Tratament chirurgical minim invaziv al rupturii recente de tendon ahilian

Introducere
Prima descriere a unei rupturi de tendon ahilian dateazã din 1575 si apartine lui Ambroise Paré care se referã la leziunea suferitã de regele Carol al IX-lea în momentul când acesta încãleca un cal. (1)
Ruptura tendonului ahilian reprezintã o patologie în ascensiune. Ea apare deobicei brusc si la eforturi submaximale, de regulã pe un tendon cu leziuni degenerative achizitionate în timp prin microtraumatisme. Amplificarea incidentei acestei leziuni se datoreazã cresterii numãrului de persoane ce se dedicã activitãtilor sportive (1, 2), 75-90% din rupturi apar în timpul unei astfel de activitãti iar circa 1/3 dintre ele provin din jocul de fotbal (3, 4).
Statistic afectiunea apartine preponderent sexului masculin, femeile reprezentând 12-20% din cazuri (5, 6, 7).
În tratamentul rupturii recente a tendonului ahilian nu existã consens. Tratamentul poate fi chirurgical (deschis sau percutan) sau conservativ (imobilizare ghipsatã sau ortezare functionalã) (8).
Sutura minim invazivã, percutanã, a tendonului calcanean cu rupturã recentã (pânã la cinci zile de la aparitia simptomatologiei) se prezintã ca o alternativã atractivã atât pentru chirurgul traumatolog cât si pentru cel general care trateazã astfel de leziuni iar perspectiva efectuãrii tehnicii în anestezie localã si în sistem ambulatoriu (9) conduce la o diminuarea si mai mare a costurilor tratamentului. Tratamentul chirurgical al rupturii vechi de tendon ahilian presupune alegerea unei tehnici deschise, pe abord larg, iar avivarea capetelor tendinoase rupte datoritã scurtãrii tendonului poate impune necesitatea unei tenoplastii utilizând structuri anatomice invecinate ceea ce amplificã amploarea interventiei.

Material si Metodã
Am utilizat aceastã tehnicã la un numãr de 16 pacienti cu rupturã recentã (pânã la cinci zile de la traumatism) a tendonului calcanean (14 bãrbati si 2 femei) în perioada 2000-2004. Sutura s-a realizat folosind în cinci cazuri siret lent rezorbabil de PDS (polydioxanon) cu grosimea de 1,5 mm iar în 11 cazuri fir de nylon 0 încãrcat pe ac în patru filamente. Pentru tractarea firului am utilizat un ac de suturã uzual, semicircular, cu lungimea de 6 cm si cu raza de 2 cm cãruia i-am crescut raza de curburã la 3.5 cm pentru ca pasajul prin lãtimea tendonului sã cuprindã marginile sale laterale atasând astfel o cantitate mai mare de tendon la materialul de suturã. În cazurile în care s-a utilizat siret PDS, acul gata montat din fabricatie a fost de asemenea modificat în maniera descrisã.
Interventia se desfasoarã cu pacientul în decubit ventral sub anestezie regionalã, generalã sau chiar localã (9, 10). Se izoleazã membrul inferior circular astfel încât câmpul operator sã se întindã din treimea medie a gambei pânã la nivelul regiunii calcaneene. Se palpeazã spatiul dintre capetele tendinoase rupte si se practicã douã incizii de cca. 4-5 mm (vârf de bisturiu) la trei centimetrii proximal de defect, de o parte si de alta a bontului tendinos proximal, la acelasi nivel.(11) Cu o micã pensã de disectie se desparte teaca tendonului de tesutul celular subcutanat la nivelul celor douã incizii. Cu acul descris anterior, încãrcat cu materialul de suturã disponibil se traverseazã orizontal fragmentul tendinos de la incizia lateralã spre cea medialã (fig. 1a). Cele douã capete ale firului de suturã se reintroduc prin aceleasi incizii cutanate în tendon, dar cu 3-4 mm sub locul prin care l-au traversat initial, într-o directie oblicã ce vizeazã capãtul rupt în partea contralateralã astfel încât ele se vor încrucisa în fragmentul tendinos proximal fiind extrase si la acest nivel prin douã mici incizii tegumentare, de o parte si alta a bontului proximal (fig. 1b). Acul se reintroduce prin noua incizie externã, în directie distalã, tintindu-se capãtul rupt al bontului tendinos distal. Se pãtrunde prin acesta, ancorându-l la fir, si se continuã pasajul spre tegument unde se exteriorizeazã din nou pe o nouã incizie minimã (fig. 1c). Se traverseazã bontul distal, printr-o locatie situatã inferior de ancorarea anterioarã, în directie orizontalã spre medial unde se exteriorizeazã printr-o nouã incizie (fig. 1d). Acul se redirectioneazã spre bontul proximal ancorând din nou bontul distal aproape de zona rupturii si se exteriorizeazã prin incizia în care se aflã, în asteptare, celãlalt capãt al firului de suturã (fig. 1e). Cu piciorul plasat în echin se tractioneazã si se înnoadã cele douã capete ale firului de suturã, palpându-se închiderea defectului tendinos (fig. 1f). Dispozitia materialului de suturã în tendon este reprezentatã în figura 2. În acest moment manevra Thompson (7) se negativeazã.
Nodul rezultat este destul de mare având în vedere grosimea materialului de suturã utilizat. Pentru a nu creea disconfort el poate fi îngropat printr-o incizie în grosimea tendonului ahilean. Se ancoreazã nodul la un fir de suturã resorbabil care apoi se trece cu ajutorul unui ac de suturã curb printr-o micã incizie practicatã în grosimea tendonului si se exteriorizeazã la piele. Prin tractiune asupra firului resorbabil nodul este "îngropat" în tendon iar firul se taie la piele.
Abordurile cutanate se închid cu câte un fir de suturã monofilament 3-0 ce se extrage la 7 zile.
Postoperator se aplicã pentru primele trei sãptãmâni o imobilizare gambiero-podalã (atelã ghipsatã anterioarã) cu piciorul în echin apoi prin diminuarea succesivã a echinului în alte trei sãptãmâni de imobilizare se readuce piciorul la 90 de grade fatã de gambã prin schimbarea aparatelor de imobilizare ghipsatã, astfel cã ultima sãptãmânã (a sasea) piciorul sã fie imobilizat la 90 de grade într-un aparat ghipsat cu toc pe care bolnavul sã poatã cãlca.

Rezultate
Cu exceptia unui singur pacient ce a prezentat simpome de iritare pe traiectul nervului sural, ce poate fi surprins în pasajul firului pe fata lateralã a tendonului, si ale cãrui simptome au cedat la tratament conservativ, toate cazurile operate astfel s-au vindecat in absenta vreunei complicatii. De asemenea nu am constatat în nici unul din cazuri reruptura tendonului operat.
Toti pacientii si-au reluat activitatea anterioarã la 6-8 sãptãmâni postoperator si au fost capabili de mers pe vârfuri la 30-60 de zile dupã îndepãrtarea aparatului ghipsat. Durata operatiei a fost în medie de 30 minute iar perioada de spitalizare de 1-2 zile. Nu am observat diferente între cele douã materiale de suturã utilizate. Din punct de vedere estetic cicatriciile devin practic invizibile în câteva luni.

Discutii
Cu toate cã tendonul cicatrizeazã si spontan tratamentul conservativ are dezavantajul cã vindecarea se va finaliza cu alungire si astfel cu diminuarea fortei musculare a moletului. Deasemenea acest tip de tratament este creditat cu o recidivã a rupturii în 10- 30% din cazuri (12, 13, 14).
Khan si colaboratorii (15) aratã cã tratamentul chirurgical deschis reduce semnificativ riscul de recidivã al rupturii dar este asociat cu un risc mai mare al altor complicatii (infectii, aderente, tulburãri de sensibilitate cutanatã). Gorschewsky (16) comunicã în acest sens o incidentã de 11 - 29% complicatii ale tratamentului chirurgical deschis. Deasemenea tehnicile clasice expun larg tendonul ceea ce conduce la alterarea vascularizatiei locale si a structurilor de alunecare cu formarea de aderente (17).
Comparând tehnica chirurgicalã deschisã cu cea percutanã Haji A. si colaboratorii (18) aratã cã procedura incizionalã a durat în medie 45,9 minute fatã de tehnica percutanã care s-a efectuat în 28,5 minute. Nu au constatat diferente postoperatorii în ceea ce priveste mobilitatea articularã si forta muscularã în schimb în tehnica deschisã recidiva rupturii a fost de 5,7% si complicatiile septice au afectat 4,7% din pacienti fatã de 2,6% rerupturi si absenta infectiilor în cea percutanã. În seriile communicate de Bradley si Tibone (19) rata reaparitiei rupturii a fost de 6,4% (5 din 78 de pacienti) Aceste constatãri plaseazã tehnica suturii percutane in zona incidentei de recidivã întâlnitã în tehnicile deschise, reruptura afectând 3% (13,14) pânã la 6,4% (19) din cazuri comparativ cu tratamentul conservativ cu recidive raportate între 10% si 30% (12, 13,14).
Haji si colaboratorii (18) constatã cã nervul sural a fost afectat în 1,4% din cazuri în tehnica deschisã în timp ce sutura percutanã a avut o incidentã de 10,5% a parezei dar aceasta a fost tranzitorie. Utilizând aceeasi tehnicã de suturã minim invazivã Rowley si Scotland (20) comunicã o incidentã de 10% (1 din 10 pacienti) a cointeresãrii nervului sural, problemã survenitã si în cazuistica noastrã într-un caz (6,25%), dar care a remis la tratament conservativ. Aceastã complicatie poate fii diminuatã sau eliminatã fie prin mãrirea abordului lateral mijlociu la cca. 2 cm. (11) pentru a izola si retracta nervul din calea suturii sau printr-un instrumentar specific (instrumentarul Dresden) (21).
În alte lucrãri (22) se comunicã 18% complicatii locale dupã tehnici deschise comparativ cu 6% în tehnica percutanã. La ambele loturi recidiva rupturii a fost de 4% iar examenul clinic nu a demonstrat diferente ale rezultatului postoperator. De asemenea autorii constatã o diferentã de costuri exprimatã printr-o ratã a spitalizãrii de 29% în tehnica percutanã fatã de 88% în cea clasicã respectiv un necesar de anestezii endotraheale de 53% fatã de 90%.
Ma si Griffith (11), initiatorii acestei tehnici, raporteazã într-o serie de 18 pacienti douã cazuri de inflamatie sub-cutanatã datoratã nodului masiv care a necesitat extragerea sa ulterioarã si nici un caz de leziune a nervului sural sau de rerupturã a tendonului. Nodul a fost recunoscut ca o posibilã problemã iar rezolvarea a constat în subminarea sa în grosimea tendonului ahilean în modalitatea descrisã anterior. Materialul de suturã nu a influentat rezultatul postoperator. Atât siretul de PDS cât si firul de nylon indigen au condus la aceleasi rezultate bune. Dealtfel nici în literaturã nu se fac referiri speciale în aceastã privintã.
Importantã este disparitia complicatiilor septice atât în seria luatã în studiu cât si în alte comunicãri (18, 10) acesta fiind în opinia noastrã principalul beneficiu al metodei.

Concluzii
În ruptura recentã a tendonului ahilean sutura percutanã este o metodã importantã de tratament datoritã rezultatelor functionale comparabile sau mai bune decât cele obtinute în tehnicile chirurgicale deschise dar cu beneficiile subiective, materiale si estetice ale tratamentului conservativ.
Aceastã tehnicã nu necesitã nici dotãrile nici conditiile speciale ale unei sãli de operatie de ortopedie fiind la îndemâna specialistului chirurg ce se adreseazã si patologiei traumatice locomotorii. Odatã cu învechirea leziunii rãmâne doar optiunea tratamentului chirurgical deschis ce augmen-teazã atât rata complicatiilor postoperatorii cât si costurile tratamentului.
Minima traumatizare a tendonului rupt prin aceastã tehnicã conservã vascularizatia, proprioceptorii si mecanismele glisoare cu un rezultat functional superior.
Materialul de suturã nu este un factor decisiv al interventiei. Atât siretul din PDS conceput pentru astfel de interventii cât si firul de nylon autohton care s-au utilizat intraoperator au condus la acelasi rezultat final bun. De asemenea acul utilizat pentru suturã este usor de adaptat si poate fii gãsit în orice serviciu chirurgical.
Abordurile mici conduc si la un rezultat estetic bun, cicatriciile devenind în timp imperceptibile.
Aceastã tehnicã se poate impune, în lumina comunicãrilor din literaturã cât si a rezultatelor proprii, ca tratament de primã intentie în ruptura recentã a tendonului ahilean.

Bibliografie
1. RIEDE, D.- Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillessehnenrisse. Beitr. Orthop., 1996, 13:96.
2. JOSZA, L., KVIST, M. - The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med., 1989, 17:338.
3. HOLZ, U., ASCHERL, I. - Die Achilessehnenruptur - Eine klinische Analyse von 560 Verletzungen. Chir. Praxis., 1981, 28:511.
4. KRUGER-FRANKE, M., SCHERZER S. - Langzeitergebnisse operativ behandelter Achilessehnenrupturen. Unfallchirurg 1993, 96:524.
5. RUPP, S., TEMPELHOF, S., FRITSCH, E. - Ultrasound of the Achilles tendon after surgical repair. Morphology and function. Br. J. Radiol., 1995, 68:454.
6. WINTER, E., AMBACHER, T., MAURER, F.,WELLER, S. - Operative Therapie der Achilessehnenruptur. Unfallchirurg 1995, 98:468.
7. THOMPSON,T.C. - A test for rupture of tendo Achillis. Acta Orthop. Scand., 1962, 32:461.
8. MANDELBAUM, B., MYERSON, M.S., FORSTER R. -Achilles tendon ruptures: A new method of repair, early range of motion and functional rehabilitation. Am. J. Sports Med., 1995, 23:392.
9. MOVIN, T., RYBERG, A., McBRIDE, D.J., MAFFULL, I. - Acute rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin., 2005, 10:331.
10. CRETNIK, A., KOSANOVIC, M., SMRKOLJ, V. - Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia. J. Foot Ankle Surg., 2004, 43:72.
11. MA, G.W.C., GRIFFITH, T.G. - Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. Clin. Orthop., 1977, 128:247.
12. BESKIN, J.L., SANDERS, R.A., HUNTER, S.C., HUGHSTON, J.C. - Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med., 1987, 15:1.
13. INGLIS, A.E., SCULCO, T.P. - Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin. Orthop., 1981, 156:160.
14. JACOBS, D., MARTENS, M., AUDEKERCKE, R. - Comparison of conservative and operative treatment of Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med., 1978, 6:107.
15. KHAN, R.J., KEOGH, A., CRAWFORD, J., BRAMMAR, T., PARKER, M. - Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J. Bone Joint Surg. Am., 2005, 87:2202.
16. GORSCHEWSKY, O., PITZL, M., PUTZ, A., KLAKOW, A., NEUMANN, W. - Percutaneous repair of acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int., 2004, 25:219
17. RIPPSTEIN, P.F., JUNG, M., ASSAL, M. - Surgical repair of acute Achilles tendon rupture using a "mini-open" technique. Foot Ankle Clin., 2002, 7:611.
18. HAJI, A., SAHAI, A., SYMES, A., VYAS, J.K. - Percutaneous versus open tendo achillis repair. Foot Ankle Int., 2004, 25:215.
19. BRADLEY, J.B., TIBONE, J.E. - Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures: a comparative study. Am. J. Sports Med., 1990, 18:88.
20. ROWLEY, D.I., SCOTLAND, T.R. - Rupture of the Achilles tendon treted by a simple operative procedure. Injury, 1984, 14:252.
21. AMLANG, M.H., CHRISTIANI, P., HEINZ P., ZWIPP, H. - Percutaneous technique for Achilles tendon repair with the Dresden Instruments Unfallchirurg., 2005, 108:529.
22. RIEDL, S., SANDBERGER, L., NITSCHMANN, K., MEEDER, PJ. - Suture of fresh Achilles tendon rupture. Comparison of open with percutaneous suture technique Chirurg., 2002, 73:607.

• Timeviewed: 11697 times