Rolul ecografiei Doppler în evaluarea pacientilor cu varicocel

Introducere
Varicocelul reprezintã dilatatia venelor plexului pampiniform, cu stazã si reflux venos. În 90% din cazuri, acesta se dezvoltã pe partea stângã, fiind idiopatic, cel mai probabil datoritã incompetentei valvulare si a modului de implantare a venei spermatice stângi. Varicocelul poate fi si simptomatic, uzual pe partea dreaptã, fiind consecinta compresiei extrinseci a venei spermatice (1).
Ecografia Doppler color permite evaluarea retelei vasculare scrotale (arteriale si venoase), realizând o hartã a acesteia la diverse niveluri precum si evidentierea modificãrilor de flux sanguin în anumite circumstante (de exemplu în cursul manevrei Valsalva).
Examenul ecografic poate pune în evidentã dilatatiile venoase intratesticulare (varicocelul intratesticular), inaccesibile examenului clinic, dar cu potential impact asupra fertilitãtii.
Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua valoarea ecografiei Doppler în diagnosticul si stabilirea severitãtii acestei afectiuni, evaluarea succesului tratamentului chirurgical si identificarea unor factori predictivi ale eventualelor consecinte asupra fertilitãtii.

Material si Metodã
Au fost evaluati 45 de pacienti cu vârste cuprinse între 21 si 46 de ani, diagnosticati în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã Sf. Ioan Bucuresti cu varicocel (43 pe partea stângã si 3 pacienti cu varicocel bilateral).
Evaluãrile Doppler au fost efectuate utilizând un ecograf General Electric 400 MD cu transductor linear de 10 MHz, si cu un ecograf Kretz Voluson 730, cu transductor linear cu frecventa variabilã (7,5 - 12 MHz) si cu module Doppler color, puls si Power-angio.
Examenul ecografic al pacientilor a început în ortostatism si a continuat în clinostatism, cu pacientul în pozitie specificã: coapsele lipite si scrotul ridicat, sustinut de un suport (un câmp textil rulat).
A fost determinat stadiul varicocelului (în functie de dimensiunile dilatatiilor plexului pampiniform), gradul refluxului venos, eventuala prezentã a infertilitãtii precum si corelatiile între acesti parametrii.
Gradul refluxului a fost cuantificat în functie de numãrul venelor în care apare flux circulator la examenul Doppler în cursul manevrei Valsalva: mai putin de o treime (gradul I), sub douã treimi (gradul II) sau mai mult de douã treimi (gradul III).
La toti pacientii s-au recoltat anticorpi antispermatocitari si a fost efectuatã spermograma.
La 27 de pacienti s-a practicat tratament chirurgical, indicatiile fiind reprezentate de:
· varicocel dureros (6 cazuri);
· hipotrofie testicularã (5 cazuri);
· infertilitate (16 cazuri).
Cei 16 pacienti cu varicocel tratat chirurgical si infertilitate au avut vârste cuprinse între 21 si 36 de ani.
Postoperator prezenta sau absenta refluxului a fost evaluatã prin ecografie Doppler, iar la cei 16 pacienti cu infertilitate a fost reevaluatã spermograma.

Rezultate
În functie de dilatatia venelor plexului pampiniform, varicocelul a fost clasificat în trei stadii:
· stadiul I - dilatatiile venoase nu depãsesc în volum jumãtate din volumul testiculului (12 pacienti);
· stadiul II - dilatatiile venoase ajung la un volum egal cu al testiculului (18 pacienti);
· stadiul III - dilatatiile varicoase depãsesc ca volum testiculul (15 pacienti).
Dintre cei cu varicocel stadiile II si III, 4 pacienti prezentau varicocel intratesticular, aceste dilatatii venoase fiind evidentiate prin ecografie Doppler.
Ecografia Doppler a permis aprecierea severitatii refluxului venos la manevra Valsalva:
· gradul I: reflux la mai putin de o treime din venele dilatate (10 pacienti);
· gradul II: reflux la mai putin de douã treimi din venele dilatate (16 pacienti);
· gradul III: reflux La mai mult de douã treimi din venele dilatate (19 pacienti).
Toti pacientii cu varicocel intratesticular prezentau reflux gradul III.
Corelatia dintre stadiul clinic al varicocelului si gradul refluxului determinat prin examen ecografic Doppler este prezentatã în tabelul 1.
O proportie mai mare de pacienti cu varicocel stadiul II sau III au prezentat reflux venos gradul III (fig. 1).
Dintre cei 45 pacienti cu varicocel studiati, 16 pacienti (35%) au fost infertili, toti prezentând alterãri de diverse grade ale spermogramei. La 10 dintre acesti pacienti (62,5%) au fost identificate valori crescute ale anticorpilor antispermatocitari.
Dintre cei 16 pacienti cu varicocel asociat cu infertilitate, 3 pacienti prezentau varicocel stadiul I, 5 varicocel stadiul II si 8 varicocel stadiul III. La 12 dintre acesti pacienti a fost evidentiat reflux gradul III, iar la 4 reflux gradul II. Astfel, prezenta infertilitãtii pare sã se coreleze mult mai bine cu gradul refluxului decât cu stadiul varicocelului.
Toti cei 4 pacienti cu varicocel intratesticular au prezentat titruri crescute ale anticorpilor antispermatocitari si infertilitate.
La 4 pacienti cu infertilitate (80%) având vârsta sub 25 de ani s-a observat o îmbunãtãtire semnificativã a spermogramei postoperator. Dintre pacientii cu vârstã între 25-30 de ani, numai 3 (42%) au prezentat ameliorãri ale spermogramei, în timp ce la pacientii cu vârsta peste 30 de ani nu s-au înregistrat modificãri ale acesteia.
Toti pacientii cu varicocel dureros au prezentat disparitia simptomatologiei postoperator. La pacientii cu hipotrofie testicularã, evaluarea la 12 luni postoperator a evidentiat mãrirea dimensiunilor testiculului cu 3-5 mm în 3 cazuri, respectiv dimensiuni nemodificate în 2 cazuri.
Ecografia Doppler postoperatorie a evidentiat absenta refluxului venos la toti cei 27 de pacienti.

Discutii
Diametrul maxim normal al venelor plexului pampiniform, mãsurat ecografic, este de 2,5 mm în ortostatism si de 2 mm în clinostatism (2), la manevra Valsalva evidentiindu-se o crestere de maxim 1 mm. Orice valori peste aceste limite pot fi interpretate ca varicocel (3) (fig. 2).
Varicocelul mic se vizualizeazã ecografic ca multiple structuri tubulare transonice, la examenul Doppler prezentând în interior flux circulator care creste la manevra Valsalva (fig. 3, fig. 4). În cazul varicocelului important se evidentiazã imagini mari, serpiginoase. La nivelul acestora, datoritã stazei, semnalul Doppler poate sã lipseascã în repaus, el fiind prezent în cursul manevrei Valsalva (4, 5).
Corelatia între varicocel si infertilitate a fost de mult definitã, aproape 1/3 din pacientii investigati pentru infertilitate fiind diagnosticati cu varicocel (6).
Una din consecintele prezentei varicocelului poate fi hipotrofia testicularã cu hipospermie. Aceasta este consideratã una din cauzele principale de infertilitate la tineri si una
dintre indicatiile chirurgicale ale acestei afectiuni (7).
Prezenta refluxului venos important (gradul II sau III) a fost prezent la toti pacientii infertili din lotul studiat, observatie ce sustine importanta practicã a studierii acestui parametru. Stadiul varicocelului nu pare sã se coreleze cu prezenta infertilitãtii.
Dhabuwala si Kumar, practicând ecografie Doppler la un numãr de 178 de pacienti cu infertilitate au identificat reflux venos de gradul II sau III la 94 % din pacientii cu varicocel si reflux gradul I sau II la 40 % din pacientii fãrã dilatatii venoase intrascrotale evidente clinic (8).
La acesti pacienti cu reflux venos dar fãrã varicocel clinic, parametrii mãsurati prin examen ecografic Doppler precum durata refluxului sau velocitatea acestuia pot deveni criterii de diagnostic diferential, permitând evitarea interventiile chirurgicale inutile (9).
Prin examen ecografic Doppler este posibil diagnosticul varicocelului intratesticular, inaccesibil examenului clinic. Spre deosebire de varicocelul extratesticular, venele intratesticulare la nivelul cãrora ecografia Doppler evidentiazã reflux au frecvent dimensiuni sub 2 mm (10) (fig. 5, fig. 6).
În diagnosticul acestei entitãti patologice, are o importantã practicã deosebitã pozitia topograficã a venelor la nivelul cãrora este evaluatã prezenta sau absenta refluxului. Astfel, Atasoy si colaboratorii, studiind 5 pacienti cu varicocel intratesticular (2 bilateral si 3 unilateral), au înregistrat separat prezenta refluxului venos la nivelul venelor subcapsulare si al celor ale mediastinale. Toti pacientii prezentau asociat si varicocel extratesticular. La nivelul tuturor celor 7 testicule studiate au fost înregistrate dilatatii de diverse grade ale venelor subcapsulare, însã numai la nivelul a 4 testicule fiind evidentiatã si dilatarea venelor mediastinale (10).
Ecografia Doppler permite diagnosticul precoce al varicocelului intratesticular, entitate patologicã cu potential impact asupra fertilitãtii, permitând efectuarea interventiei chirurgicale, cu eficientã crescutã înainte de vîrsta de 25 ani.
De asemenea, ecografia Doppler color are o utilitate deosebitã în aprecierea succesului postoperator, prin evaluarea absentei refluxului venos la manevra Valsalva. Persistenta refluxului sugereazã esecul interceptiei intraoperatorii a tuturor venelor spermatice. În aceste cazuri se impune reinterventie chirurgicalã laparoscopicã, care permite o mai bunã vizualizare a tuturor vaselor accesorii (3).

Concluzii
Examenul ecografic al scrotului la pacientii cu varicocel este o investigatie neinvazivã cu o utilitate practicã deosebitã, care permite confirmarea afectiunii si evaluarea gradului refluxului venos. Examenul ecografic Doppler permite evidentierea cazurilor de varicocel intratesticular, cu impact major asupra fertilitãtii. Examenul ecografic Doppler, prin evidentiarea gradului de reflux venos, permite stabilirea oportunitãtii interventiei chirurgicale precum si evaluarea eficientei acesteia.

Bibliografie
1. Fideleff, H.L., Boquete, H.R., Suarez, M.G., Ruibal, G.F., Sobrado, P.G., Azaretsky, M., Pujol, A.B., Sequera, A.M., Giusepucci, J., Ponzio, R. - Controversies in the evolution of paediatric-adolescent varicocele. clinical, biochemical, and histological studies. Eur. J. Endocrinol., 2000, 143:775.
2. Aydos, K., Baltaci, S., Salih, M., Anafarta, K., Beduk, Y., Gulsoy, U. - Use of color Doppler sonography in the evaluation of varicoceles. Eur. Urol.,1993, 24:221.
3. Cauni, V. - Ecografia Doppler în patologia organelor genitale masculine. Tezã de doctorat, Universitatea de Medicinã si Farmacie "Carol Davila", Bucuresti, 2005.
4. Graif, M., Hauser, R., Hirshebein, A., Botchan, A., Kessler, A., Yabetz, H. - Varicocele and the testicular-renal venous route: hemodynamic Doppler sonographic investigation. J. Ultrasound. Med., 2000, 12:2133.
5. Teh, H.S., Lin, M.B., Tsou, I.Y., Khoo, T.K., Lim, P.H., Ng, F.C., Chin, C.M., Peh, S.O., Ho, S.H., Ng, K.K., Fong, Y.K. - Penile colour duplex ultrasonography as a screening tool for venogenic erectile disfunction. Ann. Acad. Med. Singapore, 2002, 31:165.
6. Resim, S., Cek, M., Fazlioglu, A., Caskurlu, T., Gurbuz, G., Sevin, G. - Echo-colour doppler ultrasonography in the diagnosis of varicocele. Int. Urol. Nephrol., 1999, 31:371.
7. Akar, N., Turgut, M., Adapinar, B., Ozkan, I.R. - Intratesticular arterial resistance and testicular volume in infertile men with subclinical varicocele. J. Clin. Ultrasound, 2004, 32:389.
8. Dhabuwala, C.B., Kumar, A.B., Kerkar, P.D., Bhutawala, A., Pierce, J. - Patterns of Doppler recordings and its relationship to varicocele in infertile men. Int. J. Androl., 1989, 12:430.
9. Kocakoc, E., Kiris, A., Orhan, I., Bozgeyik, Z., Kanbay, M., Ogur, E. - Incidence and importance of reflux in testicular veins of healthy men evaluated with color duplex sonography. J. Clin. Ultrasound., 2002, 30:282.
10. Atasoy, C., Fitoz, S. - Gray-scale and color Doppler sonographic findings in intratesticular varicocele. J. Clin. Ultrasound., 2001, 29:369.

• Timeviewed: 9637 times