Tehnica laparostomiei de bursã omentalã în pancreatita acutã severã infectatã

Introducere
Cea mai adecvatã tehnicã chirurgicalã în managementul interventional al pancreatitei acute severe (PAS), cu necrozã infectatã sau abcedatã, trebuie sã permitã îndepãrtarea cu grijã, dar agresivã, a întregului focar septic cu prezervarea tesutului pancreatic viabil. Metodele chirurgicale ce pot fi utilizate în tratamentul necrozei infectate sunt variate, nefiind stabilitã o metodã idealã.
Deoarece, teoretic, colectiile septice organizate se pot dezvolta în timp la orice nivel al fuzeelor de expansiune unde s-au format colectii lichidiene acute, apare ca oportunã recurgerea, în aceste cazuri, la celiostomie (laparostomie).
Utilizarea abdomenului semideschis ca terapie în PAS a fost descrisã pentru prima datã în 1894 de cãtre Korte. Aceastã idee a fost reintrodusã de mai multe ori în ultimul secol. În 1928 s-a sugerat cã abdomenul lãsat semi-deschis ar permite un control mai bun asupra enzimelor pancreatice. Laparostomia (celiostomia) a fost initial aplicatã în Franta (Van Goor H), principiul acestei tehnici fiind acela de a trata cavitatea peritonealã ca pe un abces, laparostomia trebuind sã asigure drenajul liber al exudatului şi un acces liber in cavitatea peritonealã. Mult mai recent, Bradley a demonstrat scãderea mortalitãtii prin utilizarea abdomenului semi-deschis şi a re-explorãrilor ulterioare. În tara noastrã, la începutul anilor ‘80, profesorii Gicu Ionescu şi Alin Cucu au efectuat pentru prima oarã laparostomii, iar profesorul Gheorghe Funariu a scris prima monografie despre pancreatita acutã, la începutul anilor ‘90.
Tehnica laparostomiei de bursã omentalã (LBO) utilizatã de noi este asemãnãtoare laparostomiei cu câteva variatii. În primul rând, momentul operator este întârziat pânã la aparitia necrozei infectate, bine delimitate. În al doilea rând, am limitat propagarea infectiei în cavitatea peritonealã prin crearea acestei laparostome cu suturarea epiploonului la peretele abdominal realizând “marsupializarea” bursei omentale, prin sutura buzelor ligamentului gastrocolic incizat la peritoneul parietal anterior supraombilical, în vecinãtatea laparotomiei. Prin aceastã manevrã se protejeazã etajul submezocolic prin crearea unui “perete omental”. Întrucât, în cazul PAS, dezvoltarea colectiilor septice sau a focarelor de necrozã infectatã are loc mai ales la nivelul bursei omentale, apare logic cã rezultate favorabile pot fi înregistrate şi cu tehnici de laparostomie limitatã, combinate cu tehnici de drenaj peritoneal, aşa cum este LBO. Aceasta are aceleaşi avantaje ca şi laparostomia, în schimb rata complicatiilor este semnificativ redusã. În ciuda necrozectomiei şi a drenajului peritoneal peripancreatic sepsisul recurent intra-abdominal continuã sã reprezinte o problemã majorã.
De aceea, evacuarea continuã a exudatului peripancreatic infectat şi debridãrile repetate sunt necesare. Se considerã cã aceste recurente ale abceselor intra-abdominale ar fi rezultatul debridãrii incomplete a necrozelor infectate, a microabceselor evolutive, reprezentând, de fapt, recrudescenta sepsisului nedrenat. Acest concept a dus la dezvoltarea acestei tehnici chirurgicale, cu necrozectomie şi lavaj al bursei omentale în mod planificat, repetat, pânã la stoparea procesului evolutiv şi eliminarea completã a tesutului neviabil, infectat. LBO are avantajul abordãrii repetate a spatiilor peripancreatice dupã necrozectomia initialã. Incidenta crescutã a dezvoltãrii colectiilor septice la nivelul bursei omentale (BO)(>70%), rezultatele publicate în literatura de specialitate precum şi cele ce reies din studiul nostru retrospectiv/prospectiv în perioada 1994-2007 (complicatii, mortalitate) fac ca aceastã tehnicã sã fie preferatã laparotomiilor iterative planificate sau lavajului peritoneal continuu.

Tehnica
Calea de acces este laparotomia medianã supra şi subombilicalã. Cavitatea peritonealã şi organele abdominale trebuie explorate complet şi sistematic în vederea aprecierii extensiei procesului patologic şi, în vederea depistãrii unei etiologii nedecelate paraclinic (microlitiazã sau colesterolozã vezicularã). Ascita, dacã este prezentã, va fi apreciatã cantitativ şi se vor recolta probe pentru biochimie şi însãmântare pe medii de culturã (aspectul de “suc de prune” este un factor de gravitate). (Fig. 1)
Prin incizia ligamentului gastrocolic se va pãtrunde în bursa omentalã. Pancreasul, regiunea peripancreaticã şi spatiul retroperitoneal submezocolic vor fi explorate sistematic. Se localizeazã zonele de necrozã infectatã, colectiile lichidiene (abcesele) apreciindu-se extensia acestora, raporturile anatomice cu pancreasul, cu vasele importante din regiune, raporturile cu organele din jur, complicatiile determinate local (compresive, hemoragice). În zonele de maximã fluctuentã, avasculare se va practica punctia acestor colectii, se va aprecia calitativ şi cantitativ continutul, adoptându-se tactica necesarã (culturi bacteriologice din aspirat). În unele cazuri putem întâlni asociatã hemoragia intrachisticã, uneori importantã prin interesarea unor vase de calibru apreciabil, ce va impune hemostaza.
Necrozectomia se va efectua în toate cazurile cu necrozã demarcatã, asociind evacuarea colectiilor peripancreatice şi retroperitoneale. Debridarea operatorie digitalã sau prin utilizarea, cu grijã, unor instrumente boante permite prezervarea parenchimului pancreatic viabil. Nu trebuie insistat asupra necrozelor prost delimitate sau aflate în vecinãtatea unor vase importante, existând riscul declanşãrii unor hemoragii persistente în timp (deranjante în cursul explorãrii ulterioare) sau, mai grav, incontrolabile. Necrozele mici restante sau alte tesuturi care devin necrotice dupã necrozectomie sunt eliminate cu ajutorul debridãrilor ulterioare şi a lichidului de lavaj pe care l-am utilizat în perioada postoperatorie. În ultimii ani am utilizat şi disectorul cu ultrasunete, mai ales pentru a îndepãrta necrozele aderente şi persistente dupã debridarea manualã. Scopul a fost de îndepãrtare în totalitate a surselor de sepsis recurent. Avantajul acestei utilizãri mai este reprezentat şi de hemostaza eficientã. Fuzeele retroperitoneale proximale (anterioare) trebuie abordate pe cale combinatã, prin bursa omentalã şi transmezocolic. Cele retroperitoneale, distale şi cele inframezenterice impun necrozectomie şi drenaj pe cale transperitonealã prin tub gros. Fundul de sac Douglas trebuie drenat sistematic. În necrozele corporeo-caudale drenajul decliv al lojii pancreatice este asigurat prin plasarea tubului de dren în recesul distal al bursei omentale şi exteriorizat la tegumente pe cale trans-mezocolicã, la stânga ligamentului Treitz. Identic procedãm în cazul necrozelor infectate submezocolice utilizând tuburi de dren groase, tip Pezzer.
Procedeul de drenaj “deschis” îl realizãm prin “marsupiali-zarea” bursei omentale, suturând buzele ligamentului gastrocolic incizat la peritoneul parietal anterior, supraombilical, în vecinãtatea laparotomiei. BO rãmâne astfel deschisã (laparostomã) pentru a permite reexplorãrile ulterioare ale lojii pancreatice. Dupã marsupializare, în bursa omentalã, în cavitatea necroticã principalã şi fuzeele subfrenice şi/sau retroperitoneale principale plasãm meşe de tifon lungi, exteriorizate la tegumente prin LBO (Fig. 2).
Laparotomia va fi închisã partial la nivelul celor 2 extremitãti ale sale, astfel cã LBO sã aibã cel putin 12-15 cm (în functie de tipul constitutional al bolnavului), pentru a putea permite ulterior explorarea periodicã şi eliminarea necrozelor infectate evolutive şi a fluidului septic peritoneal generat în evolutie (Fig. 3). În cazul coexistentei unor complicatii compresive, perforative de organe, ischemice sau hemoragice se vor lua mãsurile terapeutice necesare situatiei intraoperatorii.

Ca operatii asociate se pot practica, în functie de etiologia PAS: colecistectomie, coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr (în PASB sau când procesul inflamator pancreatic determinã efect compresiv mecanic asupra cãii biliare principale), jejunostomie de alimentatie (când nu este posibilã montarea endoscopicã sau intraoperatorie a unei sonde de alimentatie NJ), splenectomia (în cazuri rare de hematoame intraparenchimatoase voluminoase sau leziuni iatrogene). Astfel, se stabileşte o cale de acces permanent asupra lojii pancreatice cu asigurarea unui drenaj larg şi eficient cãtre exterior.
Reexplorãrile multiple prin LBO în scopul debridãrii necrozelor şi colectiilor reziduale sau apãrute postoperator la nivelul BO sunt mai putin agresive şi mai bine tolerate de bolnav în comparatie cu laparotomiile succesive. Aceastã tehnicã de spãlare mecanicã şi evacuare continuã din perioada postoperatorie determinã salvarea tesutului pancreatic cu vascularizatie intactã şi demonstreazã inoportunitatea relaparotomiilor.
Postoperator sunt necesare re-explorãri prin LBO pentru redebridarea necrozelor şi evacuarea colectiilor reziduale (microabcese evolutive) efectuate la un interval de 48-72 ore, în medie, de preferat sub anestezie prin cateter epidural (este necesarã pe o perioadã variabilã de 12-14 zile). Anestezia generalã i.v. este contraindicatã datoritã spasmului sfincterian oddian indus de mialgin, şi care, poate determina agravarea evolutiei pancreatitei. Debridarea se efectueazã digital, urmatã de lavaj abundent al cavitãtii necrotice cu apã oxigenatã şi ser fiziologic în amestec cu clorhexidinã C, urmatã de remeşare (tip Mikulicz).
Dupã 3-4 şedinte, unii bolnavi nu mai necesitã anestezie, aceastã manevrã fiind bine suportatã. La fiecare debridare se recolteazã material necrotic pentru culturi bacteriologice şi antibiogramã. Tratamentul postoperator este combinat cu terapia intensivã suportivã specificã PAS, nutritie parenteralã initialã apoi enteralã (de preferat, pe sondã NJ) şi continuarea antibioterapiei tintite, cu penetratie bunã în tesutul pancreatic. Bolnavii trebuie monitorizati clinic, biochimic, functional şi imagistic.
În acest mod pacientul supus LBO trebuie evaluat, cel putin o datã pe zi de chirurgul operator. Subliniem importanta observãrii de cãtre acelaşi chirurg a bolnavului deoarece acesta este “familiarizat” cu particularitãtile sistemice şi locale ale cazului respectiv, şi poate lua deciziile corecte cu privire la necrozectomia necesarã în ariile de necrozã restante intra-operator precum şi pentru identificarea precoce a celor apãrute în evolutie. Uneori, ariile de necrozã evolutive profunde nu pot fi identificate la schimbarea pansamentului dar sunt sugerate de declinul clinic al pacientului respectiv. În aceste situatii noi am recurs la examinarea CT pentru identificarea ariilor de necrozã evolutivã ascunse explorãrii prin LBO şi care necesitã o re-explorare formalã. Dupã o perioadã de 7-10 zile (dupã aparitia granulãrii la acest nivel) pacientii pot fi examinati la nivelul LBO numai cu o sedare uşoarã în ATI sau la sala de pansamente, în conditii riguroase de asepsie şi antisepsie. Numai tesutul neviabil trebuie îndepãrtat prin disectii digitale sau cu instrumentar bont, uneori acest material necrotic îndepãrtându-se cu meşele sau la lavaj (fig. 4).
Diagnosticul statusului microbiologic al necrozelor pancreatice şi peripancreatice s-a efectuat pe baza corelatiilor clinico-patologice utilizând constatãrile macroscopice şi rezultatele culturilor bacteriene. Se ştie cã succesul oricãrei abordãri agresive, radicale a unei afectiuni cum este PAS depinde în mare mãsurã şi de gradul de cooperare dintre chirurg, anestezist, radiolog şi microbiolog. Odatã cu deschiderea cavitãtii peritoneale aceasta este invadatã şi colonizatã de flora exogenã. Are loc o dublã infectare a necrozelor, secundar prin micro-organisme nosocomiale cu slabã sensibilitate la antibiotice. Septicemia cauzatã de flora endo- sau exogenã este cauza cea mai frecventã a mortalitãtii în PAS. Diagnosticul microbiologic de finete cu evidentierea sensibilitãtii florei microbiene, antibioterapia tintitã precum şi o strategie igienicã adecvatã constituie cele mai importante premise ale managementului terapeutic în cazul LBO. La nivelul LBO fluidul peritoneal, puroiul şi sângele ne dau cele mai semnificative rezultate din punct de vedere micro-biologic. Hemoleucograma, culturile pentru flora aerobã şi anaerobã cu antibiogramã trebuie efectuate cu minutiozitate atât la pacientii neoperati (de la nivelul posibilelor “porti de intrare” ce pot determina infectarea necrozelor) cât şi la cei operati (de la nivelul LBO).
În studiul retrospectiv/prospectiv LBO a fost efectuatã la reinterventii în 11 cazuri (11,2%). Tehnica LBO aplicatã la aceste cazuri este mai laborioasã şi predispune la un risc crescut de hemoragii sau injurii tisulare ale pancreasului, splinei sau organelor cavitare adiacente. Principala indicatie operatorie în aceste cazuri este reprezentatã de necroza infectatã secundar, dupã laparotomii intempestive efectuate în urgentã în primele 14 zile de evolutie a bolii sau în cazul în care chirurgul considerã cã a avut un “control total” asupra necrozelor pancreatice la prima interventie. Aceastã infectare secundarã a necrozelor pancreatice este factorul determinant al reaparitiei MODS şi ca atare, finalul supravietuirii acestor pacienti, chiar dacã nu toate formele de infectare secundarã prezintã acelaşi risc. În urma experientei acumulate considerãm cã LBO reprezintã o alternativã bunã din punct de vedere al tehnicii chirurgicale în abordarea acestor complicatii dificil de tratat.
În intentia de a preveni fistulele organelor cavitare adiacente laparostomiei (stomac, colon) în ultima perioadã am utilizat protejarea acestora cu folie din material plastic, neaderentã, ce a permis scurgerea secretiilor cãtre exterior. Montarea acestora am efectuat-o dupã 5-6 zile de la interventie, dupã ce plaga operatorie începe sã granuleze, pentru a preveni supuratiile de perete abdominal. La capetele laparostomiei am utilizat numai fire neresorbabile, monofilament 0 pentru prevenirea evisceratiilor mai ales la pacientii ce necesitã ventilatie mecanicã în perioada post-operatorie. Dupã aparitia granulatiei la nivel retroperitoneal şi culturi sterile repetate, peretele abdominal poate fi închis secundar în cazul în care peretele abdominal nu s-a retractat şi permite aceastã manevrã.
Noi am preferat sã lãsãm vindecarea per secundam din mai multe puncte de vedere: verificãm cloazonarea unor eventuale colectii sau eventuale colectii vor fi exteriorizate prin LBO. De asemenea, în cazul aparitiei unor fistule pancreatice, LBO permite dirijarea initialã a acestora pe la acest nivel, în functie de caracteristici (debit şi persistentã) urmând a fi luate mãsurile terapeutice necesare. În majoritatea cazurilor (n=77;78,6%) peretele abdominal închis per secundam nu a necesitat reinterventie pentru aparitia eventratiei postoperatorii la 6-8 luni (fig. 5).

Discutii
Subliniem cã LBO a permis controlul sepsisului în studiul retrospectiv/prospectiv în 83,7% din cazuri. Mortalitatea înregistratã a fost de 16,3% (16/98) comparativ cu mortalitatea globalã 26,3% (75/285), cu mortalitatea înregistratã numai în rândul pacientilor operati 29,5% (66/224) sau cu mortalitatea înregistratã în cazul pacientilor operati prin alte tehnici chirurgicale 52,38% (66/126).
Cum tehnicile de îngrijire în ATI nu s-au schimbat radical în ultimii 15 ani, practic, îmbunãtãtirea ratei de supravietuire s-a realizat prin aplicarea tehnicii LBO la cazurile cu indicatie, într-un moment operator optim.
Principalul avantaj al tehnicii este reprezentat de evacuarea repetatã, sub control vizual şi în timp, a necrozelor mici, evolutive, bacteriilor şi compuşilor toxici, în paralel cu terapia suportivã necesarã la caz. Combinarea acestei tehnici cu drenajul recesurilor bursei omentale, drenajul colectiilor determinate de fuzeele de expansiune şi, obligatoriu, al fundului de sac Douglas, face din LBO o alternativã terapeuticã la cazuri bine selectate, în ciuda traumatismelor repetate (relative) a tesuturilor de la acest nivel.
Principiile care stau la baza tehnicii LBO sunt: facilitarea reexplorãrii bursei omentale pânã la urmãtorul control planificat; facilitarea unui drenaj efectiv al sepsisului intra-abdominal (surprinde formarea unor noi colectii ce trebuie drenate); riscul dezvoltãrii sindromului de compartiment abdominal (SCA) este virtual eliminat. În pofida succeselor probabilitatea eşecului nu este pe deplin eliminatã deoarece rãmân câteva aspecte contradictorii de care trebuie sã tinem cont: LBO oferã avantajul accesului facil pentru drenaj şi debridãri succesive dar, în acelaşi timp, şi pentru flora microbianã exogenã. Cu toate acestea, datoritã tehnicilor medicale moderne şi printr-o cooperare strânsã interdisciplinarã LBO poate fi bine îngrijitã.
Indicatiile LBO, aşa cum reies din literatura de specialitate precum şi din studiul nostru retrospectiv/prospectiv, este reprezentatã în principal de PAS infectatã (necrozã infectatã, abcese). Sepsisul sever intra-abdominal, de alte cauze, cu dezvoltare preponderentã la nivelul bursei omentale poate beneficia de aceastã tehnicã.
Contraindicatiile LBO tin de contraindicatiile tratamentului chirurgical în PAS şi sunt absolute (necroza asepticã şi durerea) şi relative pentru bolnavi multiplu tarati, cu diagnostic cert de necrozã septicã, dar la care riscul anestezic şi chirurgical este mare (situatii ce se preteazã la tehnici de radiologie interventionalã sau tehnici endoscopice).
Comparatia cu alte tehnici mai noi (de exemplu cele minim invazive) în tratamentul PAS infectate probeazã dificultatea alegerii unei interventii chirurgicale standard, recunoscutã general şi utilizatã în functie de gradul de severitate al complicatiilor acestei maladii. Procentul înalt al complicatiilor pre şi postoperatorii în grupul pacientilor supuşi LBO se coreleazã bine cu gradul extensiei ariilor de necrozã extrapancreaticã. MODS dupã un episod de sepsis incontrolabil prin necrozã infectatã este factorul decisiv al procentului de mortalitate în PAS şi nu extensia sau mãrimea focarelor de necrozã. Dintre formele de infectii pancreatice recunoscute necroza infectatã difuzã este de departe cea mai frecventã, cea mai severã şi cu potential letal major. Drenajul non-chirurgical (drenajul percutan ghidat CT) este inadecvat în necroza infectatã din cauza consistentei necrozei pancreatice şi peripancreatice ce obstrueazã frecvent drenurile trans-cutanate. Drenajul chirurgical recomandat în literatura de specialitate variazã între închis (drenaj aspirativ), semi-închis (lavaj al bursei omentale) şi semi-deschis (LBO).
Cum multe din decesele postoperatorii se datoreazã sepsisului persistent sau recurent cu dezvoltare MODS, procedura chirurgicalã idealã pare a fi cea care determinã cea mai micã mortalitate şi cea mai micã incidentã a sepsisului recurent. Conform acestei cerinte alegerea tehnicii LBO în gestionarea leziunilor necrotice infectate apare pe deplin justificatã. În grupul prospectiv s-a constatat o îmbunãtãtire a rezultatelor terapeutice deoarece pacientii cu necroze infectate extinse au fost tratati prin LBO.
În ciuda limitãrii determinate de un numãr relativ mic de cazuri şi de experienta chirurgicalã a operatorilor, considerãm cã mai ales la pacientii cu necroze infectate extensive extrapancreatice ce se dezvoltã preponderent la nivelul bursei omentale, necrozectomia cu o completã îndepãrtare a tesutului necrotic infectat, cu lavaj şi re-explorãri ulterioare, este superioarã ca interventie lavajului abdominal închis, drenajului aspirativ sau laparotomiilor iterative planificate.

• Timeviewed: 5343 times