Rezectia de trunchi celiac - factor de crestere a rezecabilitãtii în neoplasmele pancreatice si gastrice local avansate

Introducere
Invazia trunchiului celiac în neoplasmele localizate în etajului abdominal superior a fost multã vreme consideratã criteriu de nerezecabilitate. Neoplasmul gastric alãturi de cel pancreatic constituie actualmente probleme majore de sãnãtate publicã, decelarea si tratarea lor în stadii incipiente constituind cheia unui prognostic favorabil pe termen lung. Cancerul pancrea-tic corporeo-caudal adeseori însã este diagnosticat în stadii avansate deoarece mult timp rãmâne asimptomatic; atunci când apare durerea sau tumora palpabilã este considerat de cele mai multe ori un cancer local avansat (invaziv în structurile adiacente) si în consecintã nerezecabil. În ceea ce priveste neoplasmul gastric local avansat acesta poate de asemenea invada structurile din jur, inclusiv structuri vasculare. Astfel invazia trunchiul celiac poate fi întâlnitã atât în cadrul neoplasmelor pancreatice corporeo-caudale (mai frecvent) cât si în cele gastrice (mai rar). Pentru cresterea rezecabilitãtii a fost propusã operatia Appleby ce presupune rezectia trunchiului celiac în bloc cu spleno-pancreatectomie corporeo-caudalã, limfodisectie loco-regionalã si gastrectomie totalã; pentru neoplasmele pancreatice corporeo-caudale local avansate dar fãrã invazie gastricã a fost propusã operatia Appleby modificatã (fãrã gastrectomie totalã). În lucrarea de fatã ne propunem analiza a trei cazuri operate în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni.
Premise anatomice pentru rezectia de trunchi celiac (1, 2, 3)
Cunoasterea anatomiei locale, îndeosebi a comunicantelor vasculare între principalele vase ce asigurã aportul sangvin al stomacului si pancreasului precum si a celorlaltor organe din jur (ficat, cãi biliare, splinã) reprezintã o conditie absolut necesarã în chirurgia neoplasmului gastric si pancreatic. Trunchiul celiac (TC) reprezintã una din principalele surse vasculare ale organelor abdominale de aceea este important a trece în revistã câteva date de anatomie a TC precum si prezentarea cãilor comunicante între TC si alte vase intraabdominale (artera mezentericã superioarã în special) ceea ce constituie premiza efectuãrii rezectiei de TC fãrã consecinte nefavorabile majore.
Trunchiul celiac (TC), cu un calibru de aproximativ 5-8 mm, reprezintã prima ramurã visceralã a aortei abdominale având originea pe fata anterioarã a aortei în dreptul vertebrei T12 sau L1, la 2 cm sub diafragm. Are traiect oblic descendent spre stânga pe o lungime de 1-3 cm dupã care se împarte în cele trei ramuri: artera gastricã stângã (coronarã), artera hepaticã comunã si artera splenicã. Aceastã conformatie anatomicã este prezentã în 65-75% din cazuri fapt pentru care TC a fost denumit si trepiedul Haller. Alte variante anatomice cu importantã chirurgicalã: patru ramuri incluzând artera pancreaticã dorsalã (5-10%), prezenta trunchiului celiomezenteric (existenta unei origini comune a trunchiului celiac si a arterei mezenterice superioare în 1% din cazuri).
Artera splenicã are un traiect sinuos pe marginea superioarã a pancreasului si înainte de a intra în hilul splinei prezintã urmãtoarele ramuri: artera pancreaticã dorsalã care vascularizeazã portiunea dorsalã a pancreasului si care dã nastere arterei transverse a pancreasului pentru corp si coadã (artera dorsalã pancreaticã prezintã comunicante cu artera pancreatico-duodenalã antero-superioarã si gastroduodenalã); artera gastroepiploicã stângã ce dã nastere arterei epiploice stângi ce comunicã cu artera epiploicã dreaptã (ram din artera gastroepiploicã dreaptã) formând arcul lui Barkow; multiple artere gastrice scurte iau nastere din portiunea distalã a arterei splenice vascularizând fornixul gastric.
Artera hepatica comunã are un traiect orizontal spre dreapta si o lungime de 3 cm fiind ram al trunchiului celiac în 75% din cazuri. În 2,5% din cazuri are origine din artera mezentericã superioarã iar în 2% din cazuri are origine separatã direct din aortã. Ramurile arterei hepatice comune sunt: artera gastroduodenalã; artera hepaticã proprie cu ramurile ei - hepatica stângã (în 26% din cazuri este ram din coronarã) si hepatica dreaptã, artera supraduodenalã, artera gastricã dreaptã (piloricã), artera cisticã (10% din cazuri). Artera gastroduodenalã are un traiect descendent coborând pe fata anterioarã a venei porte pânã în dreptul duodenului 1 fatã de care trece posterior iar la marginea inferioarã a acestuia se trifurcã în artera gastroepiploicã dreaptã si arterele pancreatico-duodenalã antero si postero-superioarã (toate prezintã comunicante). În 7-10% din cazuri gastroduodenala are origine din ramul drept al arterei hepatice sau din ramul stâng (10-12% din cazuri); uneori are origine din artera mezentericã superioarã când si hepatica comunã are origine din mezenterica superioarã (2%).
Artera gastricã stângã (coronarã) ia nastere din trunchiul celiac în 90% din cazuri (în 3-4% din cazuri are origine separatã direct din aortã). Terminal artera gastricã stângã se împarte într-un ram anterior si un ram posterior care se anastomozeazã prin inosculatie cu ramuri similare din artera gastricã dreaptã (piloricã), ram din artera hepaticã proprie, în acest fel asigurându-se vascularizatia fetei anterioare si posterioare a stomacului.
Artera mezentericã superioarã (AMS) ia nastere din aortã la 1 cm sub emergenta TC, principalele sale ramuri fiind reprezentate de arterele pancreatico-duodenale inferioare, artera colicã medie, artera colicã dreaptã, artera ileo-colicã, ramuri jejunale si ileale.
Artera pancreatico-duodenalã inferioarã ia nastere din AMS fie ca trunchi comun (40%) fie direct sub formã de douã artere (60%) respectiv pancreatico-duodenala antero si postero-inferioarã care se anastomozeazã cu ramurile adiacente din TC.
Cãi derivative comunicante între TC si AMS (1, 2, 3)
Prima si principala cale derivativã între sistemul circulator al TC si AMS se realizeazã prin artera gastroduodenalã si arterele pancreatico-duodenale. Între artera gastroduodenalã si ramuri din AMS existã numeroase comunicante care pot suplini teritoriul vascularizat de TC în cazul ocluziei acestuia. Aceste arcade colaterale sunt capabile sã creascã calibrul vaselor si sã redirectioneze fluxul sangvin în orice directie pentru a compensa scãderea fluxului sangvin într-o zonã ischemicã. De remarcat posibilitatea existentei unor variante anatomice cu implicatii chirurgicale: aceste comunicante pot fi serios diminuate în cazul în care artera gastroduodenalã are origine din AMS; în cazul în care existã o arterã hepaticã dreaptã aberantã cu origine în AMS una din arterele pancreatico-duodenale superioare din gastroduodenalã se anastomozeazã cu aceastã arterã aberantã în acest fel diminuând circulatia arcadelor pancreatico-duodenale. O altã cale derivativã între TC si AMS este reprezentatã de arcada Barkow. În cazuri mai rare comunicarea între cele douã sisteme arteriale (TC si AMS) se poate realiza în cazul prezentei unor variante anatomice: arterã hepaticã dreaptã originarã din AMS, artere pancreatice originare direct din aortã, arterã colicã medie originarã din TC. O cale derivativã rar întâlnitã (2%) dar bine descrisã în literaturã este arcada Buhler (o comunicare directã între TC si AMS prin persistenta unei artere segmentare ventrale embrionare); în unele cazuri ramuri colice pot emerge din acest arc putând conduce la realizarea unor cãi derivative între TC si teritoriul arterei mezenterice inferioare.

Material si Metodã
În perioada ianuarie 2002 - ianuarie 2006 în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni au fost efectuate 3 rezectii de trunchi celiac. În continuare sunt prezentate cele trei observatii.
Observatia 1
Pacientul P.G., de sex masculin, în vârstã de 70 de ani, este internat în clinicã în august 2002 pentru hemoragie digestivã superioarã exteriorizatã prin hematemezã si melenã, scãdere ponderalã. Examenul obiectiv evidentiazã aspectul de melenã la tuseul rectal. Bioumoral se remarcã o anemie moderatã (Hb = 9 g/dl). Endoscopia digestivã superioarã evidentiazã la nivelul antrului gastric formatiune ulcero-vegetantã hemo-ragicã. Ecografia abdominalã si radiografia pulmonarã nu evidentiazã determinãri secundare intrahepatice sau pleuro-pulmonare. Cu diagnosticul clinic de neoplasm gastric antral hemoragic se intervine chirurgical (CO 2349/ 28 august 2002) intraoperator decelându-se neoplasm gastric antral hemoragic invaziv în trunchiul celiac si artera hepaticã comunã. Se practicã gastrectomie totalã în bloc cu spleno-pancreatectomie corporeo-caudalã, omentectomie, cu rezectie asociatã de trunchi celiac, arterã hepaticã comunã, arterã coronarã, limfodisectie loco-regionalã cu restabilirea continuitãtii digestive prin eso-jejunoanastomozã t-l pe ansã în Y Roux (fig. 1). Examenul histopatologic a evidentiat adenocarcinom antral tubular si trabecular moderat diferentiat (G2) stadiul pT3 pN1 cM0 (fig. 2). Evolutie postoperatorie favorabilã, fãrã complicatii, pacientul fiind externat în stare vindecatã chirurgical în ziua a 12-a postoperator (dupã efectuarea tranzitului baritat si a ecografiei abdominale de control ce nu au evidentiat modificãri patologice; glicemia la externare în limite normale). Postoperator pacientul a urmat 6 cure de chimioterapie (5 fluoro-uracil si calciu folinat). Supravietuirea postoperatorie a fost de 14 luni (deces prin recidivã hepaticã).

Observatia 2
Pacientul M.T., de sex masculin, în vârstã de 30 de ani, cu antecedente personale neoplazice semnificative - hemicolectomie stângã pentru adenocarcinom sigmoidian (1997), rezectie de cale biliarã principalã în bloc cu hepatectomie stângã, rezectie de lob caudat, evidare ganglionarã loco-regionalã pentru icter mecanic prin tumora Klatskin tip III B Bismuth-Corlette (2004) radio si chimiotratatã postoperator, se reinterneazã în clinicã în martie 2005 pentru dureri epigastrice. Examenul clinic obiectiv evidentiazã sensibilitate la palpare în epigastru. Examinãrile bioumorale nu deceleazã modificãri patologice. Examenul RMN abdominal deceleazã masã tumoralã în regiunea celiacã, fãrã alte determinãri secundare intraabdominale (fig. 3). Radiografia pulmonarã nu deceleazã determinãri secundare pleuro-pulmonare. Cu suspiciunea de recidivã tumoralã se intervine chirurgical (CO 1209 / 31 martie 2005) când intraoperator se deceleazã tumorã pancreaticã corporealã si bloc adenopatic la nivelul trunchiului celiac. Se practicã pancreatectomie centralã cu rezectie de trunchi celiac, arterã hepaticã comunã, evidare ganglionarã loco-regionalã si gastrorafie de necesitate; bontul pancreatic distal a fost implantat într-o ansã jejunalã pe un montaj în Y Roux cu protezarea pancreatico-jejunoanastomozei pe stent. Examenul histopatologic a evidentiat adenocarcinom mucinos pancreatic bine diferentiat (G1), fãrã invazie carcinomatoasã a ganglionilor extirpati (fig. 4). Evolutie postoperatorie grevatã de reinterventie în ziua a 12-a postoperator când pentru infarct splenic total se practicã splenectomie; evolutie ulterioarã grevatã de fistulã pancreaticã dirijatã extern pe tuburile de dren si abces lojã splenicã restantã drenat pe tuburile de dren cu supuratie de plagã - sub tratament conservator (lavaj pe tuburile de dren cu ser betadinat, toaleta plãgii postoperatorii, antibioterapie conform antibiogramei) evolutie lent favorabilã cu închiderea fistulei pancreatice, disparitia abcesului si supuratiei de plagã, pacientul fiind externat în stare vindecatã chirurgical în ziua 45-a postoperator. De mentionat remiterea promptã a durerilor postoperator si valori normale ale glicemiei. Postoperator pacientul a refuzat tratamentul chimioterapic indicat, fiind în viatã la 13 luni postoperator, fãrã recidivã tumoralã, ulterior fiind pierdut din evidentã.

Observatia 3
Pacientul C.D., de sex masculin, în vârstã de 70 de ani, este internat în clinicã în octombrie 2005 pentru dureri epigastrice persistente, scãdere ponderalã. Din antecedentele personale patologice ale pacientului retinem: adenocarcinom de prostatã operat, hormonotratat (rezectie transuretralã si orhiectomie bilateralã în 2000), infectie cronicã cu VHC, cardiopatie ischemicã cronicã, hipertensiune arterialã esentialã (în tratament), glaucom (în tratament), tuberculozã pulmonarã tratatã în antecedente cu pneumotorax terapeutic si disfunctie respiratorie secundarã rezidualã. Examenul clinic obiectiv deceleazã durere la palpare în zona epigastrului. Examinãrile bioumorale deceleazã usoarã leucocitozã (10 800/mmc). Computer tomografia abdominalã deceleazã formatiune tumoralã de corp pancreatic de 3,1/2,7 cm cu dilatatie de wirsung, fãrã determinãri secundare intrahepatice (fig. 5). Radiografia pulmonarã deceleazã pahipleuritã apico-lateralã bilateralã, sechele fibronodulare apical drept si fibrozã interstitiala difuzã. Consultul cardiologic si pneumologic preoperator deceleazã o fractie de ejectie de 60% si disfunctie ventilatorie restrictivã moderatã. Cu diagnosticul de tumorã pancreaticã se intervine chirurgical (CO 3170 / 14 octombrie 2005) când intraoperator se deceleazã tumorã de corp pancreatic invazivã în trunchiul celiac si artera hepaticã comunã. Se practicã spleno-pancreatectomie corporeo-caudalã în bloc cu rezectie de trunchi celiac, arterã hepaticã comunã si arterã coronarã cu evidare ganglionarã locoregio-nalã (fig. 6). Examenul histopatologic a evidentiat adenocarcinom pancreatic tip ductal, tubulo-papilar bine diferentiat (G1) pT3 pN1 cM0 (fig. 7). Evolutie postoperatorie favorabilã din punct de vedere chirurgical (remiterea promptã a durerii, reluarea tolerantei digestive si a tranzitului intestinal, ecografia abdominalã de control - fãrã modificãri patologice, glicemii în limite normale) dar grevatã de imposibilitatea sevrãrii de ventilator în contextul disfunctiei respiratorii preexistente ceea ce a condus la instalarea unei bronhopneumonii cu Klebsiella si Proteus. În pofida tratamentului intensiv complex (suport ventilator, antibioterapie conform antibiogramei) evolutie nefavorabilã cu instalarea sindromului de disfunctie multiplã de organe si sisteme si deces în ziua a 14-a postoperator.
Particularitãti de tehnicã operatorie utilizatã
În toate cele trei cazuri aprecierea fluxului sangvin hepatic s-a realizat pe criterii clinice: pensarea trunchiului celiac la originea din aortã si a arterei hepatice comune proximal de emergenta arterei gastroduodenale (cu pense clamp vasculare), detectarea pulsatiilor arterei hepatice proprii (prin palpare) constatându-se în cele trei cazuri o usoarã diminuare a pulsatiilor dar fãrã modificãri ale coloratiei hepatice. Trunchiul celiac a fost sectionat distal de pensa clamp iar artera hepaticã comunã proximal de aceasta. Ambele capete arteriale au fost suturate cu fir monofilament neresorbabil 5/0. În cele douã cazuri cu spleno- pancreatectomie transectia pancreaticã s-a realizat la nivelul istmului în dreptul trunchiului portal iar apoi corpul, coada pancreasului si splina au fost mobilizate din zona retroperitonealã; în ambele cazuri artera si vena splenicã au fost ligaturate. În cazurile prezentate nu au fost necesare reconstructii arteriale. În toate cazurile marginile de rezectie au fost negative la examenul histopatologic extemporaneu.

Rezultate
Durata medie a operatiei la cei trei pacienti a fost de 323 de minute, cu limite cuprinse între 250 si 420 de minute.
În toate cazurile examenul histopatologic a evidentiat rezectie tip R0 (fãrã tesut tumoral restant microscopic).
Evolutia postoperatorie imediatã a fost favorabilã la doi pacienti; în cazul celui de-al treilea pacient evolutia post-operatorie s-a complicat cu bronhopneumonie si deces prin MSOF (în contextul disfunctiei respiratorii preexistente ce ar fi necesitat poate o evaluare preoperatorie mai amãnuntitã) dar decesul nu poate fi legat de tipul de interventie practicat. La cei doi pacienti cu simptomatologie dureroasã s-a constatat remiterea promptã a dureri postoperator.
În toate cele trei cazuri probele bioumorale hepatice au fost în prima zi postoperator discret crescute (enzimele de citolizã) pentru ca ulterior sã revinã la normal, fãrã semne clinice de insuficientã hepaticã. Ecografia abdominalã de control nu a evidentiat modificãri de structurã sau vascularizatie la nivel hepatic. Valorile glicemiei au fost normale la toti pacientii atât pre cât si postoperator.
Durata medie de spitalizare a pacientilor a fost de 23,6 zile, cu limite cuprinse între 12 si 45 zile.

Discutii
Neoplasmul gastric rãmâne una din cele mai frecvente si letale boli maligne, supravietuirea generalã la 5 ani dupã rezectia gastricã situându-se în jurul valorilor de 20-25% (4). Raporturile posterioare cu regiunea celiacã si implicit cu TC face posibilã invazia acestuia din urmã în formele avansate de cancer gastric. Chiar si în formele local avansate de cancer gastric practicarea unei chirurgii agresive a început sã capete o importantã crescândã cu scopul cresterii supravietuirii dar mai ales în scopul ameliorãrii calitãtii vietii la acesti pacienti (4). Totusi invazia TC în cancerul gastric este mai rar intâlnitã decât în cancerul pancreatic corporeo-caudal de aceeea în continuare vom insista mai mult asupra rezectiei de TC în cancerul pancreatic corporeo-caudal.
În contrast cu relativul declin al incidentei generale a cancerului gastric incidenta cancerului pancreatic este în crestere. Prognosticul pacientilor cu carcinom pancreatic rãmâne nefavorabil, rata supravietuirii la 5 ani fiind sub 5% (5). Supravietuirea medie la pacientii cu cancer pancreatic local avansat nerezecabil este de 9 luni în schimb ce în cazurile rezecate supravietuirea la 5 ani ajunge la 19-24% (5). Cancerul pancreasului corporeal este adesea descoperit în stadii avansate când pacientul prezintã dureri sau tumorã palpabilã (6, 7, 8). Acest fapt poate fi datorat faptului cã localizarea corporealã a neoplasmului pancreatic nu determinã icter atrãgând astfel atentia asupra prezentei neoplaziei. O stadializare corectã preoperatorie în cancerul pancreatic este importantã pentru stabilirea atitudinii terapeutice adecvate fiecãrui pacient.
Singurul tratament potential curativ atât pentru cancerul gastric cât si pentru cancerul pancreatic rãmâne rezectia (5, 9).
În aprecierea rezecabilitãtii trebuie tinut cont de absenta metastazelor la distantã (hepatice, peritoneale) si de extensia localã a tumorii (10). Deoarece la momentul diagnosticului mare parte din pacienti prezintã boala într-un stadiu avansat doar 10-20% din pacientii cu cancer pancreatic corporeo-caudal beneficiazã de rezectie chirurgicalã (5, 7, 9, 11).
Pentru cresterea rezecabilitãtii si ameliorarea prognosticului în cancerul pancreatic au fost propuse rezectiile în bloc ale pancreasului împreunã cu vena mezentericã superioarã/vena portã, confluentul mezenterico-portal (5) iar în ultima perioadã rezectii arteriale cu sau fãrã reconstructii (7, 8, 12, 13, 14, 15, 16).
Operatia Appleby a fost initial propusã pentru neoplasmul gastric local avansat de cãtre LH Apleby în 1953 (citat de 7). Ea presupune gastrectomie totalã cu limfodisectie loco-regionalã în bloc cu spleno-pancreatectomie corporeo-caudalã cu rezectia TC (8, 17). Ulterior Nimura în 1976 (citat de 7) propune operatia Appleby modificatã care realizeazã spleno-pancreatectomia distalã în bloc cu rezectie de TC la un pacient cu neoplasm pancreatic corporeo-caudal local avansat, fãrã invazie gastricã (prezervând astfel tractul gastro-intestinal) (8). De atunci mai multi pacienti cu neoplasme gastrice sau pancreatice local avansate au suferit astfel de interventii (pacienti considerati în trecut ca nerezecabili). Primele ligaturi de TC au fost efectuate însã pentru leziuni traumatice (16).
Explorarea preoperatorie
Evaluarea clinicã si paraclinicã preoperatorie a pacientilor cu neoplasm pancreatic corporeal sau gastric local avansat în vederea practicãrii operatiei Appleby (varianta originalã sau cea modificatã) rãmâne determinantã pentru excluderea criteriilor de nerezecabilitate.
Dacã în cancerul gastric distal simptomatologia apare relativ precoce în evolutia bolii, cancerul pancreatic corporeo-caudal rãmâne multã vreme asimptomatic. Principala simptomatologie a cancerului pancreatic corporeal este durerea persistentã (abdominalã sau lombarã) însotitã de scãderea ponderalã (6).
Carcinomul pancreatic corporeal este considerat adesea nerezecabil în cazul prezentei durerilor persistente necalmate de antialgice deoarece în aceste cazuri în mod frecvent trunchiul celiac si arterele hepatice sunt invadate tumoral (6, 7, 18). Astfel una din cauzele majore de nerezecabilitate si de prognostic nefavorabil în cancerul pancreatic corporeal este datoratã invaziei vasculare mai sus mentionate (8, 10), întâlnitã de unii autori în 89% din cazuri (9).
Durerea persistentã duce la scãderea dramaticã a calitãtii vietii la acesti pacienti în scurta lor perioadã de supravietuire (6, 8, 9, 16). Mecanismul major al durerii în cancerul de pancreas este reprezentat de invazia neoplazicã a plexului celiac fiind cunoscut faptul cã neoplasmul pancreatic frecvent invadeazã tesutul nervos si disemineazã de-a lungul fibrelor nervoase (6,19). Pancreatectomia distalã radicalã în bloc cu rezectia de trunchi celiac incluzând si rezectia completã a plexului celiac, a ganglionilor celiaci si a tesutului retroperitoneal explicã astfel de ce acest tip de operatie este urmatã de remiterea promptã si de duratã a durerii. Tratamentul medicamentos este adesea ineficient (6). Pentru paliatia durerii s-a încercat blocajul plexului celiac (20), fãrã rezultat eficient; de asemenea au mai fost utilizate administrarea pe injectomat intratecal de morfinã (21) sau splanhnicectomia toracoscopicã, aceasta din urmã obtinând rezultate mai bune în controlul durerii (19,21). Totusi prin aceste metode mai sus mentionate remiterea completã si de duratã a durerii este rareori atinsã.
O alternativã la aceste metode este rezectia pentru paliatia durerii (6).
Investigatiile paraclinice (imagistice si de laborator) sunt cele obisnuite si cunoscute atât în cancerul gastric cât si în cel pancreatic. O mentiune specialã trebuie acordatã investigatii-lor imagistice în aprecierea invaziei locale a tumorii în special în structurile vasculare. Pentru aprecierea invaziei vasculare arteriale se pot utiliza metode angiografice (sensibilitate/ specificitate = 100%/80%), CT (sensibilitate/specificitate = 88%/73%) si Power Doppler ecografia, o variantã îmbunãtã-titã a tehnicii Doppler (sensibilitate/specificitate = 92%/90%) (10).
Indicatiile rezectiei de TC
Operatia Appleby este indicatã în carcinomul pancreatic distal local avansat în cazul: absentei invaziei în capul pancreasului, absenta invaziei hepaticei proprii, absenta invaziei AMS, în cazul în care rãdãcina TC este neinvadatã tumoral (nu rãmâne tesut tumoral restant) în prezenta unor pulsatii clare ale arterei hepatice proprii dupã clamparea hepaticei comune timp de 1-2 minute (8, 15, 22). Aceste criterii se pot aplica si în cazul carcinomului gastric local avansat.

Tehnica operatorie
Nu ne propunem descrierea în detaliu a tehnicii operatorii ci doar sublinierea celor mai importante aspecte. Astfel nu vom insista asupra tehnicii gastrectomiei totale bine cunoscute deja. Vom insista mai mult asupra tehnicii spleno-pancreatectomiei corporeo-caudale, cu precãdere asupra detaliilor legate de rezectia TC.
Tehnica spleno-pancreatectomiei corporeo-caudale - a fost initial descrisã de Mayo în 1913 (citat de 9). Incizia poate fi medianã (de preferat) sau subcostalã bilateralã. Explorarea intraoperatorie este foarte importantã în evaluarea prezentei de metastaze hepatice sau peritoneale. Se sectioneazã ligamentele gastro-colic si spleno-colic cu prezervarea pediculului gastroepiploic drept pãtrunzându-se astfel în bursa omentalã. Se evalueazã leziunea în vederea aprecierii prezentei invaziei vasculare; ecografia intraoperatorie poate fi utilã. Adesea nu poate fi stabilitã intraoperator diferenta între infiltrarea tumoralã a structurilor vasculare si aderenta inflamatorie (care poate fi indusã de interventiile chirurgicale antecedente sau de tratamentul radiochimioterapic neoadjuvant) astfel cã decizia de rezectie a structurilor de vecinãtate se realizeazã pe criterii clinice; în acest caz rezectia în bloc a pancreasului cu structurile de vecinãtate cu margini de rezectie negative poate reduce riscul recurentei locale (5). În continuare se practicã disectia venei porte deasupra si sub pancreas cu eliberarea de fata posterioarã a glandei; se practicã transectia parenchimului pancreatic la acest nivel. Evaluarea histologicã a marginilor de rezectie este obligatorie. Ulterior se practicã mobilizarea pancreasului corporeo-caudal, sectionarea si ligatura arterei splenice cât mai aproape de originea din TC, sectionarea si ligatura venei splenice înainte de jonctiunea cu vena mezentericã inferioarã (uneori aceasta din urmã este sectionatã). Se realizeazã apoi decolarea pancreasului corpo-reo-caudal împreuna cu 1 cm din grãsimea peripancreaticã împreunã cu artera si vena splenicã si splina cu sectionarea colateralelor. Bontul pancreatic restant este fie ligaturat (de preferat) sau introdus într-o ansã jejunalã pe un montaj în Y Roux (în caz de wirsung dilatat). Ligatura TC se face la originea din aortã cu prezervarea arterei pilorice si gastro-epiploice drepte. Se verificã palpator înainte de sectionare perceperea pulsatiilor arterei hepatice proprii (dupã clamparea TC si a arterei hepatice comune) (8). Evidarea ganglionarã loco-regionalã este obligatorie (ganglionii peripancreatici), inclusiv ganglionii de la rãdãcina TC si AMS. În neoplasmele pancreatice fãrã invazie gastricã se prezervã stomacul. Prezervarea vezicii biliare rãmâne controversatã. Unii autori recomandã colecistectomia în toate cazurile de operatie Appleby modificatã (23). Existã si posibilitatea abordului de la stânga la dreapta care începe cu decolarea spleno-pancreaticã (preferatã de noi în pancreatectomia distalã standard).
Spleno-pancreatectomia corporeo-caudalã în bloc cu rezectia de trunchi celiac si/sau arterã hepaticã comunã, tesutul ganglionar si nervos înconjurãtor a fost propusã ca si metodã de rezectie radicalã în cancerul corporeal pancreatic local avansat (6,18,24). În aceste cazuri vascularizatia arterialã a ficatului si stomacului este mentinutã gratie colateralelor între TC si AMS (6, 8). Prezenta acestor colaterale a fãcut inutilã realizarea de reconstructii arteriale (5, 6, 25), fapt demonstrat si de studii clinice (8). Totusi sectionarea arterei hepatice comune poate conduce la disfunctie hepaticã sau necrozã biliarã (7) de aceea unii autori au modificat aceastã procedurã operatorie adãugând reconstructia arterei hepatice comune prin: reanastomozarea bontului celiac cu artera hepaticã comunã (deoarece dupã limfodisectia la nivelul ligamentului hepatoduodenal atât gastroduodenala cât si hepatica proprie pot fi usor mobilizate)(7,14); reconstructia arterei hepatice comune utilizând artera splenicã (12), cu rezultate bune; reconstructie arterialã utilizând un graft din vena gonadalã (13) sau interpozitie de patch venos din safenã (5). De mentionat cã în cazul extensiei tumorale a arterei hepatice comune la nivelul originii gastroduodenalei este necesarã reconstructia arterialã. Existã autori care au practicat operatia Appleby cu rezectie de venã portã fãrã complicatii (22, 23). Reconstructia arterialã poate fi impusã uneori si de lezarea arterialã accidentalã (18).
Spre deosebire de operatia Appleby pentru cancer gastric, în cancerul pancreatic corporeal neinvaziv în stomac tractul gastrointestinal este mentinut integru.
Întelegerea anatomiei circulatiei tributare TC si AMS reprezintã un element important în practicarea rezectiei TC. Numeroasele varietãti anatomice pot fi decelate cu ajutorul angiografiei care poate evidentia atât principalele vase cât si comunicantele între teritoriul TC si cel al AMS. Angiografia poate surprinde de asemenea modificãrile patologice ale fluxului vascular (1). Prezenta colateralelor constituie un mecanism pentru mentinerea unei perfuzii arteriale adecvate a organelor abdominale când ramuri importante vasculare sunt ocluzate (stenozate sau ligaturate chirurgical). În conditii normale colateralele sunt mai putin evidentiabile angiografic dar acestea pot deveni hipertrofiate în situatii patologice (tumorã cu ritm lent de crestere ce determinã prinderea TC de exemplu) (3).
Înaintea practicãrii unei operatii Appleby fie în forma ei originalã fie sub forma modificatã este necesarã estimarea cu acuratete a circulatiei hepatice pentru prevenirea ischemiei hepatice (8).
Studii clinice au demonstrat prezenta unui flux arterial acceptabil în artera hepaticã proprie dupã clamparea hepaticei comune (fãrã complicatii ischemice la nivel hepatic) fapt ce demonstreazã viabilitatea colateralelor. De asemenea existã autori (Iizuka citat de 8) care considerã perceperea clarã a pulsatiilor arterei hepatice proprii dupã clamparea hepaticei comune ca fiind un element clinic suficient pentru existenta unui flux sangvin acceptabil; prezenta unor pulsatii slabe sau absenta pulsatiilor arterei hepatice proprii dupã clamparea TC atrage atentia asupra necesitãtii reconstructiei arteriale. Acelasi autor a evidentiat o scãdere semnificativã a fluxului sangvin la nivelul veziculei biliare în prima zi postoperator dar cu revenire la normal în zilele urmãtoare. Totusi evaluarea palpatorie a fluxului sangvin nu este o metodã obiectivã. Miyakawa (23) introduce ca metodã de apreciere a circulatiei hepatice în timpul operatiei Appleby monitorizarea saturatiei de oxigen a hemoglobinei venoase functie de care se poate decide dacã este nevoie sau nu de reconstructia arterei hepatice comune. Hirai si colab. (17) utilizeazã ca si metodã de evaluare a fluxului arterial hepatic ecografia Doppler intraoperatorie combinatã cu evaluarea modificãrilor macroscopice ale ficatului în conjunctie cu vârsta si tarele asociate ale pacientului.
În pofida circulatiei colaterale în anumite cazuri dupã rezectia de TC fluxul hepatic scade; aceastã scãdere bruscã de flux poate cauza uneori complicatii de tipul insuficientã hepaticã sau necroza veziculei biliare (14).
Pentru preventia complicatiilor ischemice (rare de altfel) Kondo S si colab. (26) au introdus embolizarea preoperatorie a arterei hepatice comune pentru dezvoltarea sistemului circulator de colaterale.

Rezultate postoperatorii
Spleno-pancreatectomia corporeo-caudalã în bloc cu rezectia de TC, arterã hepaticã comunã, arterã coronarã, plex celiac creste rata rezecabilitãtii în cancerul pancreatic corporeal/gastric local avansat, este asociatã cu o ratã scãzutã a mortalitãtii si morbiditãtii si are rezultate încurajatoare nu numai asupra înlãturãrii durerii cât si asupra supravietuirii la distantã (în cazuri selectionate) (5, 6, 7, 8, 24). Este necesarã rezectia cu margini negative, în caz contrar rata recurentei locale fiind crescutã iar supravietuirea globalã scãzutã (5).
Spleno-pancreatectomia corporeo-caudalã în bloc cu rezectia de trunchi celiac si/sau arterã hepaticã comunã, tesutul ganglionar si nervos înconjurãtor a dus la remiterea promptã si în totalitate a durerii (6).
Desi interventia chirurgicalã este laborioasã mortalitatea este totusi redusã fiind cuprinsã între 0-1,7% (5, 6, 18, 23).
Morbiditatea si mortalitatea acestui tip de interventie chirurgicalã complexã sunt similare rezectiilor pancreatice standard (5,9). Existã însã si autori ce semnaleazã o ratã a morbiditãtii crescutã (62% ) (18).
Complicatiile postoperatorii desi sunt frecvente (27) sunt controlabile medicamentos (6). Complicatiile severe de tip necrozã hepaticã sau colecistitã acutã sunt destul de rar întâlnite (4,8% vs 8,4%) (14, 23). Contrar asteptãrilor datoritã rezectiei extensive inclusiv a plexurilor nervoase locale diareea nu este frecvent întâlnitã iar atunci când apare are manifestãri clinice moderate (18). Alte complicatii
semnalate: gastrita hemoragicã (rarã, cedeazã la medicatia antiulceroasã) (23, 28), pancreatita acutã (23). Complicatiile apar de obicei precoce cauza fiind reprezentatã de ischemia regiunii hepatoduodenale; preventia complicatiilor de tip ischemic se poate realiza în cazul existentei unui flux sangvin în artera hepaticã proprie peste 90 ml/min (Iizuka citat de 23). Se recomandã clamparea arterei hepatice comune înainte de rezectie si practicarea acesteia doar în cazul existentei palpatorii a unui flux acceptabil în artera hepatica proprie (7). Diabetul zaharat poate apare în pânã la 50% din cazuri (24).
Alte dezavantaje ale operatiei Appleby sunt reprezentate de timpul operator si perioada de spitalizare postoperatorie prelungite, aceasta din urmã putând fi amelioratã prin scãderea morbiditãtii (6).
Controlul excelent si prompt al durerii în conditiile unei interventii cu morbiditate si mortalitate acceptabile recomandã acest tip de interventie la pacientii cu cancer pancreatic corporeal/gastric local avansat (5, 6, 18).
Rata de vindecare dupã acest procedeu nu a fost stabilitã însã. Supravietuirea la distantã variazã între 4-15 luni (media de 10 luni) (6, 8, 15, 18, 23, 29) dar au fost raportate si supravietuiri pe termen lung (24-26 luni) (5, 7) si chiar 13 ani (15). Recidiva este mai frecvent hepaticã si peritonealã decât retroperitonealã (18, 23, 29).
În stabilirea beneficiului acestei proceduri asupra supravietuirii la distantã sunt necesare studii de lungã duratã pe un numãr mare de pacienti (6, 15). Existã autori (27, 29) care remarcã o ratã scãzutã a supravietuirii la acesti pacienti . Mayumi (30) pe un studiu comparativ între pacienti cu operatie Appleby/pancreatectomie distalã standard si pacienti cu carcinom ductal pancreatic nerezecabil a constatat o supravietuire la 1 an si respectiv 3 ani de 40%, respectiv 20% în primul grup fatã de 5,4% si respectiv 0% în ultimul grup.
Rolul chimio sau radioterapiei adjuvante în cancerul pancreatic corporeo-caudal rezecat rãmâne limitat (9).

Concluzii
Evolutia clinicã a pacientilor cu neoplasm pancreatic în special corporeo-caudal rãmâne nesatisfãcãtoare în pofida recentelor progrese diagnostice si terapeutice înregistrate.
Pancreatectomia distalã (spleno-pancreatectomia corporeo-caudalã) în bloc cu rezectia de trunchi celiac, plex celiac, ganglioni celiaci poate oferi pacientilor cu cancer pancreatic corporeal/gastric local avansat sansa unei vieti lipsite de durere în scurta lor perioadã de supravietuire, fiind consideratã o metodã sigurã de tratament chirurgical cu morbiditate si mortalitate acceptabile, similare pancreatectomiei distale standard.
Desi rata de recurentã hepaticã sau peritonealã dupã acest tip de interventie chirurgicalã complexã este mare în cancerul pancreatic corporeo-caudal, controlul local al bolii este excelent.

Bibliografie
1. Rosenblum, J.D., Boyle, C.M., Schwartz, L.B. - Mesenteric ischemia. Surgical Clinics of North America, 1997, 77:289.
2. Niculescu, C.T., Andronescu, P., Iana, G., Trandafir, T. - Anatomia trunchiului celiac. În "Anatomia tubului digestiv subdiafragmatic". Ed. Infomedica (Bucuresti), 1997, pag. 112-115.
3. Lin, P.H., Chaikof, E.L. - Surgical anatomy and embryology of the great abdominal vessel. Surgical Clinics of North America, 2000, 80:419.
4. Ilca, I., Bancu, S. - Studiu clinicostatistic de evaluare a calitãtii vietii dupã gastrectomiile pentru cancer. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:333.
5. Sasson, A.R., Hoffman, J.P., Ross, E.A., Kagan, S.A., Pingpank, J.F., Eisenberg, B.L. - En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas: is it worthwhile?. J. Gastrointest. Surg., 2002, 6:147.
6. Kondo, S., Katoh, H., Omi, M., Hirano, S., Ambo, Y., Tanaka, E., Okushiba, S., Morikawa, T., Kanai, M., Yano, T. - Radical distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery, plexus, and ganglions for advanced cancer of the pancreatic body: a preliminary report on perfect pain relief. JOP, 2001, 2:93.
7. Lin, C.C., Chen, C.L., Cheng, Y.F. - Modified extended distal pancreatectomy for carcinoma of body and tail of pancreas. Hepato-Gastroenterology, 2005, 52:1090.
8. Liu, B. - Modified Appleby operation in treatment of distal pancreatic cancer. HBPD Int., 2003, 2:622.
9. Andren-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Lofgren, P., Friess, H. - Technical aspects of left sided pancreatic resection for cancer. Dig. Surg., 1999, 16:305.
10. Kaneko, T., Kimata, H., Sugimoto, H., Inoue, S., Ito, S., Ishiguchi, T., Nakao, A. - Power Doppler ultrasonography for the assessement of vascular invasion by pancreatic cancer. Pancreatology, 2002, 2:61.
11. Ionescu, M., Stroescu, C., Ciurea, S., Dragnea, A., Dumitrascu, T., Tãnase, A.M., Popescu, I. - Valoarea rezectiei în cancerul pancreatic: analiza unei experiente de 180 de cazuri în 10 ani. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:211.
12. Konishi, M., Kinoshita, T., Nagakori, T., Inoue, K., Oda, T., Kimata, T., Kikuchi, H., Ryu, M. - Distal pancreatectomy with resection of the celiac axis and reconstruction of the hepatic artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2000, 7:183.
13. Ohwada, Y., Ogawa, M., Ohya, N., Kawashima, Y., Nakamura, F., Satoh, Y., Saitoh, N., Takeyoshi, M., Yokoe, Y., Morishita, M. - Gonadal vein graft for hepatic artery reconstructuion. Hepato-Gastroenterology, 1999, 46:1823.
14. Takenaka, H., Iwase, K., Ohshima, S., Hiranaka, T. - A new techique for the resection of gastric cancer: modified Appleby procedure with reconstruction of hepatic artery. World J. Surg., 1992, 16:947.
15. Kimura, W., Han, I., Furukawa, Y., Sunami, E., Futakawa, N., Inoue, T., Shinkai, H., Zhao, B., Muto, T., Makuuchi, M., Komatsu, H. - Appleby operation for carcinoma of the body and tail of the pancreas. Hepato-Gastroenterology, 1997, 44:387.
16. Makary, M., Fishman, M.P.H., Cameron, J.L. - Resection of the celiac axis for invasive pancreatic cancer. J. Gastrointest. Surg., 2005, 9:503.
17. Hirai, I., Kimura, W., Kamiga, M., Mizutani, M., Takeshita, A., watanabe, T., Fuse, A. - The significance of intraoperative Doppler ultrasonography in evaluating hepatic arterial flow when assessing the indications for the Appleby procedure for pancreatic body cancer. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2005, 12:55.
18. Kondo, S., Katoh, H., Hirano, S., Ambo, Y., Tanaka, E., Okushiba, S., Morikawa, T. - Results of radical distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery for locally advanced cancer of the pancreatic body. Langenbecks Arch. Surg., 2005, 388:101.
19. Tomulescu, V., Grigoroiu, M., Stãnescu, C., Kosa, A., Merluscã, G., Vasilescu, C., Ionescu, M., Popescu, I. - Splanhnicectomia toracoscopicã - metodã de paliatie a durerii în cancerul pancreatic nerezecabil si pancreatita cronicã. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:535.
20. Caratozzolo, M., Lirici, M.M., Consalvo, M., Marzano, F., Fumarola, E., Angelini, L. - Ultrasound-guided alcoholization of celiac plexus for pain control in oncology. Surg. Endosc., 1997, 11:239.
21. Barthes, F.L.P., Chapuis, O., Riquet, M., Cuttat, J.F., Peillon, C., Mouroux, J. - Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer. Ann. Thorac. Surg., 1998, 65:810.
22. Horiguchi, A., Miyakawa, S., Mizuno, K., Ishihara, S., Miura, K. - Portal vein resection without reconstruction during Appleby operation in a patient with pancreatic body carcinoma with cavernous transformation. Hepato-Gastroenterology, 1999, 46:2628.
23. Miykawa, S., Horiguchi, A., Hanai, T., Mizuno, K., Ishihara, S., Niwamoto, N., Iwase, Y., Asano, Y., Furosawa, K., Miura, K., Kainuma, M. - Monitoring hepatic venous hemoglobin oxygen saturation during Appleby operation for pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology, 2002, 49:817.
24. Matsumoto, H., Miwa, K., Tsugawa, K., Segawa, M., Fushida, S., Yonemura, Y., Miyzaki, I. - Evaluation regarding effect and quality of life after distal pancreatectomy combining total gastrectomyt [abstract]. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1993, 94:1244.
25. Iwase, K., Takenaka, H., Hiranaka, T., Yagura, A., Ishizaka, T., Takagaki, M., Oshima, S. - The effectiveness of preservation of hepatic arterial blood flow by modified Appleby procedure with reconstruction of hepatic artery - serial changes in postoperative liver function. [abstract]. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1993, 94:366.
26. Kondo, S., Katoh, H., Shimizu, T., Omi, M., Hirano, S., Ambo, Y., Okushiba, A., Morikawa, T. - Preoperative embolisation of the common hepatic artery in preparation for radical pancreatectomy for pancreatic body cancer. Hepato-Gastroenterology, 2000, 47:1447.
27. Klempnauer, J., Ridder, G.J., Bektas, H., Pichlmayr, R. - Extended resections for ductal pancreatic cancer - impact on operative risk and prognosis. Oncology, 1996, 53:47.
28. Kondo, S., Katoh, H., Hirano, S., Ambo, Y., Tanaka, E., Maeyama, Y., Morikawa, T., Okushiba, S. - Ischemic gastropathy after distal pancreatectomy with celiac axis resection. Surg. Today, 2004, 34:337.
29. Yamaguchi, K., Nakano, K., Kobayashi, K., Ogura, Y., Konomi, H., Sugitani, A., Tanaka, M. - Appleby operation for pancreatic body-tail carcinoma: report of three cases. Surg. Today, 2003, 33:873.
30. Mayumi, T., Nimura, Y., Kamiya, J. - Distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas. N. Int. J. Pancreatol., 1997, 22:15.

• Timeviewed: 12207 times