Splanhnicectomia toracoscopicã - metodã de paliatie a durerii în cancerul pancreatic nerezecabil si pancreatita cronicã
V. Tomulescu, M. Grigoroiu, C. Stãnescu, A. Kosa, G. Merlusca, C. Vasilescu, M. Ionescu, I. PopescuArticole originale, no. 6, 2005
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
Introducere
Durerea este simptomul dominant si implicã o componentã psihoemotionalã severã în cancerul pancreatic si pancreatita cronicã (1, 2). Caracterul ei dezabilitant afecteazã sever calitatea vietii pacientilor. În functie de mecanismele durerii, ca solutii de paliatie s-au impus mai multe medode nonchirurgicale sau chirurgicale. Interventiile rezectionale sunt solutiile de primã intentie în cancerul pancreatic, dar rata nerezecabili-tãtii (peste 80%) (3) impune practicarea chirurgiei paliative. În pancreatita cronicã se recurge la interventiile limitate la palia-tia durerii în cazul în care o interventie cu vizã patogenicã este contraindicatã (status biologic precar al pacientului) având în vedere morbiditatea si mortalitatea care nu sunt de neglijat în aceste interventii. Splanhnicectomia toracoscopicã asigurã rezultate foarte bune în conditiile unei morbiditãti si mortali-tãti scãzute, permite renuntarea la medicatia analgeticã în doze crescânde, evitând astfel efectele lor secundare si asigurã o resocializare rapidã a pacientilor (3).
Material si Metodã
În Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni prima splanhnicectomie toracoscopicã s-a efectuat în iulie 2002. Într-un interval de 3 ani (iulie 2002 - august 2005) s-au practicat 50 de splanhnicectomii toracoscopice la un numãr de 49 de pacienti (1 pacient a necesitat splanhnicectomie dreaptã la 4 sãptãmâni dupã splanhnicectomie stângã datoritã absentei rãspunsului terapeutic).
Lotul din studiu cuprinde 49 de pacienti, la care investigatiile imagistice pentru evaluarea bolii de bazã (ecografie abdominalã, CT abdominal cu substanta de contrast iv, si în cazuri selectionate IRM) au precizat nerezecabilitatea tumorii. Numai 8 pacienti din 49 au suferit o laparotomie exploratorie biopticã.
Din cei 49 pacienti 30 (61,22%) au fost de sex masculin iar 19 (38,78%) de sex feminin, vârsta medie fiind de 58,72 de ani (28 - 76 ani).
Investigatiile preoperatorii au inclus testele uzuale (EKG, radiografie pulmonarã, HLG, biochimie). Toti pacientii au efectuat probe functionale respiratorii pentru a stabilii pre-operator posibilitatea de ventilatie unilateralã ce permite abordul facil toracoscopic.
Toti pacientii se aflau sub tratament analgetic în doze mari (analgetice uzuale si opioide).
În cazul interventiilor concomitente am preferat abordul abdominal într-un prim timp, continuând cu cel toracic în cadrul aceleiasi interventii.
Indicatia de splanhnicectomie a constituit-o sindromul hiperalgic din:
- neoplasmul pancreatic nerezecabil - 35 pacienti (71,48%);
- recidivele dupã neoplasm pancreatic - 5 pacienti operati (duodenopancreatectomie) (10,2%);
- pancreatita cronicã - 1 pacient (2,04%);
- alte neoplazii cu invazie de plex celiac - 8 pacienti (16,32%).
Dintre pacientii cu neoplasm pancreatic au prezentat concomitent:
· sindrom de stenozã digestivã înaltã 3 cazuri
· fenomene de compresie biliarã 3 cazuri, (1 pacient asociind ambele complicatii)
Dintre pacientii cu alte neoplazii decât cea pancreaticã 3 au prezentat sindrom de stenozã digestivã înaltã.
S-au practicat 50 de splanhnicectomii toracoscopice, 49 (98%) prin abord transpleural stâng si 1 prin abord trans-pleural drept (2%) (acest abord a fost practicat în cazul unei paciente cu recidivã dupã neoplasm pancreatic cãreia într-o primã etapã i s-a practicat splanhnicectomie toracoscopicã stângã, fãrã ameliorarea simptomatologiei, motiv care a impus reinterventia pe partea contralateralã la 4 sãptãmâni).
În cazul a 20 de pacienti (40,81%) s-au practicat interventii abdominale simultane:
- laparotomie biopticã - 8 pacienti;
- montare de ace de radioterapie - 3 pacienti;
- gastroenteroanastomoza - 5 pacienti;
- coledocoduodenoanastomoza - 2 pacienti;
- dubla derivatie - 1 pacient;
- splenopancreatectomie corporeocaudalã paliativã - 1 pacient
Drenajul pleural aspirativ a fost folosit în toate cazurile, tubul de dren fiind suprimat la 24 de ore postoperator dupã control radiologic.
Durata medie a interventiei a fost de 15 minute (10 - 30 minute).
Morbiditatea a fost de 2% (1/50), iar mortalitatea nulã. Evolutia postoperatorie a fost simplã. Durata de spitalizare a fost în medie de 3,8 zile (2- 20).
Pentru evaluarea intensitãtii durerii am folosit scala analogicã vizualã (0 = fãrã durere, 10 = durere intensã, "de nesuportat"). Pacientii au fost chestionati preoperator, postoperator la 24 de ore, la o lunã si la 3 luni. Deasemenea am cerut pacientilor sã aprecieze calitatea vietii cotidiene (capacitatea de a efectua activitatea obisnuitã) (0 = fãrã a influenta negativ viata cotidianã, 10 = imposibilitatea desfãsurãrii vietii zilnice obisnuite) precum si afectarea somnului (0 = fãrã a influenta somnul, 10 = tulburãri grave ale somnului, insomnie).
Tehnicã
Interventia necesitã intubatie selectivã pe partea opusa hemitoracelui de lucru.
Folosim trusa standard de laparoscopie.
Pacientul este pozitionat în decubit lateral drept (fig. 1) pentru abordul stâng, respectiv decubit lateral stâng pentru abordul drept. În cazul interventiilor concomitente pe abdomen si torace preferãm abordul initial abdominal, ulterior cel toracic cu schimbarea pozitiei pacientului.
De regulã folosim 3 trocare (fig. 1): pe linia axilarã anterioarã în spatiul VII intercostal stâng (toracoport de 12 mm pentru introducerea telescopului), alte 2 toracoporturi de lucru de 5 mm plasate pe linia axilarã posterioarã în spatiul IV intercostal stâng, respectiv pe linia axilarã posterioarã în spatiul intercostal VIII stâng (3).
Dupã introducerea toracoportului scop efectuãm o explorare a cavitãtii pleurale. Toracoporturile de lucru se introduc sub control vizual.
Se identificã nervul mare splanhnic (T5 - T9/10) si nervul splanhnic mic (T9/10 -T10/11) la nivelul mediastinului posterior de la prima sa ramurã pânã la vizualizarea recesului costo-frenic stâng. Se incizeazã pleura anterior si posterior de trunchiul nervos, sectionându-se astfel toate ramurile nervului. Se sectioneazã nervul cranial si caudal si se practicã excizia completã a acestuia. Dacã se vizualizeazã si nervul splanhnic mic este recomandatã excizia sa într-o manierã similarã celei descrise anterior.
De regulã hemostaza nu pune probleme deosebite. Inter-ventia se terminã întotdeauna cu plasarea unui tub de dren pleural conectat la aspiratie activã. Pacientul este detubat în sala de operatie. Drenajul se suprimã la 24 de ore dupã control radiologic.
Rezultate
Am urmãrit evolutia scorurilor de durere, somn si activitate generalã preoperator, postoperator la 24 de ore si prin controale sau telefonic la o lunã, 3 luni respectiv 6 luni postoperator. 5 pacienti se aflã la mai putin de 3 luni de la operatie, 24 la mai putin de 6 luni postoperator. La 3 luni postoperator 2 pacienti au decedat. Având în vedere speranta de viatã de aproximativ 6 luni a acestor pacienti am considerat suficientã urmarirea pânã la 6 luni.
Prezentãm analiza rezultatelor pânã la 3 luni postoperator.
Scorul mediu de durere preoperator a fost de 7,66 (6 - 9), în postoperator fiind de 1,74 (0 - 6), la o lunã de 1.66 (0 - 6) la 3 luni de 1,49 (0 - 6). (tabelul 1), (graficul 1).
Scorul mediu al calitãtii somnului a a fost de 7,74 (6 - 9), în postoperator fiind de 1,36 (0 - 6), la o lunã de 1.56 (0 - 6) la 3 luni de 1,44 (0 - 4). (tabelul 2), (graficul 2).
Scorul mediu al calitãtii vietii a fost de 7,70 (6 - 9), în postoperator fiind de 1,44 (0 - 5), la o lunã de 1.54 (0 - 5) la 3 luni de 1,28 (0 - 4). (tabelul 3), (graficul 3).
Ameliorarea calitãtii somnului si a calitãtii vietii se observã în 47 (94%) de cazuri în postoperator imediat, nici un pacient nu prezintã scor mai mare de 3. La o lunã postoperator scorul de calitate a somnului se mentine la maxim 3 puncte în 46 (92%) de cazuri, scorul de calitate a vietii fiind sub 4 puncte în 47 (94%) de cazuri. Rezultate similare sunt observate si la 3 luni postoperator.
De mentionat cã un singur pacient cu neoplasm pancreatic a necesitat reinterventie datoritã reaparitiei sindromului algic. În acest caz dupã splanhnicectomie toracoscopicã stângã am practicat splanhnicectomie dreaptã la 4 sãptãmâni cu disparitia durerii.
Morbiditatea în lotul nostru a fost de 2% (1/50): bronhopneumonie ce a necesitat antibioticoterapie prelungitã si mentinerea drenajului pleural pentru 72 de ore.
Mortalitatea perioperatorie a fost 0.
Spitalizarea medie a fost de 3,8 zile (2 - 20).
Discutii
Mecanismele durerii sunt insuficient cunoscute. În cazul pancreatitei cronice sunt implicate: obstructia ductalã, hiperpresiunea canalarã, inflamatia neuralã si perineuralã (2). În cancerul de pancreas invazia neoplazicã a plexului celiac este mecanismul major al durerii. Stimulii nociceptivi sunt transmisi la hipotalamus si cortex pe calea nervilor splanhnici.
Existã 2 metode de paliatie a durerii: analgezia sistemicã, respectiv neuroliza regionalã.
Analgezia sistemicã impune folosirea medicatiei uzuale sau opioide în doze crescânde ceea ce face ca efectele adverse sã nu fie de neglijat. De aceea se impune o metodã de neurolizã regionalã din stadiile avansate ale durerii. Indicatia de neurolizã regionalã nu o constituie, deci, esecul terapiei sistemice (4).
Neuroliza regionalã (bloc neural celiac) trebuie practicatã de debutul durerii, 4 metode fiind considerate eficiente si sigure (4):
- splanhnicectomie chimicã intraoperatorie;
- bloc percutan de plex celiac;
- bloc de plex celiac ghidat endoscopic;
- splanhnicectomia toracoscopicã.
Splanhnicectomia chimicã, introdusã în 1978 are o ratã de rãspuns (disparitia durerii) de 80% pentru aproximativ 6 luni. Tehnica: injectare de alcool 50% 20 ml la nivelul plexului celiac. Se practicã concomitent cu interventiile de bypass biliar si/sau digestiv. Supravietuirea pacientilor cu cancer nerezecabil si alcoolizare de plex celiac este amelioratã fatã de grupul pacientilor care nu beneficiazã de aceastã metodã (5), motiv pentru care metoda trebuie luatã în discutie în cazul pacientilor laparotomizati.
Blocul percutan de plex celiac se realizeazã sub ghidaj CT sau radioscopic, neuroliza practicându-se cu alcool în majoritatea cazurilor. Abordul este posterior. Rata de rãspuns este de 75 - 85%.
Blocul de plex celiac ghidat endoscopic este indicat în cazul esecului metodei precedente.
Splanhnicectomia, ca metodã de control a durerii a fost introdusã de Mallet-Guy în 1942, tehnica realizatã prin laparotomie. În 1990 Stone si Chauvin publicã primele rezultate ale splanhnicectomiei prin toracotomie. Morbiditatea si mortalitatea acestei metode nu o impun însã în standardul terapeutic (1). Primele splanhnicectomii toracoscopice sunt efectuate în 1993 de Melki si Worsey cu rezultate similare tehnicii clasice, dar cu avantajele oricãrei interventii minim invazive. Abordul "needlescopic" (folosind un singur trocar de 3 mm si un electrocauter de 14 G) sub anestezie localã ar putea constitui o alternativã la splanhnicectomia toracoscopicã dar imposibilitatea unei explorãri amãnuntite si limitãrile metodei nu o impun în practica curentã (imposibilitatea eventualei adeziolize si a exciziei nervului) (6).
Eficienta metodei este de 80% - 100% sub 3 luni, respectiv de 55% - 100% peste 3 luni de la momentul interventiei (7).
Splanhnicectomia stângã este suficientã pentru paliatia durerii în marea majoritate a cazurilor, cu conditia selectãrii atente a pacientilor. Indicatia acestei tehnici trebuie sã fie sindromul algic din cancerul pancreatic sau (rar) din alte neoplazii cu invazie de plex celiac care respectã tiparul durerii pancreatice. Considerãm cã exereza completã a splanhnicului, cu întreruperea în acest mod si a fasciculelor posterioare, preîntâmpinã aparitia recidivei durerii.
În pancreatita cronicã preferãm interventiile cu vizã patogenicã, un singur pacient din lotul nostru beneficiind de splanhnicectomie toracoscopicã datoritã conditiei biologice precare care a contraindicat alt gen de interventie.
Considerãm cã splanhnicectomia bilateralã trebuie sã se adreseze numai cazurilor de recurentã a sindromului algic. În lotul nostru un singur pacient a necesitat abord drept la 4 sãptãmâni dupã cel stâng, rezultatul fiind spectaculos.
Complicatiile descrise în literatura sunt durere la nivelul orificiilor trocarelor (10%) (8), hiperperistaltism, diaree, reexpansionare pulmonarã incompletã, sângerare (pânã la 9%) (9), chilotorax (10). În lotul nostru în afara unei dureri tranzitorii la nivelul orificiilor de trocar si a unei broncho-pneumonii postoperatorii nu am întâlnit alte complicatii.
Rezultatele preliminare (lotul nu a putut fi analizat pe mai mult de 3 luni datoritã faptului ca 24 de pacienti au sub 6 luni postoperator, alti 5 sub 3 luni) cu ameliorarea semnificativã a durerii si posibilitatea reluãrii unei vieti normale în peste 92% din cazuri confirmã valoarea metodei în paliatia durerii din neoplaziile pancreatice nerezecabile.
O urmãrire pe o perioadã de 6 luni (la 1 lunã, 3 luni, respectiv 6 luni) este necesarã (supravietuirea medie a acestor pacienti fiind de 6 luni) pentru a putea trage concluzii definitive.
Lipsa complicatiilor, avantajele interventiei minim invazive conduc la o ratã crescutã de acceptabilitate în rândul pacientilor.
Spitalizarea redusã, absenta complicatiilor fac interventia eficientã din punct de vedere al costurilor de spitalizare.
Metoda este simplã, curba de învãtare redusã.
Toate aceste argumente impun metoda în tratamentul paliativ al durerii din cancerul de pancreas nerezecabil.
Bibliografie
1. Leksowski, K. - Thoracoscopic Splanchnicectomy for Control of Intractable Pain Due to Advanced Pancreatic Cancer. Surg. Endosc., 2001, 15:129.
2. Leksowski, K. - Thoracoscopic Splanchnicectomy for the Relief of Pain Due to Chronic Pancreatitis. Surg. Endosc., 2001, 15:592.
3. Saenz, A., Kuriansky, J., Salvador, L., Astudillo, E., Cardona, V., Shabtai, M., Fernandez-Cruz, L. - Thoracoscopic Splanchnicectomy for Pain Control în Patients With Unresectable Carcinoma of the Pancreas. Surg. Endosc., 2000, 14:717.
4. House, M.G., Choti, M.A. - Palliative Therapy for Pancreatic/Biliary Cancer. Surg. Clin. North Am., 2005, 85:359.
5. Lillemoe, K.D., Cameron, J.L., Kaufman, H.S., Yeo, C.J., Pitt, H.A., Sauter, P.K. - Chemical Splanchnicectomy în Patients With Unresectable Pancreatic Cancer. A Prospective Randomized Trial. Ann. Surg., 1993, 217:447.
6. HAZELRIGG, Y., LANDRENAU, I., NAUNHEIM, M. - Thoracoscopic sympathectomy and splanchnicectomy. In “Minimal Acces Cardiothoracic Surgery“, sub redactia lui Tadasu K., Shinichi T. Ed. W.B. Saunders (New York), 2000, pag. 232 - 237.
7. Molinari, M., Helton, W.S., Espat, N.J. - Palliative Strategies for Locally Advanced Unresectable and Metastatic Pancreatic Cancer. Surg. Clin. North Am., 2001, 81:651.
8. Noppen, M., Meysman, M., D'Haese, J., Vincken, W. - Thoracoscopic Splanchnicolysis for the Relief of Chronic Pancreatitis Pain: Experience of a Group of Pneumologists. Chest, 1998, 113:528.
9. Ihse, I., Zoucas, E., Gyllstedt, E., Lillo-Gil, R., Andren-Sandberg, A. - Bilateral Thoracoscopic Splanchnicectomy: Effects on Pancreatic Pain and Function. Ann. Surg., 1999, 230:785.
10. Selzer, D.J., Howard, T.J., Kesler, K.A. Management of Chylothorax After Thoracoscopic Splanchni-cectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1999, 9:273.
Durerea este simptomul dominant si implicã o componentã psihoemotionalã severã în cancerul pancreatic si pancreatita cronicã (1, 2). Caracterul ei dezabilitant afecteazã sever calitatea vietii pacientilor. În functie de mecanismele durerii, ca solutii de paliatie s-au impus mai multe medode nonchirurgicale sau chirurgicale. Interventiile rezectionale sunt solutiile de primã intentie în cancerul pancreatic, dar rata nerezecabili-tãtii (peste 80%) (3) impune practicarea chirurgiei paliative. În pancreatita cronicã se recurge la interventiile limitate la palia-tia durerii în cazul în care o interventie cu vizã patogenicã este contraindicatã (status biologic precar al pacientului) având în vedere morbiditatea si mortalitatea care nu sunt de neglijat în aceste interventii. Splanhnicectomia toracoscopicã asigurã rezultate foarte bune în conditiile unei morbiditãti si mortali-tãti scãzute, permite renuntarea la medicatia analgeticã în doze crescânde, evitând astfel efectele lor secundare si asigurã o resocializare rapidã a pacientilor (3).
Material si Metodã
În Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni prima splanhnicectomie toracoscopicã s-a efectuat în iulie 2002. Într-un interval de 3 ani (iulie 2002 - august 2005) s-au practicat 50 de splanhnicectomii toracoscopice la un numãr de 49 de pacienti (1 pacient a necesitat splanhnicectomie dreaptã la 4 sãptãmâni dupã splanhnicectomie stângã datoritã absentei rãspunsului terapeutic).
Lotul din studiu cuprinde 49 de pacienti, la care investigatiile imagistice pentru evaluarea bolii de bazã (ecografie abdominalã, CT abdominal cu substanta de contrast iv, si în cazuri selectionate IRM) au precizat nerezecabilitatea tumorii. Numai 8 pacienti din 49 au suferit o laparotomie exploratorie biopticã.
Din cei 49 pacienti 30 (61,22%) au fost de sex masculin iar 19 (38,78%) de sex feminin, vârsta medie fiind de 58,72 de ani (28 - 76 ani).
Investigatiile preoperatorii au inclus testele uzuale (EKG, radiografie pulmonarã, HLG, biochimie). Toti pacientii au efectuat probe functionale respiratorii pentru a stabilii pre-operator posibilitatea de ventilatie unilateralã ce permite abordul facil toracoscopic.
Toti pacientii se aflau sub tratament analgetic în doze mari (analgetice uzuale si opioide).
În cazul interventiilor concomitente am preferat abordul abdominal într-un prim timp, continuând cu cel toracic în cadrul aceleiasi interventii.
Indicatia de splanhnicectomie a constituit-o sindromul hiperalgic din:
- neoplasmul pancreatic nerezecabil - 35 pacienti (71,48%);
- recidivele dupã neoplasm pancreatic - 5 pacienti operati (duodenopancreatectomie) (10,2%);
- pancreatita cronicã - 1 pacient (2,04%);
- alte neoplazii cu invazie de plex celiac - 8 pacienti (16,32%).
Dintre pacientii cu neoplasm pancreatic au prezentat concomitent:
· sindrom de stenozã digestivã înaltã 3 cazuri
· fenomene de compresie biliarã 3 cazuri, (1 pacient asociind ambele complicatii)
Dintre pacientii cu alte neoplazii decât cea pancreaticã 3 au prezentat sindrom de stenozã digestivã înaltã.
S-au practicat 50 de splanhnicectomii toracoscopice, 49 (98%) prin abord transpleural stâng si 1 prin abord trans-pleural drept (2%) (acest abord a fost practicat în cazul unei paciente cu recidivã dupã neoplasm pancreatic cãreia într-o primã etapã i s-a practicat splanhnicectomie toracoscopicã stângã, fãrã ameliorarea simptomatologiei, motiv care a impus reinterventia pe partea contralateralã la 4 sãptãmâni).
În cazul a 20 de pacienti (40,81%) s-au practicat interventii abdominale simultane:
- laparotomie biopticã - 8 pacienti;
- montare de ace de radioterapie - 3 pacienti;
- gastroenteroanastomoza - 5 pacienti;
- coledocoduodenoanastomoza - 2 pacienti;
- dubla derivatie - 1 pacient;
- splenopancreatectomie corporeocaudalã paliativã - 1 pacient
Drenajul pleural aspirativ a fost folosit în toate cazurile, tubul de dren fiind suprimat la 24 de ore postoperator dupã control radiologic.
Durata medie a interventiei a fost de 15 minute (10 - 30 minute).
Morbiditatea a fost de 2% (1/50), iar mortalitatea nulã. Evolutia postoperatorie a fost simplã. Durata de spitalizare a fost în medie de 3,8 zile (2- 20).
Pentru evaluarea intensitãtii durerii am folosit scala analogicã vizualã (0 = fãrã durere, 10 = durere intensã, "de nesuportat"). Pacientii au fost chestionati preoperator, postoperator la 24 de ore, la o lunã si la 3 luni. Deasemenea am cerut pacientilor sã aprecieze calitatea vietii cotidiene (capacitatea de a efectua activitatea obisnuitã) (0 = fãrã a influenta negativ viata cotidianã, 10 = imposibilitatea desfãsurãrii vietii zilnice obisnuite) precum si afectarea somnului (0 = fãrã a influenta somnul, 10 = tulburãri grave ale somnului, insomnie).
Tehnicã
Interventia necesitã intubatie selectivã pe partea opusa hemitoracelui de lucru.
Folosim trusa standard de laparoscopie.
Pacientul este pozitionat în decubit lateral drept (fig. 1) pentru abordul stâng, respectiv decubit lateral stâng pentru abordul drept. În cazul interventiilor concomitente pe abdomen si torace preferãm abordul initial abdominal, ulterior cel toracic cu schimbarea pozitiei pacientului.
De regulã folosim 3 trocare (fig. 1): pe linia axilarã anterioarã în spatiul VII intercostal stâng (toracoport de 12 mm pentru introducerea telescopului), alte 2 toracoporturi de lucru de 5 mm plasate pe linia axilarã posterioarã în spatiul IV intercostal stâng, respectiv pe linia axilarã posterioarã în spatiul intercostal VIII stâng (3).
Dupã introducerea toracoportului scop efectuãm o explorare a cavitãtii pleurale. Toracoporturile de lucru se introduc sub control vizual.
Se identificã nervul mare splanhnic (T5 - T9/10) si nervul splanhnic mic (T9/10 -T10/11) la nivelul mediastinului posterior de la prima sa ramurã pânã la vizualizarea recesului costo-frenic stâng. Se incizeazã pleura anterior si posterior de trunchiul nervos, sectionându-se astfel toate ramurile nervului. Se sectioneazã nervul cranial si caudal si se practicã excizia completã a acestuia. Dacã se vizualizeazã si nervul splanhnic mic este recomandatã excizia sa într-o manierã similarã celei descrise anterior.
De regulã hemostaza nu pune probleme deosebite. Inter-ventia se terminã întotdeauna cu plasarea unui tub de dren pleural conectat la aspiratie activã. Pacientul este detubat în sala de operatie. Drenajul se suprimã la 24 de ore dupã control radiologic.
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Am urmãrit evolutia scorurilor de durere, somn si activitate generalã preoperator, postoperator la 24 de ore si prin controale sau telefonic la o lunã, 3 luni respectiv 6 luni postoperator. 5 pacienti se aflã la mai putin de 3 luni de la operatie, 24 la mai putin de 6 luni postoperator. La 3 luni postoperator 2 pacienti au decedat. Având în vedere speranta de viatã de aproximativ 6 luni a acestor pacienti am considerat suficientã urmarirea pânã la 6 luni.
Prezentãm analiza rezultatelor pânã la 3 luni postoperator.
Scorul mediu de durere preoperator a fost de 7,66 (6 - 9), în postoperator fiind de 1,74 (0 - 6), la o lunã de 1.66 (0 - 6) la 3 luni de 1,49 (0 - 6). (tabelul 1), (graficul 1).
Scorul mediu al calitãtii somnului a a fost de 7,74 (6 - 9), în postoperator fiind de 1,36 (0 - 6), la o lunã de 1.56 (0 - 6) la 3 luni de 1,44 (0 - 4). (tabelul 2), (graficul 2).
Scorul mediu al calitãtii vietii a fost de 7,70 (6 - 9), în postoperator fiind de 1,44 (0 - 5), la o lunã de 1.54 (0 - 5) la 3 luni de 1,28 (0 - 4). (tabelul 3), (graficul 3).
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se remarcã diminuarea spectaculoasã a tuturor scorurilor postsplanhnicectomie toracoscopicã, atât în postoperator imediat cât si la o lunã, respectiv 3 luni. De mentionat valori mai mari ale indicilor de confort la o lunã fatã de momentul postoperator imediat. La 3 luni postoperator toti indicii de confort sunt mai mici fatã de cei de la o lunã si din postoperator imediat, cu exceptia scorului de calitate a somnului care este mai mare decât în postoperator, dar mai mic decât cel de la o lunã. De mentionat cã la 3 luni indicii de confort au fost calculati pentru 43 de cazuri, 2 pacienti fiind decedati, 5 pacienti fiind sub 3 luni de la operatie. În 4 cazuri (8%) scãderea scorului de durere este nesemnificativã. În 46 (92%) de cazuri ameliorarea este semnificativã, atât în postoperator cât si la o lunã si 3 luni, nici un pacient nu prezintã scor mai mare de 3 unitãti. |
|
De mentionat cã un singur pacient cu neoplasm pancreatic a necesitat reinterventie datoritã reaparitiei sindromului algic. În acest caz dupã splanhnicectomie toracoscopicã stângã am practicat splanhnicectomie dreaptã la 4 sãptãmâni cu disparitia durerii.
Morbiditatea în lotul nostru a fost de 2% (1/50): bronhopneumonie ce a necesitat antibioticoterapie prelungitã si mentinerea drenajului pleural pentru 72 de ore.
Mortalitatea perioperatorie a fost 0.
Spitalizarea medie a fost de 3,8 zile (2 - 20).
Discutii
Mecanismele durerii sunt insuficient cunoscute. În cazul pancreatitei cronice sunt implicate: obstructia ductalã, hiperpresiunea canalarã, inflamatia neuralã si perineuralã (2). În cancerul de pancreas invazia neoplazicã a plexului celiac este mecanismul major al durerii. Stimulii nociceptivi sunt transmisi la hipotalamus si cortex pe calea nervilor splanhnici.
Existã 2 metode de paliatie a durerii: analgezia sistemicã, respectiv neuroliza regionalã.
Analgezia sistemicã impune folosirea medicatiei uzuale sau opioide în doze crescânde ceea ce face ca efectele adverse sã nu fie de neglijat. De aceea se impune o metodã de neurolizã regionalã din stadiile avansate ale durerii. Indicatia de neurolizã regionalã nu o constituie, deci, esecul terapiei sistemice (4).
Neuroliza regionalã (bloc neural celiac) trebuie practicatã de debutul durerii, 4 metode fiind considerate eficiente si sigure (4):
- splanhnicectomie chimicã intraoperatorie;
- bloc percutan de plex celiac;
- bloc de plex celiac ghidat endoscopic;
- splanhnicectomia toracoscopicã.
Splanhnicectomia chimicã, introdusã în 1978 are o ratã de rãspuns (disparitia durerii) de 80% pentru aproximativ 6 luni. Tehnica: injectare de alcool 50% 20 ml la nivelul plexului celiac. Se practicã concomitent cu interventiile de bypass biliar si/sau digestiv. Supravietuirea pacientilor cu cancer nerezecabil si alcoolizare de plex celiac este amelioratã fatã de grupul pacientilor care nu beneficiazã de aceastã metodã (5), motiv pentru care metoda trebuie luatã în discutie în cazul pacientilor laparotomizati.
Blocul percutan de plex celiac se realizeazã sub ghidaj CT sau radioscopic, neuroliza practicându-se cu alcool în majoritatea cazurilor. Abordul este posterior. Rata de rãspuns este de 75 - 85%.
Blocul de plex celiac ghidat endoscopic este indicat în cazul esecului metodei precedente.
Splanhnicectomia, ca metodã de control a durerii a fost introdusã de Mallet-Guy în 1942, tehnica realizatã prin laparotomie. În 1990 Stone si Chauvin publicã primele rezultate ale splanhnicectomiei prin toracotomie. Morbiditatea si mortalitatea acestei metode nu o impun însã în standardul terapeutic (1). Primele splanhnicectomii toracoscopice sunt efectuate în 1993 de Melki si Worsey cu rezultate similare tehnicii clasice, dar cu avantajele oricãrei interventii minim invazive. Abordul "needlescopic" (folosind un singur trocar de 3 mm si un electrocauter de 14 G) sub anestezie localã ar putea constitui o alternativã la splanhnicectomia toracoscopicã dar imposibilitatea unei explorãri amãnuntite si limitãrile metodei nu o impun în practica curentã (imposibilitatea eventualei adeziolize si a exciziei nervului) (6).
Eficienta metodei este de 80% - 100% sub 3 luni, respectiv de 55% - 100% peste 3 luni de la momentul interventiei (7).
Splanhnicectomia stângã este suficientã pentru paliatia durerii în marea majoritate a cazurilor, cu conditia selectãrii atente a pacientilor. Indicatia acestei tehnici trebuie sã fie sindromul algic din cancerul pancreatic sau (rar) din alte neoplazii cu invazie de plex celiac care respectã tiparul durerii pancreatice. Considerãm cã exereza completã a splanhnicului, cu întreruperea în acest mod si a fasciculelor posterioare, preîntâmpinã aparitia recidivei durerii.
În pancreatita cronicã preferãm interventiile cu vizã patogenicã, un singur pacient din lotul nostru beneficiind de splanhnicectomie toracoscopicã datoritã conditiei biologice precare care a contraindicat alt gen de interventie.
Considerãm cã splanhnicectomia bilateralã trebuie sã se adreseze numai cazurilor de recurentã a sindromului algic. În lotul nostru un singur pacient a necesitat abord drept la 4 sãptãmâni dupã cel stâng, rezultatul fiind spectaculos.
Complicatiile descrise în literatura sunt durere la nivelul orificiilor trocarelor (10%) (8), hiperperistaltism, diaree, reexpansionare pulmonarã incompletã, sângerare (pânã la 9%) (9), chilotorax (10). În lotul nostru în afara unei dureri tranzitorii la nivelul orificiilor de trocar si a unei broncho-pneumonii postoperatorii nu am întâlnit alte complicatii.
Rezultatele preliminare (lotul nu a putut fi analizat pe mai mult de 3 luni datoritã faptului ca 24 de pacienti au sub 6 luni postoperator, alti 5 sub 3 luni) cu ameliorarea semnificativã a durerii si posibilitatea reluãrii unei vieti normale în peste 92% din cazuri confirmã valoarea metodei în paliatia durerii din neoplaziile pancreatice nerezecabile.
O urmãrire pe o perioadã de 6 luni (la 1 lunã, 3 luni, respectiv 6 luni) este necesarã (supravietuirea medie a acestor pacienti fiind de 6 luni) pentru a putea trage concluzii definitive.
Lipsa complicatiilor, avantajele interventiei minim invazive conduc la o ratã crescutã de acceptabilitate în rândul pacientilor.
Spitalizarea redusã, absenta complicatiilor fac interventia eficientã din punct de vedere al costurilor de spitalizare.
Metoda este simplã, curba de învãtare redusã.
Toate aceste argumente impun metoda în tratamentul paliativ al durerii din cancerul de pancreas nerezecabil.
Bibliografie
1. Leksowski, K. - Thoracoscopic Splanchnicectomy for Control of Intractable Pain Due to Advanced Pancreatic Cancer. Surg. Endosc., 2001, 15:129.
2. Leksowski, K. - Thoracoscopic Splanchnicectomy for the Relief of Pain Due to Chronic Pancreatitis. Surg. Endosc., 2001, 15:592.
3. Saenz, A., Kuriansky, J., Salvador, L., Astudillo, E., Cardona, V., Shabtai, M., Fernandez-Cruz, L. - Thoracoscopic Splanchnicectomy for Pain Control în Patients With Unresectable Carcinoma of the Pancreas. Surg. Endosc., 2000, 14:717.
4. House, M.G., Choti, M.A. - Palliative Therapy for Pancreatic/Biliary Cancer. Surg. Clin. North Am., 2005, 85:359.
5. Lillemoe, K.D., Cameron, J.L., Kaufman, H.S., Yeo, C.J., Pitt, H.A., Sauter, P.K. - Chemical Splanchnicectomy în Patients With Unresectable Pancreatic Cancer. A Prospective Randomized Trial. Ann. Surg., 1993, 217:447.
6. HAZELRIGG, Y., LANDRENAU, I., NAUNHEIM, M. - Thoracoscopic sympathectomy and splanchnicectomy. In “Minimal Acces Cardiothoracic Surgery“, sub redactia lui Tadasu K., Shinichi T. Ed. W.B. Saunders (New York), 2000, pag. 232 - 237.
7. Molinari, M., Helton, W.S., Espat, N.J. - Palliative Strategies for Locally Advanced Unresectable and Metastatic Pancreatic Cancer. Surg. Clin. North Am., 2001, 81:651.
8. Noppen, M., Meysman, M., D'Haese, J., Vincken, W. - Thoracoscopic Splanchnicolysis for the Relief of Chronic Pancreatitis Pain: Experience of a Group of Pneumologists. Chest, 1998, 113:528.
9. Ihse, I., Zoucas, E., Gyllstedt, E., Lillo-Gil, R., Andren-Sandberg, A. - Bilateral Thoracoscopic Splanchnicectomy: Effects on Pancreatic Pain and Function. Ann. Surg., 1999, 230:785.
10. Selzer, D.J., Howard, T.J., Kesler, K.A. Management of Chylothorax After Thoracoscopic Splanchni-cectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1999, 9:273.