Supuratiile perineale extensive la pacientii diabetici

Introducere
La pacientii diabetici cu supuratii perineale, starea imunitarã localã si generalã favorizeazã aparitia unor fuzee de expansiune uneori impresionante, care se propagã prin planurile fasciale pânã la mare distantã de locul de origine.
Cu toate acestea, examenul clinic local este de obicei destul de sãrac în informatii relevante, în contrast cu substratul lezional grav. Diagnosticul este sugerat adesea de starea generalã alteratã, de semnele clinice si biologice ale proceselor supurative extinse (frisoane, febrã, leucocitozã) si, îndeosebi, de dezechilibrul metabolic devenit refractar la tratamentul corect condus.
Fiind forme anatomo-patologice particulare de supuratii, necesitã si solutii terapeutice particulare. Astfel, interventia chirurgicalã trebuie sã permitã identificarea si drenajul larg al tuturor fuzeelor de expansiune, de obicei inaparente la exame-nul clinic si care pot fi ignorate si intra-operator. Numai urmãrirea clinicã atentã, cel putin o datã pe zi, a aspectului plãgii si a stãrii pacientului permite sesizarea precoce a unei evolutii nefavorabile si interventia adecvatã pentru corectarea acesteia.

Material si Metodã
Cazuistica din Clinica de chirurgie "Prof. I. Juvara" a Spitalului "Dr. I. Cantacuzino" cuprinde 45 de pacienti diabetici cu supuratii perineale extensive, tratati de cãtre membri colectivului în decursul a 10 ani (1994-2003).
În aceastã perioadã, în clinicã au fost internati 288 de pacienti cu supuratii perineale, dintre care 98 erau diabetici si 190 ne-diabetici. Numãrul mare de pacienti cu diabet zaharat se explicã prin colaborarea strânsã cu serviciile de profil din Institutul de nutritie si boli metabolice "N. Paulescu" si Spitalul clinic "N. Malaxa".
O primã observatie este referitoare la ponderea supuratiilor extensive din totalul supuratiilor perineale. Aceasta a fost de 45 de cazuri din 98 (46%)- la diabetici, fatã de numai 56 de cazuri din 190 (29%)- la pacientii ne-diabetici, diferentã semnificativã, explicatã în principal prin terenul imunodeprimat al primilor, care favorizeazã evolutia mai rapidã a oricãrui proces septic. Practic, aproape jumãtate dintre supuratiile perineale au avut la diabetici caracter extensiv, uneori cu fuzee impresionante, ajunse la mare distantã de locul de origine.
Dintre cei 45 de pacienti, 18 (40%) aveau diabet zaharat de tip I, iar 27 (60%) - diabet de tip II.
Anatomo-patologic, am grupat supuratiile în 3 categorii, dupã criteriul extinderii topografice:
1. Flegmoane de fosã ischio-rectalã, cu fuzee de vecinãtate (cranial; în potcoavã; cranial si în potcoavã; colectii voluminoase, fistulizate spontan în rect sau la exterior) - 25 de cazuri
2. Supuratii perineale, cu fuzee supurative extinse,la distantã (parascrotal; hipogastric; scrotal; fesier; în trigonul Scarpa) - 15 cazuri
3. Gangrene primitive ale organelor genitale externe (Fournier) - 5 cazuri
Examenul bacteriologic a identificat cu cea mai mare frecventã: Stafilococ auriu, E coli, alti bacili Gram-negativi. Cel mai adesea, s-au evidentiat asocieri poli- microbiene, nu rareori aerobi si anaerobi.
Interventiile chirurgicale au constat în: incizii largi si contra-incizii; evacuarea puroiului si a sfacelurilor; debridãri; necrectomii; lavaj chimic abundent intra-operator; drenaj; plãgi deschise. Nu rareori, evolutia trenantã, sugestivã pentru persistenta unui fuzeu supurativ, a impus reinterventii, pentru explorarea si drenajul complet al procesului supurativ. S-a reintervenit în 10 cazuri (22%), numãrul de operatii succesive fiind cuprins între 2 si 6.
Caracterul extins, uneori grav al supuratiilor, cu rãsunet sistemic major, a impus asocierea mãsurilor terapeutice complexe: reechilibrare metabolicã, devenitã posibilã în conditiile asanãrii supuratiei; mãsuri specifice de suport respirator si cardiac, în colaborare cu medicii ATI; tratament antibiotic - cu spectru larg, de primã intentie, apoi tintit, în functie de rezultatul antibiogramei.
S-au înregistrat 2 decese (4%), la 2 paciente de peste 80 de ani, cu forme anatomo-patologice dintre cele mai grave.
Am considerat foarte demonstrativ pentru întreaga problematicã abordatã urmãtorul caz clinic:
Pacientul G.D., în vârstã de 45 de ani, cu diabet zaharat insulino- dependent nou descoperit, a fost transferat de urgentã în clinicã dupã ce, cu 1 sãptãmânã anterior, se practicase în alt serviciu incizia si drenajul unui flegmon de fosã ischio-rectalã dreaptã. Evolutia post-operatorie a fost aparent favorabilã 5 zile post-operator, dupã care apar: febrã, frisoane, alterarea stãrii generale, dezechilibru metabolic refractar la tratament.
La examenul local se constatã: fuzeu supurativ para-scrotal drept, pornind de la plaga din fosa ischio-rectalã pânã în hipogastru; fenomene inflamatorii si septice extinse pe întreaga suprafatã a abdomenului inferior (fosa iliacã dreaptã, hipogastru, fosa iliacã stângã), cu crepitatii.
S-a intervenit chirurgical de urgentã. S-a descoperit o supuratie parietalã întinsã de la simfiza pubianã pânã în apropierea flancurilor, a cãrei amploare realã a putut fi apreciatã corect numai intra- operator, pe mãsura lãrgirii de necesitate a inciziei initiale (Fig.1). Continutul purulent era intens fetid, sugestiv pentru prezenta germenilor anaerobi, cu sfaceluri si zone întinse de necrozã a fasciei. S-a identificat de asemenea un fuzeu supurativ secundar, extins pânã în hemiscrotul drept, care a impus orhiectomia de necesitate (Fig. 2). S-au practicat de asemenea incizii, contra-incizii, debridare, fasciectomie, cu plãgi deschise, mesate. Examenul bacteriologic a izolat Escherichia coli si Stafilococ auriu coagulazo-negativ, meticilino-rezistent. Se poate aprecia cã în plagã au existat cu mare probabilitate si germeni anaerobi, care nu au putut fi identificati datoritã absentei conditiilor speciale necesare pentru recoltare si cultivare.
Evolutia initialã a fost aparent favorabilã. Persistenta secretiei purulente si a sfacelurilor a reprezentat însã un semn sugestiv pentru o rezolvare insuficientã a procesului septic. De aceea, s-a considerat oportunã o nouã explorare chirurgicalã, în ziua a 3-a post-operator, în sala de operatie, în conditiile anesteziei generale intra-venoase, singura în mãsurã sã asigure conditiile necesare unui inventar lezional complet. S-a descoperit un fuzeu voluminos, alimentat de o fasceitã necrotizantã extensivã de aponevrozã a oblicului extern abdominal. Momentul pãtrunderii digitale în cavitatea acestuia a fost marcat de o veritabilã "inundare" a plãgii cu puroi cenusiu, intens fetid (Fig. 3). A fost necesarã o fasciectomie largã a aponevrozei oblicului extern abdominal, pânã în tesut aparent sãnãtos.

Evolutia ulterioarã ne-a permis sã apreciem retrospectiv cã aceastã manevrã a reprezentat "cheia" îmbunãtãtirii stãrii pacientului, prin asanarea unui focar septic important, care a trecut neobservat la prima interventie. Ulterior, pacientul a mai fost explorat operator, cu rezultate vizibil îmbunãtãtite. Astfel,în ziua a 4-a se descoperã sfaceluri lichefiate, dar fãrã noi fuzee de expansiune, iar în ziua a 6-a apare tesutul de granulatie, pe zone întinse ale plãgii.
Trebuie subliniat cã rezolvarea focarului septic a fost însotitã de normalizarea valorilor glicemiei, reechilibrarea metabolicã devenind relativ facilã. Acesta a constituit un argument suplimentar în aprecierea pozitivã a evolutiei pacientului.
În continuare, pacientul a fost observat clinic zilnic de cãtre echipa chirurgicalã, care a efectuat nemijlocit îngrijirea localã a plãgilor (abdominalã, perinealã si scrotalã). Considerãm cã participarea directã a chirurgului este esentialã în aceste cazuri, care pot oferi oricând surpriza aparitiei unor complicatii evolutive severe (fuzee secundare, extinderea supuratiei). De aceea, numai urmãrirea directã permite recunoasterea si rezolvarea corectã si rapidã a noilor situatii.
Aspectul local (plagã granulatã, fãrã secretii purulente sau sfaceluri) si absenta germenilor patogeni, documentatã de examenul bacteriologic al plãgii a permis efectuarea suturii secundare, în a 25-a zi post-operator (Fig. 4).
Pacientul a fost externat vindecat chirurgical, cu plaga cicatrizatã, dupã 41 de zile de spitalizare. Controlul efectuat dupã alte 10 zile a arãtat un aspect normal (Fig. 5).

Discutii
Supuratiile perineale extensive la pacientii diabetici sunt favorizate în principal de terenul imunodeprimat.
Clasic, factorii care contribuie la scãderea capacitãtii fiziologice de apãrare au fost considerati: hiperglicemia, vascularizatia deficitarã si neuropatia diabeticã. Hiperglicemia si hiperosmolaritatea serului scad proprietãtile fagocitare ale leucocitelor si inhibã migrarea acestora. Vascularizatia precarã, determinatã atât de angiopatia diabeticã, cât si de particularitãtile anatomice ale foselor ischio-rectale diminuã suplimentar contactul factorilor de apãrare sanguini cu germenii patogeni.
Absenta sau caracterul modest al simptomatologiei, care favorizeazã diagnosticul si tratamentul tardiv, în stadii avansate de extindere a procesului supurativ, sunt în mare masurã explicate de neuropatia diabeticã. Aceasta este una dintre cele mai frecvente complicatii ale diabetului zaharat, care intereseazã atât sistemul nervos somatic, cât si pe cel vegetativ. Leziunile sunt polimorfe în ceea ce priveste patogenia si manifestãrile clinice; existã autori care apreciazã neuropatia, împreunã cu angiopatia, ca pãrti componente ale diabetului, care diferã de la un pacient la altul prin intensitatea modificãrilor histologice si clinice (1).
Urmãrirea parametrilor umorali ai inflamatiei (complexe imune circulante, fractiunile 3 si 4 ale complementului) nu a arãtat deficiente ale rãspunsului imun la pacientii diabetici (2).
Ponderea crescutã a pacientilor cu diabet zaharat tip II în lotul studiat se datoreazã faptului cã la acestia echilibrul metabolic este mai putin bine controlat, ei prezentând de obicei oscilatii mai ample ale valorilor glicemiei - conditie favorizantã a aparitiei si dezvoltãrii supuratiilor. A constituit o surprizã ponderea diabetului zaharat nou descoperit - 9 cazuri (20%), cel putin unele dintre acestea fiind probabil forme latente, devenite simptomatice în urma instalãrii sepsisului.
Din punct de vedere anatomo-patologic, este definitorie propagarea infectiei prin planurile fasciale, care sunt primele atacate de procesul septic histiolitic (fasceita necrozantã). Infectia se poate propaga ascendent, strãbãtând diafragma urogenitalã si apãrând în spatiul retropubian, de unde poate fuza în regiunile inferioare ale abdomenului (3), asa cum s-a întâmplat de altfel si în cazul prezentat. Extrem de rar, extensia cranialã poate continua, cu aparitia peritonitei acute difuze (4). Necroza tegumentului supraiacent este determinatã de tromboza vaselor perforante, fiind cu atât mai extinsã cu cât straturile tisulare dintre fascie si piele sunt mai subtiri. Aceasta explicã necroza frecventã si extensivã a pielii scrotului si penisului, unde practic nu existã grãsime subcutanatã (3).
Pe de altã parte, tesutul grãsos relativ abundent perianorectal, septat în numeroase loje prin travee conjunctive si irigatia mai precarã a regiunii constituie conditii anatomice favorizante pentru proliferarea germenilor anaerobi (5). Chiar în lipsa conditiilor specifice de izolare a acestora, prezenta anaerobilor poate fi sugeratã de contextul clinic, fiind astfel justificatã terapia localã si generalã care sã vizeze combaterea lor (6).
Definitorie pentru tabloul clinic al acestor pacienti a fost constatarea cã extinderea secundarã a procesului supurativ poate fi frecvent mascatã. Chiar dacã punctul de plecare (peri-neal) este evident, fuzeele de expansiune nu sunt recunoscute de regulã de la început, ceea ce constituie un argument în plus pentru necesitatea controlului chirurgical al plãgii ori de câte ori este nevoie.
Principala modificare a tabloului biologic a constat în leucocitozã, pânã la 30.000/mmc, însotitã uneori de anemie. O valoare prognosticã mai severã a avut-o absenta leucocitozei, în prezenta unei supuratii grave, ca semn suplimentar de hipo/areactivitate. Am întâlnit aceastã situatie la 10 din cei 45 de pacienti (22,2%). Cel mai important element paraclinic a fost însã dezechilibrul metabolic devenit refractar la tratamentul corect condus. La pacientii diabetici, semnificatia acestuia este una singurã si foarte importantã: proces septic necunoscut sau insuficient controlat.

Concluzii
Se poate aprecia în încheiere cã supuratiile extensive perineale sunt forme de o gravitate particularã, datoritã substratului lezional impresionant, cu exprimare clinicã si paraclinicã modestã si tardivã (7). De aceea, diagnosticul poate fi stabilit într-un stadiu foarte avansat de extindere a supuratiei, cu implicatii majore asupra prognosticului. Toate aceste constatãri sunt cu atât mai valabile la pacientii diabetici - prin definitie fragili, cu reactivitate scãzutã si cu tablouri clinice înselãtoare.
Succesul terapeutic în aceastã patologie consideratã "minorã" depinde mai mult decât în alte situatii de perseve-renta echipei chirurgicale si de rãbdarea de a observa si îngriji nemijlocit, pe o duratã neasteptat de mare (pânã la 90 de zile în statistica clinicii noastre) o plagã cu aspect aparent stationar. Aceasta poate ascunde uneori un potential evolutiv grav, cu înrãutãtirea bruscã a evolutiei în zile sau chiar ore, necesitând diagnostic si sanctiune terapeuticã prompte si energice.

Bibliografie
1. Rendell, M. - Diabetic Neuropathy - New England Journal of Medicine, 1999, 341:546.
2. Jirkovska, A., Fejfarova, V., Hosova, J., Striz, I., Kalanin, J., Skibova, J. - Analysis of the inflammation reaction and selected indicators of immunity in patients with an infected diabetic ulcer. Casopis Lekaru Ceskych.2002, 141:483.
3. Rãdulescu, D., Belusicã, L. - Gangrena perinealã extensivã. În Caiete de chirurgie practicã, ed. a II-a, vol.II. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1995, pag. 226-230.
4. Ciurea, M., Palade, R., Onaca, N., Priscu, Al.- Peritonitã acutã difuzã, complicatie rarã a unor supuratii perianorectale. Chirurgia, 1989, XXXVIII:375.
5 Priscu, Al., Palade, R. - Gangrena gazoasã perineoscrotalã. Chirurgia, 1978, XXVII:293.
6. Ghiur, M., Kover, Gh., Predescu, V. - Gangrena gazoasã cu punct de plecare perianorectal. Chirurgia, 1982, XXXI:61.
7. Goldberg, S., Nivatvongs, S, Rothenberger, D. - Necrotizing perineal infections. In “Principles of Surgery“, sub redactia lui Schwartz S., Shires T., Spencer F. 5th Edition, McGraw-Hill Book Co, 1989, pag.1301-1303.

• Timeviewed: 4967 times