Reevaluarea indicatiilor colecistectomiei laparoscopice

Introducere
Încã din 1908, Moynihan, şi Mayo în 1911 atrãgeau atenţia asupra consecinţelor litiazei veziculare asimptomatice. Mayo scria cã “inocenţa litiazei veziculare este un mit ”(1,2).
Statistica aratã cã 10% din populaţia peste 40 de ani prezintã litiaza vezicularã, ajungând la 20% peste 60 de ani. Dintre aceştia, 2 pânã la 4% pe an consulta chirurgul pentru simptome şi complicaţii biliare (septice, coledociene, pancreatice, neoplazice), 10% în 5 ani, ajungând pânã la 15% în 10 ani. Dar, 50% dintre litiazici vor rãmâne asimptomatici toatã viaţa. Nu se poate stabili care dintre litiazici dezvoltã complicaţii şi care nu. S-a constatat cã, mortalitatea postoperatorie înainte de apariţia complicaţiilor este de 0,3-0,5%, în timp ce în etapa complicaţiilor ea creşte pânã la 5% (1,2).
Tinând cont de evoluţia naturalã a litiazei veziculare, se recomandã tratamentul radical al litiazelor simptomatice, rãmânând de discutat oportunitatea tratamentului chirurgical în litiazele asimptomatice. În ultimii 20 de ani s-a impus, ca metodã radicalã de tratament, colecistectomia laparoscopicã cu indicaţiile şi contraindicaţiile ei. Indicaţiile colecistectomiei laparoscopice pentru grupe de pacienţi cu litiazã vezicularã asimptomaticã sau fãrã calculi, dar cu risc crescut de complicaţii, au suferit unele modificãri. Acestea pot fi grupate în indicaţii absolute şi relative.
Indicaţiile absolute cuprind:
1. Copiii şi adulţii tineri sub 25 de ani, copiii cu siclemie;
2. Femeile care îşi doresc sarcina;
3. Pacienţii cu diabet zaharat;
4. Pacienţii care vor fi supuşi unui transplant;
5. Pacienţii cu risc crescut de malignizare a veziculei biliare.
Indicaţiile relative cuprind pacienţii cu:
1. Anemii hemolitice
2. Cirozã
3. Hipertrigliceridemie
4. Imunodepresie
5. Operaţi pentru alte boli, etc.
Vom detalia aceste indicaţii, începând cu cele absolute:
Copiii şi tinerii sub 25 de ani, cu litiazã vezicularã asimptomaticã, datoritã speranţei îndelungate de viaţã, au risc crescut de a dezvolta complicaţii veziculare, inclusiv cancerul. Neoperaţi şi trataţi în urgenţã au o ratã înaltã a morbiditãţii.
O grupã aparte este aceea a copiilor cu siclemie care dezvoltã calculi pigmentari datoritã hemolizei (de 2 ori mai mult decât populaţia normalã).
În aceste condiţii, se considerã indicatã colecistectomia laparoscopicã la copiii şi tinerii sub 25 de ani cu litiazã vezicularã asimptomaticã, iar la copiii cu anemie hemoliticã cronicã, asociatã şi cu splenectomie (1-6).
O altã grupã este reprezentatã de femeile care îşi doresc sã rãmânã gravide, dar prezintã şi litiazã vezicularã asimptomaticã.
Statistica aratã cã, în timpul sarcinii, una dintre o mie (1/1000) de femei dezvoltã simptome şi complicaţii ale litiazei veziculare şi anume: colici biliare, colecistitã acutã, pancreatitã. În aceste condiţii, intervenţia chirurgicalã efectuatã în urgenţã, creşte morbiditatea şi mortalitatea atât pentru mamã cât şi pentru fãt, existând riscul de avort şi de nastere prematurã.
Astfel, femeile cu litiazã vezicularã asimptomaticã care îşi doresc sarcina pot beneficia de colecistectomia laparoscopicã (5,7).
În ceea ce priveşte relaţia dintre pacienţii diabetici şi litiaza vezicularã asimptomaticã aceasta rãmâne încã controversatã.
Se estimeazã cã aproximativ 15% dintre pacienţii diabetici cu litiazã vezicularã devin simptomatici în urmãtorii 5 ani. Diabeticii au şi o ratã crescutã de complicaţii (39%) comparativ cu nondiabeticii (21%).
Vârstnicii cu diabet au, datoritã ischemiei de la nivelul peretelui vezicular, risc înalt de complicaţii inflamatorii şi infecţioase mergând pânã la gangrenã şi perforaţie de veziculã biliarã, iar neuropatia asociatã poate masca şi întârzia diagnosticul.
Studiile efectuate la autopsie au demonstrat complicaţii severe şi decese datorate litiazei veziculare semnificativ crescute la diabetici faţã de nondiabetici.
Complicaţiile severe precum şi afecţiunile cardiovasculare şi renale asociate au determinat pe unii chirurgi sã recomande colecistectomia laparoscopicã profilacticã la pacienţii diabetici cu litiazã vezicularã asimptomaticã (1,2,4,5,8). O grupã aparte o reprezintã pacienţii care vor fi supuşi unui transplant de organe şi care prezintã litiazã vezicularã asimptomaticã.
Imunodepresia medicamentoasã este asociatã acestor pacienţi. Aceasta determinã însã, creşterea numãrului complicaţiilor biliare şi întârzierea diagnosticului. Studiile au arãtat cã morbiditatea şi mortalitatea cresc cu 15% la pacienţii transplantaţi şi litiazã vezicularã, mai ales când sunt operaţi de urgenţã. Astfel, Ghidul European Pretransplant recomandã colecistectomia laparoscopicã pretransplant (nonhepatic): cardiac, renal, pancreatic - la pacienţii cu litiazã vezicularã asimptomaticã – pentru a reduce frecvenţa complicaţiilor biliare (1,2,4,5).
Cancerul de veziculã biliarã este rar, dar constituie o importantã complicaţie a litiazei veziculare.
Studiile aratã cã 4% dintre pacienţii cu litiazã vezicularã dezvoltã cancer vezicular, riscul crescând de 10 ori când calculii sunt mai mari de 2 cm.
Pacienţii cu vârsta peste 60 de ani şi polip vezicular cu diametrul mai mare de 10 mm au, de asemeni, risc crescut de cancer vezicular.
La aceştia se adaugã şi pacienţii cu calcificãri ale peretelui vezicular cunoscutã şi sub numele de “veziculã de porţelan”.
Incidenţa cancerului de veziculã biliarã este ridicatã la populaţiile din Chile, India, Pakistan, la nativii americani, maorii din Noua Zeelandã. La aceste populaţii s-a observat o scãdere a mortalitãţii prin neoplasm vezicular o datã cu creşterea numãrului de colecistectomii.
Conform datelor prezentate, colecistectomia laparoscopicã efectuatã la pacienţii cu litiazã vezicularã asimptomaticã ar putea contribui la scãderea mortalitãţii prin neoplasm de veziculã biliarã (1,2,4,5,9).
Indicaţii relative pentru colecistectomia laparoscopicã în litiaza vezicularã asimptomaticã, le considerãm:
1. Anemiile hemolitice cronice (sferocitoza, deficienţa de G-6-PD) care produc calculi pigmentari;
2. Copiii cu: nutriţie parenteralã prelungitã, sindrom Down;
3. Ciroticii;
4. Chirurgia: obezitãţii, herniei hiatale, colonului efectuate laparoscopic;
5. Anomaliile de joncţiune ductalã biliopancreaticã (diverticulii de fereastrã duodenalã – 15% dintre angiocolitele secundare sunt la pacienţii cu diverticul juxtavaterian );
6. Litiaza vezicularã < 3 mm cu cistic permeabil;
7. Hipertrigliceridemiile;
8. Arşii, politraumatizaţi;
9. Acromegalia tratatã cu sandostatin (Octreotid);
10. Oamenii care nu pot beneficia de tratament medical timp îndelungat (astronauţii, etc) (1,2,3,4,5).
O altã categorie o reprezintã pacienţii infectaţi cu HIV, şi la care, în stadiile avansate ale SIDA, datoritã imuno-depresiei, se pot produce infecţii ale veziculei biliare (cu sau fãrã calculi) cu organisme oportuniste (Salmonella, Cryptosporidium, Cytomegalovirus, fungi), deseori rezistente la tratamentul medical, colecistectomia fiind necesarã pentru a controla procesul septic. Este recomandatã colecistectomia laparoscopicã datoritã bunei toleranţe a pacienţilor cât şi riscului scãzut de transmitere a HIV la membrii echipei operatorii (5). Riscul de colecistitã acutã este crescut şi la pacienţii cu litiazã vezicularã imunodeprimaţi datoritã deficienţei de imunoglobuline (în limfoame) sau la pacienţii care vor fi supuşi chimio şi/sau radioterapiei şi la care se recomandã colecistectomia laparoscopicã înainte de începerea tratamentului (5,10).
Studiile aratã cã 10% din colecistite sunt fãrã calculi, iar 5-15% dintre acestea necesitã colecistectomie.
Menţionãm:
- colecistita acutã alitiazicã (descrisã prima datã de Duncan în 1844) aparutã în: unitãţile ATI (la pacienţii cu insuficienţã multiplã de organe, postoperator, nutriţii parenteral, politraumatizaţii, etc.), la vârstnicii nespitali-zaţi cu afecţiuni cardiovasculare avansate şi la imuno-deprimaţi (pacienţi neoplazici supuşi chimio şi/sau radioterapiei). Ischemia şi sindromul inflamator se pare cã sunt responsabile de necroza şi perforaţia veziculei biliare.În aceste cazuri se indicã colecistectomia laparos-copicã dupã reechilibrarea bolnavilor (5,10).
- colecistita cronicã alitiazicã are indicaţie de colecistectomie laparoscopicã pentru pacienţi selectaţi, cu simptomatologie biliarã dupã: o anamnezã atentã, efectuarea de echografii care sã confirme lipsa calculilor, dar prezenţa de sludge, îngroşarea peretelui vezicular, cuantificarea fracţiei de ejecţie a veziculei prin scintigrafie cu colecistokininã, endoscopie digestivã superioarã care sã excludã afecţiuni ale altor organe: esofag, stomac, duoden. Fiziopatologic sunt implicate: sludg-ul biliar, dismotilitatea vezicularã, colecistozele. Colecistozele reprezintã un grup de leziuni din cadrul colecistopatiilor nelitiazice reprezentate anatomopatologic prin:
a) colesterolozele (acumulare de esteri de colesterol şi lipide în peretele colecistului) se prezintã sub diverse forme: difuz – vezicula fragã; localizat – polipul colesterolic; vezicula calcarã (depozite calcare în perete);
b) diverticuloza intramuralã (invaginãri ale mucoasei veziculare); papilomatoza vezicularã (proliferãri ale mucoasei cu hiperplazia stratului muscular) (5).
Trebuie sã menţionãm şi pancreatita biliarã determinatã de sludg-ul biliar (constituit din cristale de colesterol şi/sau bilirubinat de calciu), probabil prin impactarea lor la nivelul sfincterului Oddi. Sludg-ul biliar tranzitor a fost descris şi la femeile gravide, la pacienţii cu nutriţie parenteralã totalã sau la cei cu nutritie enteralã (gastro/jejunostomã). În aceste cazuri este indicatã colecistectomia laparoscopicã şi/sau ERCP cu papilosfincterotomie (5). În timp, colecistectomia laparoscopicã s-a impus ca metodã radicalã de tratament în prezent având loc şi o reevaluare a indicaţiilor acesteia. Litiaza vezicularã asimptomaticã continuã sã reprezinte o dilemã terapeuticã, dar pare sã obţinã în ultimii ani o extensie a indicaţiilor de abord chirurgical, cum ar fi: colecistectomia pretransplant, femeile care îşi doresc sarcina, copiii, pacienţii cu calculi mari, diabeticii.
Tehnica miniinvazivã, datoritã spitalizãrii şi recuperãrii rapide, a permis acceptarea de noi indicaţii, mai largi, în raport cu clasica colecistectomie. Atitudinea de promovare a colecistectomiei laparoscopice aparţine chirurgului şi este uşor acceptatã de pacient.

Bibliografie
1. MESHIKHES, A.W. – Asymptomatic gallstones in the laparoscopic era. J.R. Coll. Surg. Edinb., 2002, pag. 742-748.
2. FAZILI, F.M. – To operate or not operate on asymptomatic gallstones in laparoscopic era. World J. Laparoscopic Surg., 2007, 1:41.
3. BALISTRERI, W.F. – Managing the pediatric patient with asymptomatic gallstones. Medscape Gastroenterology, 2004, www.medscape.com/viewarticle/489812.
4. LEE, F.M., CHIANG, W.K., SANTEN, S. - Cholelithiasis. http://www.emedicine.medscape.com/article/774352-overview, update 12/29/2008.
5. SCHWEISINGER, W.H., DHIEL, A.K. – Stones without symptoms and symptoms without stones. Laparoscopic Surgery in Surgical Clinics of North America, 1996, 76:493.
6. MILTENBURG, D., SCHAFFER, R., BRESLIN, T., BRANDT, M. - Changing indications for pediatric cholecystectomy. Pediatrics, 2000, 105:1250.
7. MARINGHINI, A., MARCENO, M., LANZARONE, F., CALTAGIRONE, M., FUSCO, G., DI CUONZO, G., CITTADIMI, E., PAGLIARO, L. - Sludge and stones in gallbladder after pregnancy. J. Hepatol., 1987, 5:218.
8. IKARD, R.W. - GALLSTONES, cholecystitis and diabetes. Surg. Gynecol. Obstet., 1990, 171:528.
9. SHIMIZU, M., MIURA, J., TANAKA, T., ITOH, H., SAITOH, Y., SO, J. - Porcelain gallbladder: relation between its type by ultrasound and incidence of cancer. J. Clin. Gastroenterol., 1989, 11:471.
10. KATSINELOS, P., PILPILIDIS, I., PAPAZIOGAS, B., CHATZIMAVROUDIS, G., PAROUTOGLOU, G., MIMIDIS, K., DIMIROPOULOS, S., KAMPERIS, E. – Fatal acute acalculus cholecystitis as an early complication after radiation therapy (acalculous cholecystitis after radiation therapie). Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:223.

• Timeviewed: 5972 times