Rezectia si reconstructia esofagului prin triplu abord: toraco-abdomino-cervical

Fãrã a fi o interventie de dificultate extremã, rezectia si reconstructia esofagului, cere atât cunostinte de chirurgie generalã cât si de chirurgie toracicã, posibilitate de efort fizic sustinut, rãbdare si migalã de ceasornicar.
Nu putem discuta despre rezectia si reconstructia esofagului fãrã a mentiona pe initiatorii acestei chirurgii de virtuozitate. Istoria ei începe cu Vincencz Czerny din Heidelberg, care pune piatra de temelie chirurgiei de exerezã esofagianã în anul 1877 prin efectuarea primei esofagectomii cervicale pentru cancer. Franz Torek din New York în anul 1913 efectueazã prima esofagectomie subtotalã, prin abord toracic stâng la o femeie de 67 de ani suferind de un cancer scuamos.
Pãrintele reconstructiei cu stomac integral, cel care a descris tehnica folositã si astãzi, cu modificãri nesemnificative, în aproape toate marile centre de chirurgie a esofagului din întreaga lume, a fost Martin Kirschner din Leipzig (1920).
Ohsawa (1933) publicã primele cazuri de rezectie eso-gastricã pentru cancer de cardia si esofag inferior, urmate de refacerea continuitãtii tractului alimentar în aceeasi sedintã operatorie prin anastomozã eso-gastricã intratoracicã.
Edward Churchill si Richard Sweet (1942) din Boston, au publicat primul studiu referitor la rezultatele obtinute la 11 pacienti operati pentru cancer de esofag inferior prin abord toracic stâng si frenotomie.
Ivor Lewis (1946) descrie tehnica de abordare a esofagului la orice nivel precum si reconstructia cu stomac, folosind dubla cale: abdominalã si toracicã dreaptã. McKeown (1972) a fost promotorul triplei cãi de abord: abdominalã, toracicã dreaptã si cervicalã, mai ales în cazul neoplasmelor esofagene sus situate care reclamau esofagectomia totalã.
Nu pot încheia scurta incursiune istoricã fãrã a mentiona pe profesorii Amza Jianu si Dan Gavriliu care au avut o contributie deosebitã în dezvoltarea acestei chirurgii în tara noastrã ei fiind mentionati în toate tratatele de tehnici operatorii ce vizeazã esofagul, de pe mapamond. În anul 1988, se aminteste în "The Historical Evolution of Esophageal Surgery" de Earle W.Wilkis Jr., în legãturã cu înlocuirea esofagului cu tub gastric preparat din marea curburã (din Griffith Pearson's Esophageal Surgeri, 2td ed., 2002) "Gavriliu in Rumania has recorded extensive experience with 718 of these procedures, first performed by him in 1951."
Într-un studiu anterior prezentat de profesorul doctor Silviu Constantinoiu s-a descris pe larg abordul tanshiatal al esofagului, dar, din nefericire la noi rareori pacientul se adreseazã medicului în stadiul precoce al bolii neoplazice, deci cu sansa de a i se putea îndepãrta organul bolnav prin acest tip de abord.
Un alt fapt de care trebuie sã tinem seama este acela cã pacientul se prezintã la medic pentru tulburãri de deglutitie. La cazurile operate de noi aceste simptome au apãrut în aproape 80% cu mai bine de 6 luni înaintea internãrii, deci afectiunea avea un istoric destul de îndelungat, perioadã în care nu s-a efectuat nici un tratament specific boli iar tratamentul chirurgical are doar un rol paliativ. Suntem întru-totul de acord cu aceia care sustin ideea cã paliatia cea mai potrivitã este rezectia.
Mentionarea în ordinea mai sus prezentatã a cãii de abord este fireascã, deoarece cu posibilitãtile actuale de diagnostic si stadializare a afectiunilor esofagiene care pot beneficia de rezectie putem afla cu precizie care este gradul de "libertate" a organului afectat fatã de viscerele din jur, de acest lucru depinzând rezecabilitatea cu intentie de radicaliate sau nu. În aceastã situatie interventia va debuta prin toracotomie dreaptã pentru rezectia organului bolnav si a statiilor limfatice intratoracice aferente în cazul cancerului, urmatã de laparotomie medianã supraombilicalã pentru prepararea grefonului ce va înlocui esofagul, de obicei stomacul, iar la final cervicotomia (stângã) pentru realizarea anastomozei.
Toracotomia postero-lateralã cu sectionarea partialã a marelui dorsal si menajarea muschiului dintat urmatã de deschiderea cavitãtii pleurale prin spatiul al cincilea intercostal, ni s-a pãrut cea mai potrivitã cale de acces pentru rezectia esofagului toracic atât în stenozele benigne cât si în cele maligne. Intubatia pe arii separate are darul de a permite colabarea selectivã a plãmânului drept, usurând disectia conductului digestiv si depistarea - prin palparea parenchimului pulmonar golit de aer - a unor eventuale metastaze. Dupã consumarea timpului explorator, atât vizual cât si palpator, procedãm la sectionarea între ligaturi a ligamenului triunghiu-lar pulmonar pânã la vena inferioarã. Prin disectie blândã separãm esofagul de pericardul posterior. În cancerele de treime medie, tumora poate invada acestã structurã, fapt ce ne va obliga la deschiderea cavitãtii pericardice la marginea superioarã a venei pulmonare inferioare si rezectia unei portiuni de pericard ce va rãmâne atasatã de esofag. Tot la marginea cranialã a venei începe grupul ganglionilor subcarinari, deseori afectati si aderenti de conductul digestiv. Si ei trebuie îndepãrtati odatã cu esofagul. Vascularizatia lor relativ abundentã va da ceva bãtaie de cap, unui chirurg minutios, cu hemostaza. Pentru a avea o mai bunã imagine despre aceastã regiune este preferabil ca înainte de a purcede la limfadenectomia subcarinarã sã sectionãm între ligaturi crosa venei azygos, manevrã care ne "deschide" drumul cãtre fata posterioarã a bifurcatiei traheale si a bronsiei primitive stângi care, conform anatomiei, este încrucisatã de esofag. Tumora situatã la acest nivel, în ciuda asigurãrilor bronhoscopistului care descrie doar o compresiune externã, poate da dificultãti de detasare de partea membranoasã a conductului aerian, uneori soldate cu solutii de continuitate care trebuie recunoscute si reparate prin simpla suturã sau plastie cu o structurã aflatã în vecinãtate: pericardul.
Preferãm o disectie "la vedere" a esofagului de la apertura toracicã pânã la hiatus, cu sectionarea între ligaturi a tuturor pediculilor vasculari, începând din zonele mai lejere cãtre cele mai dificile motiv pentru care ridicãm pe douã laturi esofagul, tractoare trecute deasupra si dedesubtul zonei tumorale. În situatia unor tumori ce depãsesc peretele esofagian, unde indicatie este putin fortatã (în nici un moment al interventiei nu uitãm cã pacientul ni s-a adresat pentru faptul cã nu mai putea sã se alimenteze!), sectionãm conductul imediat sub apertura toracicã - închizând capãtul proximal, de obicei, cu aparatul sovietic de suturã mecanicã folosit la sutura bronsiilor - apoi tractionând de capãtul distal vom reusi sã detasãm organul tumoral de structurile învecinate: traheea, bifurcatia acesteia si bronsia primitivã stângã, pericardul posterior, situate anterior, coloana vertebralã, arcul aortei si aorta descendentã situate initial la stânga si apoi posterior. Punctul culminant al "bãtãliei" va fi atât într-un anumit moment dar mai ales într-un anumit loc delimitat: anterior de bifurcatia traheei si regiunea subcarinarã, posterior coloana vertebralã, lateral dreapta, vena azygos si lateral stânga arcul aortei. Vena azygos am sectionat-o din primii timpi ai operatiei, am menajat partea membranoasã a conductului aerian, am procedat la limfadenectomia subcarinarã cu grijã sã nu lezãm artera pulmonarã dreaptã care trece imediat anterior si superior de acest grup - nici nu trebuie s-o vedem ci sã stim cã este acolo - am detasat tumora de pericard cu sau farã rezectia partialã a lui, nu ne mai rãmâne decât sã separãm esofagul de aortã. De multe ori din concavitatea aortei ies douã sau trei artere destinate conductului alimentar care dacã nu sunt interceptate si pensate la timp se smulg fiind urmate de o sângerare care predispune la o oarecare disperare. Bonturile, practic inexistente, n-au cum sã fie pensate motiv pentru care solutia de continuitate din peretele vascular va fi suturatã cu fir neresorbabil monofilament 5-0 montat în ac atraumatic. Dupã depãsirea acestui moment se va continua disectia spre caudal ridicând esofagul împreunã cu tesutul înconjurãtor sectionând între ligaturi toti pediculii printre care este posibil sã ligaturãm si canalul toracic. Aceste manevre, considerate de anumiti chirurgi excesive, ne vor scuti ulterior de durerea de cap datoratã unui chilotorax postoperator care poate duce rapid la pierderea pacientului. Ajunsi la nivelul hiatusului vom recunoaste relativ usor trecerea spre stomac, loc pe care îl vom sutura mecanic cum am arãtat mai sus si vom sectiona esofagul deasupra suturii. Esofagectomie subtotalã! (Fig. 1)
Nu vom finaliza timpul toracic înainte de controlul minutios al hemostazei si aerostazei, toaletei cavitãtii pleurale cu ser fiziologic cãldut în care am pus si betaiodinã si drenajului cu un tub plasat în patul esofagului si al cãrui capãt intratoracic trebuie sã fie plasat aproape de aperturã. Drenajul va fi unul pasiv sub apã. Închiderea toracelui se face în starturi anatomice dupã care pacientul este plasat în decubit dorsal pentru timpul abdominal.
Mai trebuie fãcute câteva precizãri: uneori pacientul din România prezintã aderente pleurale ca urmare a unor pleurezii neglijate, asa cã timpul toracic va debuta cu pleuroliza nu prea comodã; tumora depãseste "bine" peretele esofagian, situatie în care este de preferat a se abandona asa numitele "pastile" (din pãcate uneori adevãrate "flaconase") tumorale pe peretele aortei sau regiunii membranoase a carinei, altfel s-ar putea produce solutii de continuitate greu de reparat datoritã tesutului vascular sau bronsic nu de cea mai bunã calitate; nu rareori, în timpul disectiei, se produce efractia esofagului tumoral iar continutul hiperseptic suprastenotic poate contamina cavitatea pleuralã - în ciuda prezentei sondei naso-esofagiene plasatã imediat dupã ce pacientul a fost anesteziat, obstruatã cu resturi alimentare - din acest motiv recomandãm la finalul timpului toracic un lavaj abundent cu solutie antisepticã. Åinem sã subliniem aceste amãnunte pentru a ne priva de regretele de mai târziu.
Laparotomia medianã xifo-supraombilicalã ne oferã suficientã luminã pentru a prepara stomacul, deoarece la el ne vom referi fiind cel mai frecvent viscer folosit în refacerea continuitãtii tractului alimentar dupã rezectia esofagului. În mare, el trebuie eliberat din cavitatea peritonealã prin sectionarea numeroaselor ligamente ce îl fixeazã de organele din jur, având o grijã deosebitã la menajarea arcadelor vasculare. Acestea din urmã au ca surse arteriale artera gastro-epiplooicã dreaptã si artera gastricã dreaptã (piloricã).
Nu folosim depãrtãtor autostatic deoarece am constatat cã absenta acestuia are darul de a reduce consistent durerea abdominalã postinterventie. Un anestezist culant cu relaxarea muscularã si un ajutor antrenat sunt suficienti. Dupã momentul de explorare - ne intereseazã prezenta altor leziuni intraperitoneale cum ar fi metastazele, neoplazii sincrone, diferite tipuri de rezectii gastrice care fac impropriu stomacul pentru reconstructie - vom cãuta sã deschidem bursa omentalã prin sectionarea între ligaturi a ligamentului gastro-colic la cca. 2-3 cm în afara arcadei vasculare. Manevra uneori poate fi mai delicatã si atunci incizãm ligamentul gastro - hepatic, pãtrundem retrogastric si tractionând usor de organ separãm cu oarecare usurintã ligamentul de mezocolonul transvers. Eliberarea spre dreapta a arcadei mari curburi o facem pânã reusim sã punem în evidentã trunchiul venos Henle. Revenind la prepararea arcadei spre stânga, vom observa la un moment dat cã ea se sfârseste lucru ce nu trebuie sã ne deprime deoarece, în realitate, se continuã cu o abundentã retea submucoasã ce va asigura o supravietuire certã grefonului. Continuând detasarea organului vom sectiona si ligatura cu grijã artera gastro-epiplooicã stângã apoi gastricele scurte. Poate pentru a pune la încercare rãbdarea si nu în cele din urmã, perspicacitatea chirurgului, natura a creeat o multitudine de situatii diferite care fixeazã marea curburã si fornixul de organele din jur si peretele abdominal posterior. În acest timp trebuie sã fim atenti sã nu lezãm colonul, pancreasul si splina. O tractiune mai brutalã de stomac sau o manevrã intempestivã a ajutorului care din dorinta de a face mai multã luminã pãtrunde mai adânc cu valva în loja splenicã, vor duce la depolisarea splinei urmatã de o sângerare ce rareori se opreste spontan si nu trebuie sã uitãm cã suntem la al doilea timp operator al aceleiasi interventii iar primele semne de obosealã ale echipei operatorii încep sã-si facã simtitã prezenta.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Depãsind cu succes "momentul splenic" vom sectiona cu electrocauterul ligamentul triunghiular stâng hepatic pentru a descoperi o regiune care a fost preparatã partial în timpul toracic. Dupã incizia peritoneului trebuie sã reperãm bontul esofagian sau cardia suturatã mecanic (vagii au fost sectionati în timpul anterior) si tractionând de aceastã structurã, care va fi "recupatã", vom pune în tensiune pediculul coronar pe care îl vom sectiona si ligatura dublu.
Grefonul va fi pregãtit pentru a fi ascensionat la nivel cervical dupã ce va suferi câteva modificãri plastice. La nivelul micii curburi vom întrerupe arcada dupã a treia ramificatia vascularã numãrând de la pilor spre cardie. Din acest punct pânã la un altul situat la cca. patru centimetri de marginea stângã a cardiei vom sectiona seromusculara pânã la aparitia retelei vasculare submucoase, pe ambele fete gastrice, dupã care suturãm mecanic strict în acest plan (procedeul Sugimaki semimecanic) si rezecãm mica curburã. Linia agrafelor o acoperim printr-o sutura seromuscularã în puncte separate (fig. 2). Astfel preparat, stomacul ajunge cu punctul sãu cel mai "înalt" deasupra incizurii sternale fãrã a mai fi necesare alte manevre (cum ar fi decolarea duodeno-pancreaticã). Proba o facem cu grefonul asezat presternal.
Întotdeauna asigurãm drenajul gastric printr-o piloro-miotomie extramucoasã.
Mai ales dupã esofagectomiile pentru cancer calea de ascensionare a grefonului a fost aceea retrosternalã dintr-un motiv simplu: eliminarea contactului dintre calea aerianã si cea digestivã. Prepararea tunelului retrosternal se face prin disectie boantã, digitalã, dupã punerea în evidentã a bontului esofagian cervical.
Incizia cervicalã o efectuãm urmãrind marginea anterioarã a muschiului sternocleidomastoidian stâng de la nivelul catilajului tiroid pânã la marginea superioarã a marnbrului sternal, tãind pielea si muschiul platisma. Dupã sectionarea cu electrocauterul a muschiului omohioidian si sectionarea între ligaturi a venei tiroidiene medii, reclinãm lateral pediculul vasculo-nervos al gâtului si spre medial laringele si traheea cervicalã împreunã cu glanda tiroidã. De câte ori ne-am strãduit sã punem în evidentã nervul laringeu recurent de atâtea ori pacientul a prezentat o disfonie tranzitorie postoperatorie!
Disecând digital la nivel prevertebral vom descoperi cu relativã usurintã bontul esofagian "abandonat" în media-stinul posterior, usurintã provocatã de o disecti pânã în regiunea cervicalã încã din timpul toracic. Exteriorizãm bontul suprasternal dupã ce într-un timp anterior am sectionat subhioidienii stângi la nivelul originilor lor sternale ocazie cu care am lãrgit convenabil viitorul pasaj eso-gastric.
Tunelul retrosternal se face prin disectie manualã atât dinspre gât cât si dinspre abdomen, pãstrând permanent contact cu fata internã a sternului (fig. 3). Pierderea de sânge este minimã iar timpul de executie relativ scurt.
Verificarea lãrgimii tunelului este simplã, el trebuind sã permitã trecerea palmei drepte fãcutã "cãus". Odatã cu ocazia controlului hemostazei din regiunea retrosternalã se trece si un fir de nylon nr. 5 cu care vom ancora la nivel abdominal cel mai înalt punct al fornixului pe fata sa anterioarã. Tractionând de capãtul cervical si dirijând grefonul dinspre abdomen cu grija de a nu se torsiona vom ascensiona stomacul în torace fãrã dificultate, iar fornixul suprasternal pregãtit pentru a fi realizatã o anastomozã eso-gastricã termino-lateralã într-un strat de preferintã utilizând fire resorbabile 4-0 cu ac montat. Anastomoza cervicalã va fi gardatã de un tub de dren scos prin contraincizie.
Chiar dacã existã autori care nu recomandã sonda naso-gastricã noi o folosim atât pentru decomprimarea grefonului imediat postoperator cât si pentru administrarea de ser glucozat la 48 de ore postoperator.
Laparotomia o închidem în straturi anatomice nu înainte de a asigura un dublu drenaj al cavitãtii peritoneale. Un tub va asigura evacuarea secretiilor acumultate la nivelul fundului de sac Douglas iar al doilea, trecut prin forramen omentale, având capãtul proximal la nivelul hiatusului esofagian va evacua secretiile subhepatice. Amândouã vor fi scoase prin contraincizii.
Îcercând sã respectãm o tehnicã chirugicalã riguroasã la un pacient bine investigat si pregãtit preoperator vom obtine rezultate dintre cele mai bune, în sensul cã bolnavul îsi va putea relua deglutitia, si chiar dacã nu putem fi convinsi cã va trãi mai mult, sigur el va trãi mai bine.