Suntul peritoneosafen în tratamentul ascitei

Introducere
Aparitia ascitei ca semn de decompensare vascularã în evolutia bolnavului cu cirozã, perturbã calitatea vietii si prognosticul ei. Sunt folosite metode diferite pentru tratamentul " simptomatic" al ascitei atat la bolnavii candidati la transplantul hepatic, cat si la cei care din diferite motive nu ajung la transplant.
1. Anastomozele porto-sistemice care au rata encefalopatiei si mortalitãtii crescute sunt actualmente tot mai rar aplicate.
2. Suntul portocav transjugular intrahepatic (TIPS) se efectueazã numai în centre specializate care necesitã aparaturã de technicã înaltã.
3. Suntul peritoneo-venos, procedeu descris pentru prima datã de cãtre LeVeen în anul 1974. Este necesarã proteza siliconatã cu valvã uni-directionalã, cu ajutorul cãreia ascita ajunge în vena jugularã dreaptã (1). Succesul procedeului este indiscutabil, dar în timp au fost semnalate complicatii (30 % din cazuri) ca: infectarea ascitei, tulburãri de coagulare (CID), colmatarea protezei, la toate acestea adãugandu-se si costul ridicat al protezei (1, 2).
Suntul peritoneosafen a fost întrodus pentru prevenirea complicatiilor datorate protezelor sintetice, folosind valvula ostialã a venei safene interne pentru dirijarea circulatia ascitei într-o singurã directie.
În clinica noastrã nedispunand de proteze sintetice, din luna mai 2004 am introdus în tratamentul chirurgical al ascitei refractare suntul peritonosafen, procedeu aplicat panã în prezent la trei bolnavi.

Material si Metodã
Suntul peritoneosafen a fost aplicat la 3 bolnavi, 2 bãrbati si o femeie, toti cu cirozã hepaticã etanolicã. Caracterul refractar al ascitei la tratamentul medicamentos a fost stabilit în clinica medicalã, unde bolnavii au fost investigati si tratati. Indicatia chirurgicalã a fost stabilitã de medicul gastroenterolog urmare a ineficientei tratamentului cu diuretice în doze maxime, paracenteze repetate cu refacerea rapidã a ascitei.
Endoscopia esogastricã în toate trei cazurile confirmã prezenta varicelor esofagiene. Preoperator s-a efectuat ecografia Doppler color pentru controlul circulatiei venoase a membrelor inferioare, determinarea calibrului venei safene interne si competenta valvulei ostiale. Examenul bacteriologic al ascitei la toate trei cazurile a fost steril, ascita infectatã contraindicã operatia, bilirubina sericã a fost < 2 mg %, iar indicele de protrombinã > 50 % , limite de valori recomandate si în literaturã pentru prevenirea complicatiilor (1, 3). În toate cazurile am procedat la antibioterapie profilacticã, o dozã la inductia anestezicã si una peste 12 ore.
Interventia chirurgicalã la 2 cazuri a fost efectuatã în anestezie rahidianã cu marcainã, iar la un caz anestezie generalã prin intubatie orotrahealã. La un caz preoperator s-a efectuat paracenteza, evacuandu-se aproximativ 4 - 5 l ascitã, iar la douã cazuri paracenteza a fost efectuatã pe masa de operatie.Vena safenã internã a fost preparatã efectuand o incizie longitudinalã cca 10 - 12 cm sub ligamentul inghinal. Preparãm vena safena internã distal de la vãrsarea în vena femuralã, ligaturãm toate colateralele si sectionãm în asa fel încat obtinem un bont proximal al safenei de 15 cm lungime. Introducem ser fiziologic în bontul venei safene, controlãm calibrul venei si functia valvulei ostiale. Prezenta refluxului sanguin în vena safenã contraindicã efectuarea suntului. Efectuãm o a doua incizie orizontalã de cca 3 - 4 cm lungime în fosa iliacã sub punctul Mc Burney. Sectionãm tesutul subcutanat, aponevroza muschiului oblic extern, disociem muschii oblic intern si transvers, punem în evidentã peritoneul prin sectionarea fasciei transversale. Bontul venei safene interne este adus la incizia proximalã prin tunelizare subcutanatã. Am aplicat pe peritoneu o pensã vascularã Satinsky pentru prevenirea scurgerii ascitei si efectuãm o incizie de 5 mm lungime. Anastomoza peritoneosafena a fost efectuatã cu fir monofilament, prolen 5-0. La un caz am folosit si fascia transversalã pentru întãrirea anastomozei. Am aplicat drenaj prin contraincizie în tesutul subcutanat.

Rezultate
Evolutia postoperatorie în toate trei cazurile a fost favorabilã. Bolnavii au fost mobilizati precoce, instruiti pentru efectuarea de exercitii respiratorii si s-a reintrodus tratamentul diuretic. Postoperator am urmãrit diureza zilnicã, greutatea corporalã si diametrul abdomenului, comparand cu diametrul preoperator. Din ziua 5-a postoperator am constatat cresterea treptatã a diurezei de la 1500 ml panã la 2000 ml, reducerea diametrului abdominal (8-10 cm) si reducerea greutãtii corporale cu 3-4 kg.
Bolnavii au fost externati în ziua 7-9 postoperator cu recomandarea controlãrii parametrilor urmãriti în spital, prezentarea la control ambulator în serviciu de gastroenterologie pentru dozarea corectã a tratamentului diuretic si verificarea prin ecografie Doppler color a functiei suntului.

Discutii
În urmã cu 30 de ani, LeVeen a introdus în tratamentul ascitei refractare suntul peritoneojugular folosind protezã siliconatã asezatã subcutanat (1, 2, 4, 5). Metoda s-a dovedit a fi eficientã, dar în timp s-au înregistrat complicatii si au apãrut alte proteze tip Denver, Agishi, Hakim - Cordis, etc., cu rol de reducere a ratei complicatiilor (6, 7).
Complicatiile apãrute au fost cauzate de protezã, colmatarea tubului colector sau a valvei si complicatii septice datorate în mare parte prezentei corpului strãin (1, 7). Aceste complicatii au cauzat schimbarea sau suprimarea protezei. Suntul peritoneosafen încearcã sã previnã complicatiile cauzate de corp strãin. Pentru prima datã a fost descrisã în 1907 de Routte M., anastomoza efectuatã cu catgut 0 (7). Circulatia unidirectionalã a ascitei în suntul peritoneosafen este realizatã cu ajutorul unei valve biologice (autologã), adicã de valvula ostialã a safenei interne (5, 7, 8). Examinãrile flebologice au demonstrat cã valvele venoase functionale rezistã la o presiune de 120 cm H2O fãrã a avea reflux sanguin ( 6). Presiunea în vena femuralã comunã este 8 - 10 mmHg, iar presiunea intraperitonealã în caz de ascitã masivã depãseste cu mult valoarea presiunii venoase ( 6).
În anul 1992, Pang descrie suntul peritoneosafen folosind un tub siliconat (cateter Tenckhoff ) între bontul proximal al venei safene interne si peritoneu, dar prezenta corpului strãin predispune la aparitia complicatiilor - decubitarea tesuturilor, trombotizarea tubului, septice(4, 5, 7). Vadeyar în 1999 redescrie suntul peritoneosafen anastomozand vena safenã internã cu peritoneul (8).
Indicatia suntului peritoneosafen este ascita rezistentã la tratament diuretic. Insuficienta valvulei ostiale a venei safene interne contraindicã efectuarea suntului, preoperator impunandu-se confirmarea competentei valvulei ostiale, motiv pentru care în cazurile noastre am efectuat ecografie Doppler color. Hidrodisectia bontului proximal a venei safene interne, manevra pe care o efectuãm intraoperator, confirmã functionalitatea valvei, iar refluxul sanguin insuficienta acesteia.
Unii autori au realizat suntul peritoneosafen cu o colateralã dilatatã a venei safene interne (3). Noi în toate cazurile am realizat suntul între vena safenã internã si peritoneu, pe considerentul cã drenajul ascitei este influentat de calibrul venei. În cazul ineficientei drenajului ascitei la suntul peritoneosafen unilateral, unii autori recomandã efectuarea suntului bilateral (7). Eficienta drenajului necesitã urmãrirea în timp îndelungat a bolnavului, urmãrindu-se diureza zilnicã, diametrul abdomenului, curba greutãtii corporale, controlul ecografic Doppler. Pe langã acesti parametrii urmãriti si de noi, unii autori folosesc metode izotopice, colorimetrice si mãsurarea presiunii intraperitoneale (1). Sunt studii comparative între suntul peritoneojugular si peritoneosafen care evidentiazã eficienta drenajului în cazul suntului peritoneojugular din prima zi postoperator (3).
Eficienta drenajului în cazul suntului peritoneosafen apare treptat, poate ajunge la nivelul celui peritoneojugular în ziua 10-a postoperator. Explicatia constã în faptul cã diametrul suntului peritoneojugular fiind mai mare face ca în acelasi interval de timp cantitatea ascitei ajunsã în circulatie sa fie mai mare (3).
În cazurile noastre am înregistrat modificarea parametrilor urmãriti din ziua 5-a postoperator.

Concluzii
Suntul peritoneosafen este o operatie simplã, necostisitoare si poate fi aplicatã ca o alternativã de terapie a ascitei refractare la tratament medicamentos.

Bibliografie
1. ARATO, E., KOLLAR, L., SZILAGYI, K., LITTER, I., SCHMIDT, E. - Alternative options for examination of the patency of peritoneo-venousus shunts.Hungarian J. Surg., 2004, 57:31.
2. KOKAS, P., CHANIS, W., KUPCSULIK, P., HARSANYI, L. - Treatment of therapeutic resistant ascitic fluid by implantation of peritoneovenosus shunt. Hungarian J. Surg., 1998, 51:385.
3. NAGY, Z., GYURKOVICS, E., KALISZKY, P., KUPCSULIK, P.- Sapheno-peritoneal shunt for treatment of ascites. Hungarian J. Surg., 2001, 54:235.
4. GRIGOROVICI, AL., DANILA, R., VELICESCU, C., BULAT, C., GAVRILOVICI, V., DRAGOMIR, Cr. - Suntul peritoneosafen - o solutie chirurgicalã pentru pacientii cu ascitã refractarã la tratament. Rev. Educatie Medicalã Continuã, 2002, 1:178.
5. BANCU, S. - Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale. Ed. Universitarã "Carol Davila", 2003.
6. VINCZE, K., HALMOS, F. - First experiences of drainage operation of refractory ascites performed with saphenous valves. Hungarian J. Surg., 2000, 53:213.
7. VINCZE, K., HALMOS, F., HORVATH, G.Y., LELOVICS, Z.S. - Saphenoperitoneal shunt (Routte operation) for the treatment of refractory ascites. Hungarian J. Surg., 2003, 56:45.
8. VADEYAR, H.J., DORAN, J.D., CHARNLEY, R., RYDER, S.D. - Saphenoperitoneal shunt for patients with intractable ascites associated with chronic liver disease. Brit. J. Surg., 1999, 86:882.