Rezectia rectalã cu anastomozã colo-analã cu rezervor colonic în J pentru cancerul de rect
C. Vasilescu, I. PopescuArticole originale, no. 5, 2004
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti
Multã vreme chirurgia cancerului rectal a fost dominatã de douã solutii tehnice: amputatia rectalã, introdusã de Miles(1), în cancerele rectului inferior sau rezectia rectalã pe cale anterioarã impusã de Dixon (1), optiunea principalã în cancerele rectului superior. Teritoriul disputat a rãmas rectul mediu (6 - 10 cm de la linia pectinee). Clasic se opta si în aceste cazuri pentru amputatia de rect. Progresele realizate în întelegerea biologiei carcinomului rectal au demonstrat însã cã limita clasicã de sigurantã oncologicã poate fi redusã sub 5 cm dacã disectia lateralã (excizia mezorectului) este completã (2). Pentru conservarea aparatului sfincterian în cancerele rectului mediu au fost propuse mai multe modalitãti de refacere a continuitãtii intestinale: intubatia endo-coloanalã (Babcock-Dimitriu) si anastomoza colo-analã directã (Parks) (3).
Dupã rezectia rectului, fie urmatã de o anastomozã colo-rectalã joasã, fie de anastomozã colo-analã directã, pacientul poate avea un grad de disconfort legat de numãrul si consistenta scaunelor, consecintã a pierderii functiei de rezervor a rectului. În scopul ameliorãrii rezultatele functionale Parc si colaboratorii (4) si Lazorthes si colaboratorii (5) au propus o modificare a tehnicii de anastomozã colo-analã directã descrisã original de Parks (3), tehnica aplicatã si în lucrarea de fatã.
Material si Metodã
În Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic a Institutului Clinic Fundeni s-au realizat, în perioada 1998 - martie 2003, 7 anastomoze colo-anale cu rezervor în J pentru cancer de rect mediu. Pacientii au fost 4 femei si 3 bãrbati, cu varste cuprinse între 57 si 67 de ani, care au fost investigati pentru rectoragii si scãdere ponderalã, la care tuseul rectal, confirmat de examenul colonoscopic, a decelat formatiune tumoralã de rect mediu.
Investigatiile imagistice nu au evidentiat determinãri secundare hepatice sau pulmonare.
În tehnica operatorie a anastomozei colo-anale cu rezervor în J asa cum a fost ea descrisã original de Parc (4) si Lazorthes (5), pacientul este asezat într-o pozitie care sã permitã atat abordul abdominal cat si cel perineal. Dupã explorarea abdomenului, artera mezentericã inferioarã este ligaturatã fie la originea ei din aortã, fie dupã ce a dat nastere arterei colice stangi. Disectia rectului este condusã inferior cãtre jonctiunea ano-rectalã si se expun muschii ridicãtori anali. Se poate aplica o clampã sub marginea inferioarã a tumorii. Se mobilizeazã colonul descendent si flexura splenicã a colonului. Punctul de sectiune proximalã este situat de obicei în regiunea sigmoidului mijlociu sau superior. Colonul este sectionat aici, iar capãtul lui proximal este închis. Se realizeazã un rezervor colonic în formã de J de 8 centimetri lungime, folosind suturi cu stapler sau suturã manualã - fig. 1. Punctul apical al rezervorului trebuie sã ajungã la nivelul simfizei pubiene pentru a permite o anastomozã fãrã tensiune. Este de preferat sã se realizeze un lavaj al bontului rectal pe cale analã. Dacã sunt disponibile se pot folosi retractoare sau fire de tractiune la nivelul canalului anal si se injecteazã Adrenalinã în proportie de 1:100.000 în submucoasa analã la nivelul liniei dentate - fig. 2. Mucoasa este excizatã începand de la 5 mm deasupra liniei dentate panã la limita superioarã a ridicãtorilor anali la nivelul insertiei lor pe jonctiunea ano-rectalã (muco- sectomie pe cale analã). La acest nivel, stratul muscular rectal este sectionat si piesa este excizatã. Rezervorul colonic este glisat, împins în spatiul dintre cei 2 muschi ridicãtori. Se realizeazã o anastomozã cu fire separate de PDS sau de Vicryl a varfului rezervorului, la marginea superioarã a sfincterului anal. Se lasã în rezervor trans-anal un tub de dren. Se plaseazã cel putin 2 tuburi de dren de o parte si de alta a rezervorului în pelvis. Se realizeazã o ileostomie de protectie în continuitate.
|
|
|
|
Rezultate
Nu s-a înregistrat în cazuistica noastrã nici un deces. Complicatiile
citate în literaturã, (abcese pelvine, hematoame si ocluzie intestinalã)
nu au fost observate. La o singurã pacientã a apãrut o
supuratie de plagã minorã care s-a vindecat prin tratament conservator
în 3 zile. Nu a fost prezentã nici morbiditate asociatã
de cauzã generalã. Ileostoma a fost închisã între
1 si 3 luni dupã operatia princeps, fãrã mortalitate sau
morbiditate. La una din paciente s-a efectuat iradiere pelvinã înainte
de operatie iar la celãlalt pacient s-a indicat radioterapia dupã
actul chirurgical.
În prima lunã postoperator s-au înregistrat ocazional episoade
de diaree cu simptome de evacuare incompletã a rezervorului. Dupã
aceastã perioadã de adaptare, care în general dureazã
10 - 12 zile, nu au fost constatate semne de incontinentã nici ziua si
nici noaptea.
Într-unul din cazuri s-a înregistrat fenomenul de evacuare incompletã
a rezervorului ceea ce a fãcut ca pentru o lunã postoperator pacienta
sã aibã nevoie de efectuarea unei clisme la 2 zile pentru golirea
completã a rezervorului. Numãrul de scaune pe zi dupã perioada
de adaptare a fost de 1 - 2 scaune, nici unul dintre pacienti nu a prezentat
scaune imperioase, nu a fost necesarã o dietã specialã.
Discutii
1. Problema cancerelor de rect mediu
In tratamentul chirurgical al cancerului de rect mediu s-au realizat in ultimele
douã decenii douã progrese importante: disectia totala a mezorectului
cu conservarea nervilor hipogastrici si conservarea sfincterului anal prin anastomozã
colo-rectalã mecanicã sau anastomozã colo-analã
(1).
Solutiile de refacere a continuitãtii digestive dupã rezectia
de rect mediu sunt dictate de lungimea bontului rãmas. În cazul
unui bont suficient, se practicã rezectia anterioarã joasã
(operatia Dixon). În cazul unui bont scurt, existã douã
optiuni, efectuarea fie a unei rezectii anterioare joase, dar care de aceastã
datã e mai dificilã si mai riscantã (în special la
pacienti obezi sau cu pelvisul îngust), fie efectuarea unei anastomoze
colo-anale - acestea reprezentand alternative la amputatia de rect (3). Aparitia
staplerelor circulare cu aplicare transanalã a facilitat foarte mult
acest tip de anastomozã si a fãcut ca rezectia anterioarã
a rectului sã fie posibilã într-un numãr cu 15 -
20 % mai mare de pacienti în cazuri în care s-ar fi apelat la amputatie
de rect. Anastomozele colo-rectale foarte jos situate, în apropiere de
orificiul anal, se asociazã în 40% din cazuri cu pierderi intermitente
de fecale, incontinentã si scaune imperioase panã la 50% din cazuri
(6).
A fost descrisã o serie întreagã de tehnici de rezectie
cu anastomozã directã colo-analã sau coborare endo-coloanalã
tip Babcock (7). Tehnicile de intubatie colo-endoanalã necesitã
dilatatii repetate si 30% din pacienti suferã de incontinentã
partialã sau totalã în ciuda clismelor zilnice. Ele se însotesc
relativ frecvent de ascensionarea ansei colonice în pelvis. O acceptare
largã a întrunit operatia cu suturã colo-analã descrisã
de Parks (3) care este relativ usor de realizat, dar are o ratã de complicatii
de 10% majoritatea datorate necrozei colonului terminal si dezunirii anastomotice.
Rezultatele functionale ale acestei operatii sunt de obicei afectate de absenta
functiei de rezervor a rectului. Rezultatele se amelioreazã si ele mai
ales dupã primul an; totusi un grad de incontinentã poate persista.
2. Anatomoza colo-analã cu rezervor în J - solutia cea mai larg
acceptatã
La acest tip de pacienti, la care este necesarã o anastomozã colo-analã
sau o anastomozã colo-rectalã foarte joasã, s-a propus
crearea unui nou rezervor, pentru îmbunãtãtirea rezultatelor
functionale (1, 4, 5).
Realizarea rezervorului "în J" nu a apãrut întamplãtor
în serviciul de chirurgie al spitalului Saint Antoine. Roland Parc are
una din cele mai mari experiente din lume în rezervoarele ileo-anale dupã
proctocolectomia totalã.
Într-adevãr, ideea este inspiratã de rezervoarele ileo-anale.
Datoritã compliantei mai bune a colonului, nu mai este necesar un rezervor
mai lung de 7-8 cm. Tehnica a castigat rapid adepti si constituie o solutie
de cea mai largã acceptare la ora actualã.
3. Detalii tehnice decisive - mucosectomia si lungimea rezervorului
În tehnica Parc-Lazorthes se realizeazã un rezervor colic iar anastomoza
este efectuatã între rezervor si canalul anal (4). Punerea la punct
a acestei solutii a fost posibilã datoritã progreselor realizate
în întelegerea fiziologiei continentei anale: o continentã
normalã poate fi obtinutã dupã ablatia completã
a rectului cu conditia de a conserva muschii ridicãtori anali, care sunt
probabil sediul receptorilor continentei; rezultatele functionale ale coloproctectomiei
cu anastomozã colo-analã dupã chirurgia rectocolitei ulcero
- hemoragice si a polipozei recto - colonice au confirmat acest fapt si anume
cã pãstrarea, conservarea musculoasei si a mucoasei rectale nu
este necesarã pentru continentã (8). Punctele cheie ale tehnicii
chirurgicale sunt practicarea mucosectomiei, facilitatã de injectarea
de adrenalinã în submucoasa analã la nivelul liniei dentate,
precum si realizarea unui rezervor de dimensiuni optime, cu o lungime recomandatã
de aproximativ 8 centimetri.
4. Rezultatele operatiei sunt încurajatoare
Rezultatele functionale preliminare sunt încurajatoare astfel încat
la 1 lunã dupã închiderea ileostomei scaunele sunt de maxim
3/zi si panã la unul la 2 zile. Dintre pacientii nostri unul a avut incontinentã
ocazionalã, primele 10 zile dupã închiderea ileostomei datoritã
acumulãrii de fecale în rezervor asociate cu scãdere a necesitãtii
a semnalului de a necesita defecatia (9). La acest tip de pacienti se recomandã
în literaturã sã se provoace un scaun prin cateva supozitoare
sau clisme usoare. În maximum 2 - 3 sãptãmani toti pacientii
devin continenti la gaze si materii fecale Ameliorarea rezultatelor functionale
cu rezervorul colonic comparat cu simpla anastomozã colo- rectalã
foarte joasã colo-analã fãrã rezervor se datoreazã
probabil prezentei unui rezervor de dimensiuni mai mari (10).
Singurul fenomen neplãcut care se constatã în timp este
imposibilitatea de golire a rezervorului mai ales dacã acesta este mai
mare de 8 cm. Dar pacientii învatã repede solutii simple de rezolvare
a acestei probleme, în vreme ce pacienti cu colo-analã directã
sau cu colo-rectalã foarte joasã prezintã în mod
clar un disconfort permanent (11,12).
5. Alte posibile solutii
Alternativa este reprezentatã de colo - rectoanastomoza latero - lateralã
fãrã rezervor (anastomozã bunã, dar cu rezultate
functionale slabe) si de anastomoza colo-analã directã cu coloplastie
(mai riscantã tehnic, pentru care nu existã studii
comparative suficiente) (13, 14).
Concluzii
Datele noastre se alãturã celor din literaturã si argumenteazã
faptul cã un rezervor colonic se asociazã cu o ratã minimã
de complicatii post-operatorii si rezultate functionale bune care se obtin rapid
dupã închiderea ileostomiei. Aceastã solutie nu este menitã
sã înlocuiascã rezectia anterioarã a rectului cu
o anastomozã colorectalã în toate cazurile. Atunci cand
rezectia anterioarã poate fi realizatã cu usurintã cu anastomozã
colo-rectalã care se situeazã la 6 cm de planul cutanat, ea rãmane
interventia de electie.
Dar atunci cand este necesarã o anastomozã colo-rectalã
foarte joasã sau o anastomozã colo-analã rezectia cu anastomozã
colo-analã cu rezervor colonic pare sã fie alternativa de electie.
Bibliografie
1. MCNAMARA, D.A., PARC, R. - Methods and results of sphincter preserving surgery
for rectal cancer. Cancer Control, 2003, 10:212.
2. HEALD, R.J., HUSBAND, E.M., RYALL, R.D. - The mesorectum in rectal cancer
surgery: the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg., 1982, 69:613.
3. PARKS, A.G., PERCY, J.P. - Resection and sutured colo-anal anastomosis for
rectal carcinoma. Br. J. Surg., 1982, 69:301.
4. PARC, R., TIRET, E., FRILEUX, P., MASZKOWSKI, E., LOYGUE, J. - Resection
and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Br. J.
Surg., 1986, 73:139.
5. LAZORTHES, F., FAGES, P., CHIOTASSO, P., LEMOZY, J., BLOOM, E. - Resection
of the rectum with construction of a colonic reservoir and colo-anal anastomosis
for carcinoma of the rectum. Br. J. Surg., 1986, 73:136.
6. NICHOLLS, R.J., LUBOWSKI, D.Z., DONALDSON, D.R. - Comparison of colonic rezervoir
and straight colo-anal reconstruction after rectal excizion. Br. J. Surg., 1988,
75:318.
7. BABCOCK, W.W. - Operative reatment of carcinoma of the rectosigmoid. Surg.
Gynecol. Obstet., 1932, 55: 627.
8. PARC, R., MCNAMARA, D.A. - Methods and results of sphincter preserving surgery
for rectal cancer. Cancer Control, 2003, 10:212.
9. TEIXEIRA, F.V., PERA, M., KELLY, K.A. - Use of a colonic pouch as a rectal
substitute after rectal excision. Arq. Gastroenterol, 1999, 36:99.
10. BARRIER, A., MARTEL, P., GALLOT, D., DUGUE, L., SERZEUR, A., MALAFOSSE,
M. - Long-term functional results of colonic J pouch versus straight coloanal
anastomosis. Br. J. Surg., 1999, 86:1176.
11. SENNINGER, N., RIJCKEN, E.M. - Colonic pouch: indications and technique.
Kongressbd Dtsch. Ges. Chir. Kongr., 2002, 119:273.
12. YOUNG, M. - Caring for patients with coloanal reservoirs for rectal cancer.
Medsurg. Nurs., 2000, 9:193.
13. FAZIO, V.W., HULL, T.L., MANTYH, C.R. - Colo-
plasty in low colorectal anastomosis: manometric and functional comparison with
straight and colonic J-pouch anastomosis. Dis. Colon Rectum, 2001, 44:37.
14. Z'GRAGGEN, K., MAURER, C.A., BIRRER, S, GIACHINO, D., KERN, B., BUCHLER,
M.W. - A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection:
the transverse coloplasty pouch. Ann. Surg., 2001, 234:780.