Totalizarea gastrectomiei asociatã cu dudenopancreatectomie cefalicã

Introducere
Polipii adenovilosi, varietatea histopatologicã cea mai frecvent întalnitã de polipi adenomatosi gastrici, reprezintã aproximativ 30 % din leziunile polipoide ale mucoasei gastrice (1).
Polipoza difuzã gastricã reprezintã mai putin de 5% din cazuri si este frecvent asociatã cu polipoza colicã familialã, neurofibromatoza, sindromul Peutz-Jeghers, etc (2).
Polipii adenovilosi au o incidentã de malignizare de 20 - 40 %, asemãnãtoare cu cea a polipilor colonici, mai ales cei cu diametre peste 2 cm (3).
Adenocarcinomul dezvoltat din polipi adenovilosi situati pe un bont gastric, cu evolutie indelungatã si cu extensia neoplaziei spre duoden, face subiectul acestei prezentãri de caz.

Prezentarea cazului
Bolnavul M.V., de 56 ani, din mediul urban, zidar, este internat in Clinica a III-a Chirurgicalã, Spital "Sf.Spiridon" Iasi, prezentand tabloul clinic al unei ocluzii înalte: dureri si distensie epigastricã, vãrsãturi postprandiale precoce frecvente, pe un fond de astenie si scãdere ponderalã.
In urmã cu 20 de ani bolnavul a suportat o rezectie gastricã tip Pean pentru ulcer duodenal. Evolutia postoperatorie pe termen lung a fost bunã panã în urmã cu trei luni, cand au apãrut simptomele digestive ce s-au agravat în timp, motiv pentru care se prezintã la medicul de familie ce-l îndrumã în serviciul nostru.
Bolnavul este fumãtor si consumator de alcool in cantitãti mari.
Intervalul mare de timp de la rezectia gastricã si simptomatologia actualã ridicã suspiciunea de neoplasm de bont gastric stenozant.
La examenul obiectiv se remarcã un bolnav emaciat, cu pliu cutanat persistent, cicatrice post-operatorie medianã suplã, sensibilitate moderatã la palpare în epigastru si clapotaj "a jeune".
Pe sonda de aspiratie nasogastricã se evacueazã lichid de stazã gastricã, fãrã tentã biliarã, în cantitate de aproximativ 1000 ml/zi.
Analizele de laborator, hematologice si biochimice sunt, surprinzãtor, în limite normale.
Endoscopia digestivã superioarã relevã un bont gastric dilatat, cu anastomozã gastro-duodenalã stenoticã, datoritã unei formatiuni polipoide. Biopsia prelevatã din tumorã precizeazã natura tumorii: carcinom de bont gastric, de tip papilar.
Examenul radiologic cu bariu evidentiazã rezectia gastricã tip Pean, stomacul restant prezentand pliuri dezordonate, hipertrofice, lichid de secretie în cantitate mare si pasaj duodenal dificil (Fig. 1).
Dupã o scurtã perioadã de pregãtire preoperatorie, pe 16.01.2002 se decide interventia chirurgicalã pentru neoplasm de bont gastric.
Explorarea intraoperatorie relevã o formatiune tumoralã la nivelul bontului gastric ce se extinde si pe duoden, panã aproape de genunchiul inferior, fãrã traducere la seroasã, mobilã pe planurile profunde; absenta determinãrilor secundare la nivelul ficatului si peritoneului.
Se deceleazã adenopatie perigastricã de-a lungul micii curburi, dar examenul histopatologic extemporaneu relevã absenta celulelor tumorale.
Se decide totalizarea gastrectomiei cu duodenopancreatectomie cefalicã, atitudine justificatã de urmãtoarele criterii:
- extensia tumorii gastrice pe duodenul II;
- absenta adenopatiilor metastice sau a metastazelor la distantã;
- mobilitatea tumorii pe planurile adiacente;
- varsta bolnavului si conditia biologicã bunã, fãrã tare asociate
Timpii operatori au fost:
- decolare coloepiploicã
- decolare Kocher cu mobilizarea duodenului si capului de pancreas, cu detasarea usoarã de pe planul vascular mezenterico-portal;
- colecistectomie si disectia coledocului supraduodenal;
- decolarea unghiului duodenojejunal si sectiunea jejunului cu decrucisare;
- sectionarea istmului pancreasului;
- completarea gastrectomiei în bloc cu splenectomie
- limfadectomie (D2)
- refacerea continuitãtii digestive pe ansã jejunalã continuã, trecutã transmezocolic, in urmatoarea ordine: esojejunoanastomozã terminolateralã, wirsungojejunoanatomozã si coledocoj juno-anastomozã terminolateralã, ambele protezate prin tuburi exteriorizate prin ansa jejunalã la peretele abdominal;
- drenaj paraanastomotic esojejunal, subhepatic si Douglas.
Durata interventiei a fost de aproximativ 6 ore, dificultãti fiind întampinate mai ales la eliberarea bontului gastric si a duodenului din blocul aderential subhepatic. Au fost necesare 2 unitãti de singe.
Evolutia postoperatorie este favorabilã.
Controlul radiologic esojejunal cu substantã de contrast, efectuat la 10 zile p.o., aratã anastomoza esojejunalã terminolateralã fãrã cale falsã, anastomoza coledocojejunalã permeabilã, substanta de contrast nu pãrãseste lumenul digestiv (Fig.2).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Se suprimã tubul pancreaticojejunal la 3 sãptãmani postoperator, dupã care bolnavul se externeazã, cu recomandarea de a reveni peste 2 luni pentru suprimarea tubului coledocojejunal.
Rezultatul examenului histopatologic la parafinã evidentiazã:
* Stomac
- macroscopic: la nivelul mucoasei gastrice si anastomozei gastroduodenale, formatiuni polipoide
- microscopic: polipi adenovilosi cu zone de transformare malignã si zone erozive hemora-gice.
* Duoden
- microscopic: aspecte polipoide displazice în care displazia merge, în unele zone, panã la malignizare.
* Ganglioni gastroepiploici - fãrã metastaze tumorale
* Ganglioni retroduodenopancreatici si trunchi celiac - fãrã metastaze
* Colecist - colecistitã polipoidã, cu zone erozive si perete atrofic.
Concluzie - fragmentele de tub digestiv examinate prezintã aspecte de adenocarcinom de tip polipoid, dezvoltat pe proliferãri polipoase ale mucoasei, în mare parte displazicã si izolat insule de tip coloid în submucoasã si stratul muscular intern.
Stadializarea TNM postoperatorie - IB (T2N0M0).
Controlul la 2 luni postoperator relevã o stare generalã bunã, tolerantã digestivã bunã, tablou hematologic si biochimic normal.
Examenul radiologic cu introducerea substantei de contrast pe tubul ce a intubat anastomoza coledocojenalã evidentiazã migrarea lui în jejun, cu absenta opacifierii coledocului.
La un an de la interventia chirurgicalã, bolnavul revine pentru o nouã evaluare, cand se constatã o crestere ponderalã de aproximativ 8 kg, tolerantã digestivã bunã, reluarea activitãtii profesionale.
Radiografia cu bariu relevã o anastomozã esojejunalã normalã morfofunctional, aerobilie, anse jejunale cu pliuri hipertrofice si reflux jejunoesofagian în clinostatism, fãrã a avea acuze subiective (Fig. 3).

Discutii
Acest caz demonstreazã incã o datã necesitatea screeningului bolnavilor rezecati gastric, dupã o perioadã de cel putin 10 ani, pentru surprinderea în fazã incipientã a transformãrii maligne a unui bont gastric. Cu atat mai importantã este urmãrirea acestor bolnavi atunci cand prezintã si formatiuni polipoide multiple, care au potential de degenerare malignã.
Histopatologic la acest bolnav s-a dovedit practic secventa malignizãrii: polipi - displazie severã - adenocarcinom.
Depistarea precoce a polipilor adenovilosi gastroduodenali nu ar fi schimbat amploarea gestului chirurgical dar prognosticul ar fi fost mult mai bun.
Totusi, faptul cã bolnavul a ajuns la medic datoritã unui sindrom de obstructie înaltã, ce a avut ca substrat malignizarea polipilor adenovilosi gastroduodenali, fãrã depãsirea stratului muscular, face ca prognosticul sã fie considerat bun.
Din punct de vedere tehnic, dificultatea adezio-lizei perigastroduodenale a fost compensatã de facilitatea timpilor de rezectie, datoritã supletii bontului gastric, duodenului si mobilitãtii pancreasului cefalic pe planurile posterioare.
Un alt element de dificultate a fost realizarea anastomozelor pancreatico- si coledocojejunale pe ducte nedilatate, fiind necesarã protezarea acestora cu catetere subtiri, exteriorizate prin ansa jejunalã la peretele abdominal. Bolnavul nu a avut jejunostomie de alimentare.
Reluarea alimentatiei orale s-a început la 9 zile postoperator, dupã ce controlul radiologic a exclus existenta unei fistule digestive.
In concluzie, totalizarea gastrectomiei asociatã duodenopancreatectomiei cefalice cu refacerea circuitului digestiv pe ansã continuã este sigurã si eficace, dacã se respectã indicatiile fiecãrei operatii în parte.

Bibliografie
1. ELDER J.B. - Benign gastric tumours. In "Diseases of the gut and pancreas" sub redactia Pounder RE, Venables CW., 2nd Edition, Blackwell Scientific Publications 1994, pag. 327-330.
2. HOLMES E.J. - Morphogenesis of gastric adenomatous polyps. Transformation to invasive carcinoma of intestinal type. Cancer 1966; 19: 794-802.
3. TOMASULO J. - Gastric polyps - histologic types and their relationship to gastric carcinoma. Cancer 1971; 27: 1346-1355.