Repararea leziunii parcelare duodenale cu patch jejunal pediculat pe cale laparoscopicã. Studiu experimental

Introducere
Reconstructia viscerelor cu defecte parcelare posttraumatice reprezintã un capitol incitant al terapeuticii chirurgicale, plasându-se la confluenta chirurgiei reconstructive conventionale cu chirurgia generalã. În ultimii ani, lamboul jejunal pediculat tinde sã fie folosit frecvent la reconstructia segmentarã a unor viscere cavitare, desi între prima descriere experimentalã a lamboului jejunal si prima aplicatie clinicã trecuserã 50 de ani.(1,2)
Interventia clasicã de realizare a duodenoplastiei cu patch jejunal pediculat presupune o duratã de spitalizare crescutã si o sumare a riscului de complicatii consecutive - imobilizare prelungitã, infectii si dureri parietale, atelectazie sau infectie pulmonarã, boalã trombo-embolicã, ileus prelungit - la un bolnav traumatizat.
Dupã introducerea tehnicilor chirurgicale laparoscopice, au fest descrise tehnici de realizare a lamboului jejunal pediculat, prima descriere fiind efectuatã de Staley.(3) Din literatura cercetatã, nu am gãsit si o prezentare a suturii pe cale laparoscopicã a unui “petec“ (patch) jejunal pediculat la marginile unui defect parietal duodenal.
În lucrarea de fatã este prezentat un model experimental, aplicabil clinic, a unei tehnici chirurgicale de reparare a unui defect parcelar parietal duodenal pe cale laparoscopicã.

Material si Metodã
Cercetarea a fost întreprinsã pe 6 porci. Greutatea medie a animalelor a fost de 50Kg. Studiul s-a desfãsurat în centrul de Chirurgie Laparascopicã si Microchirurgie “Pius Brânzeu“ al Universitãtii de Medicinã si Farmacie “V. Babes“ Timisoara.
Pregãtirea preoperatorie a presupus o restrictie alimentarã de 12 h înaintea interventiei. Anestezia a fost indusã cu Ketaminã 5 mg / kgc si Midazolam 0,5 mg/ kgc si mentinutã cu Halotan sub intubatii orotrahealã. Au fost monitorizate activitatea cardiacã, cea respiratorie si saturatia în oxigen.
Tehnica operatorie
În afara celor 6 animale folosite la studiu, la 2 porci au fost realizate patch-uri jejunale pediculate ca exercitiu, pentru studierea conditiilor optime de confectionare a acestor grefe pediculate.
Au fost excluse din tractul intestinal segmente de diferite dimensiuni, cu unul sau doi pediculi vasculari. Urmãrirea duodenoplastiei s-a realizat timp de douã ore, timp în care animalele au fost mentinute în anestezie totalã. Au fost urmãrite conditiile optime de confectionare a patch- urilor, starea pediculilor vasculari, irigatia tesutului jejunal exclus. De asemenea, s-a cercetat modul de ascensionare în etajul supramezocolic, la nivelul duodenului si conditiile de asigurare a etanseitãtii acoperirii defectelor duodenale.
Dupã realizarea pneumoperitenoului în manierã clasicã, s-a introdus canula cu camera opticã supraombilical si, sub control vizual, se introduc alte patru canule pentru instrumentarul de lucru: douã trocare de 10 mm în cele douã fose iliace si douã trocare de 5mm la 3 cm sub cele douã reborduri costale, corespunnzãtor liniilor axilare anterioare. (Fig. 1)
Decurgerea interventiei chirurgicale se realizeazã în doi timpi: timpul de prelevare a grefonului jejunal cu anastomoza T-T a capetelor intestinale restante si timpul de suturã a patch-ului pediculat la defectul duodenal. Pentru primul timp operator se trece camera opticã în trocarul din fosa iliacã dreaptã iar instrumentele de lucru ale operatorului sunt plasate în trocarele supraombilical si hipocondrul drept. Al doilea ajutor foloseste pense de etalare a jejunului plasate în trocarele din hipocondrul stîng si fosa iliacã stîngã. În aceastã situatie operatorul si asistentul cameraman se aflã pozitionati în dreapta mesei de operatie în timp ce ajutorul doi se aflã în stînga mesei.
Pentru timpul de reparare a defectului sunt utilizate instrumente de lucru introduse în trocarele de 10 mm din cele douã fose iliace, camera opticã fiind trecutã în trocarul supraombilical. Pensele din hipocondrul drept si stâng sunt utilizate de ajutorul doi pentru etalarea duodenului si prezentarea acestuia pentru acoperirea defectului parietal cu “patch“-ul jejunal. Pentru acest timp, operatorul trece în stînga mesei de operatie.
Dupã reperarea unghiului duodenojejunal se ruleazã intes-tinul în sens caudal cu ajutorul a douã pense atraumatice iar selectarea segmentului intestinal se realizeazã prin alegerea unui pedicul vascular eficient; aceastã apreciere se realizeazã vizual prin observarea calibrului vascular, a lungimii vaselor alese ca pedicul si a pulsatiilor arteriale. (fig. 2)

Dupã alegerea segmentului intestinal ce va fi folosit ca grefon pediculat, se cerceteazã posibilitatea mobilizãrii acestuia la nivelul viitorului defect duodenal. Sectionarea mezenterului se efectueazã cu foarfeca în zonele avasculare pânã la baza viitorului pedicul nutritiv.
Urmeazã detasarea segmentului intestinal ce va deveni grefon prin sectionarea cu foarfeca. Rezultã un tub intestinal de 1-2 cm suspendat doar prin pediculul sãu vascular.
Obtinerea patch-ului pediculat se realizeazã prin sectio-narea cu foarfeca a peretelui grefonului de-a lungul marginii antimezenterice. Rezultã un petec intestinal cu o fatã externã, seroasã, prin care se ataseazã pediculul vascular si o fata internã, pe care se vãd faldurile mucoasei jejunale. (Fig. 3) Defectul duodenal a fost efectuat pe fata anterioarã a duodenului, corespunzãtor portiunilor 2 si 3. S-a cãutat ca lungimea acestor defecte sã fie de aproximativ 3-4 cm si sã cuprindã mai mult de 50% din circumferintã. (Fig. 4)
Urmeazã sutura patch-ului la marginile defectului parietal. Acest lucru a fost efectuat la 4 cazuri cu fir continuu lent resorbabil 3-0 trecut extramucos (Fig. 5). La primele douã cazuri duodenoplastia a fost realizatã cu aceleasi fire, într-un strat extramucos, în manierã separatã (Fig. 6).
Refacerea continuitãtii tractului intestinal serealizeazã prin anastomozã T-T cu fir continuu lent resorbabil 3-0.
La 4 cazuri s-a realizat mai întâi duodenoplastia iar la cealalte sutura patch-ului a fost efectuatã dupã anastomoza entero-enteralã T-T.
Procedura chirurgicalã se terminã cu inspectarea pediculului si a viabilitãtii patch-ului. (Fig. 7) Interventia chirurgicalã este încheiatã cu toaleta cavitãtii, desfintarea pneumoperitoneului si sutura plãgilor. Animalele au fost mentinute în anestezie douã ore, dupã care a fost inspectatã viabilitatea patch-ului, starea pediculului vascular si s-a cercetat prezenta colectiilor intraabdominale. (Fig. 8)

Rezultate
Plastia duodenalã cu patch jejunal pediculat s-a realizat în maniera prezentatã la 6 cazuri. Confectionarea patch-ului jejunal pediculat, sutura acestuia la nivelul defectului duodenal si restabilirea continuitãtii intestinale s-au realizat integral pe cale laparascopicã. Timpul mediu necesar interventiei a fost de 125 minute, ameliorându-se pe mãsurã ce se acumula experientã. Conversia în laparatomie nu a fost necesarã la nici un caz si nu au fost înregistrate incidente majore intraoperatorii nici decese intraoperatorii.
S-a constatat cã excluderea unor segmente jejunale cu pedicul vascular din tractul intestinal este facilã, fãrã dificultãti deosebite. Irigatia acestora s-a dovedit a fi foarte bunã si a fost evidentã printr-o colorare normalã si sângerare prezentã la nivelul transelor de sectiune, fãrã a prezenta probleme de hemostazã. De altfel, sângerarea prezentã atât la nivelul patch-ului, cât si la nivelul defectului duodenal, a fost controlatã prin sutura de la nivelul duodenoplastiei. Pe parcursul perioadei de urmãrire nu au fost evidentiate constituirea de hematoame intraperitoneale.
Mobilizarea patch-ului jejunal la nivelul defectului duodenal a fost efectuatã precolic. Nu s-au constatat diferente de viabilitate a grefonului jejunal în functie de numãrul pediculilor vasculari sau de ordinea realizãrii celor douã suturi, cea de restabilire a continuitãtii intestinale si cea de la nivelul duodenului. Totusi, am preferat efectuarea, mai întâi, a suturii patch-ului la nivelul duodenului. Astfel, am evitat perioada mentinerii libere a patch-ului în timpul efectuãrii anastomozei intestinale, timp în care marginile patch-ului se rãsfrângeau, determinând dificultãti la asigurarea etanseitãtii duodeno-plastiei.
Pe de altã parte, nu s-a observat exteriorizare de bilã din lumenul duodenal în cavitatea peritonealã, acest lucru dovedind o bunã etanseitate a plastiei parietale. Pe de altã parte, atât peretele duodenal, cât si cel al patch-ului suturat, nu au prezentat semne de edem pe perioada urmãritã.

Discutii
Defectele duodenale sunt dificil de reparat datoritã anatomiei complexe a duodenului si interconexiunilor vasculare cu pancreasul. Diverse studii raporteazã morbiditate si mortalitate înalte în cazul leziunilor duodenale.(4, 5)
Doar 50% din cazurile de leziuni duodenale pot fi reparate prin simplã suturã, restul necesitând proceduri complexe singure sau asociate suturii duodenale, de obicei cu excluderea duodenului din circuitul digestiv normal, cu consecinte fiziologice importante.(6, 7)
Necesitatea de a repara cât mai eficient si fãrã riscuri un defect posttraumatic în peretele duodenal a condus la cãutarea unor procedee chirurgicale variate. Procedeele de peticire a duodenului au fost utilizate atunci când rezectia nu a fost posibilã sau pentru înlãturarea riscurilor unei suturi nesatisfãcãtoare. Ca si material de plastie duodenalã a fost utilizat peritoneul parietal, epiploonul, intestinul subtire. (8, 9, 10) Lamboul pediculat mucos, folosind un segment de jejun sau un lambou insular din corpul stomacului sau colecistului au fost recomandate pentru închiderea defectelor parietale largi.(11, 12, 13)
Utilizarea intestinului subtire ca material de peticire a duodenului se foloseste în urmãtoarele variante: (a) patch-ul intestinal seros, cu ansã plinã mentinutã în circuitul digestiv; (14, 15, 16) se realizeazã o suturã seromuscularã cu fire separate între duoden si suprafata peritonealã a unei anse intestinale astfel încât întreg defectul duodenal sã fie acoperit de seroasa peritonealã a ansei intestinale; (b) patch-ul intestinal seromuscular a fost descris si experimentat de W. Taylor. (17) Metoda constã în acoperirea unui defect duoenal cu un “petec“ format dintr-un segment intestinal exclus si sectionat antimezenteric, la care s-a rãzuit mucoasa. (c) patch-ul jejunal mucos sau total este asemãnãtor cu patch-ul seromuscular, dar cu mucoasa pãstratã si este creditat cu rezultate bune în închiderea defectelor duodenale largi. (11, 19)
Repararea defectelor parietale cu patch seros prezintã dificultãti reduse intraoperator dar s-a dovedit cã sunt marcate de dezavantaje majore postoperator în ceea ce priveste complicatiile locale ( mai ales fistula) si functionale.
Peticirea cu segmente viscerale pediculate implicã un risc operator mai mare, dar avntajele anatomofiziologice sunt mari. Lipsa de tesut este înlocuitã cu segment de tub digestiv cu structurã asemãnãtoare, vascularizat, usor de manevrat si de confectionat. De asemenea functionalitatea este bunã, rezistenta la ischemie este mare, iar sacrificiul la nivelul viscerului donator este minim. (19)
Efectuarea interventiei chirurgicale pe cale laparascopicã poate reduce mult agresiunea operatorie, contribuind la reducerea frecventei complicatiilor consecutive unei laparatomii si o recuperare postoperatorie cât mai rapidã.
Studiul a fost realizat pe 6 animale. În studiu am folosit elemente de tehnicã descrisã de Gherardini si Wadsworth. (20, 21)
Timpii operatori sunt identici atât pe cale clasicã cât si pe cale laparascopicã.
Suturile pe care le-am efectuat atât la nivelul intestinului cât si la nivelul duodenului au fost realizate extramucos cu fir lent resorbabil 3-0 într-un strat, separat si continuu. Nu au fost diferente în ceea ce priveste rezultatele legate de maniera de suturã, continuu sau separat. Prin sutura cu fire separate a rezultat o acoperire mai bunã a defectului, gratie unei mai bune pãstrãri a simetriei punctelor de suturã. Totusi, în maniera laparoscopicã, usurinta efectuãrii unei suturi continue, cu aceleasi rzultate, compenseazã cu succes timpul necesar unei suturi cu fire separate.
A existat un grad de eversare a mucoasei jejunale, dar fãrã a periclita etanseitatea plastiei.De altfel, aceastã eversare mucoasã am constatat-o atunci când sutura patch-ului la duoden am realizat-o dupã restabilirea continuitãtii intestinale prin anastomozã T-T. Mentinerea liberã a patch-ului jejunal pe perioada realizãrii acestei anastomoze a permis eversarea mucoasei, favorizând mentinerea acestui fenomen si dupã sutura plastiei. De aceea, dupã primele douã cazuri tratate în aceastã manierã, sutura patch-ului la defectul duodenal am efectuat-o înaintea anastomozei entero-enterale.
Pe cale laparoscopicã ascensionarea grefonului jejunal am efectuat-o precolic, datoritã simplitãtii, fãrã a se observa modificãri ale pedicului nutritiv si fãrã tractionarea acestuia. Nu am folosit fire tractoare, de etalare intestinalã, trecute prin peretele abdominal. Am preferat plasarea unor trocare prin care am introdus instrumente cu care duodenul a fost manipulat corespunzãtor de operator sau ajutor.
Date despre prelevarea laparascopicã sau asistatã laparascopic de segment jejunal pediculat sunt putine în literaturã. Nu am gãsit în literatura consultatã comunicãri privind duodenoplastia cu grefon jejunal pediculat pe cale laparos-copicã. Existã prezentãri de prelevare pe aceastã cale de grefon pediculat jejunal în vederea transpozitiei la nivel cervical în vederea esofagoplastiei.
Prima comunicare a realizãrii unui grafon intestinal pediculat pentru o transpozitie a fost realizatã în 1994 de Staley efectuat pe model animal (câine si porc), apoi a fost prezentat un caz clinic. Autorul a realizat laparoscopic atât prelevarea grefonului intestinal cât si anastomoza intra-abdominalã a intestinului restant. În 1998 Gherardini si col. au comunicat cazuri clinice de recoltare a unui segment jejunal pediculat, realizând tehnica asistatã laparoscopic.
În acest studiu nu am urmãrit mentinerea animalelor în viatã si urmãrirea postoperatorie. Am avut în vedere evidentierea aspectelor proprii confectionãrii unui patch jejunal pediculat si sutura acestuia la defectul duodenal pe cale laparascopicã. Spre deosebire de maniera clasicã, în varianta laparascopicã este mai dificilã aprecierea mãrimilor si a distantelor iar explorarea pediculilor vasculari se realizeazã numai vizual.
Modelul experimental de plastie duodenalã este relativ facil de executat. Mutarea camerei optice în fosa iliacã dreaptã, spre deosebire de tehnica Gherardini, care e utilizatã numai pe linia medianã permite explorarea mai usoarã a jejunului si prepararea grefonului intestinal. Pentru timpul de suturã a patch-ului la defectul duodenal camera opticã este repusã pe linia medianã pe trocarul din fosa iliacã dreaptã plasându-se o pensã manevratã de un operator. Instrumentele introduse prin trocarele din hipocondrul drept si stîng sunt folosite pentru expunerea duodenului.
Sectionarea mezenterului a fost efectuatã atât dinspre tubul intestinal spre baza mezenterului cât si invers. Nu au fost observate diferente în functie de aceste maniere cu privire la facilitarea realizãrii grefonului intestinal.
În ceea ce priveste aplicabilitatea clinicã a acestei metode de duodenoplastie, credem ca ea poate reprezenta o solutie în cazuri selectionate. Laparoscopia este folositã la pacientii traumatizati pentru stabilirea necesitãtii laparotomiei iar unele leziuni pot fi reparate folosind tehnicile laparoscopice. (22, 23) Chol si Lim, în 2003, prezintã un studiu folosind laparoscopia diagnosticã la 78 de pacienti stabili hemo-dinamic. (24) Au fost folosite proceduri laparoscopice si proceduri asistate laparoscopic la 65 din cei 78 de pacienti. Procedurile au inclus reparare de intestin subtire la 15 pacienti, rezectie de intestin subtire cu anastomozã la 19 pacienti, ligaturi hemostatice de alte vase mezenterice sau omentale la 8 cazuri, 4 reparatii sigmoidiene si 5 proceduri Hartmann. Nu au fost cazuri de leziuni nediagnosticate. Un grup francez a publicat recent un studiu examinând senzitivitatea si specificitatea relativã a laparoscopiei si CT în diagnosticul contuziilor intestinului subtire. În acest studiu pe 250 de pacienti CT a prezentat o senzitivitate de 83,3% si numai 22,2% specificitate, în timp ce laparoscopia prezintã o valoare de 100% pentru ambele (26). Din 8 pacienti cu CT negativ, 2 cazuri au prezentat rezultate fals negative si 6 rezultate adevãrat negative. Din 31 de pacienti cu rezultate positive la examinarea CT, au existat 21 de rezultate fals positive.

Concluzii
Duodenoplastia defectelor parcelare cu patch jejunal pediculat reprezintã o alternativã terapeuticã viabilã. Realizarea acestei proceduri pe cale laparoscopicã este posibilã cu success. Prin folosirea tehnicii minim invasive poate fi evitatã o laparotomie cu posibile complicatii legate de aceasta. Interventia pe aceastã cale poate fi efectuatã la pacienti stabili hemodinamic, în cursul laparoscopiei diagnostice. Complica-tiile sunt reduse, recuperarea postoperatorie este rapidã, durata de spitalizare redusã. Noi considerãm cã metoda experimentalã propusã poate reprezenta un punct de plecare în vederea aplicabilitãtii clinice cu rezultate favorabile.

Bibliografie
1. Carrel - The surgery of blood vessels. John Hopkins Hosp. Bull, 1907, 18:18.
2. Seidenberg, B., Rosenak, S., Hurwitt, E.S. - Immediat reconstruction of the cervical esophagus by revascularized isolated jejunal segment. Ann. Surg., 1959, 142:162.
3. Staley, C.A., Miller, M., King, T.J. - Laparoscopic intracorporeal harvest of jejunal tissue for autologus transplantation. Surg. Laparosc. Endosc., 1994, 4:192.
4. Richelme, H., Benchimol, D., Chazal, M., Mouroux, J. - Les traumatismes du duodenum. Ann. Chir., 1993, 47:659.
5. Ballard, R.B., Badellino, M.M., Eynon, C.A., Spott, M.A., Staz, C.F., Buckman, R.F., Jr. - Blunt duodenal rupture: a 6-year statewide experience. J. Trauma, 1997, 43:229.
6. Velmahos, G.C., Kamel, E., Chan, L.S., Hanpeter, D., Asensio, J.A., Murray, J.A., Berne, T.V., Demetriades, D. - Complex repair for the management of duodenal injuries. Am. Surg., 1999, 65:972.
7. Sriussadaporn, S., Pak-art, R., Sriussadaporn, S., Kritayakirana, K. - Management of Blunt Duodenal Injuries J. Med. Assoc. Thai, 2004, 87:1336.
8. Walley, B.D., Goco, I. - Duodenal patch grafting. Am. J. Surg., 1980,140:706.
9. Yin, W.Y., MHuang , T., Wchang, T.W., Wlin, P.W., Hhsu, K., Chao, K., Wtsa, i. - Transverse abdominis musculo-peritoneal (TRAMP) flap for the repair of large duodenal defects. J. Trauma, 1996, 40:973.
10. Jones, S.A., Gazzaniga, A.B., Keller, T.B. - The serosal patch. A surgical Parachute. Am. J. Surg., 1973, 126:186.
11. De Shazo, C.V., SNYDER, W.H., DAUGHERTY, C.G., CREMSAW, C.A. - Mucosal pedicle graft of jejunum for large gastrointestinal defects. Am. J. Surg., 1972, 124: 671.
12. Papachristou, D.N., Fortner, J.G. - Reconstruction of duodenal wall defects by the use of a gastric “islands“ flap. Arch. Surg., 1977, 112:199.
13. Katsikogiannis, N., Viotti, A., Rolla, M., Dallera, F. - Experimental use of a pedicle gallbladder graft for the repair of large duodenal defects. Pathologica, 1997, 89:54.
14. Hirota, A., Harkins, H. N.- Intestinal covering method for gastrointestinal defects. Exp. Study Surg., 1965, 58:1013.
15. Juvara, I., Radulescu, D., Priscu, A., Busu, I. - Notã de tehnicã chirurgicalã în rezolvarea plãgilor duodenale. Chirurgia (Bucur.), 1968, 17:435.
16. Proca, E. - “Patch“ cu ileon in continuitate pentru defect parietal duodenl dupa nefrectomie largita si hemicolectomie dreapta (cancer renal invadant). Chirurgia (Bucur.), 1975, 3:187.
17. Taylor, W., Calif, L. - Isolated open ileal patches. Arch. Surg., 1970, 100:594.
18. Puleo, S., Li Destri, G., Di Cataldo, A.S., Cilletta, B., Carnazza Mlatteri. - Riparazione di brecce duodenali mediante patch digiunale peduncolato. Ricerche sperimentali. Chir. Patol. Sper, 1982, 29:131.
19. Astarcioglu, H., Kogdor, M.A., Karademir, S., Ozer, E., Ozer, E. - Comparison of different surgical repairs in the treatment of experimental duodenal injuries. Am. J. Surg., 2001, 4:309.
20. Gherardini, G., Gurlek, A., Staley, C.A., Ross, D.A., Pazmino, B.P., Miller, M.J. - Laparoscopic harvesting of jejunal free flaps for esophageal reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1998, 102:473.
21. Wadsworth, J.T., Futran, N., Eubanks, T.R. - Laparoscopic harvest of the jejunal free flap for reconstruction of hypopharyngeal and cervical esophageal defects, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2002, 128:1384.
22. Kirshtein, B., Bayme, M., Mayer, T., Lantsberg, L., Avinoach, E., Mizrahi, S. - Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery. Surg. Endosc., 2005, 19:1487.
23. Zantut, L.F, Ivatury, R.R., Smith, R.S., Kawahara, N.T., Porter, J.M., Fry, W.R., Poggetti, R., Birolini, D., Organ, C.H.J. - Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J. Trauma, 1997, 42:825.
24. Chol, Y.B., Lim, K.S. - Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg. Endosc., 17:421.
25. Mathonnet, M., Peyrou, P., Gainant, A. - Rol of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel. Surg. Endosc., 17:641.

• Timeviewed: 3755 times