Rolul ecografiei intraoperatorii în diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice

Introducere
Ecografia intraoperatorie (USIO) este o modalitate imagisticã dinamicã care furnizeazã informatii interactive în timp real în timpul interventiilor chirurgicale. Aceasta poate fi practicatã de radiolog sau chirurg (1).
Folosirea ecografiei intraoperatorii a fost raportatã pentru prima datã la începutul anilor 1960 la un caz cu coledocolitiazã (2).
Ecografia intraoperatorie a ficatului prezintã douã avantaje majore. În primul rând, aplicarea directã a transductorului pe suprafata hepaticã eliminã atenuarea ultrasonicã realizatã de tegument, tesuturile subcutanate si gazele din colon. În al doilea rând, posibilitatea folosirii unor frecvente mai înalte (datoritã reducerii distantei fatã de structurile tintã) oferã o rezolutie superioarã a imaginii ecografice (3).

Material si Metodã
Ecografiile intraoperatorii au fost realizate cu ajutorul unui ecograf GE Logiq 500 în cadrul Blocului operator al Clinicii Chirurgie II a Spitalului Clinic de Urgentã Constanta, având un transductor în T - T 739 - cu o frecventã care variazã între 5.0 Mhz si 10 MHz (fig. 1 si 2).
Lotul studiat a fost reprezentat de 43 cazuri operate pentru boalã hidaticã hepaticã în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic de Urgentã Constanta condusã de Prof. Dr. Vasile Sârbu, în perioada 2001-2005.

Rezultate
În ceea ce priveste modul de realizare, explorarea ecograficã intraoperatorie a ficatului a fost intraabdominalã (36 cazuri - 83.7%) si transdiafragmaticã (7 cazuri - 16.3%).
Ecografia intraoperatorie a diagnosticat de novo:
- chist hidatic infectat în 7 cazuri - 16.3%
- fistule bilio-chistice în 6 cazuri - 14.0%
În ceea ce priveste capacitatea de asistare a procedeului chirurgical, ecografia intraoperatorie:
- a localizat chisturi nedecelate de explorarea intra-operatorie palpatorie si vizualã în 18 cazuri (41.9%)
- a vizualizat rapoarte ale chistului hidatic cu elemente anatomice hepatice importante în 12 cazuri (27.9%)
- în 5 cazuri s-a realizat frenotomie dreaptã ecoghidatã (11.6%)
- în 9 cazuri s-a realizat punctie ecoghidatã pentru inactivare (20.9%).
Ecografia intraoperatorie a modificat tehnica si tactica chirurgicalã în 60,5% din cazuri.
Caz clinic 1. Pacienta G. S. în vârstã de 43 ani, se interneazã pentru dureri abdominale la nivelul hipocondrului drept, cefalee si ameteli. Palpator s-a decelat o hepatomegalie cu suprafatã neregulatã. Ecografia abdominalã efectuatã detecteazã o multitudine de formatiuni chistice situate în ambii lobi hepatici. RMN a confirmat hidatidoza hepaticã multiplã, cu chiste hidatice ce ocupã practic întreaga masa hepaticã, parenchimul restant integru fiind relativ redus (fig. 3).

S-a intervenit chirurgical si s-a efectuat o ecografie intraoperatorie ce a decelat multitudinea de chiste hidatice hepatice, furnizând detalii cu privire la localizarea si stadializarea bolii hidatice hepatice (fig. 4 si 5).
Chisturile hidatice superficiale, decelabile prin explorare palpatorie si vizualã, au fost tratate chirurgical prin punctie-inactivare, chistotomie cu evacuarea continutului si a membranei proligere. Rezolvarea cavitãtilor restante s-a realizat prin chistectomie partialã si drenajul cavitãtii. Dupã realizarea tratamentului chirurgical clasic al chisturilor hidatice superficiale s-a pus problema reperãrii chisturilor hidatice profunde restante, care nu au putut fi detectate palpator.
Acestea au fost decelate cu succes cu ajutorul ecografiei intraoperatorii (fig. 6), aceasta din urmã reusind sã asiste cu succes manevrele chirurgicale.
Pentru localizarea unuia dintre chistele hidatice restante s-a folosit reperarea digitalã ghidatã prin ecografie intraoperatorie. Astfel, degetul chirurgului aflat la nivelul unei cavitãti restante a fost vizualizat ca fiind în raport intim cu un chist hidatic restant (fig. 7). Chistul hidatic astfel reperat a fost evacuat prin intermediul cavitãtii restante vecine.

Pentru evacuarea si inactivarea unui chist hidatic situat profund în masa hepaticã a lobului drept s-a apelat la punctia inactivare-evacuare ghidatã prin ecografie intra-operatorie (fig. 8).
Interventia chirurgicalã s-a finalizat cu un drenaj multiplu al cavitãtilor restante voluminoase, drenaj supra si subhepatic, cât si drenaj al fundului de sac Douglas.
Evolutia postoperatorie a fost net favorabilã, fãrã complicatii majore, doar cu o supuratie a plãgii postoperatorii ce s-a rezolvat prin tratament conservator. Pacienta a urmat tratament antihelmintic cu Albendazol. Ecografia efectuatã la 1 si 6 luni a evidentiat multiple cavitãti restante fãrã colectii în interior si chistul hidatic inactivat prin punctie care nu s-a mãrit în diametru. În prezent, la aproximativ 3 ani postoperator, pacienta este fãrã acuze clinice, refuzând orice altã investigatie periodicã.
Caz clinic 2. Pacienta N. I., în vârstã de 55 ani, se interneazã pentru colicã biliarã si febrã. Examenul ecografic si computer-tomografic a diagnosticat litiazã biliarã si o masã cu continut lichidian de 5/3 cm, situatã la nivelul segmentului VIII hepatic, fãrã a putea stabili cu certitudine natura acesteia (fig. 9).
Ecografia intraoperatorie vizualizeazã un chist hidatic hepatic nedecelabil prin explorare intraoperatorie manualã si vizualã, cu membrana hidaticã detasatã si plicaturatã, situat în segmentul VIII, în unghiul diedrul format de fata superioarã a ficatului si diafragm (fig. 10).

Se izoleazã zona, se incizeazã chistul si apoi se evacueazã membrana hidaticã cu drenajul consecutiv al cavitãtii restante. Interventia chirurgicalã se încheie cu colecistectomie cu drenaj biliar tip Kehr.
Caz clinic 3. Pacient D.G., în vârstã de 62 de ani, se interneazã pentru episoade de eruptie urticarianã si dureri la nivelul hipocondrului drept. Radiografia toraco-pulmonarã evidentiazã un chist hidatic pulmonar drept, în lobul inferior. Ecografia abdominalã efectuatã a descris un chist hidatic hepatic situat pe fata diafragmaticã a segmentului VIII. Se intervine chirurgical si se realizeazã cura chistului hidatic pulmonar printr-o toracotomie anterolateralã dreaptã. Se efectueazã apoi o ecografie intraoperatorie hepaticã trans-diafragmaticã (fig. 11), care stabileste cu precizie topografia chistului hidatic hepatic (fig. 12), facilitând abordul chirurgical transdiafragmatic optim printr-o frenotomie minimã ecoghidatã (fig. 13).
Evolutia postoperatorie imediatã si la distantã a fost favorabilã.

Discutii
Pe lângã o rezolutie spatialã excelentã si o sensibilitate crescutã în detectarea leziunilor hepatice de dimensiuni reduse, USIO în timp real furnizeazã urmãtoarele informatii deosebit de importante pentru chirurg:
1. Descrierea anatomiei segmentare si lobare în vederea localizãrii precise a proceselor patologice si a asistãrii planificãrii si ghidãrii unei eventuale rezectii chirurgicale;
2. Evaluarea anatomiei vasculare a ficatului, a varian-telor anatomice si a vaselor accesorii cu impact în luarea deciziilor chirurgicale (4);
3. Detectarea invaziei tumorale vasculare, cu diagnosticul diferential între trombul normal si cel tumoral (5).
4. Ghidarea biopsiei tumorale si a punctiei/aspirãrii lichidiene;
5. Ghidarea si monitorizarea procedurilor intraoperatorii de ablatie tumoralã (rezectii hepatice, radio-frecventã, crioablatie, instilare de etanol, radioterapie) (6);
6. Evaluarea parametrilor dinamici ai fluxului v. porte si a. hepatice.
În comparatie cu metodele imagistice conventionale (CT, RMN), ecografia intraoperatorie (USIO) detecteazã cu 20-30% mai multe leziuni hepatice si cu 10-15% în
comparatie cu arterio-portografia CT (7). Alti autori au comunicat procente de 10-50% leziuni hepatice detectate de novo prin USIO în comparatie cu tehnicile imagistice preoperatorii (8, 9).
În timp ce tomografia computerizatã, ecografia externã si RMN sunt limitate în identificarea unor leziuni hepatice mai mici de 2 cm, USIO detecteazã formatiuni solide de 3-5 mm si chiste hepatice de 1-3 mm (10, 11).
Ecografia intraoperatorie reprezintã un instrument valoros pus la dispozitia chirurgului aflat în sala de operatie, cu aplicare pe scara largã în strãinãtate si în continuã extindere si la noi în tarã. I. Popescu a comunicat într-o serie de lucrãri aplicatii ale ecografiei intraoperatorii în chirurgia hepaticã. Pe un lot de 83 cazuri operate pentru metastaze hepatice sincrone de origine colorectalã a constatat un procent de 15% din cazuri la care investigatiile imagistice preoperatorii nu au reusit sã evidentieze leziunile metasta-tice, fapt realizat de ecografia intraoperatorie (12), iar pe un lot de 84 de pacienti operati pentru carcinom hepatocelular ecografia intraoperatorie a avut un rol definitor în aprecierea raporturilor tumorii cu elementele vasculare si în delimitarea marginilor de rezectie (13); de asemenea, ecografia intraoperatorie a fost folositã la ghidarea si monitorizarea tratamentului hipertermic al metastazelor hepatice în 11 cazuri (12) si al carcinomului hepatocelular în 31 de cazuri (în 2 cazuri folosindu-se ecografia laparoscopicã) (13). Tot I. Popescu comunicã experienta sa în chirurgia laparoscopicã a ficatului pe un lot de 36 de cazuri (din care 9 cazuri operate pentru chist hidatic) la care a folosit ecografia laparoscopicã (14). I. Câmpeanu comunicã folosirea ecografiei intraoperatorii la un caz cu metastazã hepaticã la care a practicat rezectie reglatã bazatã pe segmentatia (supra)hepaticã (15). F. Graur si L. Vlad a comunicat folosirea ecografiei intraoperatorii în ablatia cu radiofrecventã a tumorilor heaptice pe un lot de 14 cazuri (16). L. Alecu si A. Deacu au publicat experienta lor în ecografia laparoscopicã pe un lot de 116 cazuri cu patologie hepato-biliarã (17), iar L. Alecu a demonstrat multiple aplicatii ale ecografiei laparoscopice pe un lot de 42 de cazuri cu patologie variatã (hepato-bilio-pancreaticã, colo-rectalã, splenicã, renalã, suprarenalã si ginecologicã) (18).
În studiul nostru, ecografia intraoperatorie s-a dovedit extrem de utilã prin furnizarea de imagini în timp real, în special pentru:
- completarea diagnosticului imagistic preoperator (ecografie, computer tomograf, rezonantã magneticã nuclearã) a bolii hidatice hepatice: localizarea chisturilor hidatice nedecelate prin explorarea chirurgicalã vizualã si manualã, decelarea fistulelor bilio-chistice (prin vizualizarea unui canal biliar în raport intim cu chistul hidatic);
- evaluarea anatomiei ficatului, cu evidentierea elementelor anatomice importante aflate în raport cu chisturile hidatice; optiunea Doppler este deosebit de importantã în diferentierea elementelor venoase, arteriale si biliare;
- asistarea chirurgului în alegerea procedeului chirurgical optim;
- asistarea chirurgului în realizarea cu acuratete
maximã a tehnici operatorii: ghidarea punctiei-aspirãrii, a frenotomiei;
Ecografia intraoperatorie si-a dovedit valoarea atât în timpul interventiile chirurgicale programate cât si în conditiile unei interventii de urgentã, situatie în care ecografia abdominalã nu are întotdeauna o acuratete corespunzãtoare iar celelalte investigatii - de laborator (pentru confirmarea originii hidatice) si imagistice (CT, RMN) nu sunt de regulã disponibile în timp util.
În studiul nostru, ecografia intraoperatorie a fost efectuatã selectiv, nu ca investigatie de rutinã, lotul studiat reprezentând 27% din totalul pacientilor operati pentru aceastã patologie în aceeasi perioadã (159 cazuri).
Ecografia intraoperatorie poate fi realizatã de cãtre un ecografist familiarizat cu rutina unei sãli de operatii, dar în opinia noastrã un chirurg cu pregãtire în ecografie poate obtine informatii capabile sã eficientizeze la maxim interventia operatorie.
În opinia noastrã, ecografia intraoperatorie trebuie sã facã parte din protocolul operator al unei palete largi de interventii chirurgicale, nu numai hepatice, completând cu succes simtul vizual si tactil al chirurgului în cursul chirurgiei hepato-bilio-pancreatice, renale, a tubului digestiv si chiar ginecologice.

Concluzii
1. Ecografia intraoperatorie este o metodã imagisticã de valoare pentru evaluarea bolii hidatice hepatice, fiind capabilã sã descrie precis numãrul chisturilor hidatice, localizarea lor si raporturile acestora cu elementele anatomice importante de la nivel hepatic, cât si sã deceleze eventualele complicatii ale chistului hidatic (infectii, fistule biliare).
2. Ecografia intraoperatorie furnizeazã informatii în timp real deosibit de utile pentru realizarea unui tratament chirurgical optim al bolii hidatice hepatice.
3. În boala hidaticã hepaticã, ecografia intraoperatorie este capabilã sã suplineascã cu succes absenta unor investigatii imagistice preoperatorii costisitoare, cum ar fi computer tomografia si rezonanta magneticã nuclearã.
4. Toate acestea recomandã ecografia intraoperatorie ca un element important în algoritmul diagnostic si terapeutic al bolii hidatice hepatice.

Bibliografie
1. CERVONE, A., SARDI, A., CONAWAY, GL. - Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metasta-tic colorectal liver lesions. The american surgeon, 2000, 66:611.
2. MAKUUCHI, M., TORZILLI, G., MACHI, J. - History of intraoperative ultrasound. Ultrasound Med. Biol., 1998, 24: 1229.
3. SILAS, A.M., KRUSKAL, J.B., KANE, R.A. - Intraoperative ultrasound. Radiologic Clinic of North America, 2001, 39:.
4. KRUSKAL, J.B., KANE, R.A. - Intraoperative ultrasonography of the liver. Crit. Rev. Diagn. Imaging, 1995, 36:175.
5. KRUSKAL, J.B., KANE, R.A. - Correlative imaging of malignant liver tumors. Semin Ultrasound CT MR, 1992, 13:336.
6. KANE, R.A. - Ultrasound-guided hepatic cryosurgery for tumor ablation. Semin. Interv. Radiol., 1993, 10:132.
7. SOYER, P., LEVESQUE, M., ELIAS, D., ZEITOUN, G., ROCHE, A. - Detection of liver metastases from colorectal cancer: Comparison of intraoperative US and CT during arterial portography. Radiology, 1992, 183:541.
8. GOZZETTI, G., MASSIOTTI, A., BOLANDI, L., CAVALLARI, A., W., CASAMOVA, P., BELLUSCI, R., VILLA-NACCI, V., LABO, G. - Intraoperative ultrasonography in surgery for liver tumors. Surgery, 1986, 99:523.
9. RAVIKUMAR, T.S., BUENAVENTURA, S., SALEM, R.R., D’ANDREA, B. - Intraoperative ultrasonography of liver, detection of occult liver tumors and treatment by cryosurgery. Cancer Detect, 1994, 18:131.
10. CLARKE, M.P., KANE, R.A., STEELE, G., HAMILTON, E.S., ONIK, G., CLOUSE, M.E. - Prospective comparison of preoperative imaging and intra-operative ultrasonography in the detection of liver tumors. Br. J. Surg., 1989, 76:1323.
11. WERNECKE, K., RUMMENY, E., BONGARTZ, G., VASSALLO, P., KIVELITZ, D., WIESMANN, W., PETERS, P.E., REERS, B., REISER, M., PIRCHER, W. - Detection of hepatic masses in patients 48 with carcinoma: Comparative sensitivities of sonography, CT, and MR imaging. AJR, 1991, 157:731.
12. POPESCU, I., IONESCU, M., ALEXANDRESCU, S., CIUREA, S., HREHORET, D., SÎRBU-BOETI, P., BOROS, M., CROITORU, A., ANGHEL, R. - Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia (Bucur.), 2006, 13:24.
13. POPESCU, I., IONESCU, M., CIUREA, S., SÎRBU-BOETI, P., HREHORET, D., TOMULESCU, V., ALEXANDRESCU, S. - Tratamentul multimodal al carcinomului hepatocelular. Analiza unei experiente clinice de 123 cazuri în 5 ani. Chirurgia (Bucur.), 2005, 321:332.
14. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KOSA, A. - Chirurgia laparoscopicã a ficatului: analiza unei experiente de 36 de cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307.
15. CÂMPEANU, I., PETRESCU, R., DRãGAN, C., PRUNÃ, M., CORNECI, D., BUIA, F., ZECA, I. - Rezectie (supra) -hepaticã sinistromedianã. O reactualizare a segmentatiei hepatice a lui Hjortsjo. Chirurgia (Bucur.), 2005, 349:356.
16. GRAUR, F., VLAD, L., FURCEA, L., MICLÃUS, D., GOSIAN - Ablatia cu radiofrecventã a tumorilor hepatice: tehnicã si rezultate preliminare. Chirurgia (Bucur.), 2006, 159:168.
17. DEACU, A., ALECU, L., COSTAN, I., MARIN, A., CORODEANU, G.H., PASCU, A. - Diagnosticul intraoperator al litiazei de cale biliarã principalã prin ecografie laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.), 2003, 547:554
18. ALECU, A., LUNGU, C. - Ecografia laparoscopicã, Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti) 2003.

• Timeviewed: 5275 times