Substitutia cu mesã intraperitonealã în defectele eventrale voluminoase

Preambul
În 2003 am publicat rezultatele unui studiu clinic pe 5 ani privind substitutia alloplasticã intraperitonealã pentru defecte parieto-abdominale eventrale (Mates IN, Dinu D. Substitutia alloplasticã intraperitonalã pentru defecte parieto-abdominale eventrale. Chirurgia, 2003, 98, 6:535-46); pe termen mediu si scurt rezultatele au fost mai bune decât ale altor studii autoh-tone bazate pe proceduri alloplastice extraperitoneale. Am insistat asupra: rolului alloplastiei, calitãtilor materialului protetic si planului de insertie al implantului.
În 10 ani (15.07.98-15.07.08) lotul de studiu a ajuns la 79 de cazuri (vârstã 36÷81 ani, medie 60,5, 80% femei). Desi intentia actualului articol este prezentarea unei tehnici chirurgicale si nicidecum a reactualizãrii unui studiu clinic, comentarea indicatiei justificã exemplificarea si raportarea la datele clinice.

Probleme de tacticã si strategie
Obiectivul interventiei în defectele de mici dimensiuni este restabilirea anatomiei locale, prin simpla reinsertie tendinoasã a muschilor abdominali. În schimb, pentru defectele mari sau complexe, conteazã doar posibilitatea reabilitãrii contentiei parietale; dezideratul este imposibil de realizat fãrã alloplastie, dar stabilitatea în timp a rezultatului face diferenta între diverse optiuni chirurgicale.
Dimensiunea defectului parietal este un prim element de stabilire a tacticii. În lipsa unui reper mai bun, curent limita indicatiei între un procedeu autoplastic si unul allopastic este judecatã dupã diametrul maxim al defectului. Validitatea acestui reper este discutabilã:
- dimensiunile defectului nu pot fi apreciate preoperator, cunoscutã fiind discrepanta între constatãrile examenului clinic si cele intraoperatorii. În consecintã, ele nu pot reprezenta un reper strategic;
- chiar intraoperator, mãsurarea defectului nu este obiectivã; ea depinde de tonusul muscular în conditii anestezice. Sub anestezie de conducere sau relaxare muscularã profundã în anestezie generalã, musculatura pare mai "complezantã" la suturã;
- orientarea liniilor de tensiune parietalã este mai importantã decât dimensiunea maximã. Încã de la început ne-am raliat acestui concept, recent descris ca element ce defineste mãrimea bresei musculo-aponevrotice, prin notiunea de DTM- diametru transversal maxim (Ciurea M, Ion D, Pariza G, Mavrodin CI. Principii generale ale protezãrii herniilor incizionale - 20 de ani de experientã. Chirurgia, 2008, 103, 2:211-7).
Defectele nesemnificative se rezolvã prin artificii tehnice mizând pe troficitatea parietalã, evitându-se astfel insertia unui material strãin; aici, reperul nu se judecã în centimetri ci în experientã chirurgicalã. Opinia generalã este cã sutura unui defect mai mare de 5 cm pe directia liniilor de tensiune parietalã este ischemiantã si sortitã recidivei în aproape jumãtate din cazuri. Necesitatea alloplastiei rezultã, în mod firesc, din lipsa conditiilor necesare si obligatorii pentru parietorafie: suturã facilã, fãrã tensiune, realizatã între structuri musculo-aponevrotice bine vascularizate. Mesa preia din sarcina tensionalã si este indicatã dacã sutura pare imposibilã sau tensiunea la tentativa de apropiere a structurilor parietale nu oferã nici o garantie pentru cicatrizare (bolnavul "pãrãseste" masa de operatie cu premizele recidivei). În caz de dubiu, este de preferat un procedeu alloplastic de la bun început, fãrã a-l tine în rezervã pentru solutionarea recidivei.
Odatã stabilitã necesitatea alloplastiei, rãmân de discutat douã variabile: tipul mesei si planul de insertie a materialului în raport cu structurile parietale.
Calitãtile mesei trebuie judecate dupã: biodisponibilitate (proprietãtile chimice ce o fac aptã pentru integrare si eliminarea riscului de rejet); proprietãtile fizice, cum ar fi porozitatea mare a texturii ce favorizeazã reactia fibroblasticã rapidã sau din contrã, porozitatea redusã ce convine unei integrãri lente (asigurã protectia visceralã dar integrarea este lentã, crescând riscul colonizãrii bacteriene); textura (moale si suplã sau din contrã rigidã, cu memorie plasticã); împletitura tesutã ce realizeazã o unitate structuralã sau una tricotatã (cu elasticitate diferitã în cele douã axe, permitând diferentierea integrãrii în functie de liniile de fortã ale tensiunii parietale); scopul alloplastiei, definitivã (de preferat mesa nerezorbabilã) sau temporarã (de preferat mesa lent rezorbabilã, ce asigurã protectia visceralã) etc.
Insertia alloplasticã se poate realiza în diferite planuri parietale, integrarea depinde însã de suportul vascular (aflux fibroblastic, angiogenezã) al substratului biologic pe care se aplicã mesa În urmã cu cinci ani subliniam cã afluxul vascular este cu atât mai bogat cu cât planul parietal este mai profund. Din suprafatã în profunzime, mesa se poate plasa:
- supraaponevrotic (fascial onlay) peste sutura parietalã
Se condiderã cã mesa are rol de "întãrire" a parietorafiei, ori tocmai acest aspect pune în discutie oportunitatea tehnicii; dacã parietorafia este fezabilã alloplastia este inutilã. În cazul defectelor voluminoase, sutura parietalã este imposibilã si, în fapt, defectul este protejat visceral prin sutura peritoneului sacular.
În ciuda facilitãtii tehnice, rezultatele sunt descurajante, prin cel mai ridicat procent de esec biologic (supuratii tardive si rejet, urmate de reinterventii pentru extractia mesei). Planul aponevrotic este cel mai deficitar substrat vascular pentru integrarea mesei.
- properitoneal (extra/peritoneal onlay)
Planul profund este reprezentat de peritoneul sacular si tecile musculare ale dreptilor, respectiv facia transversalis inferior de arcada Douglas. Pentru a beneficia de avantajele metodei, (vascularizatie activã, tensiune uniformã etc), mesa trebuie inseratã într-un plan retromuscular, mult lateral (8-10 cm) fatã de defectul real, prin decolãri musculo-aponevrotice extinse (Rives-Stoppa). Decolarea interstitiilor musculo-aponevrotice trebuie atent realizatã, altfel riscã sã intercepteze vascularizatia si favorizeazã sero-hematoamele. Pot exista dificultãti în ancorarea transparietalã a mesei; cu cât defectul este mai mare plasa trebuie ancoratã mai lateral. Desi tensiunea abdominalã tinde sã aplice mesa, ea trebuie mentinutã în pozitie pânã la momentul integrãrii.
Insertia retromuscularã este lãudatã pentru calitãtile patului receptor; este însã laborioasã, mai putin reproductibilã. În defectele majore multi apeleazã la artificii tehnice pentru sutura posterioarã, în vederea protectiei viscerale. Unii renuntã la decolarea planurilor musculare si aplicã mesa peste sutura peritoneului sacular, fixând-o la marginile posterioare ale defectului parietal; se mizeazã însã pe capacitãtile unei învelis peritoneal modificat fibrotic de traumatismul sacular. În mod paradoxal, desi peritoneul sacular este rezistent si tentant pentru suturã, tocmai acest aspect poate sã constituie un factor defavorabil pentru integrarea mesei; decolarea peritoneului de pe planul fascial posterior contribuie si ea la devascularizare. Tipic, în defectele mari, pentru eliminarea riscului tardiv al fistulei entero-cutanate se recomandã înlocuirea planului posterior cu o mesã rezorbabilã/total microporoasã sau marele epiloon.
În afarã de protectia visceralã (realizarea planului posterior) si reabilitarea contentiei parietale (insertia largã a mesei dincolo de marginile defectului parietal, mentinutã în pozitie prin suturã si ulterior de presiunea abdominalã si reactia fibroparã a mesei), un obiectiv important al tehnicilor Rives-Stoppa este reprezentat de reconstructia anatomicã a planurilor parietale anterioare, prin reinsertia tendinoasã a musculaturii parietale peste materialul alloplastic. În cazul defectelor transversale peste 10 cm planul muscular anterior poate fi indisponibil pentru o suturã fãrã tensiune, în ciuda artificiilor tehnice (ex: incizii scurte "de relaxare" ale tecii dreptilor abdominali, fiecare realizând o relaxare în suturã cu 1-2 cm; inciziile de relaxare subombili-cale sunt proscrise). Sutura muscularã nu asigurã în fapt contentia parietalã, ce rãmâne în sarcina exclusivã a mesei; practic se realizeazã, de necesitate, o subtitutie parietalã "mascatã".
- intraperitoneal
Substitutia parietalã completã, prin mesã intraperitonealã (full-thickness replacement), este metoda chirurgicalã de ales pentru defectele voluminoase sau complexe. Substitutia "veritabilã" semnificã preluarea functiei de contentie parietalã de cãtre o mesã nerezorbabilã, care înlocuieste complet stratul musculo-aponevrotic; modalitea optimã de protectie visceralã este interpozitia visceralã, ce oferã si substratul vascular pentru integrare (proliferare fibroblasticã în ochiurile retelei, izolarea cavitãtii peritoneale prin proliferarea mezotelialã pe aspectul abdominal al texturii). Mesa este protejatã superficial doar de tesutul celular lax si tegument (fig. 1).
Spre deosebire de alte tehnici, care în lipsa unor complicatii eventrale acute se pot desfãsura în totalitate extraperitoneal, aici trebuie deschisã "cutia Pandorei". Aceasta presupune atât inventarul compartimentului visceral (se poate depista o patologie nebãnuitã preoperator si evita o reinterventie ulterioarã, totdeauna mai dificilã dupã un procedeu alloplastic) cât si a celui parietal (se depisteazã defecte secundare minore, nebãnuite în preoperator, ce pot fi cauzã de esec tardiv). Date fiind dimensiunile apreciabile ale defectului abdominal (care, de altfel, justificã substitutia parietalã), este neobisnuit sã existe dificultãti de abord intraperitoneal.
Pentru noi, dimensiunea verticalã medie a defectului a fost 15,3 cm (5÷40 cm) iar cea tranversalã 12 cm (5÷30 cm). Aceste defecte se încadreazã în categoria eventratiiilor voluminoase, greu de solutionat prin tehnici alloplastice extraperitoenale; în schimb, substitutia veritabilã este mult mai "complezantã" cu defectele parietale majore. În defectele gigante, în urma disectiei, cea mai mare parte a continutului abdominal este practic eviscerat (fig. 2, 3). Pe parcurs, am utilizat substitutia din ce în ce mai frecvent în detrimentul altor proceduri alloplastice, practic de rutinã pentru orice defect cu axul transversal mai mare de 5 cm; dacã tehnica este oportunã pentru defectele majore, este la fel de justificatã pentru orice defect ce necesitã alloplastie.

Substitutia este mai putin traumatizantã pe musculaturã decât insertia retromuscularã; complicatii locale sunt reduse (5%- seroame, 2,5% - hematoame, 2,5%- supuratia plãgii).
Este bine toleratã de cei cu riscuri asociate Ne-am confruntat cu: 77% - obezitate grad II/III; 53% - afectiuni cardiovasculare; 31% - hepatopatii cronice; 25% - diabet tip II; 23% - patologie bronhopulmonarã; 14% - afectiuni neoplazice; 13% - patologie renalã. În ciuda acestora, doar la 6,3% s-au înregistrat complicatii medicale, care au prelungit spitalizarea, fãrã mortalitate.
Alãturi de factorii de risc individuali, considerãm cã existã si alte indicatii strategice, legate de antecedentele chirurgicale parietale. De cele mai mute ori (63%) am avut de tratat pacienti multiplu operati pe regiunea eventralã; 23% suferiserã între 1÷3 interventii pentru cura eventratiei, la o treime dintre acestia recidiva a survenit dupã precedee alloplastice extraperitoneale (întotdeauna a fost necesarã eliminarea vechiului material alloplastic si, exceptând un singur caz, substitutia s-a realizat în aceiasi sedintã operatorie). Reinterven-tiile alloplastice sporesc dificultatea disectiei, sacrificiul parietal este mai important, dar nu prezintã un impediment major pentru realizarea substitutiei. Solutionarea recidivei dupã procedeee alloplastice extraperitoneale este adesea dificilã dacã se insistã în reproducerea tehnicii; în schimb, asa cum vom arãta mai jos, recidiva dupã substitutie poate fi usor reparatã prin acelasi procedeu. si din aceste motive, preferãm substitutia la orice caz cu indicatie alloplasticã, atât în interventiile eventrale primare cât mai ales pentru rezolvarea recidivelor (în mod special dupã alte tehnici alloplastice).

Probleme tehnice
Detaliul tehnic este la fel de important ca si respectarea principiilor de utilizare.
Incizia cu excizia vechii cicatrici
Incizia cu excizia vechii cicatrici tegumentare si a tesutului subcutanat trebuie sã fie extrem de generoasã; la eventratiile cu exteriorizare marcatã a masei viscerale se practicã pe relieful tumorii herniare. Existã mai multe ratiuni:
- majoritatea pacientilor sunt femei obeze, cu mare exces al paniculului adipos, a cãrui reducere este beneficã pentru cicatrizarea plãgii superficiale; se reduce riscul limforagiei si a infectiei chirurgicale. Sutura tegumentarã în tensiune ajutã la reducerea spatiului "mort" situat între mesã si tesuturile superficiale, chiar dacã el este drenat profilactic;
- eventratiile voluminoase se asociazã cu leziuni trofice tegumentare si ale tesutului lax subcutanat (ex: ulceratii spontane tegumentare, cu septicitate latentã sau manifestã; hipoplazie pânã la disparitia tesutului celular lax, ce este înlocuit de sclerozã). Acestea sunt îndepãrtate prin excizia largã a cicatricii;
- în defectele cu mare exteriorizare visceralã, datoritã discrepantei între dimensiunile reale ale defectului parietal si cele al accesului superficial, se creazã pe parcursul interventiei un disconfort permanent prin necesitatea depãrtãrii lambourilor tegumentare.
Astfel, cu rare exceptii (defecte moderate, bolnavi cu adipozitate redusã), obisnuim sã practicãm de la bun început o excizie cicatricealã largã; dacã dimensiunea defectului parie-tal a fost subestimatã la începutul interventiei, excizia poate fi completatã la momentul închiderii planurilor superficiale.
În 85% din cazuri defectul principal a fost para/median; majoritatea (44%) au fost subombilicale sau supra- si subombilicale (25%), caz în care cicatricea omfalicã a fost sacrificatã de principiu. La restul (15%) am avut de solutionat defecte eventrale antero-laterale (subcostale sau în fosele iliace; drepte sau stângi). De remarcat, recidivele au survenit exclusiv dupã substitutia defectelor mediane.
Abordul marii cavitãti peritoneale
Abordul marii cavitãti peritoneale se face, de principiu, prin deschiderea sacului peritoneal dacã acesta este liber de continut. În 83,5% din cazuri el a fost însã ocupat de continut visceral încarcerat (de obicei epiplooic, ocazional anse intestinale strangulate), astfel încât am preferat incizia în structuri parietale neafectate cicatriceal. Din aceastã posturã explorarea raporturilor cu inelul de eventratie si reintregrarea continutului visceral, din aproape în aproape, este mai sigurã.
Explorarea aspectului profund al peretelui abdominal poate depista si alte defecte secundare ocupate de material epiplooic, nebãnuite, ceea ce duce la lãrgirea câmpului operator. La noi, 63% din defecte erau multiorificiale; marea majoritatate a defectelor obscure, lipsite de expresie sacularã eventralã, nu pot fi depistatate decât prin expunerea largã a fetei abdominale a peretelui abdominal. Prin desfiintarea puntilor cicatriceale dintre defecte se obtine un defect unic, de obicei mai larg decât cel apreciat la debutul interventiei. La un singur caz am avut de solutionat simultan douã defecte parietale, unul median (supra- si subombilical de 20/16 cm) si altul de 6/4 cm în hipocondrul drept, fiecare substituit cu câte o mesã.
Recuperarea tuturor fragmentelor epiplooice angajate în defecte parietale (mai putin cele afectate de necrozã ischemicã) este plicticoasã dar permite o primã impresie despre disponibilitatea omentului pentru protectia visceralã, în raport cu dimensiunile defectului parietal, aspect esential în luarea deciziei cãtre substitutia proepiplooicã sau altã tehnicã alloplasticã.
Timpul visceral
Timpul visceral are douã obiective. În primul rând, reconstituirea anatomiei locale, cum ar fi eliberarea aderentelor si bridelor interviscerale cu potential ocluziv si a celor dintre marele epiploon si viscere; cu aceastã ocazie se realizeazã o nouã mobilizare a materialului epiplooic din regiunea "caldã" pe care s-a operat initial. În al doilea rând, rezolvarea oricãrei patologii conexe este imperativã; accesul iterativ este mai dificil. În particular, bolnavii neoplazici (14% la cazurile noastre) prezintã riscul recidivei locale; pânã în prezent, nu am fost nevoiti sã reintervenim din acest motiv. Despre particularitãtile reaccesului peritoneal iterativ în reinterventii precoce (complicatii perioperatorii) sau tardive (recidive eventrale) vom comenta mai jos.
Practic, dimensiunile defectului permit inventarul etajului abdominal subiacent si, în majoritatea cazurilor, obezitatea face posibilã recuperarea unui pat epilooic suficient. Existã însã si exceptii.
- la bolnavi multiplu operati (defecte complexe, dupã tentative repetate de curã a eventratiei sau rejetul materialului alloplastic extraperitoneal, bãrbati fãrã adipozitate visceralã) am deplâns "elanul" predecesorilor pentru sacrifiul nejustificat al materialului epiplooic, din simplã facilitate tehnicã. Totusi, în ultimii 10 ani am fost nevoiti sã abandonãm tehnica substitutiei parietale complete doar în 2 cazuri si, în cele din urmã, în 98,7% din situatii am putut recupera suficient material epiplooic pentru a asigura protectia visceralã cu material autolog.
- ocazional, omentectomia (pentru cancer ovarian) ne-a obligat la practicarea unui artificiu pentru substitutia epiplooicã (caz 32, defect supra- si subombilical de 15/8 cm; dupã "scheletizarea" marii curburi gastrice cu conservarea arcadei gastroepiplooice, ligamentul gastrocolic a fost utilizat ca "tampon" între mesã si masa visceralã).
- în opinia noastrã, singurele temeri asupra disponibili-tãtii materialului epiplooic survin dupã supuratii pancreatice prelungite.
La un singur caz (1,3%), publicat (Mates IN, Dinu D, Lupu A, Popescu L, Bãlãnescu A, Constantinoiu S. Manifestãri osteo-articulare consecutive supuratiei pancreatice acute prelungite. Chirurgia, 2003, 98, 4:353-60), ne-am aflat în imposibilitatea protectiei epiploice (caz 36 - pancreatitã necroticã fulminantã; interventie cu abdomen semideschis, contentie parietalã temporarã cu mesã nerezorbabilã; ulterior laparostomie urmatã de supuratie prelungitã; dupã 7 luni, defect supra- si subombilical de 35/18 cm, mare epiploon consumat de citosteatonecrozã; substitutie cu douã mese, una rezorbabilã pentru protectie visceralã si una nerezorbabilã pentru substitutie).
Pe termen lung, protectia epiplooicã a masei viscerale s-a dovedit insuficientã tot în o singurã situatie (caz 29 - femeie tânãrã cu multiple interventii pentru pancreatitã necroticã si cura eventratiei; defect subombilical de 20/15 cm). Dupã 5 ani, în urma denutritiei, hipoplazia parietalã si "topirea" rezervei epiplooice a permis contactul mesei cu masa visceralã, la marginea mesei; fistulã entero-cutanatã (fig. 4).
Am decis suprimarea în totalitate a mesei si reabilitarea ulterioarã a contentiei parietale. Abordul marii cavitãti peritoneale s-a realizat prin sectiunea verticalã a materialului alloplastic, ocazie cu care am constatat cã acesta era, în rest, integrat biologic; nu au existat dificultãti la disectia mesei de substratul epilooic (fig. 5).
Fistula digestivã a fost nesemnificativã (fig. 6) si rezolvatã prin enterorafie. Pentru noi, cazul a fost singurul esec tardiv prin complicatii fistulare (1,3%), fapt ce demonstreazã cã temerile legate de acest tip de complicatie sunt nejustificate dacã se iau mãsuri adecvate pentru a asigura protectia visceralã.

Timpul musculo-aponevrotic are ca obiectiv excizia marginilor defectului parietal pânã în tesut neafectat cicatriceal, bine vascularizat. Spre deosebire de alloplastia extraperitonealã, aici nu existã nici un respect pentru peritoneul sacular; care este sacrificat împreunã cu cicatricea parietalã. Cicatricea este formatã din tesut fibros hipoplazic, adesea purtãtor de septicitate latentã prin granuloame de fir; desi marginile fibroase ale defectului parietal sunt tentante pentru ancorarea mesei, în timp ne-am convins cã pãstrarea lor este substratul recidivei.
Limita disectiei musculo-aponevrotice este atinsã atunci când se deschid tecile musculare sau se ajunge la tesut muscular crud, sângerând. În acest moment, cavitatea abdominalã urmeazã sã fie închisã si trebuie sã decidem oportunitatea drenajului peritoneal profilactic.
Protectia visceralã
În imensa majoritatea a situatiilor, protectia visceralã a fost asiguratã prin interpozitie epiplooicã; omentul oferã un puternic substrat vascular pentru integrarea mesei, incomparabil cu structurile parietale.
Mantaua epiplooicã trebuie sã fie însã continuã, fãrã brese care sã permitã contactul visceral cu mesa; franjurii si defectele epiplooice se sutureazã cu fire separate de material rezorbabil. Omentul trebuie sã fie suficient ca suprafatã pentru a depãsi marginile laterale ale defectului parietal cu cel putin 5 cm pe fata endoparietalã. Mobilitatea lui în raport cu peristaltica nu garanteazã protectia viscerelor; din acest motiv, trebuie fixat chirurgical la versantul intern al peretelui abdominal, cu fire separate, dese, lent/rezorbabile, la o distantã suficientã de marginile defectului încât sã nu jeneze ancorarea mesei.
De necesitatea ancorãrii omentale am devenit constienti încã de la începutul experientei cu tehnica substitutiei intraperitoneale, în urma unei reinterventii precoce (caz 10 - ocluzie mecanicã dupã 5 zile, prin angajarea si fixarea aderentialã de mesã a unei anse intestinale între oment si peretele abdominal).
Substitutia parietalã. Dacã la început am utilizat mese din polietilenã-teraftalat tesute (ex: Mersilene, PLASTEX), ulterior le-am abandonat în favoarea mesei de polipropilenã monofilament, macroporoasã. Ochiurile largi ale texturi favorizeazã o reactie fibroparã rapidã, favorabilã fixãrii în pozitie a materialului aloplastic dar, totodatã, responsabilã de fenomenele aderentiale ce contraindicã contactul direct cu viscerele (risc fistular si de ocluzie aderentialã). În 91% din cazuri am preferat Bard® Mesh (Davol Inc.), care este un material împletit, cu mare rezistentã la solicitarea mecanicã (nu se sfâsie, poate fi croit cu usurintã dupã necesitãtile defectului), cu proprietãti tensile diferite în cele douã axe ale texturii (specificate în prospect, ce trebuie orientate în functie de liniile de tensiune parietalã).
Mesa se poate decupa de la bun început ori pe mãsurã ce sutura avanseazã. Ancorarea de structurile parietale trebuie sã fie solidã, cu fire separate monofilament (de polipropilenã sau nylon), suficient de groase pentru a nu fi tãioase, preferabil cu ace cu sectiune rotundã pentru a nu deteriora ochiurile texturii. Având în vedere rigiditatea materialului, este suficient dacã sutura prinde 1 cm; partea sensibilã a suturii de ancorare este aspectul musculo-aponevrotic. Am avut 3 recidive (3,8%); la toate materialul alloplastic era integrat si defectul a apãrut la marginea mesei prin supralicitarea troficitãtii parietale (mesã ancoratã de tesut cicatriceal). În ultimii ani, antrenãm în suturã cel putin 3 cm din structura parietalã, cu tensiune moderatã a tensiunii nodului (suficient cât sã mentinã mesa în pozitie dar sã nu ischemieze musculatura).
Mesa trebuie fixatã uniform (fãrã cute) dar lejer, încât sã nu existe nici o tensiune lateralã sub relaxare anestezicã. Ea va fi tensionatã ulterior de contractia muscularã; în timp, prin integrare, fenomenul de retractie a mesei poate reduce dimensiunile defectului iar solicitarea mecanicã orienteazã fibrele conjunctive pe directia liniilor de fortã abdominale.
Cele mai rapide fenomene reparatorii se produc în primele 14 zile, interval în care apozitia fibroparã în ochiurile retelei este maximã; la început, secretiile sero-hematice sunt "rezorbite" de marele epiploon prin porozitãtile mesei, pentru ca apoi cavitatea peritonealã sã se sigileaze. Aceste evolutii le-am surprins "pe viu" cu ocazia unei alte reinterventii precoce (la 12 zile) pentru ocluzie intestinalã acutã necorelatã cauzal cu mesa intraperitonenalã - boalã aderentialã cu aspect de granulomatozã nespecificã (caz 38 - bolnavã multiplu operatã, printre altele si o altã ocluzie mecano-inflamatorie precoce prin pelviperitonitã). La reinterventie, dupã deschiderea planurilor superficiale, mesa era atât de aderentã de mantaua epiploicã încât am preferat abordul prin sectiunea verticalã a mesei si a omentului.
Mesa de polipropilenã monofilament macroporoasã are, printre altele, marele avantaj cã permite pe lângã afluxul fibrocitar si pe cel leucocitar, aspect benefic pentru apãrarea localã contra colonizãrii bacteriene. Contaminarea intra-operatorie prin deschiderea accidentalã sau fortuitã a tractului digestiv nu constituie o contraindicatie. La 5 cazuri (6,3%) plaga a fost contaminatã digestiv prin: diverticulitã sigmoidianã perforatã blocat; leziune incidentalã a ileonului încarcerat; enterectomie în ocluzie ilealã strangulatã; lezarea incidentalã a cecului (dupã cecostomie temporarã); deschi-derea cãii biliare principale (megacoledoc cu împietruire monstruoasã (hepatico-jenunostomie pe ansã Roux). Supuratia plãgii a survenit doar în 2 cazuri (2,5%); doar la ultimul expus (Caz 78) supuratia a fost masivã, impunând expunerea completã a mesei, care însã s-a deterjat permitând ulterior sutura secundarã (fig. 7). Mai important, la ambele bolnave examenul bacteriologic a infirmat natura digestivã a contami-nãrii (florã nosocomialã, cu germeni mutirezistenti).
Închiderea planurilor superficiale
Drenaj profilactic (de preferat aspirativ) cu 1-2 tuburi multiperforate exteriorizate prin contraincizie, obligatoriu si în spatiul de decolare a sacului peritoneal. Dacã pare necesar, o nouã excizie a excesului tegumentar si a grãsimii subcutanate, pentru eliminarea spatiului de retentie si aplicarea planurilor superficiale în tensiune deasupra mesei. Am renuntat la capitonaj, în schimb sutura tegumentului trebuie sã fie etansã, pentru a nu compromite drenajul aspirativ. El a fost mentinut pentru 2÷12 zile (în medie, 5,9 zile) dar, asa cum am arãtat, nu suprimã riscul complicatiior locale. Evolutia este de obicei simplã (externare la 5÷27 zile de la interventie, în medie 11,9 zile) si poate fi apreciatã drept favorabilã în raport cu patologia abordatã.
Solutionarea recidivei
Esecul dupã alloplastie parietalã se datoreazã rejetului (ex: sinus cu supuratie prelungitã, complicatii digestive fistulare) sau recurentei; de obicei, cele douã cauze sunt interconditionate, necestitând îndepãrtarea totalã sau partialã a mesei.
Rezolvarea recidivei dupã o insertie extraperitonealã, prin aceleasi mijloace, este dificilã. Cu exceptia zonelor rejetate, mobilizarea materialului de pe substrat este laborioasã, urmatã de mãrirea defectului prin noi sacrificii parietale; substratul parietal devine cu atât mai insuficient pentru acoperirea defectului (impunând o nouã alloplastie) dar patul receptor poate deveni impropriu pentru asigurarea protectiei viscerale.
Aceste dezavantaje sunt virtual absente dupã tehnica substitutiei proepiplooice. Recidiva poate fi rezolvatã prin o nouã alloplastie, cu urmãtoarele avantaje fatã de procedurile extraperitoneale: disectie minimã a planurilor parietale; disponibilitatea marelui oment pentru a realiza protectia visceralã nu este afectatã de reinterventie. Din cadrul conceptual al recidivei a fost exclus cazul cu fistulã entero-cutanatã (desi poate fi considerat drept un esec terapeutic, mesa a asigurat contentia parietalã; complicatia a survenit în urma indisponibilitãtii omentale).
Recidiva este rarã (3 cazuri, 3,8%), survine la 1-2 ani si numai în asociere cu alti factori de risc (bolnave obeze, multioperate; între antecedentele chirurgicale, cancer colic stâng la cazurile 19 si 37, recidivã eventralã dupã alloplastie supraaponevroticã la cazul 35).
Defectul poate avea dimensiuni mai mari decât cel initial, dar poate fi substituit cu o nouã mesã, utilizând si materialul alloplastic deja existent (fig. 8).
Chiar dacã mesa este perfect integratã, disectia substratul epiploic nu este dificilã tehnic (fig. 9).
Dupã tipul visceral, marele oment poate fi reaplicat peste masa visceralã si noul defect poate fi rezolvat prin o nouã substitutie parietalã (fig.10).

Concluzii
Orice defect eventral voluminos (diametru transversal mai mare de 10 cm) sau complex (defecte multiple, recidivate, esecuri dupã alte proceduri alloplastice) justificã, de la bun început, un implant protetic intraperitoneal.
În aceste cazuri, contentia parietalã este compromisã dar poate fi reabilitatã prin substitutie alloplasticã intra-peritonealã; mesa oferã un punct de sprijin pentru contractia musculaturii parietale. Sub acest aspect, alte proceduri alloplastice extraperitoneale nu oferã nici un beneficiu suplimentar fatã de substitutie.
În favoarea substitutiei stau urmãtoarele argumente:
- reabiliteazã contentia parietalã în defecte voluminoase, la care alte procedee alloplastice sunt inaplicabile.
- nu comportã o disectie parietalã laborioasã; complicatiile locale si generale sunt reduse.
- incidentã redusã a recidivei; rezolvarea esecului este mai facilã decât dupã alte tehnici alloplastice.
Contraargumetele se leagã de:
- temerea legatã de complicatiile fistulare digestive; nejustificatã dacã se asigurã mãsuri adecvate pentru protectia visceralã. În opinia noastrã, substratul eiplooic este cel mai bun suport vascular pentru integrarea mesei.
- necesitatea disectiei viscerale pentru recuperarea suportului epiplooic; stã la îndemâna oricãrui chirurg antrenat în chirurgia abdominalã.
Pentru noi, substitutia parietalã cu mesã nerezorbabilã proepilooicã a devenit procedura standard pentru orice defect eventral cu indicatie alloplasticã. Desigur, este o problemã de optiune. Cât timp nu existã consens, este loc de controverse.

• Timeviewed: 6749 times