Strategia reconstructiei defectelor toracice în functie de localizarea pierderii de substantã: un studiu retrospectiv a 18 cazuri

Introducere
În ceea ce priveste tratamentul tumorilor evolutive ale peretelui toracic, chirurgia de rezectie largã si transfixiantã a toracelui este necesarã pentru a evita recidivele locale; este singurul protocol terapeutic prelungind supravietuirea semnificativ (1, 2, 3). Dificultatea reconstructiilor parietale dupã o asemenea chirurgie a reprezentat mult timp factorul limitant al tratamentului acestor tumori. De aproximativ 20 ani progresul chirurgiei reparatorii a permis accesul tuturor tumorilor la un asemenea tratament, cu conditia ca starea generalã a pacientului sã fie satisfãcãtoare. Echipa noastrã dezvoltã de 20 ani o strategie foarte sistematicã a tratamentului acestor tumori, mai ales în privinta reconstructiilor dupã rezectie tumoralã.
Prezentãm o serie omogenã de 18 pacienti având o tumoare malignã a toracelui ce a necesitat o rezectie transfixiantã a peretelui toracic. Toti pacientii au fost operati dupã acelasi protocol: excizie chirurgicalã largã si recons-tructie adaptatã în acelasi timp operator. Rigiditatea toracelui este restauratã prin o combinatie de plãci (Gore-tex, Marlex), câte o datã completate cu agrafe metalice largi. Reconstructia tesuturilor este realizatã cu un lambou regional sau la distantã acoperind acest substitut scheletic. Dupã analiza rezultatelor discutãm aceastã strategie si propunem un algoritm terapeutic pentru reconstructiile dupã parietectomie toracicã în functie de localizarea pierderii de substante.

Pacienti si Metodã
Dosarele pacientilor care au beneficiat de o reconstructie în "mai multe straturi" dupã rezectie transfixianta a peretelui toracic cuprinzând cel putin 3 coaste au fost reunite în cadrul unei analize retrospective cuprinzând 18 ani. Toti pacientii au fost operati între anii 1984 si 2002 în echipa dublã de chirurgi thoracici si plastici si în trei centre diferite.
Toate reconstructiile au fost realizate de autorul senior. Am clasificat leziunile tumorale dupã trei localizari diferite: medianã, lateralã si de frontierã. Analiza dosarelor purta asupra: vârstei, sexului, durata evolutiei înainte de tratament, timpul de urmãrire dupã tratamentul nostru, tipul histologic a leziuni, natura si cronologia gesturilor chirurgicale, fisiologia respiratorie postoperatorie, complicatiilor si timpului de supravietuire.

Tabel 1. Grupul celor 18 pacienti selectionati
sexul	vârsta	localizarea	urmãrire/luni	etiologia	stabilizarea	lambou de cuvertura
F	16	lateralã	11	histocytofibrosarcom	Gore-tex	OSRAM
F	55	lateralã	13	sarcom phyloid	Gore-tex	VRAM
F	45	centralã	44	cancer mamar	Marlex	LD liber (2 etape)
F	43	centralã	33	cancer mamar	Marlex	LD pediculat
F	46	centralã	41	cancer mamar	Marlex	LD pediculat
F	64	lateralã	28	cancer mamar	Gore-tex	LD pediculat
F	55	centralã	32	histocytofibrosarcom	Gore-tex + Marlex+ 2 agrafe	LD pediculat
M (fig. 2)	57	centralã	25	histocytofibrosarcom	Gore-tex + Marlex+ 3 agrafe	LD pediculat
M(fig.1)	58	frontierã	47	tumoare desmoidã	Marlex	LD liber (2 etape)
M	55	frontierã	28	hepatocarcinom	Marlex	LD liber (2 etape)
M	51	lateralã	50	histocytofibrosarcom	Gore-tex	LD liber (2 etape + bypass)
M	52	lateralã	57	histocytofibrosarcom	Gore-tex	LD pediculat
M	47	lateralã	45	histocytofibrosarcom	Gore-tex	LD pediculat
F	44	lateralã	60	cancer mamar	Gore-tex	LD pediculat
F	49	centralã	45	cancer mamar	Marlex	LD liber (2 etape)
F	53	centralã	37	cancer mamar	Marlex	LD liber (2 etape)
M	45	centralã	40	histocytofibrosarcom	Marlex	LD pediculat
M	49	frontierã	42	histocytofibrosarcom	Marlex	LD pediculat

Rezultate
Au fost retinute dosarele a 18 pacienti care au beneficiat de o rezectie transfixiantã incluzând cel putin 3 coaste, urmate de o reconstructie "multistraturi" (tabel 1).
Era cazul a 8 bãrbati si 10 femei cu o vârstã medie de 49 ani (între 15 si 65 ani); durata medie a evolutiei tumorale era de 5 ani la începutul tratamentului nostru, cu extreme între 1 si 7 ani. Existau 8 localizãri centrale, 3 la frontierã (abdomino-toracicã) si 7 laterale. Pierderea de substantã toracicã dupã rezectie era între 100 si 400 cm2 (între 3 si 6 coaste în rezectie). Urmãrirea medie dupã gestul terapeutic era de 32 luni. Diagnosticele histologice erau: o tumoare desmoidã (fig. 1), un sarcom phyloid, o recidivã de hepatocarcinom, 7 recidive de cancer de sân si 8 histiocyto-fibroame maligne de grad ridicat (fig. 2).

Figura 1a

Figura 1b

Figura 1c

Reconstructia scheletului s-a desfãsurat în mod sistematic în functie de localizare. Regiunea centralã, pentru care rigiditatea este indispensabilã, a fost stabilizatã în cazurile de pierdere a sternului printr-o reconstructie în trei straturi: o placã de Gore-tex la contactul visceral, agrafe metalice si o placã de Marlex sub lamboul de acoperire. Când sternul putea fi conservat, o singurã placã de Marlex a fost utilizatã pentru stabilizare. Regiunile laterale ne fiind expuse fortelor mecanice majore, au fost reconstruite numai cu o placã unicã de Gore-tex. Regiunea de frontierã supusã tensiunilor abdominotoracice în cele trei dimensiuni ale spatiului, a fost recons- truitã cu o placã de Marlex având o elasticitate bidirectionalã dupã reinsertia diafragmului.

Figura 1d

Figura 1e

Figura 1f

Planul superficial a fost reconstruit în 16 cazuri cu un lambou musculocutan de latissimus dorsi: 10 pediculat si 6 libere. În fiecare caz de lambou liber reconstructia a fost realizatã cu artificiul de "chausson" al lui Servant (4, 5), (fig. 1) reprezentând o reconstructie în douã etape; un pontaj vascular a fost necesar pentru unul din aceste lambouri. Mai departe au fost folosite douã lambouri de TRAM, unul cu o paletã cutanã verticalã (VRAM) si al doilea cu pedicul superior si paletã cutanã oblicã numit în seria noastrã "OSRAM" (oblique superior rectus abdominis musculocutaneous flap). În luna urmând operatia, nici un deces nu a fost constatat, toti pacientii au fost extubati dupã operatie fãrã a fi reintubati. Timpul mediu petrecut la reanimare a fost de 24 zile. Douã decese au fost înregistrate la distantã, unul prin asfixie alimentara la 2 luni dupã operatie, iar celãlalt prin metastaze de cancer de sân la 7 luni dupã operatie. A fost înregistratã la 9 luni o recidivã de sarcom phyloid necesitând o reinterventie. O infectie de placã Gore-tex a unei reconstructii laterale a necesitat un drenaj chirurgical. O necrozã partialã si distalã a OSRAM-ului a necesitat o reinterventie.

Figura 2a

Figura 2b

Figura 2c

Figura 2d

Figura 2e

Discutii
Rezectia si reconstructia peretelui toracic ca realizare de rutinã au fost posibile datoritã evolutiei ventilatiei artificiale cu presiune pozitivã, a disponibilitãtii produselor sanghine si bineînteles a progreselor chirurgiei reparatorii. M.C. Cormack (6) a mentionat în 1999 cele trei principii fundamentale ale acestei chirurgii: o rezectie largã, restaurarea rigiditãtii toracice si acoperirea cu tesuturi de bunã calitate. În cazurile unei pierderi de substante micã cu mai putin de 5 cm diametru si sub 3 coaste, pierderea scheleticã poate fi ignoratã si reconstructia poate fi realizatã numai cu tesuturi moi (7). În cazul pacientilor cu resectie largã, prezentati în seria noastrã, stabilizarea este necesarã cu un material de reconstructie rigid, inert, maleabil si opac razelor x. Pickrell (8) începând din 1948 si de mai curând Banic (9) sustineau idea reconstructiei pierderilor de substante mediale cu lambouri musculocutane simple, dar pacientii tratati în acest fel necesitau o spitalizare la reanimare lungã si o asistentã respiratorie prelungitã. Pentru marea majoritate a echipelor, stabilizarea toracicã pare a fi indispensabilã, permitând o reducere a timpului petrecut în spital si o hematozã postoperatorie corectã (10, 11, 12, 13).
Numeroase au fost materialele autologe si aloplastice utilizate pentru stabilizare cu succes divers: Watson & James (14) au publicat an 1947 o serie de stabilizãri toracice cu fascia latã; Bisgard si Swenson 1948 (15) vorbeau de grefe autologe costale; ambele metode nu au cunoscut un mare succes, cãci nu erau foarte eficace. Mai recent au fost propuse diferite materiale sintetice: polytetrafluoroetilen expandat la 2 mm (Gore-tex al lui W.L. Gore si asociati, Flagstaff, Arizona), polypropilen (Prolene, Ethicon Somerville NJ sau Marlex) si polyetilentetraphalat (Mersilen). Deschamps et al. (16) au demonstrat eficacitatea echivalentã a acestor produse. Mansour (17) si Lardinois (18) au utilizat cu succes un "sandwich" de metylmetacrilat (polymetilmetacrilat de Striker Howmedica Osteonic, Mahwah, NJ) si placi de Marlex. Si multi alti autori folosesc aceste materiale azi singure sau în combinatie cu un suport scheletic metalic cu succes indiscutabil (11, 12, 19, 20).
În strategia noastrã localizarea pierderii de substante conditioneazã tipul stabilizãrii. Cum deja am descris distingem 3 regiuni în functie de fortele exersate în timpul ciclului respirator (tabel 2):
· Regiunea centralã, în caz de rezectie sternalã, este reconstruitã în trei straturi reprezentând o placã de Gore-tex visceralã, agrafe metalice si o placã de Marlex sub lamboul de acoperire. Astfel placã de Gore-tex e în contact cu elementele nobile evitând aderente viscerale, agrafele metalice dau o rigiditate fiziologicã (superioarã reconstructiilor cu metilmetacrilat singur) si placa de Marlex superficialã permite o bunã integrare a lamboului musculocutan. În cazurile unde sternul e conservat, reconstructia scheleticã este realizatã numai cu o placã de Marlex.
· Regiunea lateralã, mai putin supusã tensiunilor biomecanice, poate fi stabilizatã numai cu o placã de Gore-tex pentru a evita aderente viscerale.
· În regiunile de frontierã este realizatã reinsertia diafragmului si stabilizarea se face cu o placã de Marlex, care prezintã o elasticitate bidirectionalã mai bine adaptatã dinamicii abdomino-toracice (21).

Concluzie
Arsenalul terapeutic actual permite, în masura stãrii generale a pacientului, tratamentul chirurgical al tuturor tumorilor peretelui toracic independent de localizare si dimensiune.
Algoritmul tratamentului în functie de localizare permite o codificare clarã si simplã a indicatiilor (tabel 2).

Tabel 2. Algoritmul reconstructiei în functie de localizarea pierderii de substantã
Centralã		Lateralã	Frontierã
conservare de stern	rezectie de stern
de la profunzime la suprafatã	de la profunzime la suprafatã	de la profunzime la suprafatã	de la profunzime la suprafatã
placã Marlex®	placã Gore-tex®	placã Gore-tex®	placã Marlex®
lambou musculocutan	agrafe metalice	lambou musculocutan	lambou musculocutan
	placã Marlex®
	lambou musculocutan

Bibliografie
1. Leroux, B.T., Shama, D.M. - Resection of tumors of the chest wall. Curr. Probl. Surg., 1983, 20:345.
2. Sabanathan, S., Shah, R., Mearns, A.J. - Surgical treatment of primary malignnant chest wall tumors. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 1997, 11:1011.
3. Dahan, M., Brouchet, L., Berjaud, J., Garcia, O. - Surgery of chest wall tumors. Ann Chir Plast Esthet, 2003, 48:93.
4. Brette, M.D., Monteil, J.P., Servant, J.M., Revol, M., Cherif-Cheifh, P.Y., Ouakil, F. - Beret flap and other flaps in the reconstraction of cancer related loss of substance of the ear. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 1996, 113:102.
5. Arnaud, E., Couturaud, B., Revol, M., Servant, J.M., Banzet, P. - Surgical repair of abdominal wall. Ann Chir Plast Esthet, 1999, 44:357.
6. McCormac, P.M. - Use of prosthetic materials in chest wall reconstruction. Surg. Clin. North Am., 1989, 69:965.
7. Niwa, H., Yamakawa, Y., Kobayashi, S., Kasugai, T., Maasaoka, A., Mizuno, T. - Preservation of pulmonary function by chest wall reconstruction. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1991, 92:1359.
8. Pickrell, K.L., Kelley, J.W., Marzoni, F.A. - The
surgical treatment of reccurent carcinoma of the breast and chest wall. Plast Reconstr Surg, 1948, 3:156.
9. Banic, A., Ris, H.B., Erni, D., Stiffeler, H. - Free latissimus dorsi flaps for chest wall repair after complete resection of infected sternum. Ann. Thorac. Surg., 1995, 60: 1028.
10. Cohen, M., Ramasastry, S.S. - Reconstruction of comlex chest wall defects. Ann. J. Surg., 1996, 172:35.
11. Losken, A., Thourani, V.H., Carlson, G.W., Jones, G.E., Culbertson, J.H., Miller, J.I., Mansour, K.A. - A reconstructive algorithm for plastic surgery following extensive chest wall resection. Br. J. Plast. Surg., 2004, 57:295.
12. Chapelier, A.R., Missana, M.C., Couturaud, B., Fadel, E., Fabre, D., Mussot, S., Pouillart, P., Dartevelle, P.G. - Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors. Ann. Thorac. Surg., 2004, 77: 1001.
13. Arnold, P.G., Pairolero, P.C. - Chest wall reconstruction: an account of 500 consecutive patients. Plast. Reconstr. Surg., 1996, 98:804.
14. Watson, W.L., James, A.G. - Fascia lata grafts for the ches wall defects. J. Thorac Surg., 1947, 16:399.
15. Bisgard, J.D., Swenson, S.A. - Tumors of the sternum: report of a case with special operative technic. Arch. Surg., 1948, 56:570.
16. Deschamps, C., Tirnaksiz, B.M., Darnbandi, R. - Early and long term results of prostetic chest wall reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999, 117:588.
17. Mansour, K.A., Thourani, V.H., Losken, A., Reeves, J.G., Miller, J.I., Carlson, G.W. et al. - Chest wall resections and reonstruction: a 25 years experience. Ann. Thorac. Surg., 2002, 73:1720.
18. Lardinoid, D., Muller, M., Furrer, M., Banic, A., Gugger, M., Krueger, T. et al. - Functional assessment of chest wall integrity after methylmethacrylate reconstruction. Ann. Thorac. Surg., 2000, 69:919.
19. Haraguchi, S., Yamashita, Y., Yamashita, K., Hioki, M., Matsumoto, K., Shimizu, K. - Sternal resection for metastasis from thiroid carcinoma and reconstruction with the sanwiched Marlex and stainless steel mesh. Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 52:209.
20. Briccoli, A., Manfrini, M., Rocca, M., Lari, S., Giacomini, S., Mercuri, M. - Sternal reconstruction with syntetic mesh and metallic plate for high grade tumours of the chest wall. Eur. J. Surg., 2002, 168:494.
21. Kroll, S.S., Walsh, G., Ryan, B., King, R.C. - Risks and benefits of using marlex mesh in chest wall reconstraction. Ann. Plast. Surg., 1993, 31:303.