Tehnica operatiei Madden în neoplasmul bilateral sincron de sân

Neoplasmul bilateral sincron de sân reprezintã o formã particularã foarte rarã a cancerului glandei mamare. Studiile recente au arãtat cã supravietuirea si metastazarea sunt aproximativ similare bolii cu localizare unilateralã si de aceea nu trebuie consideratã o formã mai severã de cancer.
Neoplasmul de sân cunoaste în stadiile incipiente (I si II) un tratament chirurgical local - sectorectomie, mamectomie partialã, quadranectomie (Veronessi), cu sau fãrã celulolimfadenectomie axilarã în functie de afectarea ganglionului santinelã, în cadrul unui tratament oncologic complex, bine condus si supravegheat, care include radio- si polichimioterapie, eventual hormonoterapie si imunoterapie. În stadiile avansate (III si IV), chirurgia are însã un rol bine stabilit:
a. în cazurile reconvertite prin chimioterapie neoadjuvantã si radioterapie preoperatorie, interventia chirurgicalã îsi pãstreazã caracterul de radicalitate, evident urmatã de un tratament postoperator complex si adecvat;
b. în stadiul IV, indicatia chirurgicalã de necesitate urmãreste:
· evitarea complicatiilor evolutiei locale a tumorii (ulceratie, hemoragie, supuratie);
· posibilitatea aplicãrii celorlalte forme de tratament (radio- si polichimioterapie);
· eliminarea unei surse de însãmântare metastaticã permanentã;
· eficientizarea tratamentului chimio- si radioterapic, prin diminuarea masei tumorale.
Operatia Madden respectã principiile chirurgiei oncologice, deoarece are drept scop ridicarea în bloc a organului-sediu al neoplaziei, a tesutului celulolimfogrãsos regional, posibil interesat si a statiei ganglionare centrale, tributare (ganglionii axilari).
Efectuarea în acelasi timp a operatiei Madden bilateral în neoplasmul sincron prezintã anumite avantaje: o singurã anestezie generalã, sanctiune terapeuticã în acelasi timp a focarelor bilaterale de proliferare malignã, convalescentã simultanã pentru cele douã interventii, efectuarea tratamentului complex oncologic postoperator odatã pentru ambele leziuni, aspect estetic simetric în vederea unei eventuale reconstructii de sân, costuri mai mici de spitalizare si recuperare.
Existã însã anumite probleme de tacticã si tehnicã chirurgicalã asupra cãrora vrem sã facem unele consideratii.
Preferãm efectuarea interventiei cu anestezie generalã. Dupã intubarea orotrahealã, asezãm bolnava cu bratele în abductie la 900 fatã de trunchi si plasãm câte un rulou în spatiile interscapulovertebrale bilateral.
Am optat pentru incizia de tip Stwart-Olivier, executatã de la început ca o incizie unicã, fapt ce oferã un aspect simetric si estetic, util si pentru o viitoare reconstructie a sânilor. Vom respecta trasarea inciziei în raport cu localizarea topograficã a neoplaziei la nivelul sânului (linia de incizie trebuie sã treacã la circa 5 cm de marginile palpabile ale tumorii). Aceastã incizie micsoreazã tensiunea plãgii dupã suturã la nivelul ambelor hemitorace, fapt ce reprezintã un avantaj functional major.
Trasãm incizia tinând seama de urmãtoarele amãnunte:
1. marcãm punctele extreme pentru fiecare sân, medial la nivelul liniei mediosternale, iar lateral de o parte si alta la nivelul marginii anterioare a muschiului latissimus dorsi. Aceste puncte se aflã pe o linie dreaptã ce trece prin cele douã mameloane.
2. sânii, pe rând, sunt ferm trasi în jos.
3. linia superioarã a inciziei este marcatã cu o pensã de la un punct extrem la altul, în vecinãtatea superioarã a tesutului mamar.
4. sânii sunt apoi ridicati în sus si ferm sustinuti.
5. incizia inferioarã este marcatã de la un punct extrem la altul, în imediata vecinãtate a tesutului mamar.
Liniile trasate sunt apoi controlate pentru a fi siguri cã plaga rezultatã va putea fi suturatã fãrã tensiune.
Eventualele incizii anterioare, ce au servit pentru excizia si biopsia leziunii trebuie incluse în zona extirpatã.
Se va evita aparitia unor "urechi de cãtel" la marginile laterale ale inciziei prin excizia surplusului de tegumente, care mai ales la persoanele vârstnice se gãseste în exces la acest nivel.
În majoritatea cazurilor existã un plan paucivascular lesne de vizualizat între tesutul adipos subcutanat si grãsimea perimamarã. Acest plan e mai usor de identificat prin tractionarea marginilor inciziei. Grosimea tesutului adipos restant la nivelul lambourilor cutanate trebuie sã fie de circa un centimetru. Sectionãm oblic, bizotat, cu electrocauterul tesutul grãsos subtegumentar, în timp ce ajutorul tine lamboul prin tractiunea lui la 450 fatã de planul toracic. tesutul mamar se trage în sens opus. În acest fel ligamentele Cooper sunt usor individualizate si sectionate, iar vasele cauterizate sau ligaturate.
Lambourile cutanate vor fi vascularizate prin reteaua finã a vaselor din plexul subdermic. Viabilitatea lambourilor depinde de lungimea lor, de calitatea retelei vasculare pe care o contin, de tensiunea existentã la finalul interventiei, dupã sutura plãgii.
O atentie particularã trebuie avutã la bolnavele diabetice sau la cele la care existã leziuni difuze ale vaselor mici, cum se întâmplã în unele boli de colagen (sclerodermie, etc). La acestea, lambourile trebuie atent croite, fãrã mobilizare excesivã, pentru a conserva vascularizatia, iar sutura trebuie sã fie fãcutã fãrã nici o tensiune.
Cu toate aceste mãsuri de precautie pot apare, în perioada imediat postoperatorie, zone de necrozã, mai ales la nivelul marginilor inciziei. Aceste zone de necrozã, de obicei mici, parcelare, e bine sã fie excizate dupã delimitarea lor perfectã, urmând ca suprafata sã se epitelizeze ulterior din regiunile învecinate.
Dupã ce lambourile sunt disecate superior pânã la claviculã, medial pânã la stern, inferior pânã la rebordul costal, iar lateral pânã la marginea anterioarã a muschiului latissimus dorsi, trebuie sã identificãm în profunzimea plãgii planul fasciei pectorale.
Excizia sânului o începem de la nivelul sternului (deci din regiunea medialã) spre peretele lateral al toracelui. Fascia muschiului pectoral mare (Musculus pectoralis major) e identificatã si reprezintã planul profound al disectiei. Ea se ridicã împreunã cu sânul, separând-o de fasciculele musculare subiacente. Fascia trimite septuri conjunctive interfasciculare, dintre care cel mai bine reprezentat este cel care separã fascicolul clavicular de cel sternal. Aceste septuri trebuie atent întrerupte cu lama cauterului, pentru cã altfel se pãtrunde în masa muscularã si sângerarea e mult mai importantã.
Când sânul e rabatat lateral si am ajuns la marginea masei musculare a muschiului pectoral mare începem disectia axilei. Aceasta debuteazã cu individualizarea marginii muschiului pectoral mare si apoi a fetei posterioare a masei musculare. Grãsimea se reclinã relativ usor prin îndepãrtarea atentã cu o compresã. Ajungem în profunzime la masa muschiului pectoral mic (Musculus pectoralis minor). Se pãtrunde în spatiul interpectoral si se cautã ganglionul Rotter, care atunci când e prezent va fi extirpat si cercetat histopatologic. Disectia spatiului interpectoral nu trebuie sã lezeze pachetul vasculo-nervos al muschiului pectoral mare. Lezarea pachetului va duce la o atrofie muscularã postoperatorie, cu efect estetic negativ evident.
Se va identifica apoi tendonul de insertie a muschiului pectoral mic pe apofiza coracoidã. În acest fel avem un reper topografic foarte important, cãci acest tendon împarte axila în trei zone: medialã - prepectoralã, mijlocie - retropectoralã si lateralã - postpectoralã. Aceste zone cuprind si principalele grupe de noduli limfatici: apicali (III), centrali (II) si laterali, ai bazei axilei (fig. 1).
Medial de tendonul muschiului pectoral mic, între acesta si unghiul costoclavicular, se aflã grupul ganglionar apical al axilei, care dacã e palpabil se impune a fi ridicat obligatoriu.
În cursul disectiei axilei trebuie atent ferite mai multe formatiuni anatomice:
a. Artera axilarã si plexul brahial rãmân superior de planul disectiei si nu trebuie expuse. Cheia disectiei axilei o reprezintã planul venei axilare. De aceea, vena axilarã trebuie descoperitã de la început, imediat sub muschiul pectoral mare si individualizatã clar pe toatã lungimea ei. Disectia va urmãri extirparea nodulilor limfatici si a tesutului celular limfogrãsos de la nivelul fetei anterioare si inferioare a venei axilare.
Uneori ramuri sensitive din plexul brachial superficial (mai rar inferior) se pot afla lateral de vena axilarã, lângã marginea anterioarã a muschiului latissimus dorsi. Lezarea acestor ramuri în timpul disectiei poate genera tulburãri de sensibilitate în regiunea articulatiei pumnului.
b. Medial, în contact cu peretele toracic se aflã nervul toracic lung (Nervus thoracicus longus), care inerveazã muschiul dintat anterior (Musculus serratus anterior). Mai este cunoscut si sub numele de nervul inspirator Charles Bell. El se aflã cuprins într-o teacã conjunctivã, dependentã de fascia superficialã a muschiului. Îndepãrtarea tesutului limfogrãsos se realizeazã usor prin disectia cu o compresã, vascularizatia localã fiind slab reprezentatã. Rãnirea nervului Charles Bell duce la ceea ce numim scapula alata.
c. Pachetul vasculonervos toracodorsal trebuie identificat distal la nivelul jonctiunii cu muschiul latissimus dorsi (la cca. 4 cm sub marginea inferioarã a venei axilare). Ocazional, pediculul poate fi bifurcat, când ambele ramuri trebuie respectate. Identificarea pachetului vasculonervos e usuratã de tractiunea lateralã a masei musculare.
d. Nervul intercostobrahial (Hyrtl) asigurã inervatia senzitivã a regiunii posterioare si superioare a bratului. Lezarea lui va duce la tulburãri de sensibilitate în regiunea tricepsului brahial. Ori de câte ori e posibil (când e bine reprezentat) va fi conservat. Uneori însã e foarte subtire si are o multitudine de ramuri, situatie în care e greu de pãstrat.

Figura 1

Figura 2

Prin retractia cu depãrtãtorul a muschiului pectoral mare în directia medialã si a muschiului latissimus dorsi în directia lateralã, tesutul celulolimfogrãsos axilar se superficializeazã. Repetãm, cheia disectiei axilare o reprezintã identificarea planului venei axilare.
Pot exista fascicole musculare din muschiul pectoral mare sau din muschiul latissimus dorsi, ori o fascie coracoclavipectoroaxilarã extrem de densã, care sã acopere planul vascular al axilei. Aceste situatii trebuie bine sesizate si excizia acestor tesuturi permite identificarea planului corect vascular.
Rareori vena axilarã e înlocuitã de mai multe ramuri fine. Acestea trebuie atent protejate în timpul disectiei.
Dupã identificarea planului venei axilare, excizia tesutului limfogrãsos începe de sub tendonul muschiului pectoral mic, ridicat si tractionat medial.
Desi orientarea topograficã a tesutului axilar în vederea examenului histopatologic nu influenteazã conduita terapeuticã, totusi nivelul anatomic al metastazelor ganglionare axilare reprezintã un element prognostic.
Dupã excizia tesutului limfogrãsos peretele venei axilare trebuie sã fie perfect vizibil, pe fata anterioarã si inferioarã, de la vârful axilei (unghiul costoclavicular) si pânã la marginea anterioarã a muschiului latissimus dorsi (fig. 2).
Continuãm apoi sectiunea tesuturilor care mai fixeazã sânul de peretele toracic. În final se realizeazã o mastectomie completã, care a ridicat întregul tesut mamar, inclusiv mamelonul si areola, tesutul adipos perimamar si tegumentele ce îl acoperã, împreunã cu tesutul celulolimfogrãsos axilar. Acesta apare atasat piesei de mastectomie, nefiind separat de aceasta, interventia efectuându-se "monobloc", trunchiurile mari limfatice ale sânului nefiind separate de tesutul ganglionar axilar.
Un control riguros al hemostazei, dupã ridicarea piesei operatorii, devine obligatoriu pentru o evolutie postoperatorie favorabilã. O atentie deosebitã trebuie acordatã hemostazei vaselor perforante de la nivelul zonei parasternale, care sunt emergente din vasele mamare interne si a cãror pensare neglijentã sau brutalã poate realiza perforarea pleurei cu pneumotorax secundar. Dupã terminarea interventiei într-o parte, respectând aceleasi principii, efectuãm operatia în mod similar de partea controlateralã. În acelasi timp, partea deja operatã e protejatã cu un câmp moale umectat în ser fiziologic.
Lavajul abundent la finalul operatiei al ambelor plãgi cu ser fiziologic încãlzit are multiple roluri:
· îndepãrteazã cheagurile, sfacelurile, grãsimea, germenii si celulele neoplazice de la nivelul câmpului operator;
· favorizeazã hemostaza;
· permite identificarea mai usoarã a eventualelor surse de hemoragie;
· asigurã conditii cât mai fiziologice de hemostazã si cicatrizare.
La sfârsitul ambelor interventii vom realiza din nou un control general al hemostazei, vom inspecta atent regiunile axilare si vom realiza drenajele ambelor axile cu tuburi exteriorizate decliv prin contraincizii. Tuburile nu trebuie sã lezeze, sã comprime sau sã vinã în contact direct cu vasele axilare, pentru a evita eventualele leziuni de decubit, având în vedere cã drenajele trebuie mentinute o perioadã mai lungã de timp.
Drenajul plãgilor toracice anterioare va fi realizat cu tuburi asezate transversal sub suturã si exteriorizate prin contraincizii.
Preferãm sutura tegumentelor cu fire separate trecute în maniera Blair-Donatti, pentru a realiza o afrontare cât mai bunã, în vederea obtinerii unei cicatrici suple si estetice.
Drenajul aspirativ al zonelor axilare si pectorale e recomandat, deoarece favorizeazã alipirea tegumentelor de tesuturile subiacente, împiedicã acumularea cheagurilor si a limfei, constituirea hematoamelor si limfoamelor, cu toate dezavantajele lor.
Antibioticoprofilaxia, materializatã prin injectarea în momentul inductiei anestezice, o considerãm necesarã, mai ales dacã bolnavul a urmat tratament radio- sau chimioterapic preoperator.
Profilaxia trombozei venei axilare o realizãm prin administrarea unei heparine cu greutate molecularã micã, reechilibrare corectã parenteralã hidricã si mobilizare precoce a membrului superior la nivelul tuturor segmentelor sale (pumn, cot, umãr).
Aplicarea acestor principii ne-a oferit o evolutie post-operatorie simplã, fãrã complicatii majore locale, regionale sau generale. Nu trebuie uitat cã interventia propusã de noi e amplã, socantã si cu posibilã deperditie sanguinã importantã. Nu am avut nevoie de transfuzie de sânge intra- sau postoperator, dar urmãrirea valorilor hemoglobinei si hematocritului, monitorizarea circulatorie si respiratorie devin obligatorii în aceste conditii, pentru a preveni posibilele inconveniente postoperatorii.
Cicatrizarea plãgii se realizeazã într-un timp mai îndelungat, ceea ce impune scoaterea firelor în momentul în care avem siguranta maturizãrii procesului de vindecare (21 de zile). Suprimarea drenajelor se impune atunci când aspiratul pe tubul de dren respectiv devine nesemnificativ în 24 ore. De obicei, în prima zi postoperator, bolnavul se mobilizeazã, are tolerantã digestivã si un confort acceptabil, durerea postoperatorie fiind combãtutã cu antialgice uzuale.
Dupã patru sãptãmâni, pacientul trebuie sã beneficieze de tratamentul postoperator oncologic complex, aceasta impunând si mãsuri stricte de asigurare si urmãrire a unei vindecãri cât mai bune.
Controlul la distantã (6 luni - 1 an - 2 ani) a acestor bolnavi a arãtat cã, local, evolutia postoperatorie a fost bunã, fãrã complicatii sau inconveniente de ordin estetic.