurã, cu rezultate bune pe termen lung. (1, 2)
Pontajul aortobiiliofemural pe cale retroperitonealã unilateral este indicat în cazul bolnavilor tarati care suportã mai greu o interventie pe cale peritonealã. Existã risc al leziunilor splenice în cazul descoperirii aortei abdominale prin abord retroperitoneal stâng (3).
Bypass-ul extranatomic (axilo uni- sau bifemural) este o metodã alternativã de reconstructie când exista o contraindicatie localã septicã sau generalã cu risc vital. Rata de mortalitate postoperatorie imediatã dupã bypass axilobifemural este de 14%. Rata de permeabilitate tardivã a bypass-ului la 5 ani este de 80% (4).
Alegerea tipului de anastomozã depinde de severitatea leziunii aortice. Anastomoza termino-terminalã determinã rezultate semnificativ mai bune decât anastomoza termino-lateralã (5).
Rapoarte recente sugereazã cã protezele de Dacron au eficientã egalã cu cele PTFE. Rata de permeabilitate la 3 ani este de 95%, identicã pentru PTFE si Dacron (6). Postoperator pot apãrea complicatii locale nonvasculare (fistulã limfaticã, obstructie ureteralã, tulburãri de dinamicã sexualã), complicatii la distantã (ischemie colon sigmoid, ischemia unor regiuni mici din mãduva spinãrii si coada de cal), si sistemice (IMA, hematologice, pneumonii, insuficientã renalã) (7, 8).
Complicatiile postoperatorii imediate cel mai frecvent întâlnite au fost: hemoragia, infectia plãgii postoperatorii, necesitând interventii chirurgicale de corectie, respectiv bypass-uri extraanatomice (9, 10).
Chirurgia clasicã conventionalã si cea endovascularã sunt utile în tratarea anevrismelor. Anevrismele cu diametru peste 55 mm au indicatie chirurgicalã (11).
Complicatiile chirurgiei endovasculare sunt similare cu cele ale chirurgiei clasice deschise.
Chirurgia deschisã este o alegere pentru pacientii cu boala ocluzivã aortoiliacã extinsã. Chirurgia endovascularã are indicatii în caz de boalã localizatã sau când existã o contra-indicatie pentru chirurgia clasicã conventionalã (12, 13).
Pentru anevrisme aortice cu diametrul mai mare de 6 cm, mortalitatea la 1 an este de 50%, în timp ce pentru cele de 4-6 cm, mortalitatea la 1 an este de 15-25% (14, 15).

Concluzii
Localizarea aortoiliacã a aterosclerozei este frecventã si însotitã de factori de risc si boli asociate care influenteazã negativ prognosticul.
Explorarea angiograficã aorto-perifericã este obligatorie pentru stabilirea strategiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical conventional este indicatia terapeuticã principalã, de calitatea materialelor sintetice de protezare depinzând evolutia postoperatorie.
Cu toate progresele tehnice chirurgicale existente, rata deceselor în chirurgia aterosclerozei cu localizare aortoiliacã este încã mare.

Bibliografie
1. Os Kam, J., Van den Dungen, Boontje, A.H. - Thromboendarterectomy for obstructive disease of the common iliac artery. Cardiovasc. Surg., 1996, 356:9.
2. Oertli, D., Waibel, P. - Thrombendarterectomy in aortoiliac disease. Schweiz Med Wochenschr, 1995.
3. Wirth, G., Moccia, R., Darling, R.C., RODDY, S.P., MENTA, M., KRAMER, B.C., CHANG, B.B., KREIMBERG, P.B., PATY, P.S.K., OZSVATH, K.J., SHAN, D.M. - Aortoiliac Reconstruction. The retroperitoneal approach and splenic injury. Annals of Vascular Surgery, 2003, 17:604.
4. Davidovic, L.B., Mitric, M.S., Kostic, D.M. -Axilobifemoral bypass grafting. Spr. Arh. Celok, 2004, 157:62.
5. Madiba, T.E., Mass, M., Robbs, J.V. - Choosing the proximal anastomosis în aortobifemoral bypass. Br. J. Surg., 1997, 1416:8.
6. Johnson, W.C., Lee, K.K. - Comparative evaluation of externally supported Dacron and PTFE prosthetic bypasses for femorofemoral and axilofemoral arterial reconstructions. Journal of Vascular Surgery, 1999, 30:1077.
7. Bergqvist, D., Parsson, H., Sherif, A. - Arterio-ureteral fistula – a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2001, 22:191.
8. Cormio, Edgren, Lepantalo - Aortofemoral surgery and sexual function. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 1996, 11:453.
9. D’Addio, V.J., Clagett, G.P. - Surgical treatment of the infected aortic graft:introduction. ACS Surgery Online, 2002.
10. Mussa, F.F., Hedayati, N., Zhou, W., el-sayed, h.f., kougias, p., daroviche, r.o., lim, p.h. - Prevention and treatment of aortic graft infection. Expert. Rev. Anti Infect.Ther., 2007, 305:15.
11. Pupka, A., Szyber, P.P., Jauczak, D., Pawlowski, S., Szyber, P - The treatment of abdominal aortic aneurysms by use endovascular prosthesis and classic vascular prosthesis. Polim. Med., 2006, 36:11.
12. Ghansah, J.N., Murphy, J.T. - Complications of major aortic and lower extremity vascular surgery. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 2004, 335:61.
13. Schneider, P.A. - Endovascular or open surgery for aortoiliac occlusive disease. Cardiovasc. Surg., 2002, 378:82.
14. Amundsen, S., skjaerven, R., Trippestad, A., Soreide, O. - Abdominal aortic aneurysms – a study of factors influencing postoperative mortality. Eur. J. Vasc. Surg., 1989, 3:405.
15. Basnyat, P.S., Biffen, A.H.B., Moseley, L.G., Hedges, A.R., Lewis, M.H. - Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm în Wales. Br. J. Surg., 1999, 86:765.

• Timeviewed: 8038 times