Reinterventii in chirurgia tiroidei

Introducere
Anatema aruncatã de S. Gross (1866) asupra celor care practicã chirurgia tiroidei, înlãturatã de eforturile marilor chirurgi de la finele secolului XIX - Bilroth si în special Kocher dar si Mikulicz, Halsted sau de Quervain - a fost reluatã cu aceeasi înversunare si împotriva reinterventiilor pe glandã, considerate o "nebunie cardinalã", executatã într-un teritoriu unde "parcã un geniu rãuvoitor a turnat o oalã de clei". A fost nevoie de curajul si cunostintele altei generatii de chirurgi pentru ca, timid, Blondin (1956) sã poatã afirma cã "în unele circumstante retiroidectomia (RT) poate si trebuie serios discutatã". (1-8)
În literatura autohtonã problema a fãcut obiectul publicatiilor lui Stoenescu (1961) si Caloghera si colab. (1976). În 1986 unul din autori (MRD) a prezentat o statisticã a colectivului Clinicii I-a chirurgie Iasi însumând 44 observatii reprezentând 2,1% dintr-un total de 2021 tiroidectomii practicate în douã decenii. (9-11)

Cazuisticã si metodã
Seria actualã însumeazã 33 RT efectuate de acelasi chirurg într-un interval similar reprezentând însã 7,5 % dintr-un total de 440 interventii pe glanda tiroidã. Este vorba de 25 femei si 8 bãrbati, cu vârste cuprinse între 22-73 (medie 44) ani. Comparativ cu statistica din 1986 se constatã o crestere semnificativã a RT în cadrul cifrei exerezelor tiroidiene. Incidenta RT este apreciatã la 16% din totalul tiroidectomii-lor (între 4,2 - 8,2 % pentru leziuni benigne si respectiv 25 - 30 % pentru ansamblul cancerelor tiroidiene) (CT). Au fost 5 observatii care au suferit si o a doua reinterventie. La 20 pacienti operatia initialã a fost practicatã extra muros în timp ce restul de 13 (12 CT) au fost cazuri proprii.
RT au fost practicate între 5 zile si 44 ani (!) de la interventia anterioarã în functie de leziuni (tabelul 1).
Ca substrat lezional initial a fost vorba de 8 gusi (poli)nodulare simple, trei tirotoxicoze, 21 cancere tiroidiene si unul paratiroidian.
Un prim demers în abordul acestor cazuri a fost omologarea leziunii reziduale sau recidivei pentru care ne-am bazat pe examenul clinic: obiectivarea formatiunii nodulare ori difuze sau (doar) a ganglionilor si ritmul de crestere al acestora (în 8 cazuri "adenopatia precesivã" a impus reinterventia) si, în fine, existenta fenomenelor disfunctionale, compresive ori a metastazelor.
În ceea ce priveste imagistica subliniem cã am abandonat treptat scintigrafia (cu exceptia a doi bolnavi la care s-a efectuat whole-body scan pentru evidentierea eventualelor depozite secundare) în favoarea ultrasonografiei care oferã date morfologice si topografice suficiente în majoritatea observa-tiilor. În trei ultime observatii de CT am efectuat si tomografia computerizatã, utilã în evaluarea extensiei ganglionare si a prelungirilor intratoracice.(15) Stokkel (2006) subliniazã valoarea PET cu fluoro-D-glucozã în obiectivarea recidivelor atât în "patul" glandular, în ganglioni sau la distantã la pacientii cu CT diferentiat. (16)
Simplificarea investigatiilor umorale în algoritmul diagnostic al afectiunilor tiroidiene se aplicã si în cazul recidivelor: dozarea T3, T4 si a TSH în confirmarea tirotoxicozelor, a tirocalcitoninei în observatiile de CT medular si respectiv a tiroglobulinei care marcheazã existenta unui CT diferentiat rezidual sau recidivat.
PBAS folositã de rutinã în explorarea initialã a tiropatiilor în special nodulare a determinat prin cele trei rezultate fals negative practicarea unor reinterventii de completare. În aceeasi manierã s-a procedat si în cazul unei biopsii extemporanee fals negative care a diagnosticat o tiroiditã Hashimoto, examenul la parafinã arãtând cã este vorba de un limfom malign nonhodgkinian.
De altfel examenul histologic la parafinã a stabilit diagnosticul definitiv atât pentru leziunile glandulare cât si pentru cele ganglionare permitând stadializarea în cazul CT. Histopatologia a fãcut de asemenea posibilã atât conversia diagnosticului initial de benignitate în cel de CT în recidiva unei gusi nodulare si respectiv într-o observatie de boalã Basedow cât si stabilirea reaparitiei unor leziuni mai putin diferentiate (CT insular) în recidivele a douã CT papilare.
Studiul protocoalelor anatomopatologice ca si a celor operatorii - deosebit de important pentru recidivele postopera-torii si reinterventiile tiroidiene - a fost posibil doar în cazurile proprii si în 9 din cele operate initial în alte servicii, de regulã cu multi ani înainte. În aceste ultime situatii am plecat de la premiza diagnosticului cel mai grav adoptând o explorare agresivã pentru o încadrare lezionalã si mai ales atitudine chirurgicalã cât mai adecvatã.

Rezultate
Am grupat observatiile noastre în leziuni benigne (incluzând si tirotoxicozele) si cancere tiroidiene.
În cazul gusilor simple am înregistrat 8 cazuri (toate de sex feminin cu o medie de vârstã 29,5 ani la prima interventie si respectiv 41 ani la cea dea doua). În douã din aceste cazuri am executat si o a doua reinterventie.
La 5 paciente leziunea initialã a fost (poli)nodularã, dominantã unilateral (istmic într-o observatie) si a recidivat în lobul restant dupã interventii conservatoare (trei lobectomii si douã enucleorezectii). În alte douã cazuri recidiva s-a produs dupã tiroidectomii subtotale (insuficiente ?).
În primul dintre acestea - bolnava PM 52 ani - s-a practicat dupã 24 de ani o nouã tiroidectomie pentru recidivã polinodularã masivã (330g) iar la alti doi ani am excizat concomitent cu o fistulã de fir si un bont pedicular restant de 15g.
Bolnavei FA de 70 ani i s-a efectuat tiroidectomie sub-totalã (piesa 60g) la 19 ani dupã enucleorezectia unui "nodul tiroidian benign" al lobului stâng succedând si el dupã ablatia cu alti 11 ani anterior a unui "chist tiroidian".
Histologia a confirmat în toate aceste observatii benignitatea lezionalã (într-un caz fiind vorba de o formã nodularã de tiroiditã Hashimoto coexistând cu un chist de canal tiroglos).
Recurentele toxice reduse ca numãr - doar trei cazuri, toate apãrute la sexul feminin - au fost reprezentate de o recidivã nodulochisticã nonfunctionalã banalã apãrutã în lobul opus dupã 12 ani de la lobectomia efectuatã pentru un adenom toxic si douã observatii de boalã Basedow.
Prima dintre acestea a fost reinterventia la 5 ani efectuatã bolnavei MA de 29 ani "plecatã cu recidivã de pe masã" dupã o tiroidectomie insuficientã care a condus la persistenta fenomenelor clinice si reaparitia hiperplaziei tiroidiene, piesa operatorie (60g) incluzând ambii lobi, istmul si piramida Lalouette. În sfârsit bolnava PE de 35 de ani tiroidectomizatã în urmã cu 16 ani pentru boalã Basedow caracteristicã se prezintã cu "hipertrofie pseudonodularã" a istmului si lobului drept cu adenopatie unicã ipsilateralã fãrã manifestãri toxice dar descriind episoade repetate inflamatorii "subacute" locale. Revederea lamelor histologice si a PBAS nu evidentiazã elemente suspecte. Exereza completã a resturilor glandulare si limfadenectomie conservatoare de partea dreaptã.
Examenul histopatologic: carcinom papilar bine diferentiat. Iradierea metabolicã si hormonoterapia realizeazã vindecarea, mentinutã dupã 8 ani. Aceastã observatie ridicã dilema între dezvoltarea unui nou cancer pe bontul glandular sau a unei leziuni canceroase oculte restante dupã prima interventie.
Cele mai numeroase RET - 22 cazuri (în evidentã crestere procentualã fatã de statistica precedentã: 63 fatã de 18%!) au fost practicate pentru cancere tiroidiene, indicatiile ca si circumstantele morfoclinice fiind din cele mai variate.
Astfel în 11 observatii reinterventia a succedat unui prim gest tiroidian. În 5 dintre acestea pe baza PBAS si/sau BE negative (citologie benignã în trei cazuri, adenom folicular si tiroiditã Hashimoto în câte un caz) s-au practicat exereze unilobare. Precizarea diagnosticului prin examen la parafinã (CP - 3 cazuri, CF - un caz, LMNH - un caz) a impus RT de completare la 5-7 zile interval. În trei dintre acestea pe lângã lobul controlateral a fost extirpat si tesutul glandular restant al lobului purtãtor al nodulului presupus benign. În douã observatii de CP au fost identificate în piesa de reinterventie microfocare neoplazice.
În alte trei cazuri (toate cu tumori diferentiate) totalizarea pentru recidiva tumorii pe bontul restant a fost practicatã la 1, 2 si respectiv 12 ani de la lobectomia initialã. Dacã în primele douã cazuri examenul histologic a relevat tot leziuni papilare, în ultimul - recidivã la distantã - s-a constatat prezenta unui cancer insular. Am presupus fie progresia lentã a unui microcarcinom ocult al tesutului glandular restant fie dezvoltarea unei noi leziuni cu grad de diferentiere mai redus eventualitate rar mentionatã în literaturã dar posibilã (27, 28).
În douã observatii la unul si respectiv 16 ani dupã exereza tiroidianã largã tip tiroidectomie subtotalã pentru CT si respectiv boalã Basedow (caz deja relatat mai sus), s-a efectuat excizia fãrã pretentie de radicalitate completatã de iradiere a unor recidive neoplazice papilare.
În sfârsit în douã ultime cazuri (tot cu leziuni papilare) a fost vorba de exereza unor recidive ganglionare supraclaviculare apãrând la un an dupã o tiroidectomie totalã asociatã cu disectie "modificatã" a gâtului(MND) si respectiv într-o observatie recentã de îndepãrtare a doi ganglioni laterocervicali voluminosi dezvoltati la 6 luni dupã o tiroidectomie totalã cu disectie bilateralã dar si a compartimentului central al gâtului. În ambele situatii este vorba de cancere papilare agresive apãrute la tineri (29 si respectiv 32 ani, deci "generatia Cernobâl") cu evolutie rapid nefavorabilã în ciuda actului chirurgical, iradierii si tratamentului hormonal corect aplicat.
În 12 CT (10 papilare, unul medular si unul nediferentiat) gestul initial a fost o biopsie(8 observatii), sau o "excizie- limfadenectomie" de întindere greu de apreciat (4 observatii) executatã mai mult sau mai putin inspirat în servicii de ORL, chirurgie BMF sau pediatricã pentru diagnosticul sau îndepãrtarea unor adenopatii aparent izolate laterocervical (9 observatii, din care una mai veche consideratã "tiroidã aberantã"), supraclavicular (douã observatii) sau submaxilar (un caz). În majoritatea acestora (8) leziunile tiroidiene au fost oculte sau "minute" (sub 1cm Ø) dar în 4 cazuri tumora era evidentã clinic (T1 - T2).
În 8 observatii reinterventia a fost efectuatã imediat, practicându-se tiroidectomie totalã (TT) în 7 din ele cu revizie ganglionarã: 6 MND si o disectie "radicalã"(RND).
În alte trei observatii odiseea bolnavilor a fost prelungitã pe numerosi ani prilejuind câte douã reinterventii.
Bolnavei TT de 27 ani i se practicã într-o unitate specializatã exereza unei "tiroide aberante" urmatã la trei ani de o lobectomie pentru o gusã nodularã de aceeasi parte care confirmã prezenta unui CP. Dupã 11 ani se prezintã la noi pentru recidivã nodularã si adenopatie laterocervicalã controlateralã. Efectuãm o lobistmectomie totalã cu RND. În evolutia postoperatorie apare o fistulã esofagianã care se închide spontan. Histologia confirmã CP si recomandãm 131I si hormonoterapie care asigurã o supravietuire de duratã.
Bolnava CV de 47 ani este supusã în aceeasi institutie unei biopsii laterocervicale drepte urmatã imediat de o tiroidectomie "aproape totalã" pentru CP si iradiere metabolicã. Dupã 13 ani ni se adreseazã pentru o adenopatie importantã (N2) jugulocarotidianã stângã. Realizãm o MND urmatã de iradiere (examenul microscopic indicând un CP cu unele zone de dediferentiere). În pofida asocierii chimioterapiei se produce o generalizare rapidã a cancerului cu deces la 20 luni postoperator.
În sfârsit, bolnavului OV de 45 ani dupã o primã biopsie ganglionarã efectuatã într-un serviciu ORL care relevã un CTP, îi practicãm TT cu MND si disectia ganglionilor centrali, administrare de 131I si tratament hormonal. Dupã doi ani prezintã o recidivã ganglionarã controlateralã pentru care recurgem la o MND si o nouã dozã de radioiod ceea ce îi asigurã o supravietuire peste 5 ani.
Am încadrat acele ultime trei cazuri supuse la câte douã reinterventii într-o categorie denumitã de noi "cancere itinerante" cel putin din punct de vedere clinic, ele apãrând fie ca o adenopatie precesivã în cadrul unor tumori papilare oculte sau "minute" fie ca un nodul dominant unilateral, pentru ca dupã o primã exerezã a acestor leziuni, evolutia unor forme microscopice sau metastatice din lobul si/sau ganglionii controlaterali sã impunã reinterventia uneori repetatã.
Adaugãm si reexplorarea chirurgicalã constând în lobistmectomia totalã stângã efectuatã în bloc cu exereza unui carcinom paratiroidian hiperfunctional recidivat in situ (recurentã sau leziune nouã), la 4 ani dupã ablatia unui adenom paratiroidian situat de aceeasi parte.

Comentarii si Concluzii
Teoretic toti pacientii cãrora li se practicã o interventie mai redusã decãt TT prezintã posibilitatea aparitiei unei recidive benigne, toxice sau canceroase la nivelul tesutului glandular restant. Acest fapt a propulsat tendinta actualã de a lãrgi indicatiile TT în gusile polinodulare, boala Basedow si majoritatea formelor de CT. Argumentul principal al celor care recomandã practicarea TT de principiu este prevenirea recidivelor postoperatorii.
Pe de altã parte sunt numerosi chirurgi endocrini - printre care ne numãrãm si noi - care preferã o chirurgie "adaptatã" ca întindere chiar în leziunile tumorale. Corect executate aceste tehnici au o morbiditate si un risc de recidivã redus. În plus generalizarea exerezelor totale la aproape întreaga patologie tiroidianã (nerecomandabilã în practicã nici mãcar la toate varietãtile de cancere ) poate reduce semnificativ proportia recidivelor, dar nu justificã rata ridicatã a complicatiilor.
Retiroidectomia (totalizarea, tiroidectomia de completare) rãmâne totusi o posibilitate terapeuticã sigurã si cu morbiditate acceptabilã - fãrã îndoialã superioarã celei din exerezele tiroidiene primare dar comparabilã cu procentajele dupã TT - mai ales pentru cancere.
În literaturã incidenta RT este apreciatã la 16% din totalul tiroidectomiilor (între 4,2 - 8,2% pentru leziuni benigne si respectiv 25 - 30% pentru ansamblul cancerelor tiroidiene). (14-16)
În afara greselilor de indicatie (gusi prin tulburãri de hormonogenezã) cauza principalã a aparitiei recidivelor postoperatorii benigne sau toxice este preferinta multor chirurgi pentru operatii conservatoare (clasica enucleorezectie, lobectomia subtotalã sau rezectiile "în panã") care lasã pe loc un teritoriu glandular susceptibil de a dezvolta o recidivã. Bistrup (1994) cifreazã la 45% recidivele dupã hemitiroidectomia pentru leziuni benigne. (20) Apãrând din ce în ce mai multe pe mãsurã ce ne îndepãrtãm de operatia initialã, acestea variazã de la 5 pânã la 30% recidive palpabile si respectiv 75% recidive ecografice. (18-21) Persistenta sau reluarea actiunii factorilor gusogeni asupra tesutului restant prezentând hiperplazie micronodularã difuzã sau micronoduli de diverse generatii, determinã continuarea evolutiei acestora cu reproducerea fie a leziunilor nodulare fie a tirotoxicozelor.
Si în cazul hiperptiroidismului recidivat este vorba de persistenta factorilor tirotropi si a mecanismelor autoimune asupra unui bont glandular nu totdeauna exagerat ca volum (maximun 8g). Aflati între Scylla mixedemului si Charybda recidivei, numerosi autori apreciazã diferit volumul conservat dupã tiroidectomie, existând fãrã indoialã o relatie de proportionalitate între acesta si aparitia recidivei.
Trebuie confirmatã (clinic si hormonal) o recurentã toxicã adevãratã cu reaparitia simptomatologiei caracteristice dupa 12-24 luni de la tiroidectomie deosebind-o de tirotoxicoza rezidualã în care fenomenele clinice nu se remit dupã o interventie necorespunzãtoare. De reamintit si recãderile dupã tratament incomplet sau incorect cu substante ATS ca si formele persistente dupã doze ineficace de 131I.
De altfel în tratamentul hipertiroidismului de tip basedowian actualmente existã douã tendinte: utilizarea din ce în ce mai redusã a chirurgiei (sub 1% din cazuri) preferându-se terapia cu substante ATS si radioiod iar în situatia când se practicã totusi tiroidectomia aceasta este "extensivã" fie aproape totalã (tehnica "near-total" propusã de Hartley Dunhill - lobectomie totalã bilateralã cu conservarea unui "mic" bont la nivelul pediculului superior de o singurã parte) sau chiar totalã, ultima prevenind aparitia recidivelor, ridicând un eventual cancer ocult si având efecte benefice inconstante asupra oftalmopatiei.(23-26)
Din experienta noastrã nu împãrtãsim întru totul aceastã orientare considerând exageratã ablatia întregii glande pentru o afectiune benignã, potential înlocuindu-se astfel o patologie cu o altã patologie mai ales cã administrarea medicatiei de substitutie pentru toatã viata în conditiile unui sistem medico-sanitar (încã) precar este greu de monitorizat.
Rememorãm dealtfel si asertiunea lui Leriche: "chirurgia trebuie sã-si reaminteascã de fabricarea în serie a unor monstri endocrini prin tiroidectomie totalã ferindu-se de asemenea aventuri". (citat de 1)
În cancere procentajul recidivelor este estimat la 7-25% urcând pânã la 50% varietãtile medulare iar RT este impusã fie de corectarea la parafinã a unui diagnostic eronat de benignitate la PBAS sau BE fie de multifocalitatea sau reproducerea unui cancer diferentiat la un interval variabil de timp în tesutul glandular restant sau chiar în patul exerezei. Pot evolua de asemenea metastaze ganglionare (prezente la prima interventie pânã la 80% din cazuri pentru CP) dar nedecelabile macroscopic pre si chiar intraoperator. Nu rareori recidiva poate îmbrãca forma unui cancer mai putin diferentiat, asa cum a fost cazul în douã din observatiile noastre.
Caracterul recidivelor variazã în functie de vârsta si sexul pacientului, de varietatea histologicã, stadiul tumorii si extensia operatiei initiale ca si de tratamentul asociat acesteia (scorul de risc). Aparitia recidivei poate fi imediatã, masivã în formele nediferentiate sau tardivã, întârziind multi ani (chiar si peste 20) în varietãtile diferentiate. Nu trebuie omisã posibilitatea aparitiei unui cancer dupã extiparea unei leziuni benigne (eroare diagnosticã, cancer ocult sau leziune nouã). Va trebui stabilitã si existenta eventualelor metastaze la distantã (pentru un tratament complementar).
Indicatia tiroidectomiei iterative trebuie formulatã numai dupã o evaluare completã anamnesticã (revederea protocolului operator si a lamelor histologice), clinicã, biologicã si imagisticã a cazurilor cu omologarea caracterelor clinicomorfologice locoregionale ale recidivei (tiroidã plus ganglioni) si o analizã obiectivã a sanselor de succes a terapiilor complementare.
Ca în toate reinterventiile tiroidectomia iterativã este în majoritatea situatiilor grevatã de unele dificultãti. Cicatricea retractilã uneori cheloidã, aderentele musculare si scleroza, modificarea planurilor anatomice cu lipsa spatiilor de clivaj, dezvoltarea anarhicã a leziunilor în zone de rezistentã mai redusã, tendinta la sângerare si identificarea greoaie a NR, paratiroidelor sau pediculilor vasculari sunt tot atâtea elemente care concurã la aceasta. Se impune o incizie adaptatã (unii autori folosesc un abord oblic lateral), eventuala sectiune transversalã a musculaturii subhioidiene, abordul initial al lojei încã neoperate, evidentierea obligatorie a nervului recurent NR (în special când existã o parezã preoperatorie unilateralã) si a celorlalte structuri nobile, izolarea axului jugulocarotiroidian cu ligaturi vasculare preventive si inventarul cât mai complet al leziunilor restante sau nou apãrute, toate elemente obligatorii de tacticã operatorie.
Exereza propriu zisã trebuie adaptatã de la caz la caz în functie de natura recidivei. În situatiile cele mai binevoitoare când este vorba de o recidivã benignã unilateralã se preferã o tehnicã reglatã (lobectomie) chiar extinsã. Lobul opus poate fi supus în cadrul unei explorãri obligatorii unei lobectomii "de reducere" mai mult sau mai putin întinse. Recidiva bilateralã nodularã si mai ales cea în hiperplaziile de tip basedowian impun practicarea unei tiroidectomii "aproape" totale preferându-se operatia tip Hartley-Dunhill.
În reinterventiile pentru cancer desi trebuie respectate principiile chirurgiei oncologice, nu poate fi aplicatã o atitudine standard. Se urmãreste îndepãrtarea cât mai completã a tumorii recidivate dar si cea a tesutului glandular restant chiar si în patul exerezei anterioare. Principiul este al unei "totalizãri" reale a tiroidectomiei desi sunt acceptate si operatii cu caracter reductional.(14, 29-31)
Revizia ganglionarã corecteazã insuficienta unei biopsii sau a unui picking printr-o limfadenectomie reglatã în care actualmente disectia functionalã a gâtului este preferatã celei radicale. Reinterventiile pot include si ablatia ganglionilor centrali (recurentiali) sau a unor limfonoduli ignorati sau evoluati (uneori controlateral) dupã o primã exerezã.(33)
Farã îndoialã morbiditatea dupã RT este superioarã celei consecutive interventiilor primare dar - asa cum consemneazã literatura - comparabilã cu cea din unele serii de TT. Astfel RT determinã între 1,5-14 % paralizii recurentiale definitive respectiv 3,4-13 % hipoparatiroidism permanent. De asemenea riscul recurential apare dublu iar cel paratiroidian cvadruplu în RT pentru cancer comparativ cu cele pentru leziuni benigne. (8,14,18,32,34)
În seria noastrã nu am avut mortalitate dar morbiditatea - 6 observatii (douã paralizii recurentiale, douã fistule esofagiene pasagere si câte un caz de hipotiroidism respectiv hipoparatiroidism definitiv) - 18,1%, a fost semnificativ crescutã fatã de cea din tiroidectomiile primare: 7,5% (p<0,03).
Încidenta recidivelor posttiroidectomie nu apare semnificativã - cel putin în experienta proprie - pentru a impune o reconsiderare dogmaticã a tehnicilor utilizate curent pentru diversele afectiuni tiroidiene. Rãmânem partizanii unei atitudini eclectice adaptate leziunii si terenului pe care aceasta evolueazã evitând inconvenientele unei operatii conservatoare preponderent unilaterale ca si cele ale unor ablatii excesive, deliberat riscante. Practicarea operatiei initiale "ideale" pentru fiecare caz în centre si de cãtre echipe specializate constitue cea mai buna profilaxie a recidivelor posttiroidectomie.

Bibliografie
1. Blondin, S. - La Chirurgie du Corps Thyroïde. Ed Masson (Paris) 1955.
2. Sedgwick, C.E. - Surgery of the Thyroid Gland. WB Saunders Co (Philadelphia) 1976.
3. Zimmerman, L.M., Vieta, J. - Great Ideas in the History of Surgery. Th. Kocher and the Surgery of the Endocrine System,ed II. Dover Publications (New York) 1976, pag. 449.
4. Riddell, V. - Thyrotoxicosis and the surgeon. Br. J. Surg., 1962, 207:465.
5. Lahey, F.H., Clute, M. - Persistent and recurrent hyperthyroidism. Ann Surg., 1926, 83:99.
6. Peycelon, R. - Les récidives après les résections thyroï-diennes pour maladie de Basedow. Arch. Franco-Belges Chir., 1930 : 12.
7. Bérard, L., Peycelon, R. - Tratement chirurgical de la maladie de Basedow et des goitres toxiques. Ed. Masson (Paris) 1936.
8. Cattell, R.B., Morgan, E.S. - Recurrent hyperthyroi-dism. A report of 306 cases operated upon 1929 to 1937. Surg. Gynecol. Obstet., 1939, 68:347.
9. Stoenescu, D., Angelescu, E., Damian, A. - Factorii care influenteazã recidiva dupã tiroidectomie. Chirurgia (Bucur.) 1961, 5:689.
10. Caloghera, C., Bordos, D., Nica, C. - Unele probleme ale reinterventiilor pe tiroidã. vol. rez. Al XII-lea Congres National de Chirurgie, Bucuresti, 1968, pag. 602
11. Diaconescu, M.R., Strat, V., Chifan, M. -Reinterventiile în chirurgia tiroidei. Rev. Med. Chir. (Iasi) 1986, 90:291.
12. Blondeau, Ph - Chirurgie du Corps Thyroïde. Ed Masson (Paris)1996, pag. 95-6.
13. Sitges - Serra, A., Sancho, J.J. - Surgical management of recurrent and intrathoracic goiter. In “Textbook of Endocrine Surgery“ sub redactia lui Clark OH, Du Q-Y, WB Saunders Co (Philadelphia) 1999, pag. 263.
14. Mazzaferri, E.L., Jhiang, S.M. - Long - term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am. J. Med., 1994, 97:418.
15. Zimmer, L.A., McCock, B., Meltzer, C., FUKUI, M., BASCOM, D., SNYDERMAN, C., TOWMSEND, D.W., JONHSON, J.T. - Combined position emission tomography/ computed tomography imaging of recurrent thyroid cancer. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 128:178.
16. Stokkel, M.P., Duchanteau, C.S., Dragoiescu, C. - The Value of FDG-PET in the follow-up of differentiated thyroid cancer: a review of the literature. QJ Nucl. Med. Mol Imag., 2006, 50:78.
17. Piercy, J.E., Lange, M.J. - Recurrent Goiter. Lancet 1957, 1:171.
18. Nielsen, E.V., Iversen, O., Nagge, E. - Surgical Treatment of Non-Toxic Goiter: Follow-Up of the Patients Operated upon During the Period 1945-1957. Danish Med. Bull, 1965, 10:68.
19. Jenny, H., Block, M.A., Horn, R.C., miller, j.m. - Recurrence Following Surgery for Benign Thyroid Nodules. Arch. Surg., 1966, 92:525.
20. Bistrup, C., Nielsen, J.D., Gregersen, G. - Preventive effect of levothyroxine in patients operated for non-toxic goiter: a randomized trial of one hundred patients with nine years follow-up. Clin. Endocrinol., 1994, 40:323.
21. Micolli, P., Antonelli, A., Iaconni, P., ALBERTI, B., GAMBUZZA, G., BASCHIERI, L. - Prospective, randomized double-blind study about effectiveness of levothyroxine suppressive therapy in prevention of recurrence after operation: Results of the third year of follow-up. Surgery, 1993,113:1097.
22. Reeve, T.S., Delbridge, L., Cohen, A., CRUMMER, P. - Total Thyroidectomy. The preferred option for multi-nodular goiter. Ann. Surg., 1987, 206:782.
23. Delbridge, L. - Total Thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J, Surg., 2003, 74:801.
24. Ayache, S., Tramier, B., Chatelain, D., MARDYLA, M., BENHAIM, T., STRUNSKI, V. - Evolution of the thyroid surgical treatment to the total thyroidectomy. Study of about 735 patients. Ann. Otolaryn Chir. Cervicofac., 2005, 122:127.
25. Ku, C.F., Lo, C.Y., Chan, W.F. - Total Thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves'disease. ANZ J. Surg., 2005, 75:528.
26. Gaujoux, S., Leenhardt, L., Tresallet, C. - Extensive thyroidectomy in Graves' disease. J. Am. Coll. Surg., 2006, 202:896.
27. Nikiforov, Y.E. - Genetic alteration involved in the transition from well differencied to poorly differencied thyroid carcinoma. Endocr. Pathol., 2004, 15:319.
28. Patel, K.N., Singh, B. - Genetic consideration in thyroid cancer. Cancer Control., 2006, 13:111.
29. Tollefsen, H., Shah, J.P. - Papillary carcinoma of the thyroid: recurrence in the thyroid gland after initial surgical treatment. Am. J. Surg., 1972, 124:468.
30. Grant, C.S., Hay, D., Gough, I.R., BERGSTRALM, E.J., GOELLMER, J.R., MC. COMAHEY, W.M. - Local recurrence in papillary thyroid carcinoma. Is extent of surgical resection important? Surgery, 1988, 104:954.
31. De Groot, L.J., Kaplan, E.L. - Secondary operation for completion thyroidectomy in treatment of differentiated thyroid cancer. Surgery, 1991, 110:936.
32. Henry, J.F., Marchioni, A.M., Audiffret, J., hans, d., borsarelli, j. - Cancers thyroïdiens différenciés. Récidives thyroïdiennes après chirurgie limitée. Presse Méd., 1984, 13:1671.
33. Henry, J.F., Denizot, A. - Récidives ganglionares des cancers thyroïdiens différencies. Lyon Chir., 1992, 88:91.
34. Martensson, H., Terins, J. - Recurrent laryngeal nerve in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch. Surg., 1985, 120:475.