Studiu asupra evaluãrii neoplaziilor rectale prin metode imagistice complementare

Introducere
Aplicarea strategiilor actuale de tratament ale cancerului rectal necesitã o evaluare preoperatorie care sã aducã elemente cât mai apropiate de realitate asupra stadiului tumoral (în esenţã este vorba despre relaţia tumorii cu peretele rectal), element central în stabilirea prognosticului şi a tacticii precum şi asupra fasciei mezorectului. Examenele paraclinice imagistice trebuie sã furnizeze informaţii şi asupra invaziei limfoganglionilor, precum şi a altor structuri importante în ceea ce priveşte tactica chirurgicalã (structuri extrarectale, complex sfincterian, fascia mezorectului).
În acest scop a fost folosit un întreg arsenal tehnologic care cuprinde, ca elemente mai importante, ecografia transrectalã, computertomografia şi rezonanţa magneticã nuclearã.
Ecografia transrectalã (ET) are capacitatea de a identifica straturile peretelui rectal cu o rezoluţie spaţialã deosebitã şi poate diferenţia între tumorile limitate la mucoasã şi sub-mucoasã, deci este mai avantajoasã în stadiile iniţiale ale bolii. Are o serie de dezavantaje legate de câmpul îngust de vizualizare, de imposibilitatea de identifica fascia mezorectului şi ganglionii situaţi la distanţã de peretele rectal şi de dificultãţile legate de introducerea sondei ca şi de achiziţia imaginilor, în particular în cazul leziunilor stenozante (1).
Computertomografia (CT) are o rezoluţie de contrast micã şi ca urmare nu precizeazã cu acurateţe infiltrarea parietalã a tumorii. Este în curs de evaluare potenţialul avantaj ce ar fi conferit de tehnica de examinare multislice.
Rezonanţa magneticã (IRM) poate fi efectuatã cu sondã intrarectalã sau cu antene externe. Examenele efectuate cu dispozitive intrarectale se lovesc de aceleaşi dificultãţi tehnice ca şi ecografia endolumenalã. Investigaţiile care folosesc sonde de suprafaţã au avantaje nete în ceea ce priveşte faptul cã nu necesitã o pregãtire specialã a bolnavului, în comoditatea examinãrii, confortul pacientului şi rezoluţiei spaţiale pe câmpuri extinse. În plus poate evalua şi leziunile stenozante. Este metoda cotatã a avea cea mai bunã rezoluţie la nivelul ţesuturilor moi şi ca urmare are o acurateţe mai bunã în determinarea penetraţiei tumorale comparativ cu ecografia şi conferã informaţii valoroase despre invazia organelor adiacente şi a muşchiului levator ani (2).
Avantajul crucial al IRM nu este însã acela de a evalua fidel stadiul T ci de a aprecia precis relaţia topograficã dintre tumorã şi fascia mezorectului. Acest element este cea mai importantã structurã anatomicã care indicã fesabilitatea unei excizii totale a mezorectului şi este un reper pentru evaluarea extensiei locale a neoplaziei. Fascia este un ţesut conjunctiv, ca o teacã, care înconjoarã rectul şi ţesutul gras perirectal, inclusiv ganglionii limfatici şi vasele limfatice ce se îndreaptã spre peretele pelvisului şi acţioneazã ca o barierã naturalã împotriva extensiei tumorale. IRM este la ora actualã singura metodã imagisticã care poate prognoza dacã se poate obţine chirurgical o margine de rezecţie tumor-free (3).
Ca umare, o evaluare preoperatorie imagisticã poate furniza informaţii importante despre stadiul tumoral (T), adâncimea penetraţiei extramurale, relaţia tumorii cu reflecţia peritonealã, relaţia tumorii cu complexul sfincterian, distanţa dintre cea mai îndepãrtatã margine a tumorii de fascia mezorectului, prezenţa sau absenţa maselor în mezorect, evaluarea altor factori prognostici cum ar fi invazia venoasã extramuralã şi invazia peritonealã (4).
Din punct de vedere descriptiv la examenul în secvenţa T2 se pot distinge trei straturi diferite la nivelul peretelui rectal. Un strat intern hiperintens ce reprezintã mucoasa şi submucoasa (între care nu se poate face diferenţiere), un strat intermediar hipointens corespunzãtor muscularis propria şi un strat extern hiperintens al grãsimii perirectale. Fascia mezo-rectului poate fi identificatã ca o structurã finã de intensitate joasã ce înconjoarã mezorectul şi grãsimea perirectalã. Este bine vizibilã lateral şi posterior dar este greu de diferenţiat anterior de fascia Denonvillier (aponevroza prostato-peritonealã la bãrbat), respectiv de septul conjunctiv recto-vaginal la femeie (1).

Material şi metodã
Examinarea IRM s-a efectuat folosind antene de suprafaţã dupã urmãtorul protocol: imagini ponderate în T2 şi T1 în cele trei planuri ortogonale – axiale, coronare şi sagitale - cu urmãtorii parametrii TR de 400 msec, TE 130 msec, 400X500 matrice, 28 mm FOV, secţiuni de 5 mm. Imagini ponderate T1 FSE (fast spin echo) postadministrare de contrast intravenos paramagnetic au fost efectuate pentru vizualizarea vascularizaţiei tumorale şi a evidenţierii interfeţei şi infiltraţiei faţã de organele din vecinãtate.
Explorarea CT spiral centratã la nivel abdominal a fost realizatã cu un aparat CT GE HiSPEED DX/i şi a presupus efectuarea de secţiuni în plan axial cu respectarea urmãtorilor parametrii: colimare de 5 mm pe secţiune scanatã, viteza deplasãrii mesei - 5 mm/secundã, (pitch - 1,5), câmp minim posibil, 120 mA, 110 KV şi matrice 512X512.
Am evaluat 15 pacienţi cu neoplazii rectale maligne şi benigne, cu diverse localizãri, 6 bãrbaţi şi 9 femei prin IRM şi CT spiral. Am studiat aspectele imagistice ce implicau invazia organelor vecine. Rezultatele au fost analizate pentru concordanţa cu explorarea intraoperatorie şi examenul anatomopatologic.

Rezultate
Cele 15 cazuri studiate au fost evaluate prin imagisticã prin IRM, CT spiral iar rezultatele investigaţiilor au fost evaluate în funcţie de rezultatul anatomopatologic sau de aspectul intraoperator pentru cazurile nerezecabile. Am urmãrit localizarea tumoralã, penetraţia tumorii în peretele rectal, raporturile acesteia cu fascia mezorectului, aspectul ganglionilor din mezorect precum şi relaţia procesului neoplazic cu structurile şi organele învecinate.
Analiza diverselor situaţii a relevat o serie de aspecte sugestive.
Astfel într-un caz de neoplasm rectal mijlociu (Fig. 1) examinarea CT a pacientului a diagnosticat o formaţiune vegetantã cu dezvoltare intraluminalã. Aspectul sugereazã şi invadarea grãsimii perirectale şi a fasciei mezorectului. Completarea investigaţiei cu efectuarea unei investigaţii IRM (Fig. 2) indicã absenţa invaziei fasciei mezorectului, fapt confirmat şi de aspectul piesei operatorii dupã rezecţie anterioarã de rect (Fig. 3).
Pentru tumorile cu localizare joasã examenul prin rezonanţã magneticã este de o deosebitã valoare în aprecierea rapoartelor tumorii cu aparatul sfincterian. Exemplificãm printr-un caz de neoplasm de rect inferior la care CT nu poate aprecia relaţia cu sfincterul anal (Fig. 4), situaţie în care examinarea IRM identificã absenţa implicãrii acestei structuri de cãtre procesul neoplazic (Fig. 5).

Probleme speciale de diagnostic preoperator se deceleazã şi în cazul pacientelor de sex feminin în aprecierea relaţiei dintre procesul tumoral şi vagin. În aceste situaţii examinarea CT nu deceleazã rapoarte clare între vagin şi tumorã (Fig. 6), situaţie care este tranşatã de examinarea IRM (Fig. 7) şi confirmat de aspectul operator (Fig. 8).
Pentru pacienţii de sex masculin aprecierea invaziei prostatei şi a veziculelor seminale poate fi realizatã cu acurateţe crescutã prin examenul prin IRM, dupã cum o demonstreazã şi cazul de mai jos. Este situaţia unui neoplasm rectal inferior la un bãrbat la care examinarea CT sugereazã invazia anterioarã a prostatei, a veziculelor seminale şi invazia posterioarã a fasciei mezorectului (Fig. 9). Examinarea IRM confirmã invazia prostaticã dar infirmã aspectele infiltrative la nivelul fasciei mezorectului (Fig. 10). Ca atare se tenteazã intervenţia chirurgicalã şi se practicã amputaţie abdomino-perinealã de rect, cu ridicarea în bloc a veziculelor seminale (Fig. 11), fapt ce confirmã corectitudinea rezultatului IRM.

Aprecierea invaziei tumorale în grosimea peretelul rectal este o provocare imagisticã. Examinarea CT nu este suficient de precisã în aprecierea gradului tumoral. Exemplificãm prin cazul unui bolnav internat pentru rectoragii masive, ce prezintã o formaţiune tumoralã rectalã exofiticã,cu localizare la 7 cm de marginea analã, care la examenul IRM nu depãşeşte stratul muscularis propria (Fig. 12). Se intervine chirurgical în urgenţã, determinaţi de volumul hemoragiei şi se practicã rezecţie anterioarã de rect. Examenul histopatologic al leziunii exprimã caracterul benign al tumorii (Fig. 13).
Analiza rezultatelor obţinute prin examinãrile efectuate este ilustratã în graficele de mai jos, comparativ pe sexe, metoda de examinare şi concordanţa cu aspectul anatomo-patologic (fig. 14,15,16,17,18,19).
Pentru cele 6 cazuri ale pacienţilor de sex masculin cu neoplazii rectale studiate, examinarea prin IRM apreciat ca neinvadatã vezica urinarã în 6 situaţii, prostata în 3 cazuri, fascia mezorectului în 5 cazuri şi apartul sfincterian în 6 cazuri. Examinarea nu a decelat ureterele în niciun caz şi nu am vizualizat adenopatii la nivelul mezorectului în 4 cazuri. A fost apreciatã prezenţa invaziei prostatice în 3 cazuri, a fasciei mezorectului în 1 caz, iar adenopatiile la nivelul mezorectului au fost vizualizate în 2 cazuri (Fig. 14).

Comparativ, la aceleaşi cazuri, examinarea CT a apreciat neninvadarea vezicii urinare şi a ureterelor în 6 cazuri, a prostatei în 3 cazuri, a fasciei mezorectului în 2 cazuri şi a sfincterului anal în 2 cazuri. În 4 cazuri nu a fost posibilã aprecierea relaţiei tumorii cu aparatul sfincterian, iar invadarea prostatei a fost diagnosticatã în 2 cazuri, a fasciei mezorectului în 4 cazuri ţi a adenopatiilor din mezorect în 5 cazuri (Fig. 15).
Rezultatul anatomopatologic al piesei de rezecţie sau furnizat de explorarea intraoperatorie a decelat neinvadarea vezicii urinare, a ureterelor, prostatei, fasciei mezorectului şi a aparatului sfincterian în 6 cazuri. În 5 cazuri tumora a fost cu evoluţie transmuralã, iar adenopatii pozitive neoplazic au fost diagnosticate în 2 cazuri (Fig. 16).
Pentru pacientele de sex feminin examinarea IRM a apreciat neinvadarea corpului uterin şi a anexelor în 6 cazuri, a vezicii urinare în toate cele 9 cazuri, a colului uterin în 7 cazuri, a vaginului în 6 cazuri, a fasciei mezorectului în 7 cazuri şi a sfincterului anal în 7 cazuri. Examinarea nu a evidenţiat ureterele în niciun caz şi în 8 cazuri nu a vizualizat adenopatii la nivelul mezorectului. S-a apreciat invadarea corpului uterin sau a anexelor în 3 cazuri, a colului uterin în 1 caz, a vaginului în 3 cazuri, a fasciei mezorectului în 2 cazuri şi a ganglionilor din mezorect şi a sfincterului anal în câte 1 caz (Fig. 17).
Comparativ cu aceste date, examinarea CT a furnizat urmãtoarele rezultate (Fig. 18). S-a apreciat ca neinvadat corpul uterin şi anexele în 6 cazuri, vezica şi ureterele în 9 cazuri, culul uterin în 6 cazuri, vaginul în 4 situaţii, fascia mezorectului în 2 cazuri, ganglionii mezorectului în 1 caz şi sfincterul anal în 3 cazuri. Examinarea nu a evidenţiat sfincterul anal în 6 cazuri, fascia mezorectului în 3 cazuri, vaginul şi colul uterin în 1 situaţie. A fost apreciat ca invadat corpul uterin în 3 cazuri, colul uterin în 2 situaţii şi vaginul în 4 situaţii, fascia mezorectului în 4 cazuri, iar ganglionii din mezorect sunt diagnosticaţi invadaţi în 8 cazuri.
Aprecierea anatompatologicã decide neinvazia corpului uterin în 8 cazuri, a vezicii, ureterelor, colului uterin în 9 cazuri, a vaginului în 7 cazuri, a fasciei mezorectului în 8 cazuri, a ganglionilor mezorectului şi aparatului sfincterian în 7 cazuri. Tumorile au fost transmurale în 7 cazuri, T2 în 1 caz şi o tumorã limitatã la perete, benignã (Fig. 19).

Analiza statisticã efectuatã pentru validarea rezultatelor, demonstreazã o serie de particularitãţi.
În cazul femeilor cu neoplazii rectale ce nu invadeazã anumite structuri, diferenţele între rezultatele examenului IRM şi anatomopatologic nu diferã semnificativ statistic, iar rezultatele testului Chi-pãtrat susţin aceastã concluzie (c2=12.98, p=0.08774, 95 %CI) (Fig. 20).
Pentru aceeaşi categorie de pacienţi nu se constatã o corelaţie semnificativã între rezultatele examenului CT şi cele ale examenului IRM respectiv anatomopatologic (r=0.2354, p=0.544, 95%CI) (Fig. 21).
În cazul femeilor cu neoplazii rectale la care nu au fost vizualizate structuri invadate şi invadate nu existã nici o corelaţie semnificativã între rezultatele celor trei examene (IRM, CT, anatomopatologic) (r=0.1554, p=0.8712, 95%CI) (Fig. 22).

În cazul pacienţilor de sex masculin ce prezintã neoplazii rectale cu structuri imagistic neinvadate rezultatele examenului CT diferã semnificativ de rezultatele examenului anatomo-patologic şi IRM (c2=56.2, p=0.00017, 95%CI) (Fig. 23). De asemenea rezultatele examenul IRM sunt semnalate diferenţe semnificative (prostatã, fascie mezorect) (c2=32.12, p=0.02377, 95%CI).
Se poate spune cã în neoplaziile rectale cu elemente structurale neinvadate existã o corelaţie moderatã între rezultatele examenului IRM şi cele ale examenului anatomopatologic (r=0.677, p=0.0381, 95%CI).
În neoplaziile rectale cu structuri nevizualizate şi cele cu structuri vecine invadate nu se poate vorbi de o corelaţie între rezultatele examenului IRM, CT şi anatomopatologic (p>0.05, 95%CI) (Fig. 24, 25).

Discuţii
În aprecierea rapoartelor neoplaziei cu vezica urinarã ambele investigaţii au aceeaşi sensibilitate. Pentru evaluarea ureteralã examinarea computertomograficã este mai valoroasã, IRM low field nevizualizând în protocoalele de examinare aplicate aceste structuri.
Interfaţa dintre procesul neolazic şi organele genitale interne la femeie (uter, anexe) este similar sesizatã de ambele metode, dar comparativ cu aspectul intraoperator şi rezultatele anatomopatologice supraevalueazã invadarea acestora.
Examinarea imagisticã a fasciei Denonvillier împreunã cu compararea rezultatelor cu aspectul intraoperator şi examinarea microscopicã a piesei de rezecţie aratã cã ambele investigaţii furnizezã un procent ridicat de rezultate fals pozitive.
Aprecierea invaziei la nivelul peretelui vaginal este semnificativ egalã pentru ambele investigaţii şi evaluatã în exces. IRM low field a furnizat cele mai multe rezultate pozitive asupra neinvaziei vaginale.
Fascia mezorectului poate fi identificatã ca o structurã finã de intensitate joasã ce înconjoarã mezorectul şi grãsimea perirectalã. Este bine vizibilã lateral şi posterior dar este greu de diferenţiat anterior de fascia Denonvillier (1). Rapoartele fasciei mezorectului cu procesul tumoral sunt mai corect apreciate de explorarea prin imagisticã prin rezonanţã magneticã, computertomografia fiind grevatã de o ratã crescutã de rezultate fals pozitive şi fals negative. Unii autori apreciazã o acurateţe scãzutã a aprecierii acestor rapoarte în cazul examenului computertomografic multislice în special în cazul tumorilor rectale joase cu localizare anterioarã şi rezultate mai bune în cazurile tumorilor cu localizare mediorectalã sau rectale superioarã (5). IRM are un procent semnificativ mai mic de aprecieri fals pozitive. De altfel se precizeazã în unele studii cã dintre pacienţii la care examinarea IRM apreciazã posibilitatea obţinerii chirurgicale de margini de rezecţie negative, 94% dintre aceştia vor demonstra la examenul histopatologic al piesei tranşe sterile oncologic (6).
Adenopatiile mezorectului sunt slab vizualizate pe aparaturã IRM low field. În aceste situaţii, deşi examenul CT identificã ganglioni la acest nivel investigaţia are o ratã crescutã de interpretãri fals pozitive în ceea ce priveşte invazia neoplazicã a acestor structuri. Datele din literaturã crediteazã examenul computertomografic cu o ratã de detectare a adenopatiilor mezorectale în cazul neoplaziilor maligne rectale inferioare de 46% în corelaţie cu examenul histopatologic (7,8).
Aprecierea rapoartelor aparatului sfincterian cu procesul tumoral este cel mai corect realizatã, sub toate aspectele, de investigaţiile prin IRM. Este metoda cotatã a avea cea mai bunã rezoluţie la nivelul ţesuturilor moi şi ca urmare are o acurateţe mai bunã în determinarea penetraţiei tumorale comparativ cu ecografia şi conferã informaţii valoroase despre invazia organelor adiacente şi a muşchiului levator ani (2). Metoda demonstreazã o evaluare preoperatorie de mare acurateţe şi de mare valoare, mai ales în cazul neoplaziilor rectale inferioare (9).
Sensibilitatea metodelor în evaluarea profunzimii invaziei neoplaziei la nivelul peretelui rectal a fost dificil de evaluat pe lotul studiat. MRI este la ora actualã singura metodã imagisticã care poate prognoza dacã se poate obţine chirurgical o margine de rezecţie tumor-free (3). Studiile demonstreazã o sensibilitate mai mare a examinãrii în secvenţe T2 comparativ cu T1 în diferenţierea straturilor peretelui rectal şi în aprecierea extinderii parietale a tumorii (10). Datele din literaturã apreciazã o corelaţie între stadiul tumoral histopatologic şi rezultatul explorãrii IRM de 66% (11). Cazul cu tumorã malignã T2 a fost corect identificat în cadrul investigaţiilor IRM, la fel şi cele douã cazuri de tumori benigne la care iniţial nu a fost demonstratã imagistic depãşirea muscularis propria.

Concluzii
Aplicarea strategiilor actuale de tratament ale cancerului rectal necesitã o evaluare preoperatorie care sã aducã elemente cât mai apropiate de realitate asupra stadiului bolii
Examinarea prin IRM a fost mai fiabilã în aprecierea structurilor anterioare subperitoneale ale pelvisului la femeie. IRM este superioarã computertomografiei pentru evaluarea fasciei mezorectului pentru ambele sexe. Avantajul deosebit al MRI este acela de a aprecia precis relaţia topograficã dintre tumorã şi aceastã structurã.
CT este de un real folos în evaluarea implicãrii ureterelor, vezicii urinare şi uterului. CT este util în evidenţierea adenopatiilor din mezorect, fãrã a aprecia invazia acestora.
În cazul pacienţilor cu neoplazii rectale asocierea exami-nãrii IRM cu CT spiral amelioreazã aprecierea preoperatorie a rezecabilitãţii şi moduleazã stabilirea tacticii terapeutice.

Bibliografie
1. Iafrate, F., Laghi, A. - MR imaging strides ahead in rectal cancer staging. Diagnostic Imaging Europe, 2006, 22:21.
2. Kim, N.K., Kim, M.J., Park, J.K., Park, S.I., Min, J.S. - Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Annals of Surgical Oncology, 7:732.
3. Klessen, C., Rogalla, P., Taupitz, M. - Local staging of rectal cancer: the current role of MRI. Eur. Radiol., 2007, 17:379.
4. Brown, C. - The role of MRI in the pre-operative staging of rectal cancer. Imaging, 2000, 12:141.
5. Vliegen, R., Dresen, R., Beets G., Daniels-Gooszen, A., Kessels A., Van Enqelshoven, J.o.s., Beets-Tan, R. - The accuracy of Multi-detector row CT for the assessment of tumor invasion of the mesorectal fascia in primary rectal cancer. Abdom. Imaging, 2008, 33:604.
6. MERCURY Study Group - Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ, 2006, 333(7572):779; originally published online 19 Sep 2006; doi:10.1136/bmj.38937.646400.55
7. Kazuo, A., Katsunari, T., Shozo, Y., Kenji, M., Takashi, H., Toshiji, T., Yoshimasa, O., Masaji, T., Hiroki, Y. - Preoperative evaluation of pelvic lateral lymph node of patients with lower rectal cancer: comparison study of MR imaging and CT in 53 patients. Langenbecks Arch. Surg., 2006, 391:449.
8. Georgescu, S.A., Zaharia, C. - Radiologie şi Imagisticã Medicalã. Ed. Universitarã “Carol Davila” (Bucureşti), 2003.
9. Brigitte, Holzer, Urban, M. - Magnetic resonance imaging predicts sphincter invasion of low rectal cancer and influences selection of operation. Surgery, 2003, 133:656.
10. Stollfuss J.C., Becker, Karen - Rectal Carcinoma: High-Spatial-Resolution MR Imaging and T2 Quantification in Rectal Cancer Specimens. Radiology, 2006, 241:132.
11. Videhult, P., Smedh, K., Lundin, P., Kraaz, W. - Magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer in clinical practice: high accuracy in predicting circumferential margin with clinical benefit. Colorectal Disease, 2007, 9:412.

• Timeviewed: 5075 times