Strategia chirurgicalã în rezolvarea icterului obstructiv benign
V. Hotineanu, A. Ferdohleb, A. HotineanuArticole originale, no. 3, 2005
* Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie, Univ. de Stat de Medicinã si Farmacie "N.Testemitanu", Chisinãu
* Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie
* Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie
Introducere
Obstructia tractului biliar reprezintã o afectiune importantã si frecventã, care, de regulã solicitã rezolvare chirurgicalã. Se poate prezenta sub diferite aspecte clinice, dintre care cel mai evident este acela al icterului obstructiv (1, 2, 3, 4, 5). Ponderea totalã a icterelor obstructive benigne este de 36,9 -80% cazuri din lotul total al icterelor obstructive (6, 7, 8). Icterul obstructiv benign poate fi cauzat de o serie de afectiuni ( litiazã biliarã, leziuni iatrogene, anomalii ale cãilor biliare, pancreatite cronice, stricturi benigne ale cãilor biliare si un sir de alte patologii) (1, 2, 3, 4, 7, 8).
Principalele riscuri ale chirurgiei icterului mecanic sunt legate de consecintele sistemice si locoregionale ale obstruc-tiilor biliare. Existã o corelatie demonstratã între intensitatea icterului mecanic cu morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (6, 9). Ponderea letalitãtii postoperatorii variazã de la 7,2% la 50%, iar în cazurile angiocolitei acute purulente poate ajunge la 80%. Letalitatea este motivatã, de regulã, de instalarea insuficientei hepatice si a angiocolitei supurative cu toate consecintele sale (1, 6,10, 11, 12, 13, 14). Progresele înregistrate în ultimele decenii în studierea fiziopatologiei icterului colestatic au determinat modificãri corespunzãtoare în pregãtirea preoperatorie a bolnavului icteric si a actului terapeutic. Noile tehnologii de explorare si abordare chirurgicalã a cãilor biliare magistrale extrahepatice(CBME) au dus la schimbarea conceptiilor chirurgicale clasice în solutio-narea obstructiilor biliare benigne prin aparitia urmãtoarelor tendinte:
· decolarea momentului drenajului biliar temporar de cel al dezobstructiei biliare;
· bolnavii icterici, mai ales cei vârstnici si cei cu risc chirurgical sporit, sunt supusi obligatoriu decompresiunii biliare mini-invazive înaintea dezobstructiei chirurgicale, acest fapt face posibilã reducerea drasticã a riscurilor interventiilor chirurgicale, eliminând colestaza ca factor nociv.
Tehnica chirurgicalã de rezolvare a sectorului obstruat al arborelui biliar va depinde în mare mãsurã de varianta decompresiei biliare mini-invazive (5, 8, 15, 16, 17).
Scopul
Analiza eficacitãtii strategiei chirurgicale complexe pre- intra- si postoperatorii în rezolvarea obstructiilor biliare benigne, complicate cu icter mecanic.
Sarcini
· Aprecierea comparativã a valorii diagnostice a metodelor contemporane în stabilirea etiologiei icterului obstructiv benign.
· Evaluarea eficacitãtii metodelor mini-invazive contemporane endoscopice si ecoghidate percutane pentru pregãtirea preoperatorie a pacientilor cu obstructii biliare benigne.
· Determinarea indicatiilor si a tehnicii chirurgicale optimale în dezobstructia chirurgicalã a arborelui biliar în dependentã de cauza obstructiei, de prezenta factorului infectios, de conditiile locale intraoperatorii, de starea generalã a pacientului.
Material si Metodã
În Clinica 2 Chirurgie a USMF "N.Testemitanu" în perioada anilor 1990-2003 au fost spitalizati 1313 pacienti cu icter mecanic. Ponderea pacientilor cu icter mecanic tumoral a constituit 630 (48%) cazuri, iar a celui benign - 683 (52%) cazuri (fig.1).
Repartitia pe sexe a relevat o predominare evidentã a femeilor - 460 (67.42%) cazuri fatã de 223 (32.58%) bãrbati. Vârsta pacientilor a variat între 25-81 ani alcãtuind o medie de 53,18 1,58 ani. Ponderea pacientilor în etate a fost la nivel de 50% din tot lotul examinat. Perioada ictericã preclinicã a variat de la 3 la 46 zile, cu o medie totalã de 13,83 zile.
Etiologia icterului obstructiv (Tab. 1) a fost reprezentatã de: litiazã colecisto-coledocianã - 390 (57.14%)cazuri; litiazã coledocianã - 125 (18.3%) cazuri; papilo-oddite stenozante - 48 (7.06%) cazuri; pancreatitã cronicã indurativã cefalicã - 44 (6.6%) cazuri, din ele 2 cazuri cu hipertensiune wirsungianã si 4 cu chist cefalopancreatic si compresia sectorului intramural al coledocului; stricturi benigne ale cãii biliare principale de genezã inflamatorie - 15 (2.25%)cazuri; leziuni iatrogene - 60 (8.65%) cazuri.
Diversitatea etiologicã a icterului obstructiv benign ne-a impus o investigatie sistematicã si complexã în vederea stabilirii unui diagnostic clinic integral. Diagnosticul etiologic preoperator al icterului obstructiv benign a solicitat un rationament clinic complex, în conditiile în care randamentul diagnostic al diverselor metode paraclinice este foarte diferit.
Pilonii diagnosticului etiologic preoperator au fost: examenul clinic, bazat pe o anamnezã atentã, examen clinic complet si investigatii paraclinice - cea biochimicã si cea imagisticã tintitã.
Toti pacientii au fost supusi examenului sonografic, ce a permis identificarea orientativã a cauzei si a nivelului obstructiei.
Tinând cont de faptul cã icterul obstructiv depãsit se complicã cu angiocolita acutã, care evolueazã spre aparitia complicatiilor bilioseptice si a insuficientei hepatice, la care deseori se ataseazã si insuficienta renalã, am propus testarea parametrilor hemodinamicei portale si centrale, care, de regulã, sunt în concordantã directã cu gravitatea pacientului (Tab. 2).
Am stabilit cã frecventa contractiilor cardiace si fractia de ejectie au fost fãrã modificãri (n=30cazuri). S-a remarcat o dependentã a gravitãtii icterului de debitul cardiac. Prezenta icterului complicat cu angiocolitã a elucidat schimbãri de tip hipercinetic a hemodinamicei centrale.
S-a evidentiat o micsorare direct proportionalã a fluxului portal în functie de nivelul colemiei serice si de gravitatea generalã a pacientilor.
Diagnosticul final s-a stabilit la 90% dintre pacienti prin colangiopancreaticografia retrogradã endoscopicã, iar în 4% cazuri, cu ocluzii biliare înalte, la nivelul hilului hepatic, sau de rezectii gastrice Bilrot-II, în anamnezã, prin colangiografia transparietohepaticã echoghidatã (Fig. 2, 3).
în cazurile dificile de diagnostic oportunã a fost tomografia prin rezonantã magneto-nuclearã a cãilor biliare, ce s-a realizat la 30 (4,4%) bolnavi. Metoda enuntatã s-a dovedit a fi competitivã, ca sensibilitate si specificitate, cu CPGRE sau CTPH, în acelasi timp fiind neinvazivã, nu necesitã administrarea substantelor de contrast (Fig. 4).
Scintigrafia secventionalã hepato-biliarã, efectuatã în 45 (6,6%) cazuri ne-a permis testarea dereglãrilor fluxului biliar prin aprecierea gradului de retinere intra- sau extrahepaticã a radiotrastorului, prin lipsa evacuãrii în ansa intestinalã. Metoda permite stabilirea stãrii functionale a ficatului si a tractului biliar în ansamblu. Aceastã metodã este neinvazivã, usor de efectuat si este utilã în complex cu metodele, deja primite în evaluarea pre- si postoperatorie a acestor pacienti (fig. 5).
Elementul de bazã al tratamentului preoperator este decompresiunea arborelui biliar preponderent prin metode mini-invazive, care a fost posibil de rezolvat endoscopic în 560 (82%) dintre observatii, iar percutan ecoghidate doar la 27 (4%) bolnavi. În celelalte 96 (14%) observatii au fost prezente fistule biliare externe, care au permis o decompresie adecvatã a arborelui biliar.
În acest context, selectia metodei optimale de decompresie a fost argumentatã de maladia de fond, de nivelul si gradul obstructiei, de posibilitãtile tehnice si curative ale fiecãrei metode în parte. Acest fapt ne-a determinat sã divizãm pacientii în câteva grupe clinice:
1. pacienti cu litiazã colecisto-coledocianã;
2. pacienti cu litiazã rezidualã a CBP;
3. pacienti cu papilo-oddite stenozante;
4. pacienti cu leziuni iatrogene a CBP;
5. pacienti cu stricturi tubulare a CBP.
Primul lot l-au format 390 (57,14%) pacienti cu litiazã colecisto-coledocianã. în aceste cazuri, dupã CPGRE si stabilirea diagnosticului de coledocolitiazã cu calculi de pânã la 15mm, s-a recurs în prima etapã la sfincterotomia endoscopicã (STE) cu litextractie, care a fost realizatã cu succes la 351 (90%) pacienti. În 39 (10%) cazuri, unde dimensiunile calculului coledocian au depãsit limita de 15 mm, lipseau conditii pentru realizarea litextractiei endoscopice. în aceste situatii clinice s-a recurs la o drenare suprastenotic naso-biliarã tip Bayli, ce ne-a permis cuparea sindromului icteric în perioada de 7.7 ± 0.3 zile. Cea de-a doua etapã chirurgicalã - în 191 (49%) cazuri s-a redus la efectuarea colecistectomiei traditionale, iar la 160 (41%) bolnavi - a colecistectomiei laparoscopice. Ultima în comparatie cu metodele chirurgicale traditionale, s-a adeverit o solutie chirurgicalã mai competitivã, ce a scãzut semnificativ durata spitalizãrii si calitatea reabilitãrii sociale a pacientilor. în celelalte 43 (10%) cazuri, dupã cuparea icterului, am realizat colecistectomie traditio-nalã cu coledocolitotomie si instalarea unui drenaj biliar extern a CBP. De regulã, în majoritatea cazurilor s-a preferat procedeul Holsted.
În lotul doi au fost inclusi 125 (18.3%) pacienti cu litiazã rezidualã a CBP. Pentru rezolvarea icterului si litiazei CBP la toti bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia endoscopicã. Dintre ei în 35 (28%) cazuri STE cu litextractia endoscopicã a permis doar cuparea sindromului icteric si pregãtirea pentru etapa a doua de tratament. în 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta litiazei coledociene gigante, imposibilã de rezolvat endoscopic. în aceste situatii am recurs la o drenare supra-obstacol naso-biliarã tip Bayli si la efectuarea unei pregãtiri calitative pentru etapa a doua de tratament chirurgical.
În 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia endoscopicã completã a arborelui biliar prin manierele endoscopice, evitând astfel interventiile chirurgicale laborioase. în celelalte 46 (37%) cazuri în etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu drenaj biliar extern asociat.
Lotul trei a inclus 48 (7,06%) cazuri de stenoze oddiene. La toti bolnavii s-a efectuat STE, cu lichidarea obstructiei si vindecarea completã a afectiunii, reducând considerabil durata spitalizãrii si a reabilitãrii sociale a pacientilor. STE a stenozelor oddiene a asigurat evitarea sfincteroplastiilor transduodenale clasice, cu restabilirea calitativã a pasajului fiziologic oddian.
Lotul patru a fost format de 60 (8,65%) pacienti cu leziuni iatrogene a CBP, care, la rândul lui a fost divizat în câteva subgrupe clinice, unde tactica curativã a fost determinatã de tabloul clinic si de tipul leziunii cãii biliare extrahepatice:
· Pacienti cu bloc total a CBP cu icter mecanic grav 26 (43,33%);
· Pacienti cu fistule biliare totale externe 15 (25%);
· Pacienti cu stenoze biliare incomplecte cu episoade de icter tranzitoriu 12 (20%);
· Pacienti cu peritonite biliare în rezultatul leziunilor iatrogene 7 (11,67%);
In primul subgrup clinic (26 cazuri) icterul mecanic s-a instalat dupã actul chirurugical primar, cu un bloc total a CBEH la diferite nivele. Dacã leziunea s-a depistat imediat intraoperator (2 cazuri), problema s-a rezolvat pe loc, prin sutura leziunii sau prin anastomozã a capetelor sectionate, cu suturã finã, resorbabilã pe tub de dren Kher.
Mai frecvente sunt cazurile când accidentul este trecut cu vederea si, în functie de caracterul traumatismului provocat, complicatia apare postoperator, sub forma unui icter progresiv, urmat de aparitia angiocolitei purulente si a insuficientei hepatice acute. în aceste situatii recurgem la tratamentul secvential al obstructiilor biliare iatrogene. La prima etapã efectuãm suprimarea sindromului icteric, a infectiei biliare, corectia functiei hepatice. Preferabil în aceste cazuri este instalarea unui By-pass biliojejunal extern (fig. 6, 7) sau, în functie de gravitatea pacientului, a unei hepatostome externe transcutan-transhepatice, cu realizarea recuperãrii digestive a bilei exteriorizate. în etapa a doua se va asigura corectia chirurgicalã definitivã.
Pacientii cu fistule biliare externe au fost inclusi în al doilea subgrup (15cazuri). în determinarea tacticii chirurgicale pentru ei sunt decisivi urmãtorii parametri:
· timpul expirat de la ultimul act operator;
· prezenta sau lipsa complicatiilor septice;
· debitul dirijat de bilã si recuperarea ei enteralã;
· starea functionalã hepaticã.
în cazurile când, în perioada recentã postoperatorie, dupã actul chirurgical traumatizat, avem o pierdere importantã de bilã a fost binevenitã instalarea recuperãrii perorale a bilei exteriorizate, iar când aceasta nu este realizabilã se recurge la microjejunostome cu un by-pass biliojejunal extern. Dupã 3 luni recurgem la interventie reconstructivã de refacere a continui-tãtii arborelui biliar prin intermediul derivatiei bilio-jejunale.
Prezenta fistulei biliare externe, la rândul sãu, a întrunit cele mai nefavorabile conditii pentru actul chirurgical reconstructiv: lipsa dilatãrii segmentului biliar supra-strictural, deperditia de bilã, existenta perivisceritei cu deformarea anatomiei topografice subhepatice.
La pacientii cu termenul ce depãsea limita de 3-4 luni am recurs la rezolvarea definitivã chirurgicalã, efectuând o derivatie bilio-jejunalã pe ansa izolatã în Y a la Roux cu drenarea cãilor biliare pr. Voelcher (fig. 8).
Urmãtorul subgrup l-au constituit 12 pacienti cu stenoze incomplecte, cu tabloul clinic de afectiune biliarã îndelungatã, mai mult de 3 luni, agravatã de episoade de icter tranzitoriu si angiocolitã persistentã. în aceste situatii, de regulã, recurgem la interventie chirurgicalã reconstructivã.
Un subgrup separat l-au format 7 pacienti cu peritonitã biliarã difuzã. Strategia chirurgicalã în rezolvarea acestor cazuri a prevãzut douã etape:
· La prima etapã s-a recurs la sanarea peritonitei, instalarea unei fistule biliare externe si a unei microjejuno-stome, pentru asigurarea unui by-pass bilio-jejunal extern (fig.6). Dupã cuparea infectiei biliare si restabilirea definitivã a pasajului intestinal, recurgem la montarea suntului bilio-jejunal extern, care permite restabilirea pasajului bilei în intestin si pregãtirea calitativã a pacientului cãtre etapa finalã, reconstructivã, a tratamentului, realizatã, de regulã, peste 3-4 luni.
· În etapa a doua s-a realizat derivatia biliodigestivã definitivã. Experienta, pe care o detinem, ne-a convins cã în tehnica operatorie, pentru a evita refluxul digestiv în cãile biliare si pentru a asigura o drenare calitativã a arborelui biliar în intestin, este necesarã utilizarea ansei jejunale excluse în Y a la Roux. De obicei, recurgem la protejarea anastomozei pe tuburi de dren de polivinil, care sunt amplasate în ductul hepatic drept si stâng dupã procedeul Voelcher. însã în cazul dilatãrii CBP mai mult de 1,5 cm evitãm aplicarea drenajului anastomozei bilio-jejunale pe ansã în Y a la Roux, astfel preîntâmpinând instalarea colangitei cronice postoperatorii, care, la rândul sãu, poate fi o cauzã a stricturilor postoperatorii de anastomozã. Din aceste considerente drenajul biliar nu s-a aplicat la 40(66,7%) pacienti.
Urmãtorul grup clinic a fost format din 60(8,78%) pacienti cu stricturi tubulare ale sectorului retroduodenal al coledocului, în marea sa majoritate motivate de pancreatitele cronice
cefalice. Icterul în acest grup, de regulã, este remitent, moderat si intensificarea lui este motivatã de fiecare datã de acutizarea pancreatitei si angiocolitei. Preoperator vom recurge la farmacoterapia complexã a episoadelor de colangitã si icter. Obtinerea unui flux biliar optim în intestin prin dezobstructia chirurgicalã va tine de derivatiile bilio-digestive. Suntem
adeptii anastomozelor ductojejunale pe ansã în Y a la Roux. La 42 de bolnavi am recurs la coledocojejunostomie pe ansã în Y a la Roux. În 2 cazuri cu pancreatitã cronicã pseudotumoroasã si hipertensiune virsungianã concomitentã am recurs la colecistojejunostomie si pancreatojejunostomie pe ansã în Y a la Roux bispiculatã (Fig. 9).
Iar în cazul a 4 pacienti cu chisturi cefalopancreatice am realizat coledocojejunostomie si chistjejunostomie, utilizând ansã în Y a la Roux bispiculatã. Având o suspiciune la proces tumoral în 8 cazuri, am recurs la colecistojejunostomie pe ansa Omega cu clampare salimov. Coledocoduodenostomia pr. Iuras a fost aplicatã doar la 4 pacienti cu vârsta de peste 70 ani si teren somatic tarat.
Rezultate
Imediat, postoperator, am depistat complicatii în 30 de cazuri. Cauza ce a contribuit la aparitia complicatiilor, a fost variatã (Tab. 3).
Letalitatea postoperatorie a fost înregistratã la 10 (1,47%) bolnavi. Vârsta înaintatã, tarele concomitente, durata si gravitatea sindromului obstructiv biliar, au reprezentat factorii favorizanti în declansarea decesului în 4cazuri. în celelalte 6 cazuri decesele au survenit din cauza adresãrii tardive si a întârzierii gesturilor chirurgicale, a evoluat angiocolita supurativã, în asociere cu insuficienta hepato-renalã cu declansarea ulterioarã a socului septic.
Discutii
Etiologia diversã a icterului obstructiv benign impune o investigatie sistematicã si complexã în vederea stabilirii unui diagnostic precis (1, 2, 4, 9, 18, 19). Diagnosticul clinic este adesea insuficient pentru a lua o decizie chirurgicalã, care la moment se bazeazã tot mai mult pe noile metode de investigatii. Ele permit reducerea intervalului diagnostic- interventie prin utilizarea complexã a tehnicilor minim-invazive si garantarea unei calitãti a diagnosticului topic si etiologic obtinut. Diagnosticul contemporan cuprinde trei etape consecutive: evaluarea clinicã a pacientului icteric, pentru a diferentia icterul hepatocelular de cel obstructiv, apoi diagnosticul imagistic orientativ, ce permite aprecierea nivelului obstructiv si orientarea în geneza icterului, în a treia etapã se recurge la diagnosticul imagistic topic, care asigurã identificarea cauzei etiologice, nivelul si gradul afectãrii arborelui biliar (1, 4, 5, 8, 15, 18, 19, 20, 21).
Etapa evaluãrii clinice a pacientului icteric, ce include o analizã complexã a datelor ereditare, anamnestice, a rezultatelor examenului obiectiv si parametrii analizelor de laborator, permite o diferentiere a icterului obstructiv de icterul hepatocelular, ne sugereazã originea obstructivã a icterului, fãrã a defini concret cauza etiologicã.
Actualmente ecografia hepato-biliarã în practica chirurgicalã este o procedurã indispensabilã pentru stabilirea diagnosticului. Avantaje diagnostice: este rapidã, usor realiza-bilã, neinvazivã, evidentiazã vezicula biliarã, cãile biliare intra si extrahepatice, pancreasul (15, 22, 23). A devenit o procedurã diagnosticã de screeening, având o utilizare
primarã la orice pacient icteric. Este metoda imagisticã, care permite obtinerea unui diagnostic orientativ, necesar pentru luarea deciziei diagnostice ulterioare. Diagnosticul topic imagistic este realizat opacifiind sistemul ductal biliar prin colangiopancreaticografie endoscopicã (CPGRE) sau colangiografie percutanã, transhepaticã (CPT), care reprezintã standardul de aur în diagnosticul contemporan. Colangiografia prin rezonantã magnetico-nuclearã este un remediu diagnostic nou si foarte important în evaluarea obstructiilor biliare benigne (24). Sensibilitatea metodei în diagnostic este
comparabilã cu rezultatele CPGRE (25, 26, 27, 28, 29). Metoda permite o acuratete în evidentierea veziculei biliare, a ficatului, a cãilor biliare, realizând imagini de o înaltã rezolutie, fiind absolut neinvazivã si lipsitã de complicatii. Ea nu necesitã substante de contrast si nu depinde de
particularitãtile anatomice (30, 31, 32). Este o metodã costisitoare, dar avantajele diagnostice sunt de necontestat pentru toate obstructiile biliare. Indicatia optimalã sunt toate cazurile dificile de diagnostic, unde metodele traditionale (CPGRE si CPT) sunt putin informative sau imposibil de realizat din diferite motive. Scintigrafia secventialã hepato-biliarã ajutã la recunoasterea obstacolului pe calea biliarã principalã prin absenta eliminãrii
radiofarmaceuticului în intestin. Este singura metodã de explorare imagisticã, ce furnizeazã informatii asupra functiei hepatice în prezenta icterului. Metoda este de utilitate deosebitã pentru evidentierea comunicãrilor bilio-digestive (20, 33, 34, 35, 36, 37). Aplicarea practicã în diagnostic clinic este sugeratã de un sir de autori (37), si apreciatã ca investigatie de rezervã în dificultãtile diagnostice a celorlalte metode imagistice. Este colacul de salvare în evaluarea pacientilor cu derivatii bilio-digestive cu evolutie trenantã postoperatorie.
Icterul mecanic este tratat de majoritatea autorilor drept urgentã chirurgicalã majorã. Recurgerea la interventii chirurgicale urgente este soldatã de o ratã înaltã a complicatiilor postoperatorii, iar letalitatea ajungând la 15-30%. în acest context, decompresiunea preoperatorie a arborelui biliar este o necesitate stringentã. Din datele literaturii, decompresiunea preoperatorie a arborelui biliar ne permite o micsorare a ratei mortalitãtii postoperatorii de circa 4 ori (6). Pânã în prezent nu putem sustine cã ar exista un consens în literaturã cu modalitatea de tratament al obstructiilor biliare benigne si, mai ales, cu rolul remediilor mini-invazive în abordarea cãii biliare principale. Cu alte cuvinte, în coordonatele chirurgiei deschise a icterului mecanic benign factorii de progres s-au epuizat. Chirurgia contemporanã a recurs cu succes la o coeziune a remediilor clasice cu tehnologiile mini-invazive, fapt ce a permis aparitia unor performante salutabile în chirurgia icterului obstructiv benign. Pe parcursul ultimilor decenii, urmând aceastã directie, majoritatea centrelor chirurgicale pledeazã pentru tactica celor doi timpi în abordul icterului mecanic. în prima etapã se realizeazã cuparea icterului si infectiei biliare cu ajutorul tehnologiilor mini-invazive. Iar în etapa a doua se va asigura un drenaj optimal al bilei în intestin prin intermediul dezobstructiei chirurgicale a arborelui biliar si prevenirea recidivelor maladiilor obstructive (6, 14,38, 39, 40, 41).
Strategia aplicãrii decompresiei mini-invazive (DMI) impune un abord minim, fie endoscopic, percutan sau laparoscopic, iar pentru realizarea decompresiei biliare se propune drenaj biliar extern sau intern. Varianta decompresiei este în corelare directã cu nivelul obstructiei biliare. în cazul colelitia-zei se efectueazã CPGRE cu SE, cu extragerea endoscopicã a calculilor. în cazul calculilor mari, dificili se preferã litotripsia mecanicã, electrohidraulicã, sau laser. în conditiile nereusitei dezobstructiei biliare endoscopice o alternativã este amplasarea unui drenaj naso-biliar supraobstacol sau a unei proteze de calibru mare. Ultima va asigura drenajul biliar intern fãrã pierderi de bilã, ceea este un factor important. Pentru o colangitã gravã, pe fundal de colelitiazã, singurul pas rezonabil este totusi drenajul naso-biliar, ce permite lavajele zilnice cu asanarea coledocului (15, 17, 18, 42, 43, 44). În cazul stenozelor oddiene, SE permite rezolvarea cauzei obstructive, evitând interventiile laborioase pe papilã cu un rezultat de perspectivã postoperator (45, 46, 47). Pentru stricturile prelungite ale cãilor biliare o solutie este trecerea supra-obstacol cu un conductor mecanic, ca apoi sã dilatãm strictura cu balonasul Fogarthy. în cazul de nereusitã, urmãtorul pas va fi amplasarea unei endoproteze, ce ar permite cuparea icterului si pregãtirea preoperatorie (46). Situatia anatomicã deseori e dificilã si nu permite accesul endoscopic. în aceste situatii recurgem la DPT a arborelui biliar, care permite un drenaj adecvat, necesar pentru pregãtirea preoperatorie (41, 48, 49, 50). Diversitatea formelor obstructive biliare este în corelare directã cu multitudinea variantelor de decompresiune a arborelui biliar. Strategia în solutionarea obstructiilor biliare este în dependentã directã de fiecare caz clinic luat în particular.
Cea mai rãspânditã tacticã chirurgicalã în solutionarea litiazei colecisto-coledociene complicate cu icter este tratamentul secvential. Metoda presupune douã etape consecutive: SE cu litextractie si cuparea icterului, apoi în etapa a doua colecistectomia laparoscopicã (CL) (14,43,51,52). Complicatiile procedeului variazã în limitele 5-10% dintre toate cazurile si în bunã parte sunt motivate de particulari-tãtile realizãrii SE. Un aspect pozitiv al tratamentului secven-tial este componenta din douã proceduri de complexitate medie, în sensul cã ele pot fi aplicate în serviciile chirurgicale obisnuite. Aceasta permite micsorarea letalitãtii postoperatorii în limitele 0,4-7% de cazuri, pe când în chirurgia conventionalã este mult mai sporitã (10-40%) (14, 15). În experientele unui sir de autori, CL necesitã o conversie în limitele de 9,8%, iar dezobstructia mini-invazivã a cãii biliare principale este nereusitã doar în 1% de cazuri ( 15, 42).
În domeniul litiazei CBP, tratamentul chirurgical este exclusiv endoscopic, se recurge la SE cu elemente de dez-obstructie endoscopicã, ce permite solutionarea icterului si infectiei biliare. Folosirea acestor metode permite rezolvarea definitivã a litiazei coledociene în 73-97% dintre cazuri. Mortalitatea dupã procedeele mini-invazive este de 0,4-1,5%. Aici este o dependentã directã a ratei succesului de experienta clinicã si dotarea tehnicã. Reusita manierelor endoscopice sau a celor percutane permite evitarea interventiilor conven-tionale si reducerea duratei spitalizãrii (15, 18, 42, 53, 54, 55). în cazul calculilor problematici (imposibil de solutionat endoscopic) se recurge la tratamentul chirurgical conventional.
Implementarea tehnologiilor moderne, asa cum este SE în practica cotidianã, a schimbat complet viziunea în tratamentul papilo-odditelor stenozante. în studiile de ultima orã SE permite lichidarea obstructiei si vindecarea completã a afectiunii, reducând considerabil durata spitalizãrii si a reabilitãrii sociale a pacientilor si necesitatea sfincteroplastiilor clasice.
Obstacolele cãilor biliare de genezã nelitiazicã (stricturi benigne a CBP, leziuni iatrogene) sunt o indicatie absolutã pentru derivatiile bilio-digestive (1, 9, 56, 57, 58). Actul chirurgical este în legãturã directã de mai multi factori: nivelul leziunii, sediul si dimensiunile afectãrii, gradul afectãrii functiei ficatului (61). Primordial este cuparea sindromului icteric si corectia functiei hepatice. în acest scop sunt oportune remediile mini-invazive. Atunci când tabloul clinic este exprimat prin icter tranzitoriu, fãrã lezarea gravã a functiei hepatice, e logicã aplicarea unui tratament medicamentos de corectie si realizarea imediatã a interventiei chirurgicale (57, 59). Principiile de bazã ale interventiilor aplicate sunt: restabilirea fluxului biliar printr-o anastomozã suficientã; tactica motivatã de fiecare situatie clinicã în particular; caracterul ireversibil al schimbãrilor locoregionale. Din punct de vedere tehnic, sunt realizabile anastomozele bilio-duodenale si bilio-jejunale (1, 58, 61). Pe latura a mai multor studii de ultimã orã, procedeele bilio-jeunale s-au adeverit, ca cele mai oportune acestor situatii. Si anume, derivatiile pe ansa jejunalã exlusã în Y a la Roux constituie unul dintre cele mai aplicate procedee în chirurgia reparatorie. Desi tehnica chirurgicalã este mai laborioasã decât cea a ansei Omega, rezultatele imediate si de duratã postoperatorii sunt cu mult mai înalte (57, 58, 59, 60, 61).
Concluzii
Diagnosticul icterului obstructiv benign va include câteva etape consecutive. În prima etapã recurgem la testarea biochimicã si la examenul sonografic hepato-biliar, cu stabilirea nivelului si cauzei orientative a blocului CBP. În etapa a doua vom realiza contrastarea directã a arborelui biliar executând CPGRE sau CPT. în cazul unui rezultat neinformativ sau al imposibilitãtii realizãrii tehnice, trecem la etapa a treia, efectuând CRMN si SSHB.
Pregãtirea preoperatorie a pacientilor va include decompresiunea mini-invazivã a arborelui biliar, tratamentul antibacterial, de detoxicare si corectie a functiei hepatice si a organelor vital importante. Pentru iatrogenii, complicate cu lezãri importante a cãilor biliare si peritonite biliare postopera-torii, recurgem obligatoriu la aplicarea unei hepatostome externe si a microjejunostomiei, cu un eventual by-pass bilio-jejunal extern.
în conceptia noastrã, orice bolnav cu icter obstructiv benign, la care nu s-a putut realiza mini-invaziv lichidarea blocului obstructiv sau la care remediile mini-invazive au dus numai la cuparea sindromului icteric, necesitã obligatoriu tratament chirurgical. în strategia chirurgicalã a rezolvãrii icterului obstructiv benign prevaleazã principiul interventiei definitive, al interventiei în timp util si a faptului cã fiecare pacient este un caz absolut individual.
Tratamentul chirurgical al obstructiilor biliare, motivate de litiaza colecisto-coledocianã, include asanarea preventivã endoscopicã a CBP, cu realizarea colecistectomiei celioscopice. în cazul calculilor coledocieni refractari la remediile endoscopice, dupã cuparea sindromului icteric, se recurge la coledocolitotomie cu drenare obligatorie a arborelui biliar. Sfincterotomia endoscopicã permite vindecarea definitivã a stenozelor oddiene, evitând necesitatea interventiilor traditionale. în cazul leziunilor iatrogene, dupã cuparea icterului si a infectiei biliare, vom efectua o derivatie bilio-jejunalã pe ansa izolatã în Y a la Roux, în dependentã directã de nivelul obstacolului. Solutia chirurgicalã a stricturilor cãilor biliare extrahepatice va fi derivatia bilio-jejunalã pe ansa izolatã în Y a la Roux. în cazurile când dimensiunile CBP sunt sub 15 mm, este prezentã colangita cu inflamatia peretelui coledocian, gura de anastomozã bilio-digestivã va fi protejatã prin drenarea transanastomoticã dupã procedeul Voelker.
Bibliografie
1. Shalimov, A.A., Shalimov, S.A., Nichitajlo, M.E. et alt. - Surgery of liver and biliary ducts. Ed. Health (Kiev), 1993.
2. Feldman, M. - Diseases of the bile ducts. In "Gastrointestinal and Liver Disease", 6th edition sub redactia lui Sleisenger & Fordtran’s, 1998. pag. 912-923.
3. Ghelase, F., Georgescu, I., Nemes, R. - Chirurgie Generalã. Ed.Didacticã si Pedagogicã (Bucuresti), 1999.
4. Dorin, M. - Chirurgia icterului mecanic. Editura B.I.C. ALL (Bucuresti), 1999.
5. Angelescu, N. - Patologie chirurgicalã a cãilor biliare extrahepatice. În "Tratat de patologie chirurgicalã". Vol. II, sub redactia lui Angelescu N. Editura. Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1899-1993.
6. Karimov, Sh.I. - Endobiliary surgery in the treatment of a obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1996, 1: 91.
7. Buligescu, L. - Litiaza coledocianã. În "Tratat de hepato-gastroenterologie". Vol. II, sub redactia lui Buligescu L. Ed. Amaltea (Bucuresti), 1999, pag. 803-819.
8. Grinberg, A.A. - Obstructive jaundice. In "Emergent abdominal surgery", sub redactia lui Grinberg A.A. Ed. Triada-X (Moscow), 2000, pag.165-180.
9. Galperin, E.I., Kuzovlev, N.F. - Cicatricial bile ducts strictures and areas of their junction. Surgery, 1995, 1:26.
10. Koroleov, B.a., Pikovskij, D.L. - Clinic of diagnostics diverse forms of acute cholecystitis. In "Emergency surgery of biliary ducts", sub redactia lui Moscow M. 1990, pag. 48-77.
11. Zajtsev, V.T., Peev, B.I. - Diagnosis and treatment of non-malignant obstructive jaundice. Clinical Surgery, 1991, 9:29.
12. Lichenko, A.M. - Clinical efficiency of efferent methods of dezintoxication in the complex treatment of patients with obstructive jaundice. Abstract of. Ph.D. thesis of medicine. Volgograd 1995.
13. Ahaladze, G.G., Kuzovlev. - Clinical stages of acute purulent cholangitis. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:103.
14. Ronie Tung-Ping Poon, MD et al. - Managment of Galstone Cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 2001, 136:11.
15. Raul, J., Rosenthal, M.D., Ricardo, L., Rossi, M.D., Ronald, F., Martin, M.D. - Options and strategies for the managment of choledocholitiasis.World J. Surgery, 1998, 22:1125.
16. Bondarev, V.I., Ablitsov, N.P. - Surgical tactics in obstructive jaundice complicated with cholangitis at persons of elderly and senile age. Annals of Surgical Hepatology, 1998, 3:38.
17. Joseph, B., Petelin, M.D., FACS - Surgical managment of common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, 56:183.
18. Maistrenko, N.A. - Choledocholithiasis. Ed.ELBI (Saint Petersburg), 2000.
19. Hotineanu, V., Ferdohleb, A., Hotineanu, A. - Principiile contemporane în diagnosticul si tratamentul obstructiilor biliare benigne. Materialele Conferintei stiintifice anuale a USMF "N. Testemitanu", Chisinãu. Analele stiintifice. 2002, 3:3.
20. Acalovschi, Monica - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1994.
21. Hotineanu, V., Ferdohleb, A., Hotineanu, A. - Probleme actuale de diagnostic si tratament al leziunilor iatrogene a cãilor biliare extrahepatice. Materialele Congresului National de Chirurgie al XXII-lea din România. Sovata, 2004.
22. Filimonov, M.I. - Ultrasound investigation in differential diagnosis of jaundices. Surgery, 1990, 10:58.
23. Benson, M.D., Gandhi, M.R. - Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system. World. J. Surg., 2000, 24:166.
24. Fulcher, A.S., Turner, M.A., Capps, Zfass, A.M. - MR cholangiopancreatography: experience in 300 subjects. Radiology, 1998, 207:21.
25. Guibaud, L., Bret, P.M., Reinhold, C. et all. - Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995, 197:109.
26. Chan, Y.L., Chan, ACW, Lam, WWM et al. -Choledo-cholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology, 1996, 200:85.
27. Barish, M.A, Yucel, E.K. et all. - MR cholangiography: efficacy of three - dimensional turbo spin-echo technique. AJR, 1995, 165:295.
28. Reinhold, C. Taourel, P., Bret, P.M. - Choledohco-lithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology, 1998, 209:435.
29. Park, M.S., YU, J.S., Kim, Y.H. - Acute cholecytitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology, 1998, 209:781.
30. Zidi, S.H. et all. - Cholangiographie - IMR et diagnostic de la lithiase choledocienne. Hepato-gastro, mai-jun 1999, 6:231.
31. Vitellas, K.M., Keogan, M.T., et al. - MR cholangio-pancreatography of bile pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single - shot fast spin - echo tecnique. Radiographics, 2000, 20: 939.
32. Myeong-Jin, Kim, MD, Donald, G. Mitchell, M.D. - Biliarz dilatation: differentiation of benign from malignant causes- value of Adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography. Radiology, 2000, 214:173.
33. Cotul, S., Acalovschi, M. - Scintigrafia secventialã hepato-biliarã. în scintigrafia secventialã în hepatologie. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1988.
34. Hansen, H.N., Toftgaard, C., Rokkjor, M.J., et al. - Food-stimulated cholescintigraphy as a supplement to ERC in patients with suspected bile flow obstruction. A preliminary study. Rontgenblatter, 1990, 43:484.
35. Falco, E., Magliani, L., Biassoni, P., Barbera, F. - Biliary surgery and cholescintigraphy with iminodiacetic acid (IDA) analogs. And evalution of the results and the complications. Minerva Chir., 1993, 48:387.
36. Prevot, Nathalie - Contribution of cholescintigraphy to the early diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intesive-care-unit patients. European J. of Nuclear Medicine, 1999, 10:1317.
37. Jae Seung, Kim, Dae Hyuk, Moon, Sung, Gyu Lee, et al. - Hepatobiliary scintigraphy in the assesssment of biliary obstruction after hepatic resection with biliary-enteric anastomosis. European J. of Nuclear Medicine, 2000, 27:170.
38. Guschieri, A., BuessG, PerissatJ - Management of stones in the bile duct. In "Operative manual of endoscopic surgery". Vol 2. Ed. Springer-Verlag (Berlin), 1993, pag. 273.
39. Ivshin, V.G., Yakunin, A.JU. - Percutaneos transhepatic diagnostic and medical interventions at patients with a obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1996, 1:121.
40. Danilov, M.V., Glabaj, V.P. - Surgical treatment of patients with obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:110.
41. Shapovalyants, S.G., Tkaev, A.I. - Selection of the method of decompression of biliary ducts in obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:117.
42. Uwe, Seitz, Amol, Bapaye, M.D., Sabine, Bohnacker, M.D., Claudio, Navarrete, M.D. - Advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones. World J. Surg., 1998, 22:1133.
43. German Pineres - Common bile duct stones: managment strategies in the laparoscopic era. Hep. Bil. Pancreat. Surg., 1998, 5:97.
44. Guidelines - ASGE guidelines for clinical application. The role of ERCP in diseases of the biliary tract and pancreas. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 1999, 50:915.
45. Sinev, J.V., Ivanov, P.A. - Stenosis of sphincter Oddi. Surgery, 1989, 7:22.
46. Michael, J., Bourke, Adam, B., Elfant, et al. -Sphincterotomy-associated biliary strictures: features and endoscopic management. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 52:494.
47. Walter, J., Hogan, M.D. - Clinical manifestations and diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. UpToDate10.1, 2002:28.
48. Kavanagh, P.V., Van, Sonnenberg, E., Wittich, G.R., et al. - Interventional radiology of the biliary tract. Endoscopy, 1997, 29:570.
49. Kapranov, S.A. - Percutaneos transhepatic endobiliary interventions in bile ducts strictures. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:123.
50. Claudio, G., Navarrete, M.D., Cecilia, T., Castillo, M.D., Pedro, Y., Castilo, M.D. -Choledocholithiasis: Percutaneous Treatment.World J. Surg., 1998, 22:1151.
51. Constantinoiu, S., Mates, I.N., Miron, A., Voiculescu, B. - Icterul litiazic. Ed. Regina din Arcadia (Bucuresti), 1998.
52. Wayne, H., Schwesinger, M.D., Kenneth, R., Sirinek, M.D., Ph.D., William, E., StrodelIII, M.D. - Laparoscopic Cholecystectomy for biliary tract emergencies: state of the art. World J. Surg., 1999, 23:334.
53. Attila, Csendes, M.D.- Prezent role of classic open choledochostomy in the surgical treatment of patients with common bile duct stones. World J. Surg., 1998, 22:1167.
54. David, L., Crawford, M.D., Edward, H., Phillips, M.D. - Laparoscopic common bile duct exploration. World. J. Surg., 1999, 23:343.
55. Van der Velden, J.J. - Percutaneous treatment of bile duct stones in patients treatment unsuccessfully endoscopic retrograde procedures. Gastrointest. Endosc., 2000, 51:418.
56. Shalimov, A.A., Kopchak, V.M., Serdjuk, V.P., Khomjak, I.V., Dronov, A.I. - Benign bile ducts strictures: our experience of the management. Annals of Surgical Hepatology, 2000, 5:85.
57. William, H., Nealon, M.D., Fernando, Urrutia, M.D. - Long-term Follow-Up After Bilioenteric Anastomosis for benign bile duct stricture. Annals of Surgery, 1996, 223:639.
58. Kiyoshi, Hasegawa, M.D., Masatoshi, Makuuchi, M.D. et al. - Reconstruction of Small and fragile Bile Ducts Without mucosa-to-mucosa anastomosis. Arch. Surg., 2000, 135:596.
59. Tocchi, A., Mazzoni, G., Costa, G. et al. -Managment of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch. Surg., 2000, 135:153.
60. Tocchi, M.D., Costa, G., Lerpre, L., Liotta, G. et al. - The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benign bile duct strictures. Annals of surgery, 1996, 224:162.
61. Rossi, R.L, Tsao, J.I. - Biliary Reconstruction. Surg. Clin. North Am., 1994, 74:825.
Obstructia tractului biliar reprezintã o afectiune importantã si frecventã, care, de regulã solicitã rezolvare chirurgicalã. Se poate prezenta sub diferite aspecte clinice, dintre care cel mai evident este acela al icterului obstructiv (1, 2, 3, 4, 5). Ponderea totalã a icterelor obstructive benigne este de 36,9 -80% cazuri din lotul total al icterelor obstructive (6, 7, 8). Icterul obstructiv benign poate fi cauzat de o serie de afectiuni ( litiazã biliarã, leziuni iatrogene, anomalii ale cãilor biliare, pancreatite cronice, stricturi benigne ale cãilor biliare si un sir de alte patologii) (1, 2, 3, 4, 7, 8).
Principalele riscuri ale chirurgiei icterului mecanic sunt legate de consecintele sistemice si locoregionale ale obstruc-tiilor biliare. Existã o corelatie demonstratã între intensitatea icterului mecanic cu morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (6, 9). Ponderea letalitãtii postoperatorii variazã de la 7,2% la 50%, iar în cazurile angiocolitei acute purulente poate ajunge la 80%. Letalitatea este motivatã, de regulã, de instalarea insuficientei hepatice si a angiocolitei supurative cu toate consecintele sale (1, 6,10, 11, 12, 13, 14). Progresele înregistrate în ultimele decenii în studierea fiziopatologiei icterului colestatic au determinat modificãri corespunzãtoare în pregãtirea preoperatorie a bolnavului icteric si a actului terapeutic. Noile tehnologii de explorare si abordare chirurgicalã a cãilor biliare magistrale extrahepatice(CBME) au dus la schimbarea conceptiilor chirurgicale clasice în solutio-narea obstructiilor biliare benigne prin aparitia urmãtoarelor tendinte:
· decolarea momentului drenajului biliar temporar de cel al dezobstructiei biliare;
· bolnavii icterici, mai ales cei vârstnici si cei cu risc chirurgical sporit, sunt supusi obligatoriu decompresiunii biliare mini-invazive înaintea dezobstructiei chirurgicale, acest fapt face posibilã reducerea drasticã a riscurilor interventiilor chirurgicale, eliminând colestaza ca factor nociv.
Tehnica chirurgicalã de rezolvare a sectorului obstruat al arborelui biliar va depinde în mare mãsurã de varianta decompresiei biliare mini-invazive (5, 8, 15, 16, 17).
Scopul
Analiza eficacitãtii strategiei chirurgicale complexe pre- intra- si postoperatorii în rezolvarea obstructiilor biliare benigne, complicate cu icter mecanic.
Sarcini
· Aprecierea comparativã a valorii diagnostice a metodelor contemporane în stabilirea etiologiei icterului obstructiv benign.
· Evaluarea eficacitãtii metodelor mini-invazive contemporane endoscopice si ecoghidate percutane pentru pregãtirea preoperatorie a pacientilor cu obstructii biliare benigne.
· Determinarea indicatiilor si a tehnicii chirurgicale optimale în dezobstructia chirurgicalã a arborelui biliar în dependentã de cauza obstructiei, de prezenta factorului infectios, de conditiile locale intraoperatorii, de starea generalã a pacientului.
|
|
||||||||||||||||||||||||||
În Clinica 2 Chirurgie a USMF "N.Testemitanu" în perioada anilor 1990-2003 au fost spitalizati 1313 pacienti cu icter mecanic. Ponderea pacientilor cu icter mecanic tumoral a constituit 630 (48%) cazuri, iar a celui benign - 683 (52%) cazuri (fig.1).
Repartitia pe sexe a relevat o predominare evidentã a femeilor - 460 (67.42%) cazuri fatã de 223 (32.58%) bãrbati. Vârsta pacientilor a variat între 25-81 ani alcãtuind o medie de 53,18 1,58 ani. Ponderea pacientilor în etate a fost la nivel de 50% din tot lotul examinat. Perioada ictericã preclinicã a variat de la 3 la 46 zile, cu o medie totalã de 13,83 zile.
Tabel 2. Indicii hemodinamicei centrale si portale în conditie de icter obstructiv |
|||
Indice |
|
Grup de control |
Pacienti cu icter |
Frecventa contractiilor cardiace (contractii pe minut) |
M ± m |
76.1 ± 1.97 |
78 ± 3.09 |
p>0.05 |
|||
Debit sistolic (ml) |
M ± m |
75.54 ± 4.22 |
70.3 ± 2.7 |
p>0.05 |
|||
Debit cardiac (ml/min) |
M ± m |
5725.7 ± 329.66 |
7167 ± 190 |
p>0.05 |
|||
Fractie de ejectie (ml) |
M ± m |
65.62 ± 1.73 |
58.8 ± 2.3 |
p<0.05 |
|||
Flux portal (ml/min) |
M ± m |
699.69 ± 22.83 |
501.67 ± 32.44 |
p<0.001 |
|||
Flux portal stimulat (ml/min) |
M ± m |
810.77 ± 28.77 |
607.17 ± 41.3 |
p<0.001 |
|||
TA sistolicã (mm c.Hg) |
M ± m |
126.15 ± 4.01 |
130.67 ± 4.03 |
p>0.05 |
|||
TA diastolicã (mm c.Hg) |
M ± m |
82.308 ± 2.975 |
77.3 ± 3.75 |
p>0.05 |
|||
Vena portã (mm) |
M ± m |
10.62 ± 0.29 |
9.73 ± 0.257 |
p<0.05 |
|||
Vena cavã (mm) |
M ± m |
22.231 ± 0.81 |
22.7 ± 0.23 |
p>0.05 |
|||
Diversitatea etiologicã a icterului obstructiv benign ne-a impus o investigatie sistematicã si complexã în vederea stabilirii unui diagnostic clinic integral. Diagnosticul etiologic preoperator al icterului obstructiv benign a solicitat un rationament clinic complex, în conditiile în care randamentul diagnostic al diverselor metode paraclinice este foarte diferit.
Pilonii diagnosticului etiologic preoperator au fost: examenul clinic, bazat pe o anamnezã atentã, examen clinic complet si investigatii paraclinice - cea biochimicã si cea imagisticã tintitã.
Toti pacientii au fost supusi examenului sonografic, ce a permis identificarea orientativã a cauzei si a nivelului obstructiei.
Tinând cont de faptul cã icterul obstructiv depãsit se complicã cu angiocolita acutã, care evolueazã spre aparitia complicatiilor bilioseptice si a insuficientei hepatice, la care deseori se ataseazã si insuficienta renalã, am propus testarea parametrilor hemodinamicei portale si centrale, care, de regulã, sunt în concordantã directã cu gravitatea pacientului (Tab. 2).
Am stabilit cã frecventa contractiilor cardiace si fractia de ejectie au fost fãrã modificãri (n=30cazuri). S-a remarcat o dependentã a gravitãtii icterului de debitul cardiac. Prezenta icterului complicat cu angiocolitã a elucidat schimbãri de tip hipercinetic a hemodinamicei centrale.
S-a evidentiat o micsorare direct proportionalã a fluxului portal în functie de nivelul colemiei serice si de gravitatea generalã a pacientilor.
Diagnosticul final s-a stabilit la 90% dintre pacienti prin colangiopancreaticografia retrogradã endoscopicã, iar în 4% cazuri, cu ocluzii biliare înalte, la nivelul hilului hepatic, sau de rezectii gastrice Bilrot-II, în anamnezã, prin colangiografia transparietohepaticã echoghidatã (Fig. 2, 3).
în cazurile dificile de diagnostic oportunã a fost tomografia prin rezonantã magneto-nuclearã a cãilor biliare, ce s-a realizat la 30 (4,4%) bolnavi. Metoda enuntatã s-a dovedit a fi competitivã, ca sensibilitate si specificitate, cu CPGRE sau CTPH, în acelasi timp fiind neinvazivã, nu necesitã administrarea substantelor de contrast (Fig. 4).
|
|
|
Elementul de bazã al tratamentului preoperator este decompresiunea arborelui biliar preponderent prin metode mini-invazive, care a fost posibil de rezolvat endoscopic în 560 (82%) dintre observatii, iar percutan ecoghidate doar la 27 (4%) bolnavi. În celelalte 96 (14%) observatii au fost prezente fistule biliare externe, care au permis o decompresie adecvatã a arborelui biliar.
În acest context, selectia metodei optimale de decompresie a fost argumentatã de maladia de fond, de nivelul si gradul obstructiei, de posibilitãtile tehnice si curative ale fiecãrei metode în parte. Acest fapt ne-a determinat sã divizãm pacientii în câteva grupe clinice:
1. pacienti cu litiazã colecisto-coledocianã;
2. pacienti cu litiazã rezidualã a CBP;
3. pacienti cu papilo-oddite stenozante;
4. pacienti cu leziuni iatrogene a CBP;
5. pacienti cu stricturi tubulare a CBP.
Primul lot l-au format 390 (57,14%) pacienti cu litiazã colecisto-coledocianã. în aceste cazuri, dupã CPGRE si stabilirea diagnosticului de coledocolitiazã cu calculi de pânã la 15mm, s-a recurs în prima etapã la sfincterotomia endoscopicã (STE) cu litextractie, care a fost realizatã cu succes la 351 (90%) pacienti. În 39 (10%) cazuri, unde dimensiunile calculului coledocian au depãsit limita de 15 mm, lipseau conditii pentru realizarea litextractiei endoscopice. în aceste situatii clinice s-a recurs la o drenare suprastenotic naso-biliarã tip Bayli, ce ne-a permis cuparea sindromului icteric în perioada de 7.7 ± 0.3 zile. Cea de-a doua etapã chirurgicalã - în 191 (49%) cazuri s-a redus la efectuarea colecistectomiei traditionale, iar la 160 (41%) bolnavi - a colecistectomiei laparoscopice. Ultima în comparatie cu metodele chirurgicale traditionale, s-a adeverit o solutie chirurgicalã mai competitivã, ce a scãzut semnificativ durata spitalizãrii si calitatea reabilitãrii sociale a pacientilor. în celelalte 43 (10%) cazuri, dupã cuparea icterului, am realizat colecistectomie traditio-nalã cu coledocolitotomie si instalarea unui drenaj biliar extern a CBP. De regulã, în majoritatea cazurilor s-a preferat procedeul Holsted.
În lotul doi au fost inclusi 125 (18.3%) pacienti cu litiazã rezidualã a CBP. Pentru rezolvarea icterului si litiazei CBP la toti bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia endoscopicã. Dintre ei în 35 (28%) cazuri STE cu litextractia endoscopicã a permis doar cuparea sindromului icteric si pregãtirea pentru etapa a doua de tratament. în 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta litiazei coledociene gigante, imposibilã de rezolvat endoscopic. în aceste situatii am recurs la o drenare supra-obstacol naso-biliarã tip Bayli si la efectuarea unei pregãtiri calitative pentru etapa a doua de tratament chirurgical.
În 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia endoscopicã completã a arborelui biliar prin manierele endoscopice, evitând astfel interventiile chirurgicale laborioase. în celelalte 46 (37%) cazuri în etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu drenaj biliar extern asociat.
Lotul trei a inclus 48 (7,06%) cazuri de stenoze oddiene. La toti bolnavii s-a efectuat STE, cu lichidarea obstructiei si vindecarea completã a afectiunii, reducând considerabil durata spitalizãrii si a reabilitãrii sociale a pacientilor. STE a stenozelor oddiene a asigurat evitarea sfincteroplastiilor transduodenale clasice, cu restabilirea calitativã a pasajului fiziologic oddian.
Lotul patru a fost format de 60 (8,65%) pacienti cu leziuni iatrogene a CBP, care, la rândul lui a fost divizat în câteva subgrupe clinice, unde tactica curativã a fost determinatã de tabloul clinic si de tipul leziunii cãii biliare extrahepatice:
· Pacienti cu bloc total a CBP cu icter mecanic grav 26 (43,33%);
· Pacienti cu fistule biliare totale externe 15 (25%);
· Pacienti cu stenoze biliare incomplecte cu episoade de icter tranzitoriu 12 (20%);
· Pacienti cu peritonite biliare în rezultatul leziunilor iatrogene 7 (11,67%);
In primul subgrup clinic (26 cazuri) icterul mecanic s-a instalat dupã actul chirurugical primar, cu un bloc total a CBEH la diferite nivele. Dacã leziunea s-a depistat imediat intraoperator (2 cazuri), problema s-a rezolvat pe loc, prin sutura leziunii sau prin anastomozã a capetelor sectionate, cu suturã finã, resorbabilã pe tub de dren Kher.
|
|
|
Pacientii cu fistule biliare externe au fost inclusi în al doilea subgrup (15cazuri). în determinarea tacticii chirurgicale pentru ei sunt decisivi urmãtorii parametri:
· timpul expirat de la ultimul act operator;
· prezenta sau lipsa complicatiilor septice;
· debitul dirijat de bilã si recuperarea ei enteralã;
· starea functionalã hepaticã.
în cazurile când, în perioada recentã postoperatorie, dupã actul chirurgical traumatizat, avem o pierdere importantã de bilã a fost binevenitã instalarea recuperãrii perorale a bilei exteriorizate, iar când aceasta nu este realizabilã se recurge la microjejunostome cu un by-pass biliojejunal extern. Dupã 3 luni recurgem la interventie reconstructivã de refacere a continui-tãtii arborelui biliar prin intermediul derivatiei bilio-jejunale.
Prezenta fistulei biliare externe, la rândul sãu, a întrunit cele mai nefavorabile conditii pentru actul chirurgical reconstructiv: lipsa dilatãrii segmentului biliar supra-strictural, deperditia de bilã, existenta perivisceritei cu deformarea anatomiei topografice subhepatice.
La pacientii cu termenul ce depãsea limita de 3-4 luni am recurs la rezolvarea definitivã chirurgicalã, efectuând o derivatie bilio-jejunalã pe ansa izolatã în Y a la Roux cu drenarea cãilor biliare pr. Voelcher (fig. 8).
Urmãtorul subgrup l-au constituit 12 pacienti cu stenoze incomplecte, cu tabloul clinic de afectiune biliarã îndelungatã, mai mult de 3 luni, agravatã de episoade de icter tranzitoriu si angiocolitã persistentã. în aceste situatii, de regulã, recurgem la interventie chirurgicalã reconstructivã.
Un subgrup separat l-au format 7 pacienti cu peritonitã biliarã difuzã. Strategia chirurgicalã în rezolvarea acestor cazuri a prevãzut douã etape:
· La prima etapã s-a recurs la sanarea peritonitei, instalarea unei fistule biliare externe si a unei microjejuno-stome, pentru asigurarea unui by-pass bilio-jejunal extern (fig.6). Dupã cuparea infectiei biliare si restabilirea definitivã a pasajului intestinal, recurgem la montarea suntului bilio-jejunal extern, care permite restabilirea pasajului bilei în intestin si pregãtirea calitativã a pacientului cãtre etapa finalã, reconstructivã, a tratamentului, realizatã, de regulã, peste 3-4 luni.
· În etapa a doua s-a realizat derivatia biliodigestivã definitivã. Experienta, pe care o detinem, ne-a convins cã în tehnica operatorie, pentru a evita refluxul digestiv în cãile biliare si pentru a asigura o drenare calitativã a arborelui biliar în intestin, este necesarã utilizarea ansei jejunale excluse în Y a la Roux. De obicei, recurgem la protejarea anastomozei pe tuburi de dren de polivinil, care sunt amplasate în ductul hepatic drept si stâng dupã procedeul Voelcher. însã în cazul dilatãrii CBP mai mult de 1,5 cm evitãm aplicarea drenajului anastomozei bilio-jejunale pe ansã în Y a la Roux, astfel preîntâmpinând instalarea colangitei cronice postoperatorii, care, la rândul sãu, poate fi o cauzã a stricturilor postoperatorii de anastomozã. Din aceste considerente drenajul biliar nu s-a aplicat la 40(66,7%) pacienti.
|
|
|
Iar în cazul a 4 pacienti cu chisturi cefalopancreatice am realizat coledocojejunostomie si chistjejunostomie, utilizând ansã în Y a la Roux bispiculatã. Având o suspiciune la proces tumoral în 8 cazuri, am recurs la colecistojejunostomie pe ansa Omega cu clampare salimov. Coledocoduodenostomia pr. Iuras a fost aplicatã doar la 4 pacienti cu vârsta de peste 70 ani si teren somatic tarat.
Rezultate
Imediat, postoperator, am depistat complicatii în 30 de cazuri. Cauza ce a contribuit la aparitia complicatiilor, a fost variatã (Tab. 3).
Letalitatea postoperatorie a fost înregistratã la 10 (1,47%) bolnavi. Vârsta înaintatã, tarele concomitente, durata si gravitatea sindromului obstructiv biliar, au reprezentat factorii favorizanti în declansarea decesului în 4cazuri. în celelalte 6 cazuri decesele au survenit din cauza adresãrii tardive si a întârzierii gesturilor chirurgicale, a evoluat angiocolita supurativã, în asociere cu insuficienta hepato-renalã cu declansarea ulterioarã a socului septic.
Discutii
Etiologia diversã a icterului obstructiv benign impune o investigatie sistematicã si complexã în vederea stabilirii unui diagnostic precis (1, 2, 4, 9, 18, 19). Diagnosticul clinic este adesea insuficient pentru a lua o decizie chirurgicalã, care la moment se bazeazã tot mai mult pe noile metode de investigatii. Ele permit reducerea intervalului diagnostic- interventie prin utilizarea complexã a tehnicilor minim-invazive si garantarea unei calitãti a diagnosticului topic si etiologic obtinut. Diagnosticul contemporan cuprinde trei etape consecutive: evaluarea clinicã a pacientului icteric, pentru a diferentia icterul hepatocelular de cel obstructiv, apoi diagnosticul imagistic orientativ, ce permite aprecierea nivelului obstructiv si orientarea în geneza icterului, în a treia etapã se recurge la diagnosticul imagistic topic, care asigurã identificarea cauzei etiologice, nivelul si gradul afectãrii arborelui biliar (1, 4, 5, 8, 15, 18, 19, 20, 21).
Etapa evaluãrii clinice a pacientului icteric, ce include o analizã complexã a datelor ereditare, anamnestice, a rezultatelor examenului obiectiv si parametrii analizelor de laborator, permite o diferentiere a icterului obstructiv de icterul hepatocelular, ne sugereazã originea obstructivã a icterului, fãrã a defini concret cauza etiologicã.
Tabel 3. Complicatii postoperatorii (n=30) |
|
Complicatia |
Nr (cazuri) |
Supuratia plãgii postoperatorii |
13 |
Abcese subhepatice |
2 |
Dehiscentã partialã anastomoticã |
2 |
Bilioragie postoperatorie |
1 |
Pneumonie postoperatorie |
2 |
Hemoragii postoperatorii |
2 |
Insuficientã hepato-renalã acutã |
4 |
Infarct miocardic acut |
2 |
Accident cerebrovascular |
1 |
Pancreatitã acutã postpapilotomie |
1 |
radiofarmaceuticului în intestin. Este singura metodã de explorare imagisticã, ce furnizeazã informatii asupra functiei hepatice în prezenta icterului. Metoda este de utilitate deosebitã pentru evidentierea comunicãrilor bilio-digestive (20, 33, 34, 35, 36, 37). Aplicarea practicã în diagnostic clinic este sugeratã de un sir de autori (37), si apreciatã ca investigatie de rezervã în dificultãtile diagnostice a celorlalte metode imagistice. Este colacul de salvare în evaluarea pacientilor cu derivatii bilio-digestive cu evolutie trenantã postoperatorie.
Icterul mecanic este tratat de majoritatea autorilor drept urgentã chirurgicalã majorã. Recurgerea la interventii chirurgicale urgente este soldatã de o ratã înaltã a complicatiilor postoperatorii, iar letalitatea ajungând la 15-30%. în acest context, decompresiunea preoperatorie a arborelui biliar este o necesitate stringentã. Din datele literaturii, decompresiunea preoperatorie a arborelui biliar ne permite o micsorare a ratei mortalitãtii postoperatorii de circa 4 ori (6). Pânã în prezent nu putem sustine cã ar exista un consens în literaturã cu modalitatea de tratament al obstructiilor biliare benigne si, mai ales, cu rolul remediilor mini-invazive în abordarea cãii biliare principale. Cu alte cuvinte, în coordonatele chirurgiei deschise a icterului mecanic benign factorii de progres s-au epuizat. Chirurgia contemporanã a recurs cu succes la o coeziune a remediilor clasice cu tehnologiile mini-invazive, fapt ce a permis aparitia unor performante salutabile în chirurgia icterului obstructiv benign. Pe parcursul ultimilor decenii, urmând aceastã directie, majoritatea centrelor chirurgicale pledeazã pentru tactica celor doi timpi în abordul icterului mecanic. în prima etapã se realizeazã cuparea icterului si infectiei biliare cu ajutorul tehnologiilor mini-invazive. Iar în etapa a doua se va asigura un drenaj optimal al bilei în intestin prin intermediul dezobstructiei chirurgicale a arborelui biliar si prevenirea recidivelor maladiilor obstructive (6, 14,38, 39, 40, 41).
Strategia aplicãrii decompresiei mini-invazive (DMI) impune un abord minim, fie endoscopic, percutan sau laparoscopic, iar pentru realizarea decompresiei biliare se propune drenaj biliar extern sau intern. Varianta decompresiei este în corelare directã cu nivelul obstructiei biliare. în cazul colelitia-zei se efectueazã CPGRE cu SE, cu extragerea endoscopicã a calculilor. în cazul calculilor mari, dificili se preferã litotripsia mecanicã, electrohidraulicã, sau laser. în conditiile nereusitei dezobstructiei biliare endoscopice o alternativã este amplasarea unui drenaj naso-biliar supraobstacol sau a unei proteze de calibru mare. Ultima va asigura drenajul biliar intern fãrã pierderi de bilã, ceea este un factor important. Pentru o colangitã gravã, pe fundal de colelitiazã, singurul pas rezonabil este totusi drenajul naso-biliar, ce permite lavajele zilnice cu asanarea coledocului (15, 17, 18, 42, 43, 44). În cazul stenozelor oddiene, SE permite rezolvarea cauzei obstructive, evitând interventiile laborioase pe papilã cu un rezultat de perspectivã postoperator (45, 46, 47). Pentru stricturile prelungite ale cãilor biliare o solutie este trecerea supra-obstacol cu un conductor mecanic, ca apoi sã dilatãm strictura cu balonasul Fogarthy. în cazul de nereusitã, urmãtorul pas va fi amplasarea unei endoproteze, ce ar permite cuparea icterului si pregãtirea preoperatorie (46). Situatia anatomicã deseori e dificilã si nu permite accesul endoscopic. în aceste situatii recurgem la DPT a arborelui biliar, care permite un drenaj adecvat, necesar pentru pregãtirea preoperatorie (41, 48, 49, 50). Diversitatea formelor obstructive biliare este în corelare directã cu multitudinea variantelor de decompresiune a arborelui biliar. Strategia în solutionarea obstructiilor biliare este în dependentã directã de fiecare caz clinic luat în particular.
Cea mai rãspânditã tacticã chirurgicalã în solutionarea litiazei colecisto-coledociene complicate cu icter este tratamentul secvential. Metoda presupune douã etape consecutive: SE cu litextractie si cuparea icterului, apoi în etapa a doua colecistectomia laparoscopicã (CL) (14,43,51,52). Complicatiile procedeului variazã în limitele 5-10% dintre toate cazurile si în bunã parte sunt motivate de particulari-tãtile realizãrii SE. Un aspect pozitiv al tratamentului secven-tial este componenta din douã proceduri de complexitate medie, în sensul cã ele pot fi aplicate în serviciile chirurgicale obisnuite. Aceasta permite micsorarea letalitãtii postoperatorii în limitele 0,4-7% de cazuri, pe când în chirurgia conventionalã este mult mai sporitã (10-40%) (14, 15). În experientele unui sir de autori, CL necesitã o conversie în limitele de 9,8%, iar dezobstructia mini-invazivã a cãii biliare principale este nereusitã doar în 1% de cazuri ( 15, 42).
În domeniul litiazei CBP, tratamentul chirurgical este exclusiv endoscopic, se recurge la SE cu elemente de dez-obstructie endoscopicã, ce permite solutionarea icterului si infectiei biliare. Folosirea acestor metode permite rezolvarea definitivã a litiazei coledociene în 73-97% dintre cazuri. Mortalitatea dupã procedeele mini-invazive este de 0,4-1,5%. Aici este o dependentã directã a ratei succesului de experienta clinicã si dotarea tehnicã. Reusita manierelor endoscopice sau a celor percutane permite evitarea interventiilor conven-tionale si reducerea duratei spitalizãrii (15, 18, 42, 53, 54, 55). în cazul calculilor problematici (imposibil de solutionat endoscopic) se recurge la tratamentul chirurgical conventional.
Implementarea tehnologiilor moderne, asa cum este SE în practica cotidianã, a schimbat complet viziunea în tratamentul papilo-odditelor stenozante. în studiile de ultima orã SE permite lichidarea obstructiei si vindecarea completã a afectiunii, reducând considerabil durata spitalizãrii si a reabilitãrii sociale a pacientilor si necesitatea sfincteroplastiilor clasice.
Obstacolele cãilor biliare de genezã nelitiazicã (stricturi benigne a CBP, leziuni iatrogene) sunt o indicatie absolutã pentru derivatiile bilio-digestive (1, 9, 56, 57, 58). Actul chirurgical este în legãturã directã de mai multi factori: nivelul leziunii, sediul si dimensiunile afectãrii, gradul afectãrii functiei ficatului (61). Primordial este cuparea sindromului icteric si corectia functiei hepatice. în acest scop sunt oportune remediile mini-invazive. Atunci când tabloul clinic este exprimat prin icter tranzitoriu, fãrã lezarea gravã a functiei hepatice, e logicã aplicarea unui tratament medicamentos de corectie si realizarea imediatã a interventiei chirurgicale (57, 59). Principiile de bazã ale interventiilor aplicate sunt: restabilirea fluxului biliar printr-o anastomozã suficientã; tactica motivatã de fiecare situatie clinicã în particular; caracterul ireversibil al schimbãrilor locoregionale. Din punct de vedere tehnic, sunt realizabile anastomozele bilio-duodenale si bilio-jejunale (1, 58, 61). Pe latura a mai multor studii de ultimã orã, procedeele bilio-jeunale s-au adeverit, ca cele mai oportune acestor situatii. Si anume, derivatiile pe ansa jejunalã exlusã în Y a la Roux constituie unul dintre cele mai aplicate procedee în chirurgia reparatorie. Desi tehnica chirurgicalã este mai laborioasã decât cea a ansei Omega, rezultatele imediate si de duratã postoperatorii sunt cu mult mai înalte (57, 58, 59, 60, 61).
Concluzii
Diagnosticul icterului obstructiv benign va include câteva etape consecutive. În prima etapã recurgem la testarea biochimicã si la examenul sonografic hepato-biliar, cu stabilirea nivelului si cauzei orientative a blocului CBP. În etapa a doua vom realiza contrastarea directã a arborelui biliar executând CPGRE sau CPT. în cazul unui rezultat neinformativ sau al imposibilitãtii realizãrii tehnice, trecem la etapa a treia, efectuând CRMN si SSHB.
Pregãtirea preoperatorie a pacientilor va include decompresiunea mini-invazivã a arborelui biliar, tratamentul antibacterial, de detoxicare si corectie a functiei hepatice si a organelor vital importante. Pentru iatrogenii, complicate cu lezãri importante a cãilor biliare si peritonite biliare postopera-torii, recurgem obligatoriu la aplicarea unei hepatostome externe si a microjejunostomiei, cu un eventual by-pass bilio-jejunal extern.
în conceptia noastrã, orice bolnav cu icter obstructiv benign, la care nu s-a putut realiza mini-invaziv lichidarea blocului obstructiv sau la care remediile mini-invazive au dus numai la cuparea sindromului icteric, necesitã obligatoriu tratament chirurgical. în strategia chirurgicalã a rezolvãrii icterului obstructiv benign prevaleazã principiul interventiei definitive, al interventiei în timp util si a faptului cã fiecare pacient este un caz absolut individual.
Tratamentul chirurgical al obstructiilor biliare, motivate de litiaza colecisto-coledocianã, include asanarea preventivã endoscopicã a CBP, cu realizarea colecistectomiei celioscopice. în cazul calculilor coledocieni refractari la remediile endoscopice, dupã cuparea sindromului icteric, se recurge la coledocolitotomie cu drenare obligatorie a arborelui biliar. Sfincterotomia endoscopicã permite vindecarea definitivã a stenozelor oddiene, evitând necesitatea interventiilor traditionale. în cazul leziunilor iatrogene, dupã cuparea icterului si a infectiei biliare, vom efectua o derivatie bilio-jejunalã pe ansa izolatã în Y a la Roux, în dependentã directã de nivelul obstacolului. Solutia chirurgicalã a stricturilor cãilor biliare extrahepatice va fi derivatia bilio-jejunalã pe ansa izolatã în Y a la Roux. în cazurile când dimensiunile CBP sunt sub 15 mm, este prezentã colangita cu inflamatia peretelui coledocian, gura de anastomozã bilio-digestivã va fi protejatã prin drenarea transanastomoticã dupã procedeul Voelker.
Bibliografie
1. Shalimov, A.A., Shalimov, S.A., Nichitajlo, M.E. et alt. - Surgery of liver and biliary ducts. Ed. Health (Kiev), 1993.
2. Feldman, M. - Diseases of the bile ducts. In "Gastrointestinal and Liver Disease", 6th edition sub redactia lui Sleisenger & Fordtran’s, 1998. pag. 912-923.
3. Ghelase, F., Georgescu, I., Nemes, R. - Chirurgie Generalã. Ed.Didacticã si Pedagogicã (Bucuresti), 1999.
4. Dorin, M. - Chirurgia icterului mecanic. Editura B.I.C. ALL (Bucuresti), 1999.
5. Angelescu, N. - Patologie chirurgicalã a cãilor biliare extrahepatice. În "Tratat de patologie chirurgicalã". Vol. II, sub redactia lui Angelescu N. Editura. Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1899-1993.
6. Karimov, Sh.I. - Endobiliary surgery in the treatment of a obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1996, 1: 91.
7. Buligescu, L. - Litiaza coledocianã. În "Tratat de hepato-gastroenterologie". Vol. II, sub redactia lui Buligescu L. Ed. Amaltea (Bucuresti), 1999, pag. 803-819.
8. Grinberg, A.A. - Obstructive jaundice. In "Emergent abdominal surgery", sub redactia lui Grinberg A.A. Ed. Triada-X (Moscow), 2000, pag.165-180.
9. Galperin, E.I., Kuzovlev, N.F. - Cicatricial bile ducts strictures and areas of their junction. Surgery, 1995, 1:26.
10. Koroleov, B.a., Pikovskij, D.L. - Clinic of diagnostics diverse forms of acute cholecystitis. In "Emergency surgery of biliary ducts", sub redactia lui Moscow M. 1990, pag. 48-77.
11. Zajtsev, V.T., Peev, B.I. - Diagnosis and treatment of non-malignant obstructive jaundice. Clinical Surgery, 1991, 9:29.
12. Lichenko, A.M. - Clinical efficiency of efferent methods of dezintoxication in the complex treatment of patients with obstructive jaundice. Abstract of. Ph.D. thesis of medicine. Volgograd 1995.
13. Ahaladze, G.G., Kuzovlev. - Clinical stages of acute purulent cholangitis. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:103.
14. Ronie Tung-Ping Poon, MD et al. - Managment of Galstone Cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 2001, 136:11.
15. Raul, J., Rosenthal, M.D., Ricardo, L., Rossi, M.D., Ronald, F., Martin, M.D. - Options and strategies for the managment of choledocholitiasis.World J. Surgery, 1998, 22:1125.
16. Bondarev, V.I., Ablitsov, N.P. - Surgical tactics in obstructive jaundice complicated with cholangitis at persons of elderly and senile age. Annals of Surgical Hepatology, 1998, 3:38.
17. Joseph, B., Petelin, M.D., FACS - Surgical managment of common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, 56:183.
18. Maistrenko, N.A. - Choledocholithiasis. Ed.ELBI (Saint Petersburg), 2000.
19. Hotineanu, V., Ferdohleb, A., Hotineanu, A. - Principiile contemporane în diagnosticul si tratamentul obstructiilor biliare benigne. Materialele Conferintei stiintifice anuale a USMF "N. Testemitanu", Chisinãu. Analele stiintifice. 2002, 3:3.
20. Acalovschi, Monica - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1994.
21. Hotineanu, V., Ferdohleb, A., Hotineanu, A. - Probleme actuale de diagnostic si tratament al leziunilor iatrogene a cãilor biliare extrahepatice. Materialele Congresului National de Chirurgie al XXII-lea din România. Sovata, 2004.
22. Filimonov, M.I. - Ultrasound investigation in differential diagnosis of jaundices. Surgery, 1990, 10:58.
23. Benson, M.D., Gandhi, M.R. - Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system. World. J. Surg., 2000, 24:166.
24. Fulcher, A.S., Turner, M.A., Capps, Zfass, A.M. - MR cholangiopancreatography: experience in 300 subjects. Radiology, 1998, 207:21.
25. Guibaud, L., Bret, P.M., Reinhold, C. et all. - Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995, 197:109.
26. Chan, Y.L., Chan, ACW, Lam, WWM et al. -Choledo-cholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology, 1996, 200:85.
27. Barish, M.A, Yucel, E.K. et all. - MR cholangiography: efficacy of three - dimensional turbo spin-echo technique. AJR, 1995, 165:295.
28. Reinhold, C. Taourel, P., Bret, P.M. - Choledohco-lithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology, 1998, 209:435.
29. Park, M.S., YU, J.S., Kim, Y.H. - Acute cholecytitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology, 1998, 209:781.
30. Zidi, S.H. et all. - Cholangiographie - IMR et diagnostic de la lithiase choledocienne. Hepato-gastro, mai-jun 1999, 6:231.
31. Vitellas, K.M., Keogan, M.T., et al. - MR cholangio-pancreatography of bile pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single - shot fast spin - echo tecnique. Radiographics, 2000, 20: 939.
32. Myeong-Jin, Kim, MD, Donald, G. Mitchell, M.D. - Biliarz dilatation: differentiation of benign from malignant causes- value of Adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography. Radiology, 2000, 214:173.
33. Cotul, S., Acalovschi, M. - Scintigrafia secventialã hepato-biliarã. în scintigrafia secventialã în hepatologie. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1988.
34. Hansen, H.N., Toftgaard, C., Rokkjor, M.J., et al. - Food-stimulated cholescintigraphy as a supplement to ERC in patients with suspected bile flow obstruction. A preliminary study. Rontgenblatter, 1990, 43:484.
35. Falco, E., Magliani, L., Biassoni, P., Barbera, F. - Biliary surgery and cholescintigraphy with iminodiacetic acid (IDA) analogs. And evalution of the results and the complications. Minerva Chir., 1993, 48:387.
36. Prevot, Nathalie - Contribution of cholescintigraphy to the early diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intesive-care-unit patients. European J. of Nuclear Medicine, 1999, 10:1317.
37. Jae Seung, Kim, Dae Hyuk, Moon, Sung, Gyu Lee, et al. - Hepatobiliary scintigraphy in the assesssment of biliary obstruction after hepatic resection with biliary-enteric anastomosis. European J. of Nuclear Medicine, 2000, 27:170.
38. Guschieri, A., BuessG, PerissatJ - Management of stones in the bile duct. In "Operative manual of endoscopic surgery". Vol 2. Ed. Springer-Verlag (Berlin), 1993, pag. 273.
39. Ivshin, V.G., Yakunin, A.JU. - Percutaneos transhepatic diagnostic and medical interventions at patients with a obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1996, 1:121.
40. Danilov, M.V., Glabaj, V.P. - Surgical treatment of patients with obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:110.
41. Shapovalyants, S.G., Tkaev, A.I. - Selection of the method of decompression of biliary ducts in obstructive jaundice. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:117.
42. Uwe, Seitz, Amol, Bapaye, M.D., Sabine, Bohnacker, M.D., Claudio, Navarrete, M.D. - Advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones. World J. Surg., 1998, 22:1133.
43. German Pineres - Common bile duct stones: managment strategies in the laparoscopic era. Hep. Bil. Pancreat. Surg., 1998, 5:97.
44. Guidelines - ASGE guidelines for clinical application. The role of ERCP in diseases of the biliary tract and pancreas. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 1999, 50:915.
45. Sinev, J.V., Ivanov, P.A. - Stenosis of sphincter Oddi. Surgery, 1989, 7:22.
46. Michael, J., Bourke, Adam, B., Elfant, et al. -Sphincterotomy-associated biliary strictures: features and endoscopic management. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 52:494.
47. Walter, J., Hogan, M.D. - Clinical manifestations and diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. UpToDate10.1, 2002:28.
48. Kavanagh, P.V., Van, Sonnenberg, E., Wittich, G.R., et al. - Interventional radiology of the biliary tract. Endoscopy, 1997, 29:570.
49. Kapranov, S.A. - Percutaneos transhepatic endobiliary interventions in bile ducts strictures. Annals of Surgical Hepatology, 1997, 2:123.
50. Claudio, G., Navarrete, M.D., Cecilia, T., Castillo, M.D., Pedro, Y., Castilo, M.D. -Choledocholithiasis: Percutaneous Treatment.World J. Surg., 1998, 22:1151.
51. Constantinoiu, S., Mates, I.N., Miron, A., Voiculescu, B. - Icterul litiazic. Ed. Regina din Arcadia (Bucuresti), 1998.
52. Wayne, H., Schwesinger, M.D., Kenneth, R., Sirinek, M.D., Ph.D., William, E., StrodelIII, M.D. - Laparoscopic Cholecystectomy for biliary tract emergencies: state of the art. World J. Surg., 1999, 23:334.
53. Attila, Csendes, M.D.- Prezent role of classic open choledochostomy in the surgical treatment of patients with common bile duct stones. World J. Surg., 1998, 22:1167.
54. David, L., Crawford, M.D., Edward, H., Phillips, M.D. - Laparoscopic common bile duct exploration. World. J. Surg., 1999, 23:343.
55. Van der Velden, J.J. - Percutaneous treatment of bile duct stones in patients treatment unsuccessfully endoscopic retrograde procedures. Gastrointest. Endosc., 2000, 51:418.
56. Shalimov, A.A., Kopchak, V.M., Serdjuk, V.P., Khomjak, I.V., Dronov, A.I. - Benign bile ducts strictures: our experience of the management. Annals of Surgical Hepatology, 2000, 5:85.
57. William, H., Nealon, M.D., Fernando, Urrutia, M.D. - Long-term Follow-Up After Bilioenteric Anastomosis for benign bile duct stricture. Annals of Surgery, 1996, 223:639.
58. Kiyoshi, Hasegawa, M.D., Masatoshi, Makuuchi, M.D. et al. - Reconstruction of Small and fragile Bile Ducts Without mucosa-to-mucosa anastomosis. Arch. Surg., 2000, 135:596.
59. Tocchi, A., Mazzoni, G., Costa, G. et al. -Managment of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch. Surg., 2000, 135:153.
60. Tocchi, M.D., Costa, G., Lerpre, L., Liotta, G. et al. - The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benign bile duct strictures. Annals of surgery, 1996, 224:162.
61. Rossi, R.L, Tsao, J.I. - Biliary Reconstruction. Surg. Clin. North Am., 1994, 74:825.