Rezectie (supra)hepaticã sinistromedianã. O reactualizare a segmentatiei hepatice a lui Hjortsjo

Introducere
Progresele obtinute în ultimii ani în explorarea preoperatorie si în aparitia unor tehnici de vârf în chirurgia hepatobiliarã au dus la scãderea morbiditãtii si mortalitãtii rezectiilor hepatice, considerate în prezent, ca singurul tratament potential curativ, atât în tratamentul carcinomului hepatocelular (CHC) cât si în metastazele hepatice ale cancerului colonorectal (1, 2).
Chirurgia metastazelor hepatice, este dominatã atât de principiul pãstrãrii unei zone "de sigurantã" oncologicã peritumoralã ( >= 1 cm) cât si de prezervarea maximã a paren-chimului restant (pentru o eventualã interventie iterativã). Strategia rezectionalã hepaticã este însã, total diferitã în cazul metastazelor hepatice fatã de CHC. Dacã, în CHC rezectiile hepatice reglate sunt o regulã impusã de necesitatea ridicãrii alãturi de tumorã si a teritoriului portoarterial aferent - pentru a împiedica difuziunea intrahepaticã exclusiv portalã - în cazul metastazelor hepatice, datoritã celor douã deziderate enuntate, intrã în discutie si rezectiile hepatice atipice, nereglate (3).
În unele situatii însã, localizarea profundã în ficat sau juxtacav a unei metastaze (uneori de volum apreciabil) datoritã proximitãtii cu structuri majore vasculobiliare face ca o eventualã rezectie atipicã sã fie insuficientã (oncologic) sau/si periculoasã (risc hemoragic si necrotic). În astfel de situatii, rezectia hepaticã reglatã se impune, chiar dacã nu se mai îndeplineste dezideratul de prezervare maximã a tesutului hepatic. În mod obisnuit, rezectiile hepatice reglate se fac dupã segmentatie portalã (2, 3-7) ridicând un teritoriu hepatic bine definit dependent de circulatia aferentã (porto-arterialã). Fiecare teritoriu hepatic, este însã individualizat nu numai de circulatia aferentã ci si de circulatia venoasã (eferentã).
Cum în ficat, circulatia venoasã este intercalatã cu circulatia portoarterialã - deci cu teritoriile portale - este posibil, ca în unele situatii sã practicãm o rezectie hepaticã bazatã pe segmentatia venoasã (supra) hepaticã. Avantajul ar fi cã, pe lângã obtinerea unei rezectii hepatice perfect reglate, în cazul unor hepatectomii majore prezervarea parenchimului hepatic ar fi mai mare comparativ cu rezectiile clasice reglate.
În sprijinul acestor afirmatii prezentãm urmãtorul caz.

Caz clinic
Bolnavul A.M. de 56 de ani este operat în 2003 (hemicolectomie dreaptã) pentru adenocarcinom de colon drept. Dupã un an, un control ecografic si apoi prin computer tomograf (CT) depisteazã o formatiune tumoralã de tip metastatic (metacronã ?) unicã, la nivelul segmentelor 4 si 8 (S4 / S8) (Fig. 1).
Ecografia intraoperatorie, evidentiazã o metastazã unicã de 6/5 cm, hiperecogenã, situatã la nivelul segmentului 4 precav (S4a) si S8 (partial); vena hepaticã medie (VHM) este refulatã posterior, aderentã de tumorã. Marginea stângã a formatiunii tumorale - care palpator depãseste insertia stângã hepaticã a foitei ligamentului falciform sectionat - ecografic este în contact cu vena hepaticã stângã (VHS) fãrã a se putea aprecia dacã, aceasta este invadatã tumoral. Sistemul venos (supra) hepatic este ecografic de tip I Nakamura si Tsuzuki (vena hepaticã dreaptã, VHD > HVM si absenta venei hepatice inferioare drepte, VHID (8). Distributia pediculilor glissonieni (PG) sectoriali anterior (paramedian) drept (PGAD) si posterior (lateral) drept (PGPD) este de tip modal. De remarcat, la nivelul PGAD cele douã trunchiuri principale posterosuperioare în principal pentru S8 (Fig. 2).
Dat fiind faptul cã, ecografic, formatiunea tumoralã ocupã si teritoriul ventral al S8 (al cãrui drenaj venos se face sistematic în VHM) si în ideea prezervãrii parenchimului hepatic - fiind vorba de o leziune metastaticã - considerãm, cã se impune o rezectie hepaticã reglatã dupã sistematizarea (supra), hepaticã care sã ridice teritoriul celor douã vene (supra) hepatice implicate (VHM + VHS).
Se procedeazã la mobilizarea hemificatului drept si stâng si se izoleazã pe lat extrahepatic atât VHD cât si trunchiul comun al VHM si VHS; colecistectomie tacticã urmatã apoi de decolarea plãcii hilare dupã tehnica Lazorthes (7) cu izolarea în 10 minute (sub clampaj pedicular Pringle) a PGAD.
Clamparea numai a PGAD pune în evidentã scizura portã dreaptã (SPD) în dispozitie modalã si SPP în dispozitie amodalã (anterior, la marginea stângã a plãcii veziculare). Se izoleazã apoi pediculul portal principal stâng (PPPS) în manierã extraglissonianã dupã tehnica Couinaud (5) cu prezervarea unui PG pentru lobul Spigel (Fig. 3).

Urmeazã apoi, izolarea pe 2-3 cm, la baza pediculului hepatic a arterei hepatice proprii (AHP). Clamparea simultanã a trunchiului VHM + VHS si a AHP duce la apritia unei cianoze ce cuprinde hemificatul stâng si jumãtatea ventralã (hemisectorul ventral) din sectorul anterior (paramedian) drept (SAD). Limita dreaptã a acestui teritoriu cianozat care împarte practic vertical SAD este între SPD si SPP si porneste de la marginea anterioarã hepaticã la 2 cm intern de SPD si se îndreaptã pe fata superioarã hepaticã spre vena cavã inferioarã (VCI) între VHD si VHM. Pe fata inferioarã hepaticã, linia de cianozã mai putin clarã, se îndreaptã spre marginea dreaptã a plãcii veziculare. Tot acest teritoriu hepatic cianozat corespunde anatomic sectoarelor (supra) hepatice mediu si stâng drenate de VHM si VHS, iar demarcarea verticalã prin mijlocul SAD corespunde scizurii (supra) hepatice drepte S(S)HD care, desparte teritoriul de drenaj al VHD (sectorul posterior drept adicã S6 + S7 si hemisectorul dorsal din SAD) de teritoriul VHM (hemisectorul ventral din SAD si S4) (Fig. 4). Aceastã S(S)HD este la 1,5 cm de marginea exterioarã a formatiunii tumorale localizatã în teritoriul ventral al S8 (S8v). Sub excludere vascularã a hemificatului stâng (clampaj al PPPS si al trunchiului VHM + VHS) se începe sectiunea paren-chimului hepatic (Kellyclazie) pornind de la marginea anterioarã a SAD si la 1-1,5 cm intern de SPD. Sectiunea parenchimului (pe fata superioarã si inferioarã) se opreste în zona hilului la nivelul trunchiului PGAD anterior izolat. În cazul nostru, am interceptat apoi, ramul de diviziune ventral al PGAD (pentru S8v + S5v) (Fig. 5). Se procedeazã apoi la sectiunea si ligatura transfixiantã a PPPS în apropierea recesului lui Rex si a santului Arantian. Se reia apoi, sectiunea parenchimului, în portiunea suprahilarã pe teritoriul SAD mergând la limita dintre teritoriul cianozat si cel viabil pe traiectul S(S)HD. Sectiunea parenchimului ajunge ulterior pe fata superioarã pânã la nivelul VCI în portiunea dintre VHD si VHM. În profunzime, parenchimul este sectionat pe 3-4 cm. Ridicând apoi, hemificatul stâng cu PPPS interceptat, se sectioneazã tesutul hepatic plecând de la nivelul plãcii hilare decolate, si mergând în planul ipotetic al scizurii dorsale ce desparte ficatul anterior de sectorul dorsal (S1 + S9 Couinaud).
În final, piesa de rezectie ce cuprinde hemificatul stâng (S2 - S4) si hemisectorul ventral drept (S8v + S5v) rãmâne atasatã numai de trunchiul comun al VHM + VHS peste care se aplicã o pensã Satinski urmatã apoi de sectiunea acestuia; suturã în surget dus - întors a bontului venos comun. În final, tesutul hepatic restant este constituit pe lângã sectorul dorsal din sectorul posterior drept (S6 + S7) si jumãtatea posterioarã a SAD (hemisectorul dorsal, S8d + S5d) (Fig. 6).
Examenul macroscopic al piesei, aratã formatiunea tumoralã localizatã pe S4a si S8 (S8v) cu împingerea posterioarã aVHM (care face corp comun cu tumora) si aderenta la VHS (Fig.7).
Evolutia postoperatorie a fost bunã cu externarea pacientului la 12 zile. Ulterior, o nouã internare a fost necesarã pentru drenarea chirurgicalã a unei colectii subfrenice drepte, urmatã apoi de o evolutie simplã.

Discutii
Încã de la început, trebuie subliniat faptul cã localizarea hepaticã centralã si precavã a unei formatiuni tumorale neoplazice primitive sau secundare, ridicã unele probleme atât de diagnostic cât si de tratament.
Determinarea în preoperator, a tipului de rezectie hepaticã se bazeazã obisnuit pe lângã ecografia de depistare, de examenul CT, imagistica prin rezonantã magneticã (IRM) cu diferite variante (colangio, angio IRM) angiografie sau, asocieri variate ale acestor explorãri (1, 3, 9-14).
Desi imaginile oferite de aceste examene, aratã destul de clar raporturile vasculare hepatice cu formatiunea tumoralã, datoritã aspectului bidimensional (2D) în care aceste explorãri se efectueazã, localizarea tumorii la nivel segmentar (Couinaud) ca si relatia acesteia cu pediculii vasculari subsegmentari este uneori greu de evaluat. Utilizarea unor aparate CT de ultimã generatie (CT spiral) precum si asocierea CT cu emisia de pozitroni (PET) sau cu portografiile pe cale arterialã (CT-AP) urmate de o reconstructie tridimensionalã (3D) a imaginilor a fãcut posibilã examinarea cu acuratete, la nivel segmentar, atât a ramurilor vasculobiliare (aferente) teritoriului hepatic tumoral cât si a celor venoase (1, 14). Mai mult, - în cazul în care se preconizeazã o hepatectomie extinsã situatie în care functionalitatea ficatului restant este vitalã - se pot efectua preoperator adevãrate hepatectomii "virtuale" cu examinarea în 3D a cantitãtii (volumetrie), calitãtii (eventual zone de congestie) precum si a eficientei circulatiei aferente si eferente (1). Ecografia intraoperatorie sistematicã, comple-teazã datele obtinute prin aceste explorãri preoperatorii si dirijeazã efectiv tipul ales de rezectie hepaticã.
Din punct de vedere chirurgical, în cazul nostru, localizarea tumoralã la nivelul S4 si S8 (partial) cu implicarea certã a VHM si posibilã a VHS impunea asocierea unei hepatectomii cu rezectia a cel putin unei vene majore (VHM) (15). În practica obisnuitã astfel de localizãri tumorale sunt tratate fie printr-o hepatectomie centralã (HC, S4+S5+S8) fie, printr-o hepatectomie stângã extinsã (HSE) la S8 sau SAD (trisegmentectomie stângã Starzl) (2, 7, 16).
Pentru cã exista riscul afectãrii si a VHS (marginea stângã tumoralã depãsind insertia stângã a ligamentului falciform) iar rezultatul ecografic era incert, am renuntat la HC în favoarea HSE. În situatia HSE la SAD atitudinea fatã de acest teritoriu hepatic - care volumetric este cel mai mare dintre toate sectoarele hepatice - (9-14, 7) trebuie sã fie diferentiatã în functie de localizarea tumoralã. SAD este un veritabil "cãlcâi al lui Achile" atât în cazul rezectiilor hepatice extinse cât si mai nou, în transplantul hemificatului drept de la donatorul viu (18, 19).
Dupã segmentatia portalã obisnuitã (1, 5-7) HSE la SAD se poate face reglat - dupã ligatura VHM si VHS - în douã maniere:
a) HSE la S8 cu "deschiderea" SPP si ridicarea S8 în totalitate. Cum tumora ocupa în cazul prezentat, numai partial S8 ridicarea acestui segment în totalitate ar fi constituit un sacrificiu tisular inutil. În al doilea rând, abordarea SPP poate afecta drenajul venos al S5 pentru cã, în circa 30 % din cazuri originea dreaptã a VHM se face la nivelul S5 iar, în 15-20 % din cazuri chiar drenajul S6 este dependent partial de VHM (5, 19). În astfel de situatii, teritoriul cel putin al S5 poate deveni congestiv. Un lucru extrem de important - rezultat în urma experientei cu transplantul hepatic de la donator viu - este faptul cã, într-o astfel de situatie, congestia S5 afecteazã functional nu numai acest teritoriu, ci tot ficatul restant (sectorul posterior drept, S6+S7) pentru cã, circulatia din S5 va supraîncãrca circulatia teritoriului hepatic restant (19).
b) a doua manierã care, presupune o HSE la tot SAD (trisegmentectomie stângã Starzl) are dezavantajul major, de a lãsa în urmã o cantitate de tesut hepatic (S5+S7) evaluatã volumetric la 25-30 % din volumul hepatic total, care, este uneori "la limitã" pentru organism, chiar dacã S1 nu este afectat.
În fine, este posibilã o rezectie reglatã si partialã a S8 utilizând însã segmentatia (supra) hepaticã si nu pe cea portalã (4, 5, 20). În cazul nostru, tumora ocupând numai teritoriul ventral al S8 (S8v) ideal ar fi fost - fiind vorba de o leziune metastaticã - îndepãrtarea numai a acestui teritoriu cu prezervarea teritoriului dorsal al S8 (S8d) tinând cont si de faptul cã volumetric, S8 ocupã între 66 % si 75 % din SAD (9-14, 21).
Sistematizarea (supra) hepaticã a ficatului (4, 5) împarte vertical acest organ în trei sectoare dependente de cele trei vene majore si anume VHD, VHM si VHS. Cum sistemul venos (supra) hepatic este intercalat cu teritoriile portale - pe care le delimiteazã în plan vertical - este posibil, ca în unele situatii rezectiile hepatice bazate pe aceastã segmentatie sã ducã la o prezervare mai mare a tesutului hepatic decât rezectiile clasice dirijate portal.
Dupã sistematizarea (supra) hepaticã SAD este împãrtit vertical în douã teritorii - variabile ca mãrime în functie de preponderenta uneia din cele douã vene majore - cel ventral, drenat de VHM si cel dorsal, dependent de VHD; linia de demarcatie între aceste douã teritorii este constituitã de S(S)HD. Dupã cum se stie, la nivelul hilului, în S(S)HD este localizat PGAD (4).
Rezectiile hepatice reglate bazate pe sistematizarea (supra) hepaticã au fost descrise de Couinaud în 1957 (4); cea mai frecventã rezectie fiind lobectomia stângã (S2+S3) care ridicã teritoriul VHS si lobectomia dreaptã (sectorectomia dextromedianã, trisegmentectomia dreaptã Starzl) ce ridicã teritoriul drenat de VHD+VHM. Aceste douã tipuri de rezectie, se executã la stânga sau la dreapta unui reper anatomic precis si anume, scizura ombilicalã obiectivatã pe fata superioarã hepaticã de insertia ligamentului falciform si având corespondent santul ombilical si Arantian pe fata inferioarã hepaticã.
Ridicarea însã a teritoriului de drenaj al VHM sau VHD este dificilã, pentru cã, necesitã evidentierea S(S)HD care este o scizurã functionalã, variabilã si nu poate fi pusã în evidentã prin clamparea acestor vene ca în cazul întreruperii unui pedicul glissonian ce ischemiazã un teritoriu portal. Readucerea în prim plan, a rezectiilor bazate pe sistematizarea (supra) hepaticã apartine autorilor japonezi care au considerat acest tip de rezectie, o alternativã la rezectiile reglate clasice si a celor atipice, cu ideea, de a prezerva cât mai mult din parenchimul hepatic cum este în cazul rezectiilor pentru metastaze hepatice, sau, mult mai frecvent (80-90 % din cazuri) a asocierii acestor rezectii hepatice cu un parenchim afectat de hepatitã cronicã sau cirozã.
Astfel, Kobayashi si col în 1997 sub denumirea de secto-rectomie posterioarã extinsã ridicã chirurgical teritoriul drenat de VHD iar Kondo si col în 2004 rezecã teritoriul ce apartine ca drenaj VHM (S4+ hemisectorul ventral din SAD) (3, 20). Sub denumirea propusã initial de Couinaud si anume de rezectie (supra) hepaticã sinistromedianã, noi am îndepãrtat chirurgical teritoriul drenat de VHM si VHS. Toate aceste rezectii susmentionate, au fost posibile, prin obiectivarea S(S)HD prin manevre ce vor fi descrise în continuare.
Pentru efectuarea acestor rezectii bazate pe sistematizarea (supra) hepaticã trebuiesc avute în vedere unele considerente anatomochirurgicale ce vizeazã segmentatia hemificatului drept în special a SAD si legat de aceastã segmentatie, distributia PGAD.
Astfel, în cazul segmentatiei descrise de scoala francezã (Couinaud - Bismuth) sau cea americanã (Healey-Schroy) SAD este împãrtit în douã teritorii, superior (S8) si inferior (S5) printr-un plan transversal, virtual, ce "cade" la nivelul hilului pe pediculul portal principal drept (5, 9-14, 22). Aceastã împãrtire "unanim" acceptatã se bazeazã pe distributia PGAD care este divizat în plan aproape frontal, într-un ram posterosuperior (S8) si unul anteroinferior (S5) (Fig. 8a).
Încã din 1951 Hjortsjo însã, a împãrtit hemificatul drept dupã distributia portalã în trei teritorii (segmente) si anume: ventrocranial, intermediar si dorsocaudal (23). Primele douã segmente, corespund SAD (Couinaud) si sunt despãrtite de o fisurã segmentarã ventralã iar segmentul dorsocaudal cores-punde sectorului posterior drept Couinaud (S6+S7) (Fig. 8b). Segmentul dorsocaudal este separat de cel intermediar de o fisurã segmentarã dorsalã ce corespund SPD descrisã de Couinaud. Mai aproape de zilele noastre, Takasaki considerã SAD un singur teritoriu hepatic (segment mijlociu) iar Trinh van Minh si Galizia împart SAD în trei teritorii hepatice (subsegmente) corespunzãtoare distributiei PGAD (21, 24). Dupã acesti ultimi autori, S8 este împãrtit printr-un plan vertical în S8i (intern) si S8e (extern) ce ocupã douã treimi din SAD, restul acestui teritoriu fiind reprezentat de S5.
Evident, toate aceste clasificãri ale SAD sustinute de acesti autori modificã segmentatia hepaticã propusã de cele douã scoli medicale mentionate.
De fapt, când vorbim de distributia PGAD la nivelul SAD aceasta vizeazã în special S8 care ocupã pânã la 75 % din acest sector iar S5 anatomic este, de fapt, mult mai mic decât cel considerat chirurgical (21). Desi distributia spatialã a PGAD este uneori, complexã si greu de codificat, un progres important în elucidarea acestui aspect, a fost fãcut de studiul lui Takayasu si col pe baza portografiilor transhepatice transcutanate (25). S-a reusit astfel, exami-narea în vivo, a distributiei venei porte anterioare drepte (deci a PGAD) care, dupã acesti autori, presupune divizarea acestei vene într-un ram posterosuperior (S8) cu patru ramuri subsegmentare (ventral, dorsal, dorsolateral si medial) si un ram anteroinferior (S5) cu douã ramuri subsegmentare. Studiile anatomice ale autorilor japonezi în apecial cele ale lui Cho si col bazate pe utilizarea CT-AP cu 3D au scos în evidentã unele aspecte împortante legate de distributia PGAD la nivelul SAD (9-14, 26, 27).
În primul rând, PGAD având un traiect arciform si ascendent, perpendicular pe fata inferioarã hepaticã se bifurcã de fapt - în loc de un ram posterosuperior (S8) si unul anteroinferior (S5) - într-un ram ventral (S8v) si unul dorsal (S8d) aproximativ egale ca mãrime, evidentiate si pe ecografiile intraoperatorii (Fig. 2). Aceastã dispozitie în "Y" a fost gãsitã de acesti autori în 100 % din cazurile examinate (9-14). Pe lângã acesti doi PG importanti si dispusi în formã de "Y" pentru cele douã hemisectoare, mai existã aditional (14) douã grupe pe PG secundari, mai subtiri si anume:
- între 2-8 PG (medie 3,8 PG) ce nasc din PG ventral (S8v) sau din PGAD localizati ventral de acesta din urmã;
- între 1-6 PG (medie 2,1 PG) ce nasc din PG major dorsal (S8d) sau din PGAD si care sunt localizati dorsal de acesta.
Aproape întotdeauna existã un plan chirurgical care separã cei doi PG majori cu ramurile lor glissoniene satelite si variabile ca numãr pentru cele douã hemisectoare (26). Ramurile pentru S5 atât ventrale (S5v) cât si dorsale (Sd) sunt astfel, colaterale care pleacã fie din trunchiul PGAD, din S8v sau S8d si mult mai rar din pediculul glissonian posterior drept (PGPD) (9-14, 21).

Astfel, SAD este împãrtit printr-un plan vertical deja denumit de Hjortsjo fisura ventralã - si de Cho si col fisurã anterioarã - în douã teritorii portale volumetric apropiate ca mãrime si anume: hemisectorul ventral format din S8v + S5v si hemisectorul dorsal ce cuprinde S8d + S5d. În planul acestei fisuri (ventrale, anterioare), pe teritoriul S8, se gãseste o venã (intersegmentarã, intermediarã), tributarã de cele mai multe ori VHM semnalatã anterior si de alti autori (12, 16, 26, 27).
Al doilea aspect anatomic important, este dat de faptul cã cele douã teritorii hepatice verticale (hemisectoare) ale SAD pe lângã individualizarea portalã au si una venoasã (supra) hepaticã, si anume, hemisectorul ventral se dreneazã în VHM iar hemisectorul dorsal în VHD (12, 26, 27).
În planul fisurii anterioare, la nivelul hilului se gãseste PGAD si, prin faptul cã acest plan vertical contine o venã intersegmentarã, uneori notabilã ca mãrime, Kogure si col considerã fisura anterioarã o fisurã de tip portal (similarã cu SPP) (26).
Dupã Cho si col însã, prezenta în planul fisurii anterioare atât a PGAD cât si a venei intersegmentare face ca aceastã fisurã, sã fie asemãnãtoare cu scizura ombilicalã în care se gãseste recesul lui Rex si portiunea terminalã a VHS. Atragem însã atentia cã, în segmentatia Couinaud scizurile care contin pediculii glissonieni - ombilical si anterior (paramedian) drept - sunt scizuri de tip (supra) hepatic si nu portal.
Din aceastã cauzã, se poate naste o confuzie între S(S)HD si aceastã scizurã anterioarã dreaptã în sensul cã acestea ar reprezenta de fapt anatomic acelasi lucru, pentru cã, ambele împart SAD în douã teritorii hepatice verticale. În opinia noastrã, bazatã pe delimitãri teritoriale ischemice intraoperatorii ale SAD si ale celor douã hemisectoare, S(S)HD se suprapune cu fisura anterioarã dreaptã numai în situatia unui drenaj venos al SAD de tip I Nakamura si Suzuki (circa 40 % din cazuri) în care, VHD si VHM împart aproape egal ca drenaj teritoriul SAD (situatia cazului nostru).
Versatilitatea S(S)HD este atât de mare, încât, într-un caz personal, aceastã scizurã se suprapunea peste SPD implicând si S6; practic, S4 si SAD împreunã cu S6 erau dependente ca drenaj de VHM.
Oricum ar fi, împãrtirea verticalã a SAD în douã hemisectoare (ventral si dorsal) are consecinte chirurgicale importante în sensul efectuãrii unor rezectii hepatice reglate, însã mai limitate teritorial, fatã de cele obisnuite.
Astfel, în cazul formatiunii tumorale ce înglobeazã VHD sau depãseste SPD se poate practica o sectorectomie posterioarã extinsã la hemisectorul dorsal al SAD (S6 + S7 + S8d + S5d) în locul unei hepatectomii drepte (3). O tumorã ce depãseste S4 si pãtrunde în S8 poate beneficia de o rezectie cu cuprinde S4+S8v+S5v (hemisectorul ventral) din SAD în locul unei HC clasice (20) (Fig. 9).
Cazul prezentat de noi, care necesita clasic o HSE la SAD a beneficiat de o rezectie (supra) hepaticã ce a lãsat pe loc alãturi de S6 + S7 si hemisectorul dorsal (S8d+S5d) din SAD.
Pentru efectuarea acestor rezectii ce necesitã de fapt sectiunea verticalã a SAD sunt necesare douã manevre chirurgicale importante si anume:
- prima, se referã la punerea în evidentã a S(S)HD practic, a liniei de demarcatie dintre teritoriul de drenaj al VHD si al VHM. Clamparea însã a VHD sau a VHM nu duce la congestia teritoriului aferent - asa cum gresit afirma Couinaud în 1957 - pentru cã, intervin mai multe mecanisme cu rol compensator ce vizeazã drenajul venos din teritoriul hepatic exclus. Pe lângã dezvoltarea unei circulatii colaterale extrahepatice, a drenajului accentuat limfatic si a celui venos prin lobul caudat (LC), multã vreme, s-a considerat cã, rolul major este detinut de dezvoltarea intrahepaticã a anastomozelor între VHD si VHM. Desi Couinaud si Nogueira (28) au constatat prezenta acestor anastomoze în peste 80 % din cazuri, studiile recente ale lui Sano si Makunchi prin utilizarea ecografiei intraoperatorii asociatã cu Doppler-ul color au pus în evidentã cã aceste anastomoze între VHD si VHM sunt eficiente (functional) numai în 24 % din cazuri (18).
Mecanismul esential însã, prin care, la un teritoriu hepatic - uneori important - congestia parenchimului nu este evidentã clinic în urma clampãrii unei vene majore (supra) hepatice este, datorat de fapt, inversãrii fluxului sanguin din acest teritoriu, cãtre sistemul portal (18).
Practic, ramurile venei porte - în urma "deturnãrii" fluxului venos la nivel capilar - devin ramuri de drenaj (!) iar teritoriul congestiv, este, irigat numai de ramurile arterei hepatice (AH). De aceea, pentru a face evidentã congestia hepaticã segmentarã, trebuie asociat clampajul VHD sau al VHM cu cel al AHP sau drepte (AHD). Astfel, prin acest test al clampãrii (clamping test) se poate pune în evidentã - asa cum am procedat si noi - S(S)HD.
- a doua manevrã chirurgicalã importantã vizeazã izolarea la nivel perihilar a PGAD care se gãseste în planul S(S)HD. Prin tehnicile de tip extraglissonian (Takasaki, Lazorthes, Launois) izolarea trunchiului PGAD se face în 5-10 minute; prin clamparea PGAD se pun în evidentã SPP si SPD si se poate analiza apoi relatia S(S)HD cu aceste scizuri (Fig.5). Experienta noastrã, care depãseste 80 de rezectii hepatice extraglissoniene confirmã afirmatia lui Couinaud dupã care "... controlul extrafascial (extraglissonian) al pediculilor glissonieni a constituit un progres important simplificând considerabil rezectiile hepatice" (5).
În fine, ultimul timp chirurgical, este cel parenchimatos si presupune sectiunea în doi timpi a tesutului hepatic mergând pe planul S(S)HD care se gãseste între SPD si SPP, mai aproape de acesta din urmã. În prima etapã, sectiunea parenchimului se executã pornind de la marginea anterioarã hepaticã si ajungând atât pe fata superioarã cât si pe cea inferioarã hepaticã pânã la nivelul hilului, unde este izolat trunchiul PGAD.
În acest moment, existã douã variante de tenhicã în raport cu ramurile de distributie ale PGAD si anume:
· fie, se urmãreste marginea dreaptã sau stângã (dupã caz) a trunchiului PGAD ligaturându-se în parenchim PG întâlniti pe traiectul S(S)HD (tehnica Couinaud) (4)
· fie se izoleazã efectiv cele douã ramuri glissoniene majore (ventral si dorsal) în principal pentru S8 (S8v si S8d) si se sectioneazã unul dintre acestea în functie de situatie. Aceastã ultimã tehnicã utilizatã de autorii japonezi (9-14, 20) a fost folositã si de noi.
Urmeazã apoi a doua etapã suprahilarã de sectiune a parenchmului care se terminã la nivelul VCI suprahepatice, în spatiul dintre VHD si VHM cu ligatura uneia dintre venele majore (supra) hepatice anterior izolate (VHD, VHM sau trunchiul comun VHM+VHS).
În situatiile în care planul rezectional este la stânga S(S)HD cu îndepãrtarea hemisectorului ventral asociat cu S4(HC) sau cu hemificatul stâng, este necesarã o a treia etapã de sectiune a parenchimului ce va duce la separarea acestor teritorii hepatice de sectorul dorsal (S1+ S9) în planul scizurii dorsale (dacã acest teritoriu nu este afectat tumoral).

Concluzii
Rezectiile hepatice reglate bazate pe divizarea verticalã a SAD dupã sistematizarea (supra) hepaticã si sau/ dupã cea portalã (Hjortsjo) sunt perfect fezabile si au indicatie mai ales, în ficatul metastatic si a celui hepatic sau cirotic situatii în care, prezervarea parenchimului trebuie sã fie maximã.

P.S.
De la redactarea acestui articol, noi am mai executat o HSE la hemisectorul ventral (S8v + S5v) al SAD si o sectorectomie posterioarã dreaptã extinsã (Kobayashi col) ce presupune rezectia S6 + S7 + hemisectorul dorsal (S8d + S5d) din SAD.

Contributia autorilor
Efectuare operatie I.C., R.P., C.D., M.P., D.C., conceptie lucrare si studiul literaturii: I.C., R.P., fotografii intraoperatorii si desene I.C., prelucrare computer I.C., I.Z., F.B., aprobare versiunea finalã I.C., R.P.

Biliografie
1. Lang, H., Radtke, A., Liu, C., Fruhauf, N.R., Peitgen, H.O., Broelsch, C.E. - Extended left hepatectomy - modified operation planning based on three-dimensional visualization of liver anatomy. Langebecks Arch. Surg., 2004, 389:306.
2. Popescu, I. - Rezectia hepaticã. În "Chirurgia ficatului" sub redactia lui Popescu I., vol. II, Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti), 2004, pag. 537-656.
3. Kobayashi, A., Iamamura, H., Miyagawa, S., Shimada, R., Makuuchi, M., Kawasaki, S. - Extended right posterior segmentectomy for metastatic liver tumors. Surgery, 1997, 121:698.
4. Couinaud, C. - Le foie. Ed. Mason & Cie (Paris), 1957.
5. Couinaud, C. - Surgical anatomy of the liver revisited. Ed. Maugein & Cie (Paris), 1989.
6. Castaing, D., Bismuth, H., Borie, D. - Resection segmentaires hepatiques. Encyclopedie Medico-Chirurgicale - Techniques chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier (Paris), 1999, 765:1.
7. Câmpeanu, I. - Rezectiile hepatice extraglissoniene. În "Chirurgia ficatului" sub redactia lui Popescu I., vol.II, Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti), 2004, pag. 663-741.
8. Nakamura, S., Tsuzuki, T. - Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gynecol. Obstet., 1981, 152:43.
9. Cho, A., Okazumi, S., Takayama, W., Takeda, A., Iwasaki, K., Sasagawa, S., Natsume, T., Kono, T., Kondo, S., Ochiai, T., Ryu, M. - Anatomy of the Right Anterosuperior Area (Segment 8) of the Lier: Evaluation with Helical CT during Arterial Portography". Radiology, 2000, 214:491.
10. Cho, A., Okazumi, S., Miyazawa, Y., Makino, H., Miura, F., Ohira, G., Yoshinaga, Y., Tohma, T., Kudo, H., Matsubara, K., Ryu, M., Ochiai, T. - Limited Resection Based on Reclassification of Segment 8 of the Liver. Hepato - Gastroenterology, 2004, 51:575.
11. Cho, A., Okazumi, S., Miyazawa, Y., Makino, H., Miura, F., Chiba, S., Tohma, T., Kudo, H., Matsubara, K., Ryu, M., Ochiai, T. - Limited Resection of the Right Hemiliver based on Reclassification of the Right Anterior Segment of the Liver. Hepato - Gastroenterology, 2004, 51:820.
12. Cho, A., Okazumi, S., Makino, H., Miura, F., Ohira, G., Yoshinaga, Y., Tohma, T., Kudo, H., Matsubara, K., Ryu, M., Ochiai, T. - Relation between Hepatic and Portal Veins in the Right Paramedian Sector: Proposal for Anatomical Reclassification of the Liver. World J. Surg., 2004, 28:8.
13. Cho, A., Okazumi, S., Makino, H., Miura, F., Shuto, K., Mochiduki, R., Tohma, T., Kudo, H., Matsubara, K., Gunji, H., Yamamoto, H., Ryu, M., Ochiai, T. - Anterior fissure of the right liver - the third door of the liver. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2004, 11:390.
14. Cho, A., Okazumi, S., Miyazawa, Y., Makino, H., Miura, F., Ohira, G., Yoshinaga, Y., Tohma, T., Kudo, H., Matsubara, K., Ryu, M., Ochiai, T. - Proposal for a reclassification of liver based anatomy on portal ramifications. The American Journal of Surgery, 2005, 189:195.
15. Nakamura, S., Sakaguchi, S., Kitazawa, T., Suzuki, S., Koyano, K., Muro, H. - Hepatic Vein Reconstruction for Preserving Remnant Liver Function. Arch. Surg., 1990, 125:1455.
16. Tung, T.T. - Les resections majeures et mineures du foie. Ed. Mason & Cie (Paris), 1978.
17. Couinaud, C. - Errèur dans le diagnostic topographique des lésions hépatiques. Ann. Chir., 2002, 127:418.
18. Sano, K., Makuuchi, M., Miki, K., Maema, A., Sugawara, Y., Imamura, H., Matsunami, H., Takayma, T. - Evaluation of Hepatic Venous Congestion: Proposed Indication Criteria for Hepatic Vein Reconsrtuction. Annals of Surgery, 2002, 236:241.
19. Fan, Sheung-Tat, Vanessa, H. de Villa, Kiuchi, T., Lee, Sung-Gyu, Makuuchi, M. - Right Anterior Sector Drainage in Right-Lobe Live-Donor Liver Transplantation. Transplantation, 2003, 75:S25.
20. Kondo, S., Katoh, H., Hirano, S., Ambo, Y., Tanaka, E., Saito, K., Noji, T., Okushiba, S., Morikawa, T., Taira, K., Hishiyama, H. - Venous-drainage-guided Selective Hepatectomy: A Novel Approach to Liver Surgery. Hepato-Gastroenterology, 2004, 51:1.
21. Trinh, Van, Minh, Galizia, G. - La ségmentation du foie et les variations anatomiques du système porte. Ann. Chir., 1990, 44:561.
22. Healey, J.E.Jr., Schroy, P.C. - Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. Arch. Surg., 1953, 66:599.
23. Hjortsjo, C.H. - The Topography of the Intrahepatic duct systems. Acta Anatomica, 1951, XI:599.
24. Takasaki, K. - Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 1998, 5:286.
25. Takayasu, K., Moriyama, N., Muramatsu, Y., Shima, Y., Goto, H., Yamada, T. - Intrahepatic Portal Vein Branches Studied by Percutaneous Transhepatic Portography. Radiology, 1985, 154:31.
26. Kogure, K., Kuwano, H., Fujimaki, N., Ishikawa, H., Takada, K. - Reproposal for Hjortsjo's Segmental Anatomy on the Anterior Segment in Human Liver. Arch.Surg., 2002, 137:1118.
27. Kanemura, E., Togo, S., Shizawa, R., Tanaka, K., Shimada, H. - Subdivision of Liver Anterior Segment into Two Units According to Hepatic Venous Drainage. Hepato-Gastroenterology, 2000, 47:1056.
28. Couinaud, C., Nogueira, C.- Les veins sus-hepatiques chez l'homme. Acta Anat., 1958, 34:84.

• Timeviewed: 4372 times