Tehnica indicatiile si aportul coledocoscopiei în diagnosticul si tratamentul afectiunilor cãilor biliare

Coledocoscopia constituie în prezent una din metodele curente de explorare intraoperatorie a lumenului cãilor biliare extrahepatice si partial a celor intrahepatice. De aceea, poate mai adecvatã ar fi denumirea de colangiocoledocoscopie sau fibrocolangioscopie endoscopicã.
În afara aportului diagnostic la fel de importantã este si posibilitatea efectuãrii anumitor manevre terapeutice: lavajul cãilor biliare, dilatatii cu balonas, extragerea de calculi.
Fibrocoledocoscopia este utilizatã atît în chirurgia deschisã cît si în cea laparoscopicã. Abordul endoscopic al cãilor biliare se realizeazã celioscopic de preferintã transcistic sau la nevoie transcoledocian (printr-o coledocotomie longitudinalã supraduodenalã).
În chirurgia deschisã explorarea endoscopicã a CBP se efectueazã de obicei printr-un orificiu de coledocotomie supraduodenalã. Principiile tehnice pe care le vom expune sunt aceleasi, atat în chirurgia deschisã cat si în cea laparoscopicã si de respectarea lor depinde succesul diagnostic si terapeutic al metodei.

Colangiografia intraoperatorie - primul timp al explorãrii cãilor biliare
Coledocoscopia este bine sã fie întotdeauna precedatã de o colangiografie efectuatã de preferintã pe cale transcisticã.
Considerãm colangiografia intraoperatorie ca un prim timp indispensabil al coledocoscopiei. Aceste douã maniere de explorare a cãilor biliare nu se exclud, ci din contrã se completeazã reciproc oferindu-ne astfel informatii complexe asupra procesului patologic.
Colangiografia oferã în primul rand o cartografiere completã a morfologiei cãilor biliare, ceea ce poate sugera si eventualele modalitãti tehnice de abord a litiazei CBP, dacã este prezentã.
Multi autori recomandã în chirurgia celioscopicã introducerea unui trocar suplimentar (al cincelea) sub rebordul costal drept în directia canalului cistic verticalizat dupã disectie prin tractiune, de cãtre pensa de prehensiune plasatã pe infundibulul vezicular (1).
Prepararea corectã a canalului cistic pe toatã lungimea de la jonctiunea infundibulocisticã la cea cisticohepaticã este un element esential al reusitei. Orificiul de cisticotomie trebuie plasat la circa 1 cm. de latura dreaptã a CBP si trebuie sã intereseze doar 1 din lumen, astfel încat sã permitã ulterior cliparea dublã sau aplicarea de endoloop pe bontul restant. În acest fel, se mentine o tensiune adecvatã asupra canalului, ceea ce va permite introducerea usoarã a cateterului de colangiografie si apoi a coledocoscopului. Vom putea aprecia dupã cisticotomie calibrul real intern al canalului, prezenta sau nu a refluxului biliar. Lipsa acestuia ridicã bãnuiala unei obstructii canalare (calcul, dopuri de fibrinã, sistem hipertrofiat prin inflamatie a valvulelor Heister).
- Insertia cateterului de colangiografie cu balonas la vîrf se va face progresiv si cu precautie pentru a nu produce perforãri ale cisticului sau axului biliar principal.
Maniera în care înainteazã cateterul de colangiografie poate evidentia existenta unor valvule Heister hipertrofiate, un traiect retrocoledocian al canalului cistic, etc.
Umflarea balonasului permite atît etanseizarea cisticotomiei cît si fixarea cateterului în ductul cistic. În lipsa unui cateter special destinat acestei explorãri se poate utiliza o sondã de plastic de un calibru adecvat, care va fi fixatã în lumen temporar cu ajutorul unui clip, ce ulterior, la finalul examenului va fi extras.
Colangiografia intraoperatorie constituie si astãzi investigatia de bazã în evidentierea litiazei de cale biliarã principalã nediagnosticatã preoperator. Spre deosebire de chirurgia deschisã, unde indicatia de colangiografie intraoperatorie este dictatã de criterii bine definite, în chirurgia celioscopicã existã încã atitudini diferite, ce oscileazã între efectuarea ocazionalã si cea de rutinã a colangiografiei perlaparoscopice. Fãrã a intra în detalii, amintim cã existã argumente serioase pentru efectuarea cat mai des posibil a colangiografiei perlaparoscopice (2).
Ecografia intraoperatorie laparoscopicã este consideratã foarte utilã în orientarea anatomicã si în diagnosticarea litiazei de CBP. (4)
Fatã de echografie, colangiografia rãmane, credem totusi, superiorã la anumite capitole: investigarea portiunii retropancreatice a coledo-cului, evidentierea anomaliilor bilare, prevenirea accidentelor de cale biliarã principalã.
Colangiografia intraoperatorie precizeazã exact: lungimea cisticului, traiectul lui, modul de deschidere în CBP, calibrul CBP, existenta dilatatiei de cãi biliare intrahepatice, prezenta de calculi în lumenul CBP (numãrul, mãrimea, topografia lor), pasajul transpapilar al substantei de contrast, refluxul în canalul Wirsung al substantei de contrast (diametrul canalului, lungimea si importanta refluxului), prezenta unei oddite, existenta unui diverticul de fereastrã duodenalã al ampulei Vater, etc.
La terminarea colangioscopiei, cateterul se extrage dupã dezumflarea balonasului, acesta din urmã putand la nevoie realiza si dilatarea convena-bilã a lumenului ductului cistic, pentru a permite accesul fibrocoledocoscopului în calea bilarã principalã.

Tehnica coledocoscopiei transcistice
Coledocoscopul este un endoscop de calibru mic, fabricat în serii mici. E relativ scump si fragil. O întretinere corespunzãtoare a lui si o manevrare cu grijã si competentã sunt conditii absolut necesare pentru reusita explorãrii.
Utilizarea multidisciplinarã într-o unitate spitaliceascã este posibilã, ceea ce amelioreazã performantele actului medical si a costului.
Reusita coledocoscopiei transcistice depinde în mod absolut de calibrul si morfologia canalului cistic.
Ca manevrã terapeuticã are indicatii foarte precise si anume: o litiazã limitatã a CBP (panã la trei calculi) si un coledoc putin sau deloc dilatat. Ea reprezintã solutia cea mai elegantã si mai putin agresivã de rezolvare a litiazei CBP, mai ales la tineri (1).
În afara detaliilor de constructie, coledocoscoapele au unele particularitãti:
- Un calibru exterior mic, de circa 3,2 mm.
- Un canal de lucru cu un diametru de minim 1,2 mm - ceea ce permite actionarea unei anse de extractie, cu mentinerea concomitent a curentului de irigatie.
- Un sistem de deflectare (în sus si în jos) cu pãstrarea unei "anumite rigiditãti elastice" a aparatului.
- Se poate utiliza pentru explorarea biliarã si un ureteroscop. Pe langã o folosire multidisciplinarã acesta are o lungime de 70 cm (fatã de cea de 40 cm a coledocoscopului), avantaj important mai ales la pacientii obezi.
- Ansele de dezobstructie vor trebui sã aibã o grosime de cca 1mm, pentru a putea mentine un curent de irigatie prin canalul operator al aparatului, canal în general limitat asa cum am vãzut la diametrul de 1,2 mm. Sondele cosulet tip Dormia cu un calibru de 3 french (1mm) au numai trei fire, cea cu patru fire avand un diametru de 3,6 french. Sondele cosulet tip Ségura (3 french cu patru fire) utilizate în ureteroscopie pot fi întrebuintate si în dezobstructia CBP (extremitatea sondei trebuie sã depãseascã usor calculul pentru a-l putea apoi prinde).
Sterilizarea am realizat-o prin introducerea aparatului în solutia de Cidex timp de 15 minute. Înainte de utilizare, endoscopul l-am spãlat cu un jet de apã sterilã. Canalul de lucru se va purja pentru îndepãrtarea ultimelor picãturi de substantã sterilizantã.
La canalul de lucru al coledocoscopului se monteazã apoi sistemul de irigare cu ser fiziologic steril (perfuzor steril). Bransarea la sursa de luminã si eventual (atunci cand este posibil) la al doilea monitor încheie pregãtirile tehnice.
E bine ca reglajul examenului sã fie început prin vedere directã pe o compresã albã la o distantã de cca 3 - 5 mm., urmãrind pe monitor detaliile (claritatea imaginii, luminozitate, culoare).
Uneori devine necesarã dilatatia lumenului cistic, pentru cã deseori calibrul exterior al canalului nu corespunde celui real, care e inferior diametrului coledocoscopului.
Posibilitãtile de realizare a dilatatiei lumenului cistic sunt multiple:
- Sondele cu balonas, care pot fi umflate sub control manometric. Balonasul e bine sã aibã o lungime de 4 cm pentru a realiza largirea pe toatã întinderea lumenului. Atentie, umflarea lui nu trebuie sã traumatizeze CBP!
- Bujiile de dilatatie pot fi simple sonde drepte, olivare de 8 - 14 Charrieres (Porges)*
- Dilatatoarele pe fir ghid asemãnãtoare celor utilizate în urologie.
- Kit de introducere a coledocoscopului, care cuprinde un fir ghid, dilatatoare si teaca (sistem Peel), asemãnãtoare cu cele utilizate pentru nefro-ureteroscopie. Indiferent de maniera de dilatare, în final este necesar a se realiza un calibru interior al canalului cistic superior celui al coledocoscopului.
Trocarul pe care se introduce coledocoscopul va fi plasat cat mai aproape de locul cisticotomiei, în asa fel încat numai partea luminoasã a endoscopului sã iasã din trocar. Astfel, se obtine un ansamblu relativ rigid, care eliminã riscul cudurii endoscopului.
Se poate sã nu putem înainta cu endoscopul, desi am trecut cu o bujie corespunzãtoare calibrului extern al coledocoscopului, pentru cã extremitatea bujiei este efilatã, iar cea a aparatului e platã. Ridicand cu o pensã buza anterioarã a cisticotomiei si rãsucind usor ("însuruband") endoscopul reusim introducerea lui în CBP. Utilizarea unui fir ghid poate fi utilã în aceste momente, ca si mãrirea presiunii de irigare, care "lãrgeste drumul" endoscopului. (1)

Particularitãti tehnice
1. Cisticotomia efectuatã prea departe de jonctiu-nea cistico-hepaticã. În chirurgia laparoscopicã existã tendinta de a diseca în imediata vecinãtate a jonctiunii infundibulo-cistice canalul, pentru a evita lezarea CBP. Utilizarea coledocoscopiei a dus la modificarea acestei atitudini. A devenit obligatorie identificarea marginii drepte a CBP, localizarea jonctiunii cistico-hepatice si realizarea cisticotomiei la circa 1 cm de aceastã jonctiune.
2. Coledocoscopul este corect introdus, dar nu avem nici o imagine. În majoritatea situatiilor se observã pe ecranul monitorului o zonã hasuratã albicioasã cu striuri rosii, ceea ce corespunde peretelui coledocian, pe care se sprijinã capul endoscopului. Trebuie ca irigatia sã functioneze la parametrii normali, iar în acelasi timp sã miscãm usor aparatul panã cand extremitatea lui ajunge în lumenul CBP. Introducerea coledocoscopului în CBP se recomandã a fi fãcutã sub control laparoscopic, chiar dacã avem douã monitoare, (unul pentru telescopul de laparoscopie, cel de al doilea pentru endoscop), iar apoi a începe examinarea. Nu este recomandabilã din aceste motive introducerea endoscopului endolumenal sub control vizual direct.
3. Coledocoscopul corect introdus, imagine intralumenalã bunã, dar dificultãti de înain-tare în lumen. Introducerea unui fir ghid va usura progresiunea aparatului.
4. Coledocoscopul exploreazã numai portiunea inferioarã a CBP, fãrã posibilitatea vizualizãrii cãilor biliare aflate superior de jonctiunea cistico-hepaticã. Acesta este inconvenientul major al coledocoscopiei transcistice, alãturi de dificultãtile manevrelor de extragere a calculilor. Rareori, se poate însã realiza si o explorare a cãilor biliare superioare pe cale transcisticã. Aceasta presupune o morfologie favorabilã si anume deschiderea în unghi drept a cisticului în CBP. În aceste situatii va trebui sã identificãm foarte clar ambele margini ale CBP (dreaptã si stangã) în regiunea supraduodenalã. Cu o pensã atraumaticã (pensa fenestratã) putem apropia marginile CBP în directie verticalã. Pe langã endoscopul angajat în cistic se va introduce un fir ghid, care se va dirija spre cãile biliare superioare sub control celioscopic. Endoscopul va aluneca apoi pe planul creat de firul ghid.
Rãbdarea, informarea corectã si repetarea de multe ori a explorãrii reprezintã elementele indispensabile reusitei. Trebuie urmãritã atent stãpanirea manevrelor de cãtre o echipã, care treptat va ajunge la o tehnicã bine pusã la punct, cu ameliorarea timpului de efectuare a endoscopiei si cu obtinerea de imagini clare si concludente.
În concluzie, coledocoscopia pe cale transcisticã ridicã probleme de învãtare si de cost, are limitele ei, indicatii clare si relativ restranse. Este o tehnicã de varf, care poate avea un aport diagnostic si terapeutic major într-o manierã elegantã, sigurã si putin traumatizantã.

Coledocoscopia transcoledocianã
Inconvenientele majore al coledocoscopiei transcistice precum si dificultatea extragerii calculilor pe aceastã cale, mai ales cei de talie mare, sunt înlãturate în cazul abordului direct prin coledocotomie.
Indicatia coledocotomiei longitudinale supra-duodenale pentru explorarea coledocoscopicã a CBP poate fi fãcutã de primã intentie, atunci cand existã multipli calculi în coledoc, sau ca urmare a unui esec în abordul transcistic. Indicatia corectã a tehnicii este îndeplinitã cand existã un diametru al CBP de peste 7 mm si în absenta unei pediculite hepatice severe (3).
Expunerea corectã a pediculului hepatic este conditia succesului atat în chirurgia laparoscopicã cat si în cea deschisã.
Expunerea fetei viscerale a ficatului prin ridicarea lui cu o valvã plasatã la stanga fosetei cistice în dreptul hilului hepatic si tractiunea în axul pediculului a blocului duodenopancreatic asigurã o luminã corespunzãtoare pentru identificarea portiunii supraduodenale a coledocului în chirurgia deschisã.
În chirurgia laparoscopicã ridicarea si bascularea ficatului prin expunerea veziculei biliare si coborarea cu o pensã a duodenului asigurã vizualizarea CBP. Tractiunea în sus si în dreapta a infundibulului vezicular realizeazã identificarea marginii drepte a pediculului hepatic.
În chirurgia laparoscopicã evidentierea hepatocoledocului este mai dificilã deoarece unghiul dintre planul pedicular si cel al telescopului este ascutit, inconvenient doar partial corectat de vederea la 30-45 grade a telescoapelor actuale.
Disectia regiunii infundibulocistice începand de pe marginea dreaptã a peretelui veziculei biliare, prepararea cisticului, disectia arterei cistice în triunghiul Calot si apoi identificarea jonctiunii hepato-cistice reprezintã maniera cea mai sigurã de identificare a CBP.
Infiltrarea grãsoasã (lipomatoza), pediculita hepaticã sau ficatul steatozic, voluminos si rigid, pot crea dificultãti majore în identificarea CBP.
În general coledocul apare ca o formatiune canalarã, de aspect albãstrui, situatã la dreapta pulsatiilor arterei hepatice. Cand e dilatatã, identificarea CBP devine mai usoarã, iar uneori se observã si calculii la simpla inspectie.
Dupã identificarea CBP, foita anterioarã a peritoneului de la nivelul pediculului hepatic este incizatã vertical în dreptul fetei anterioare a coledocului pe o lungime de circa 2 cm. Se vor evita (reclina) pe cat posibil vasele pentru a nu fi nevoiti sã utilizãm pentru hemostazã cauterul.
Coledocotomia verticalã în portiunea supraduodenalã se va face în mijlocul fetei anterioare a CBP cu ajutorul bisturiului, avand permanent sub privire lama. Orificiul de coledocotomie va fi aproximativ cat diametrul coledocoscopului, ceea ce va permite o explorare în conditii optime. Dacã va fi nevoie ulterior, pentru a evita desirarea peretelui CBP în timpul manevrelor de extragere a calculilor mai voluminosi, orificiul de coledocotomie se va lãrgi atat cat e necesar pentru un pasaj netraumatizant al materialului litiazic. (3)
Dezobstructia CBP este momentul cel mai dificil al interventiei. Este recomandabil ca înainte de efectuarea coledocoscopiei sã introducem un sac în regiunea subhepaticã pentru a depozita calculii extrasi din CBP si astfel a evita rãspandirea lor în cavitatea abdominalã.
Dacã existã mai multi calculi mobili în CBP, în momentul coledocotomiei ei se pot evacua spontan. Calculii vizibili si usori accesibili pot fi extrasi cu o pensã atraumaticã (pensa fenestratã). Curentul de irigare în momentul efectuãrii explorãrii endoscopice antreneazã evacuarea majoritãtii materialului litiazic si poate realiza si mobilizarea unor calculi inclavati. Calculii ne-evacuati în urma acestor manevre se vor extrage cu sonde Dormia sub control endoscopic. (4)
În cazul calculilor voluminosi care necesitã pentru extractie o sondã de calibru mare, aceasta va fi introdusã în CBP pe langã coledocoscop. S-a propus folosirea sondelor cu balonas tip Fogarty, dar eficienta lor e micã, iar balonasul se poate sparge în momentul extractiei.
Calculii inclavati în regiunea juxtapapilarã sunt cei mai greu de extras; la fel si cei intra-hepatici. Procedeele de litotripsie hidro-electricã de contact (Rivolith - Wolf) sau laser sunt recomandate în aceste situatii (3).
În cazurile în care manevrele de extragere a calculilor esueazã, se va avea în vedere o eventualã sfincterotomie endoscopicã postoperatorie sau mai sigur o conversie la chirurgia deschisã (4, 5).
Dezobstructia odatã realizatã impune controlul endoscopic al vacuitãtii CBP. Explorarea va începe cu arborele biliar intrahepatic. Dupã reperajul carenei se va examina pe rand canalul hepatic drept, apoi cel stang, cu întreaga lor arborizatie de gradul trei si patru, apreciind: calibrul canalelor, aspectul mucoasei, materialul biologic aflat în lumen (bila, flocoanele de fibrinã, puroiul, fragmentele de calculi etc.). Apoi, va urma explorarea coledocului inferior atat în sensul curentului cat si retrograd. Papila beantã sau spasticã, eventual stenozatã nu va fi fortatã, traumatizatã, pentru a evita riscul unei pancreatite acute postoperatorii.
Timpul final de suturã si drenaj al CBP depinde de: siguranta dezobstructiei, felul litiazei, permeabilitatea si starea papilei, calibrul CBP si starea peretilor coledocului (pediculita!):
- Închiderea primitivã fãrã drenaj a CBP (coledocorafia idealã) nu o practicãm.
- Drenajul extern tip Kehr al CBP reprezintã maniera cea mai sigurã de rezolvare a coledocotomiei, la care am recurs în majoritatea situatiilor.
- Închiderea primitivã a CBP cu drenaj extern transcistic reprezintã o manierã intermediarã între cele douã metode expuse mai sus.
- O anastomozã biliodigestivã are indicatii bine stabilite si necesitã în primul rand un calibru si un perete coledocian apt pentru o astfel de interventie. Nu am executat-o decat în chirurgia deschisã desi au fost comunicate cazuri operate laparoscopic (7).
- Drenajul subhepatic trebuie sã însoteascã obligatoriu orice coledocotomie. Tubul îl exteriorizãm decliv de-a lungul întregii regiuni subhepatice începand din hiatusul lui Winslow.

Consideratii finale anatomoclinice
Fibrocoledocoscopia permite obtinerea unor detalii functionale si lezionale ale cãii biliare principale adeseori esentiale pentru o completare diagnosticã de valoare. Evident, aceasta permite ca si gesturile terapeutice sã fie cît mai nuantate. Urmãrim de aceea sã realizãm un inventar complet al leziunilor determinate de procesul patologic biliar. La finalul explorãrii endoscopice a cãii biliare, cliparea atentã, dublã de preferintã, sau aplicarea de endoloop pe bontul cistic constituie gesturi esentiale pentru evitarea biliragiei subhepatice postoperatorii, avînd însã grijã ca aceste manevre sã nu producã stenozarea tangentialã a hepatocoledocului.
Lavajul permanent, cu ser fiziologic sub presiune a arborelui biliar, realizat prin canalul de lucru al coledocoscopului, permite distensia adecvatã a cãilor biliare precum si îndepãrtarea bilei de stazã, a reziduurilor si detritusurilor tisulare.
Evacuarea prin spãlare sub presiune din arborele biliar intrahepatic a falselor membrane de fibrinã si chiar a bilei purulente, este expresia unui proces inflamator septic mai vechi, a unei angiocolite prelumgite. Lavajul abundent al cãilor biliare, la vedere, în timpul coledocoscopiei, reprezintã în acelasi timp si un mijloc terapeutic valoros pentru atenuarea procesului inflamator septic biliar.
Alteori, în special cînd procesul angiocolitic survine pe un arbore biliar cu suferintã veche, cu perete fibrozat, arterializat, leziunile anatomo-patologice sunt reprezentate prin aspecte hemoragice, sufuziuni sanguine ulceratii, lumen anfractuos al coledocului terminal si chiar cheaguri, ce pot bloca partial lumenul, mai ales cînd se adaugã si falsele membrane de fibrinã.
Prezenta unui proces inflamator sever cu hiperemie accentuatã, perete îngrosat canalar si bilã purulentã ridicã si problema reversibilitãtii leziunilor parietale. Prezenta peristalticii hepatocoledociene, reprezintã o dovadã de pãstrare a functionalitãtii cãii biliare principale.
Permeabilitatea papilei este usor controlabilã prin traversarea sa cu coledocoscopul. Relatiile oferite de coledocoscopie cu privire la regiunea ampularã sunt deosebit de valoroase. Papila poate fi intens hiperemicã, inflamatã, prezentînd leziuni întru totul similare cu cele de la nivelul hepatocoledocului.
Oddita scleroasã, secundarã unor inflamatii repetate, nu permite trecerea aparatului în duoden si poate fi la originea unei dilatãri importante a hepatocoledocului.
Pancreatitele cefalice secundare de cauzã biliarã, în special dupã episoade inflamatorii acute repetate, pot produce stenozãri, efilãri ale lumenului coledocian distal, astfel încat peretele acestuia capãtã un aspect pseudotumoral, anfractuos.
Atît coledocul terminal cat si regiunea ampularã în urma inflamatiilor acute repetate devin sediul unor depozite abundente de fibrinã, ce asociate cu hiperplazia psudopolipoidã a mucoasei de la acest nivel pot obstructiona semnificativ pasajul în duoden.
Mucoasa duodenului II exploratã transpapilar poate fi edematiatã, hiperemicã, tapetatã cu mucus si fibrinã, expresie a reactiei duodenale fatã de procesul inflamator de vecinãtate biliopancreatic.
Prezenta calculilor în calea biliarã principalã este usor de diagnosticat, în special cînd litiaza este multiplã, iar calculii de talie medie, mare.
Fibrocoledocoscopia are o valoare deosebitã în special în decelarea calculilor scãpati diagnosticului preoperator si uneori chiar colangiografiei intraoperatorii. De asemenea, hiperemia, inflamatia, ulceratiile mucoasei falsele membrane de fibrinã, ce caracterizeazã amploarea leziunilor de angiocoli-tã, însotesc adesea litiaza cãii biliare principale si sunt puse în evidentã doar prin coledocoscopie.
Calculi sau fragmente de calculi rezultate în urma manevrelor de extragere pot rãmîne blocate în regiunea ampularã, nesesizati chiar la colangio-grafia de control, reprezentand o sursã ulterioarã de pancreatitã acutã, icter sau angiocolitã. De aceea controlul atent al vacuitãtii CBP si al permeabili-tãtii papilare trebuie sã urmeze sistematic dupã evecuarea calculilor din calea biliarã principalã.
Manevrele de extragere sunt urmate deseori de fragmentarea calculior în lumenul cãii biliare. Lavajul cu ser fiziologic sub presiune al arborelui biliar este necesar pentru a îndepãrta astfel de fragmente împreunã cu detritusurile si fibrina aflate în lumen.
Putem spune în final cã fibrocoledocoscopia intraoperatorie reprezintã, atît în chirurgia celioscopicã cît si în cea clasicã, o tehnicã de explorare biliarã deosebit de valoroasã, ce aduce majore beneficii atît diagnostice cît si terapeutice.
În perioada 1996 - 2002 am efectuat 75 coledocoscopii atat în chirurgia laparoscopicã cat si în chirurgia deschisã. Cazuistica a cuprins: litiazã CBP de migrare si autohtonã, angiocolite acute severe, pancreatite acute si cronice, papilo-oddite si procese tumorale de coledoc terminal si pancreas cefalic.
Rezultatele obtinute atat în precizarea diagnosticului cat si în rezolvarea terapeuticã ne îndreptãtesc sã afirmãm cã utilizarea coledocoscopiei în patologia biliarã reprezintã o tehnicã al cãrei aport diagnostic si terapeutic este deosebit.

Bibliografie
1. ESPALIEU PH., BERTHOU J. C., DROUARD F., PASSONE-SZERZYNA N. - Technique de la cholédocoscopie transcystique. Le journal de Coelio-Chirurgie Nr. 15 - Septembre 1995, pag. 9 - 15.
2. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare - Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994, pag. 139-43.
3. BERTHOU J. C., ESPALIEU PH., DROUARD F., PASSONE-SZERZYNA N. - Technique de la cholédocotomie sous coelioscopie. Le journal de Coelio-Chirurgie Nr. 15 - Septembre 1995, pag. 17 - 21.
4. ALECU L., CORODEANU GH., COSTAN I., LUNGU C., ANA STAICU - Ecografia intraoperatorie, disectie cu foarfeca cu ultrasunete si coledocoscopie transcisticã într-un caz de icter mecanic litiazic rezolvat pe cale laparoscopicã. Chirurgia, vol. 96, Nr. 1, 2001, pag. 85 - 90
5. DRAGOMIRESCU C. - Chirurgia laparoscopi-cã - Actualitãti si perspective. Ed. Tehnicã, Bucuresti, 1996, pag. 112-35.
6. MEYER Ch., ANGELESCU M., ROHR S., THIRY L., BOURTOUL C. - Indicatii reziduale ale chirurgiei deschise în litiaza cãilor biliare principale. Chirurgia, vol. 93, Nr. 6, 1998, pag. 363-8.
7. DUCA S., BÃLÃ O., IANCU C., OSIAN G., TANAÃU M. - Anastomoza coledoco-duodenalã Stuart-Hoer pe cale laparoscopicã. Chirurgia, vol.94, Nr. 4, 1999, pag. 279-82.