Reconstructia esofagianã cu colon stâng anizoperistaltic
S. ConstantinoiuTehnici operatorii: Atitudine personala, no. 6, 2007
* Clinica de Chirurgie Generalã si Esofagianã, Spitalul Clinic "Sf. Maria"
Rolul functional al esofagului este de a transporta bolul alimentar prelucrat primar prin masticatie la nivelul cavitãtii bucale de la nivelul hipofarinxului la stomac; organ tubular, în esentã muscular, prezentând un sfincter esofagian superior si altul inferior, aflat sub control nervos (adrenergic, colinergic si purinergic) si endocrin complex, esofagul nu are, în aparentã, o functie prea elaboratã. Totusi, lungimea sa considerabilã, profunzimea si rapoartele sale, ca si faptul cã strãbate trei regiuni anatomice distincte (cervicalã, toracicã si abdominalã superioarã) impun solide cunostinte de chirurgie generalã, toracicã, ORL si BMF pentru cel care-l abordeazã chirurgical.
În primul rând este necesarã clarificarea unei notiuni de terminologie: interventia chirurgicalã de esofagoplastie implicã o operatie limitatã, adresatã de obicei unei stricturi esofagiene (leziune circumferentialã dar neîntinsã pe longitudinalã) si constã fie în plastia parietalã limitatã, de lãrgire a lumenului, fie în patch-ul cu un segment de organ tubular vascularizat; termenul utilizat astãzi în literatura de specialitate pentru înlocuirea organului care fie este extirpat (ca pentru cancer) fie este bypass-at (ca de exemplu stenoza longitudinalã, unicã sau multiplã, din cadrul arsurilor postcaustice) este de reconstructie esofagianã.
Organele folosite pentru reconstructia esofagului sunt, în ordinea frecventei utilizãrii, stomacul, colonul, jejunul, grefonul ileal liber, cu vasele sale microanastomozate la vasele cervicale si, de interes mai mult istoric, tubul cutanat.
Istoricul problemei
Czerny, în 1877, raporteazã primul succes în rezectia unei tumori de esofag cervical, iar Mikulicz, în 1886, realizeazã prima reconstructie a esofagului cervical cu lambou de piele vascularizat. Istoricul reconstructiei esofagiene cu organe digestive tubulare începe abia în 1911, când Kelling si Vulliet confectioneazã un neoesofag din colonul transvers izoperistaltic subcutanat prelungit spre regiunea cervicalã cu un tub cutanat, iar în 1914 Von Hacker publicã primul succes de bypass esofagian cu colon.
În 1934 Ochsner si Owens raporteazã 20 de bypass-uri cu colon cu o mortalitate de 22 %.
Începând din 1950, cel mai utilizat substitut esofagian a fost colonul, Roith consacrând reconstructia cu ileocolon drept, iar Orsoni pe cea cu colon transvers si stâng.
Ulterior, tehnicile cu tub gastric anizoperistaltic confectionat din marea curburã (I.Jianu si procedeele Dan Gavriliu I si II) ca si transpozitia întregului stomac (Nakayama) au reprezentat un real progres functional.
Astãzi, reconstructia esofagului cu colon are încã un rol important dar cu anumite indicatii bine precizate asupra cãrora o sã revenim.
La noi în tarã o contributie însemnatã la reconstructia esofagianã cu colon si-au adus prof. Emilian Papahagi si dr. Zeno Popovici la Spitalul de Urgentã Floreasca din Bucuresti (ultimul continuând ca profesor la Sibiu), dr. Kriszar la Oradea, scoala de la Iasi si Timisoara, prof. I. Vasile la Craiova, prof. C. Copotoiu si prof. serban Bancu la Târgu Mures, subsemnatul, dar si chirurgi toracici cu o solidã pregãtire de chirurgie generalã, precum prof. T. Horvat (Bucuresti).
Bazele anatomice si fiziologice ale reconstructiei esofagiene cu colon (REC)
Spre deosebire de jejun, colonul nu are sinuozitãti date de coarda mezostenicã; variatiile de lungime ale segmentelor sale transpozabile au o mare amplitudine si decid adesea posibili-tãtile de realizare a REC. La adult, colonul transvers singur este în general insuficient pentru a furniza un substitut cu o lungime care sã ajungã pânã în regiunea cervicalã; în imensa majoritate a cazurilor este necesar încã un segment situat de o parte sau alta a celor douã unghiuri colice:
- colonul ascendent si unghiul hepatic pentru REC izoperistaltice;
- colonul descendent si unghiul splenic pentru REC anizoperistaltice.
Printre factorii morfologici importanti amintim si supletea sau, dimpotrivã, obezitatea pacientului, care prin adipozitatea excesivã a mezourilor colice face dificilã evidentierea tipului de vascularizatie si reprezintã o contra-indicatie relativã.
Factorul vascular
La nivelul colonului transvers arcada Haller-Riolan (H-R) nu prezintã niciodatã puncte de întrerupere. Sursele sale sunt a.colicã superioarã dreaptã (ACSD ram din AMS) si a. colicã superioarã stângã (ACSS- ram din AMI) care este de calibru inegal, uneori neutilizabilã; a. colicã medie (ACM- ram din AMS sau chiar din ACSD) este inconstantã, merge direct în mezocolon constituind pilierul drept al arcadei H-R; ACSD este practic prezentã întotdeauna dar traiectul sãu poate fi în întregime parietal, în mezocolonul acolat si doar ramura sa stângã pãtrunde în portiunea mobilã a colonului transvers. Diviziunea sa în douã ramuri se poate face mai aproape sau mai la distantã de colon (în acest caz apar arcade de ordinul II în unghiul de bifurcare).
ACSS poate lipsi si este de calibru foarte variabil; ea se divide în douã ramuri, practic întotdeauna în zona acolatã si departe de colon; cu cât bifurcatia este mai aproape de originea sa, cu atât existã mai multe arcade de ordinul II si vase anastomotice secundare în mezocolonul transvers.
De fapt existã tipuri vasculare intermediare si douã tipuri vasculare extreme:
- pilieri vasculari de calibru bun, drept si stâng, fãrã ACM, bifurcatie aproape de colon, raritatea sau absenta arcadelor la nivelul unghiurilor, arcadã paracolicã (marginalã Drummond) voluminoasã si aproape de colon; dispozitie foarte favorabilã pentru REC;
- pilieri vasculari de calibru inegal, bifurcatie departe de colon, arcadã marginalã subtire, departe de colon, mezocolon transvers parcurs de arcade de ordinul II si de vase de ranforsare; dispozitie total nefavorabilã pentru REC.
Sonneland afirmã cã AMS are trei ramuri colice la 68% dintre indivizi dar prezintã totusi o mare variabilitate:
- absenta ACSD în 12,4 % din cazuri;
- artere colice drepte multiple în 8,9% din cazuri;
- artere colice medii multiple în 6,2% din cazuri;
- absenta ACM (3,6% din cazuri);
- multiple artere colice medii si drepte (0,5% din cazuri).
Dupã Ventemiglia, Steward si Rankin, artera marginalã Drummond este discontinuã la nivelul colonului drept în procente foarte variabile (5-70%!).
Drenajul venos însoteste de principiu vascularizatia arterialã, VMS fiind un ram important al venei porte. O insuficientã a drenajului venos al colonului drept este responsabilã pentru 25% dintre necrozele de grefon sau fistulele anastomotice la pacientii care au suferit o REC drept (Nicks).
VCSS dreneazã în v. splenicã, colonul stâng având un drenaj venos eficient în majoritatea cazurilor, cu exceptia situatiei unei chirurgii pancreatice sau splenice anterioare.
Bazele fiziologice ale REC
Colonul are, în principal, o functie de absorbtie pentru apã si electroliti si de stocare a materiilor fecale pânã când defecatia este oportunã; clasic, colonul drept are functia de fermentatie si absorbtie, iar colonul stâng de stocare a materiilor fecale si propulsie spre rect.
De fapt, colonul se împarte în colon drept si stâng dupã criterii embriologice, anatomo-chirurgicale, oncologice si fiziologice care nu totdeauna coincid (de exemplu, dpdv embriologic colonul drept se întinde pânã la verticala care prelungeste DII cranial, din punct de vedere anatomo-chirurgical colonul drept este cel vascularizat de AMS iar cel stâng de AMI, iar din punct de vedere fiziologic împãrtirea este datã de punctul lui Cannon - Bohm situat la unirea celor 2/3 drepte ale transversului cu 1/3 stângã, adicã locul unde inervatiei parasimpatice de tip vagal este luat de parasimpaticul sacrat).
Paternul de motilitate indicã 3 activitãti localizate în 3 arii distincte (Christensen, 1987).
1. Contractii anulare retrograde cu o activitate ritmicã antiperistalticã de mixare cu absorbtia fluidelor si a electrolitilor în cec si colonul ascendent (vezi vechile clisme alimentare care contineau si glucozã!);
2. La nivelul transversului si a colonului descendent se descriu contractii anulare segmentând fecalele si o propagare lentã spre rect;
3. La nivelul colonului stâng distal apar contractii puternice care împing rapid fecalele spre rect.
Concluzii anatomo- fiziologice
Pentru ileocolonul drept (cu exceptia absentei arcadei bordante Drummond) se poate ajunge cu ileonul terminal în regiunea cervicalã joasã (într-un anumit numãr de cazuri se poate ajunge la faringe si osul hioid-procedeul bordelez).
Utilizarea colonului transvers si stâng în montaj anizo-peristaltic furnizeazã nu numai un transplant de mare lungime dar si o sursã arterialã importantã si relativ constantã; procedeul izoperistaltic (spre deosebire de cel anizoperistaltic) este mai putin favorabil, pilierul stâng al arcadei Riolan fiind de valoare inegalã.
Preferând procedeul de REC stâng (RECS) anizoperistaltic, de câte ori a fost posibil am pãstrat douã surse vasculare: ACSS si ACM (când existã) deplasând distal sectiunea colonului spre colonul sigmoid (în aceste conditii segment viabil chiar cu o dispozitie de tip "penat" a sigmoidienelor, viabilitatea fiind asiguratã de multitudinea microarcadelor).
Indicatii ale reconstructiei cu colon a esofagului
Chiar dacã stomacul întreg mobilizat spre regiunea cervicalã (gastric pull-up) este procedeul de ales, rãmân totusi o serie de indicatii importante ale REC sau chiar colonul rãmâne singura posibilitate:
- dupã esofagectomia pentru cancer esofagian, numai dacã stomacul nu este disponibil (rezectie anterioarã, stomac mic, afectiune preexistentã);
- dupã gastrectomia totalã si esofagectomia abdomino-cervicalã Orringer pentru cancer de jonctiune eso-gastricã extins atât cranial spre esofag, cât si caudal spre stomac (operatia Moreno-Gonzales) situatie în care interpozitia de colon stâng devine singura solutie (am realizat deja douã cazuri, dintre care unul într-un singur timp operator, fiind la 2 ani si jumãtate în viatã, cu stare excelentã, si altul rezolvat identic dar seriat, în 2 timpi, din cauza unui stop cardiac survenit în timpul manevrelor de preparare a pediculilor vasculari colici, cu supravietuire de 1 an si jumãtate);
- ca procedeu de bypass pentru cancerele esofagiene nerezecabile (totusi amploarea operatiei este apreciatã drept disproportionatã fatã de beneficiul supravietuirii în timp); am realizat totusi la 8 pacienti acest bypass, care ne-a dat satisfactie din punct de vedere al calitãtii vietii. Pacientii au fost supusi RCT, uneori cu supravietuiri nesperate;
- pentru boli esofagiene benigne, dintre care se detaseazã stenozele postcaustice, care mi se par, de fapt, indicatia de electie (arsurã gastricã concomitentã, necesitatea unei rezectii gastrice distale, chiar intravascularã tip Maki fiind, gastrostome prost plasate, stomacul fiind adesea inoportun unei reconstructii); pentru aceastã indicatie experienta clinicii este bogatã, realizând peste 170 REC, detasându-se RECS anizoperistaltic retrosternal, procedeu preferat, cu rezultate functionale si estetice deosebite. Mentionãm cã noi, ca si alti autori, nu recomandãm si esofagectomia concomitentã (pe care totusi am efectuat-o la câteva cazuri cu suspiciune de malignizare pe cicatricea corozivã sau când am folosit stomacul prin procedeul gastric pull-up, ascensionând la gât grefonul prin "patul" mediastinal posterior esofagian); bypass-ul esofagian cu colon este suficient pentru profilaxia malignizãrii esofagului ars, prin devierea bolului alimentar care numai traumati-zeazã zi de zi mucoasa cicatricealã. De altminteri, esofagectomia abdomino-cervicalã poate fi foarte dificilã si periculoasã la pacientii cu stenoze esofagiene postcaustice vechi, proces de periesofagitã;
- o altã indicatie pentru boli benigne este reprezentatã de stenoza pepticã (dilatatiile câstigând însã teren).
Contraindicatiile REC sunt date de o boalã colonicã primarã (RCUH, polipozã colicã, Crohn etc.) precum si vascularizatia arterialã sau drenajul venos inadecvat (aspect constatat preoperator la angiografie sau intraoperator).
Investigatii si pregãtire preoperatorie
Anamneza atentã trebuie sa ofere date despre boli cronice preexistente, operatii abdominale anterioare, constipatie severã (mai ales la pacientii vârstnici poate fi un semnal de alarmã privind oportunitatea REC).
Pentru a afla date privind lungimea eventualului grefon ca si boli colonice necunoscute, irigografia (mai ales proba cu dublu contrast Fischer) ca si colonoscopia sunt foarte utile.
Se executã angiografie de AMS si AMI de rutinã? La pacientii la care bãnuim o insuficientã vascularã si mai ales la cei care au avut tentative nereusite de reconstructie efectuate în alte unitãti (uneori datele din protocolul operator si din biletele de iesire nu coincid cu realitatea intraoperatorie!) o efectuãm (vezi fig. 1 si 2); la cazurile obisnuite, nu. Am executat 15 RECS dupã tentative anterioare esuate, toate cu rezultat functional bun, la care arteriografia selectivã ne-a fost de folos, examinarea prin transparentã a mezocolonului decolat fiind dificilã.
În ceea ce priveste calea pe care va fi ascensionat
grefonul, sunt de investigat: boli esofagiene preexistente, patologia mediastinalã, toracotomii antecedente, bolile inflamatorii ale pulmonilor si pleurei. Calea subcutanatã, presternalã, de ascensionare a grefonului este ultima de ales, dacã altã cale nu este posibilã si dacã existã dubii vis-a-vis de viabilitatea grefonului. Trebuie tinut cont de lungimea oferitã de grefon, dat fiind faptul ca ascensionarea presternalã necesitã cel putin 4-5 cm de lungime suplimentarã de grefon fatã de calea mediastinalã posterioarã (Ngan si Wong).
Investigatia prin CT scan nu trebuie sã lipseascã
Probleme de tacticã si tehnicã chirurgicalã în RECS anizoperistalticã
De la început trebuie precizat cã interventia chirurgicalã este de mare amploare, necesitã o echipã antrenatã, un anestezist competent si o rezervã de sânge satisfãcãtoare. Reinterventiile dupã tentative nereusite (mai ales cele efectuate în alte unitãti, cu gesturi si tehnici antecedente despre care avem cunostinte mai mult anecdotice!) sunt extrem de dificile, necesitã o tehnicã delicatã si, asa cum am amintit, o angiografie selectivã de AMS si AMI este utilã.
Bolnavul va ingera lichide dupã nevoie în preziua interventiei, colonul va fi pregãtit cu solutie Macrogol 4000 (Fortrans) 2 litri seara si 2 litri dimineata devreme pentru a asigura vacuitatea completã a sa. Cu toate ca alti autori folosesc încã antibioticoterapia în preoperator, de când pregãtim osmotico-mecanic colonul nu mai administrãm antibiotice per os, fãrã a înregistra vreun inconvenient notabil.
Din seara de dinaintea operatiei anestezistul va începe tratamentul anticoagulant cu heparinã cu molecule mici, tratament continuat în bunã mãsurã si postoperator.
Anestezia va fi întotdeauna cu IOT, epidurala continuã înaltã si cateter venos central în subclavia dreaptã (nu stângã!-, este necesarã cervicotomie stângã anterioarã).
Anestezistul va administra în scop profilactic un antibiotic în inductie (de obicei 1g de cefalosporinã de a III-a generatie) iar dacã interventia se prelungeste peste 3 ore, încã 1g.
Pozitia pacientului pe masa de operatie este cea obisnuitã, de decubit dorsal, cu pileu sub omoplatul stâng si capul deviat la dreapta pentru a usura abordul esofagului cervical prin cervicotomie stângã. Se badijoneazã cu solutie antisepticã toatã pielea peretilor anterior si laterali ai abdomenului, toatã fata antero-lateralã a toracelui si regiunea cervicalã anterioarã pânã la mandibulã. Câmpurile se aseazã ca pentru o celiotomie extinsã, cu un câmp peste torace (care se ridicã la timpul cervico-abdominal) si câmpuri pentru chirurgie cervicalã anterioarã. Masa de operatie este pregãtitã ca pentru o interventie mare, având pense Overholdt fine si pense "buldog" de chirurgie vascularã; rezervã de fire monofil nonresorbabile si lent resorbabile precum si, dacã este posibil, aparate de suturã mecanicã. Electrocauterul si Ligasure sunt foarte utile.
Operatorul stã la dreapta pacientului, douã ajutoare în fatã, pozitie care se schimbã la timpul cervical si ori de câte ori este nevoie.
Timpul abdominal
Incizia va fi medianã supraombilicalã, nu foarte extinsã de la început, executatã cu electrocauterul. Dacã se apreciazã operatia fezabilã, se lãrgeste cranial pânã la apendicele xifoid si caudal, subombilical, ocolind ombilicul la stânga, pânã se obtine un bun acces asupra sigmoidului. Se exploreazã exhaustiv cavitatea peritonealã. Cu o mesã se mãsoarã lungimea colonului de la jumãtatea transversului (coincide cu proiectia ACM) pânã la jonctiunea dintre colonul acolat stâng si sigmoid (si chiar mai mult în functie de tipul de vascularizatie sigmoidianã); lungimea obisnuitã trebuie sã fie cel putin egalã cu distanta xifoid- gonionul mandibulei foarte variabilã, în functie de tipul constitutional (mai scurtã la brevilini mai lungã la longilini).
Se practicã o decolare coloparietalã stângã exangã în planul fasciei de coalescentã Toldt II, descoperind inferior ureterul stâng care trebuie menajat. Se decoleazã unghiul stâng sectionând ligamentul freno - colic stâng (sustentaculum lienis); atentie la eventualele aderente ale colonului si marelui epiploon la fata visceralã si polul inferior al splinei (orice gest brutal poate declansa hemoragii neplãcute care pot fi oprite temporar prin plasarea unui câmp de tifon umezit în ser fiziologic; hemostaza ulterioarã va necesita fire subtiri hemostatice, în "X" si bureti de Gelaspon sau, mai bine, Tachocomb).
Laceratiile parenchimului splenic, mai ales în vecinãtatea hilului splinei, pot necesita , din nefericire, splenectomia în hil, operatie care poate creste morbiditatea si chiar mortalitatea postoperatorie (dacã pentru cancer aceste splenectomii pot fi botezate "tactice", aici nu se gãseste o asemenea justificare!).
Se practicã o decolare coloepiplooicã cu bisturiul electric si foarfecele Metzenbaum si "scheletizarea" (nefericit termen!) ligamentului gastrocolic de la dreapta la stânga, pe 2/3 stângi ale transversului, menajând cu atentie vasele din mezocolonul transvers, cu Ligasure.
Hemostaza trebuie sã fie foarte îngrijitã, orice sângerare sau hematom pot compromite operatia.
Dupã ce s-a pãtruns în bursa omentalã, decolarea coloparietalã efectuatã si unghiul stâng eliberat, se pot examina prin transiluminatie vasele din mezocolonul transvers si din cel acolat. De obicei ne aflãm în fata unei distributii vasculare favorabile sau intermediare, situatie în care RECS este posibilã. O arcadã paracolicã voluminoasã, cu puls bun, (anestezistul trebuie sã mentinã tot timpul interventiei TA peste 100 mm Hg), cu pilieri vasculari bine reprezentati, cu arcadã H-R viguroasã sunt de bun augur. O distributie vascularã cu vase colice care nu se bifurcã aproape de colon în "T", cu arcade vasculare secundare poate crea mari probleme.
Incizãm mezocolonul cât mai aproape de rãdãcina sa, încât sã putem pune pensele "buldog" la distantã de colon; dacã se poate sã pãstrãm ca surse hrãnitoare ale grefonului atât ACM, cât si ACSS, le pãstrãm pe amândouã (am procedat deseori asa, cu o evolutie excelentã în postoperator).
Buldogii se aplicã pe ramul drept al ACM (dacã e cazul si pe ACSS la origine), sub bifurcatie, pe artera colonului descendent când existã, pe prima sigmoidianã si pe arcada bordantã de la acest nivel (dacã ea existã) (vezi fig. 3).
Urmãrim coloratia viitorului grefon, care trebuie sã fie rozã si, cu ochiul liber si palpatoriu pulsul în arcada marginalã si vasele drepte (atentie la valorile TA în acest moment).
Dacã pulsul dispare, colonul se cianozeazã si se rãceste, repunem buldogii cât mai jos posibil, vedem dacã sunt disponibile douã surse vasculare, învelim viitorul grefon în câmpuri moi înmuiate cu ser fiziologic cãldut, verificãm TA si asteptãm circa 10 minute. Dacã nu se obtine o îmbunãtãtire a parametrilor amintiti si, din contrã, cianoza se accentueazã, se renuntã la RECS (manevrele efectuate pânã acum nu au fost ireversibile, declamparea vascularã coloreazã rapid colonul în roz si pulsul reapare în arcada marginalã). Din fericire aceastã situatie am întâlnit-o foarte rar si apelãm atunci la ileocolonul drept (cu toate dezavantajele amintite anterior). Trebuie mentionat cã si peristaltica colonului substituit cu buldogii pe loc reprezintã un criteriu important.
În situatia (care este practic regula) în care se apreciazã operatia fezabilã, se ligatureazã si sectioneazã pediculii vasculari la nivelul unde au fost aplicati buldogii, cu fir subtire si rezistent (vezi fig. 4); nodurile dinspre viitorul substitut esofagian vor fi duble (îl vom trece de obicei retrosternal si orice derapare de ligaturã poate crea un hematom într-un spatiu inextensibil care poate infarctiza venos grefonul!). Menajând vascularizatia vom sectiona colonul transvers la nivelul proiectiei ACM (aproximativ la jumãtatea sa), sângerarea arterialã este de obicei excelentã; vom aplica pensele de coprostazã dinspre fata antimezostenicã, fãrã a comprima si mezocolonul. Se sectioneazã apoi colonul sigmoid la locul ales anterior, sângerarea arterialã la acest nivel fiind de obicei bunã, dar ceva mai slabã (vezi fig. 5); dacã lipseste, sectionãm proximal pânã sângereazã satisfãcãtor, apoi închidem capãtul distal al viitorului grefon (care dupã ascensionare, montajul fiind anizoperistaltic, va deveni proximal) cu fire separate monostrat extramucos (procedãm ca la o suturã definitivã, eventualul exces fiind rezecat dupã ascensionarea sa cervicalã). Având grijã sã nu torsionãm pediculul (pediculii!) vasculari, "îmbrãcãm" grefonul într-un câmp de tifon îmbibat cu ser fiziologic cãldut si îl "parcãm" momentan întins pe fata anterioarã a toracelui, având grijã ca, din când în când, sã-l examinãm (vezi fig. 6) si ca asistenta de salã sã toarne ser fiziologic cãldut pe câmpul de învelire.
Între timp procedãm la anastomoza colicã, care de obicei este T-T, si o executãm cu fire separate monostrat, extramucos; rareori este nevoie sã decolãm unghiul hepatic al colonului sau sigmoidul distal pentru a nu fi în tensiune. Se închide bresa mezocolicã. Pentru a scurta drumul parcurs de grefon este bine sã efectuãm o bresã în epiploonul gastro-hepatic si sã trecem grefonul retrogastric (vezi fig. 7), având grijã sã nu tensionãm pediculul vascular (risc mai ales de stazã venoasã, cu trombozã venoasã care duce tot la infarctizarea grefonului).
Din acest moment procedãm la implantarea capãtului caudal al grefonului în stomac sau jejun. Dacã stomacul este disponibil se practicã o anastomozã cologastricã T-L la unirea 1/3 sup. cu 1/3 medie a versantului posterior al micii curburi gastrice sau chiar pe versantul posterior al unghiului gastric, pentru a reduce refluxul gastro-colic (tot cu fire separate nonresorbabile monostrat, extramucos) (vezi fig. 8).
Înainte efectuãm si piloroplastie sub forma miomectomiei pilorice anterioare extramucoase pentru a preveni stenoza gastricã. Mai nou dacã la palpare inelul piloric nu apare foarte dezvoltat am renuntat la acest gest fãrã vreun incident notabil în postoperator imediat si tardiv (dar mentinem câteva zile o sondã Levine multiperforatã trecutã transnazal prin anastomozã, grefon, pânã în stomac).
Dacã stomacul nu este disponibil (gastrectomie totalã, rezectie gastricã cu bont mic, înalt, retractat) grefonul colic se anastomozeazã în T-L cu jejunul, preparând o ansã aferentã scurtã cu strictiune Rosanov-Tomoda si eferentã lungã de 60 cm, cu fistulã Braun între aferentã si eferentã; anastomoza se executã mecanic sau cu fire separate nonresorbabile trecute monostrat extramucos; acest dispozitiv este necesar pentru a preveni refluxul triptic jejuno-colo-esofagian cervical, foarte neplãcut.
În acest moment se introduce grefonul întins si netorsionat în cavitatea peritonealã, se aplicã un câmp peste plaga abdominalã, se ridicã de pe torace câmpul de izolare, operatorul trece pe partea stângã a pacientului, ajutoarele vis-a-vis de el si trecem la timpul cervical.
Timpul cervical
Se ridicã pileul de sub omoplatul stâng, capul si gâtul sunt în extensie, capul usor rãsucit spre dreapta (dupã ce anestezistul a intubat, atât cât se poate, esofagul cu un tub Faucher gros - nr. 36-40 Charriere).
Incizia va fi cervicalã anterioarã, pe marginea anterioarã a insertiei sternale a m. SCM stâng, pânã în incizura jugularã a sternului (electrocauterul este foarte util, inciziile cervicale prezentând sângerãri mici, dar neplãcute, datoritã bogatei vascularizatii a regiunii).
Dupã sectiunea pielii se ligatureazã vena jugularã externã (care trece peste m. SCM).
Se sectioneazã apoi fascia cervicalã superficialã la nivelul marginii anterioare a m. SCM stâng, dupã care, cu un depãrtãtor Farabeuf m. SCM se îndepãrteazã lateral; se pãtrunde apoi prin planul muschilor infrahiodieni, disociind si sectionând m. sterno-tiroidian si omo-hioidian. Existã douã cãi pentru abordul esofagului cervical: calea retrovascularã (foarte rar folositã) si calea retrotiroidianã a lui Sebileau (mult mai utilizatã si pe care o s-o descriem în continuare). Ligatura v. tiroidiene mijlocii (întinse între fata antero-lateralã a tiroidei si v. jugularã internã) permite accesul retrotiroidian, îndepãrtând medial lobul tiroidian si lateral mãnunchiul vasculo-nervos al gâtului. Accesul se poate face cu douã ecartoare Farabeuf, dar, pentru a evita traumatizarea n. recurent stâng, depãrtarea digitalã a acestor formatiuni este mai indicatã. Ligatura a. tiroidiene inferioare în traseul sãu orizontal (sau, dacã este posibil reclinarea sa), permite accesul asupra esofagului cervical, situat retrotraheal si anterior de fascia prevertebralã; intubarea sa cu o sondã Faucher usureazã disectia sa digitalã circumferentialã si longitudinalã si izolarea sa pe lat tractor (tub Penrose sau sondã Foley) cu ajutorul unei pense boante de pedicul renal.
Când esofagul cervical apare dilatat deasupra unei stenoze si prezintã si proces de periesofagitã existã riscul de leziune trahealã sau de izolare incompletã trecând cu pensa transmural, dilacerându-i tunica muscularã. În timpul manevrei de izolare trebuie menajat n. recurent stâng aflat în santul dintre esofag si trahee si canalul toracic , situat în partea inferioarã a cervicotomiei lipit de marginea stângã a esofagului care devine din cervical, toracic. Lungimea oferitã de disectia esofagului toracic nu este mare, pentru a o mãri se poate diseca digital, cu prudentã esofagul în mediastinul posterior dat fiind rapoartele sale deosebit de periculoase cu vasele si organele din mediastin. Anestezistul retrage sonda esofagianã în hipofaringe, se repereazã marginile laterale ale esofagului cât mai jos posibil cu 2 fire si se sectioneazã, tinând cont cã întâi se sectioneazã tunica muscularã care se retractã, apoi submucoasa si mucoasa albã a esofagului (bontul esofagian lung nu va suferi ischemie, asa cum se sustinea clasic, o retea anastomoticã longitudinalã intraparietalã mentinându-i viabilitatea. Dacã este vorba de un bypass, capãtul distal se înfundã cu fire totale monostrat, se suspendã la formatiunile musculo-faciale cervicale inferioare si se abandoneazã; dacã vom executa o esofagectomie Sloan-Orringer pentru cancer, esofagul distal de sectiunea cervicalã va fi extirpat (aspect prezentat într-o lucrare anterioarã la aceeasi rubricã a revistei)). Cu sonda Faucher si digital vom verifica ca nu cumva sã mai existe vreo stenozã (mai ales causticã) deasupra sectiunii esofagiene (cum ni s-a întâmplat de douã ori, în ciuda investigatiilor preoperatorii si ORL, fiind nevoiti sã extirpãm tot esofagul cervical si sã anastomozãm direct, T-T hipofaringele la colon).
Calea de ascensionare a grefonului colic (fig. 9)
1. Calea mediastinalã posterioarã
Este idealã dupã procedeele de esofagectomie (cu toracotomie sau fãrã) cu conditia sã nu existe un "pat esofagian cald" (tumorã voluminoasã, certitudinea unor adenopatii mediastinale neextirpate); în aceste conditii se apeleazã de obicei la calea retrosternalã. Unii autori (Celerier, Inculet) plaseazã grefonul într-un sac mare de plastic steril si-l ascensioneazã în regiunea cervicalã. Personal, n-am gãsit necesarã aceastã manevrã, cele câteva mese care au asigurat o hemostazã temporarã din mediastin pentru hemoragia minorã din micile vase care se rup si se torsioneazã în esofagectomia abdomino-cervicalã sunt legate la firele de înfundare ale capãtului proximal al grefonului (lãsate deliberat mai lungi) si, cu grijã, sub control manual trans-diafragmatic, grefonul colic ajunge cu usurintã în regiunea cervicalã.
2. Calea transpleuralã
Este singura care are loc într-un spatiu anatomic adevãrat si nu unul confectionat chirurgical. Se pãtrunde prin hiatusul esofagian sau prin frenotomie anterioarã, grefonul se trece anterior de hilul pulmonar si iese prin apertura toracicã superioarã înapoia jonctiunii dintre claviculã si manubriul sternal. Unii autori recomandã excizia epifizei mediale a claviculei, a portiunii cartilaginoase a primei coaste sau a portiunii laterale a manubriului sternal, pentru a nu fi comprimat grefonul la iesirea prin apertura toracicã superioarã (manevre pe care nu le-am executat niciodatã, indiferent de calea folositã, fãrã a înregistra disfagie postoperatorie datoritã acestui fapt).
Tot prin aceastã cale, grefonul se poate trece si în afara arcului aortic.
Personal, n-am utilizat niciodatã nici una din aceste douã modalitãti de ascensionare a grefonului.
3. Calea retrosternalã (vezi fig 10)
Este cea pe care o folosim cel mai des, oferindu-ne satisfactii atât din punct de vedere functional cât si estetic. La timpul abdominal se începe prin detasarea diafragmei de stern imediat sub apendicele xifoid, manevra continuând cât este posibil cu mâna dreaptã retrosternal, menajând ambele pleure mediastinale. La nivel cervical se incizeazã fascia cervicalã în dreptul incizurii jugulare a sternului si se creazã un spatiu retrosternal prin disectie boantã, înapoia manubriului sternal si pretraheal (atentie la traheea mediastinalã situatã posterior si la trunchiurile venoase brahiocefalice situate lateral).
În general este dificil ca degetele mâinii drepte introduse retrosternal caudal sã se întâlneascã cu degetele mâinii stângi introduse retrosternal cranial; manevra se continuã cu o pensã porttampon cu o compresã fixatã în vârful ei si prin disectie boantã, pensa, introdusã prin abdomen, apare retrosternal la baza gâtului; prindem o mesã si o tragem inferior si ferestruim, apoi se introduce alta asemãnãtor si asa mai departe, pânã avem sase mese trecute retrosternal care realizeazã un tunel suficient pentru trecerea grefonului colic (colonul stâng are un calibru mai mic decât colonul drept si cecul - alt avantaj). Cele 6 mese asigurã si o hemostazã temporarã.
Apoi se extrag 4 mese si cu ultimele douã agãtãm firele de înfundare lãsate mai lungi si ascensionãm cu grijã, menajând grefonul cu mâna dreaptã introdusã prin orificiul retrosternal inferior mai mare. În timpul manevrelor de tunelizare se pot produce mici leziuni ale pleurei mediastinale care de obicei se obtureazã odatã cu ascensionarea grefonului, fãrã a necesita drenaj pleural. Dacã solutia de continuitate a pleurei este evidentã la acest timp se introduce un tub de politen multiperforat prin spatiul VIII ic pe linia axilarã posterioarã, dirijat retropulmonar cãtre domul pleural si se ataseazã la un drenaj tip Beclaire. Nu suntem adeptii drenajului pleural bilateral profilactic, cum recomandã unii autori.
4. Calea subcutanatã (vezi fig 11)
Necesitã obligatoriu un defect parietal musculo- aponevrotic anterior la trecerea grefonului colic dinspre cavitatea peritonealã spre tunelul subcutanat. Este cea mai lungã cale (grefonul trebuie sã aibã cel putin 4-5 cm lungime suplimentarã fatã de calea mediastinalã posterioarã si 3-4 cm fatã de calea retrosternalã) si mai inesteticã având indicatie doar la pacientii cu un grefon cu o viabilitate discutabilã sau la cei tarati.
Tunelul se preparã bimanual si cu o pensã porttampon curbã cu o compresã în vârf, prin disectie boantã. Principalul avantaj al acestei cãi este cã la o eventualã necrozã a grefonului nu apare mediastinita si extragerea sa este foarte facilã.
Anastomoza cervicalã
Se executã de obicei T-L, printr-o incizie longitudinalã pe tenia antimezostenicã fie cu fire separate monostrat trecute total pe esofag si extramucos pe colon (variantã preferatã de noi) fie cu fir continuu total (preferãm firul monofilament cu resorbtie lentã) (vezi fig. 12) Dacã existã un exces evident de grefon îl excizãm cu atentie la menajarea arcadei bordante hrãnitoare, variantã în care executãm anastomoza T-T.
Indiferent de tipul ei este bine sã suspendãm grefonul de formatiunile musculo-fasciale închizând apertura toracicã superioarã. Lavaj cervical cu ser fiziologic , fãrã a mai drena plaga cervicalã. Viabilitatea grefonului va fi examinatã "de visu" printre douã fire cutanate în postoperator imediat. O eventualã micã fistulã anastomoticã va obliga la un drenaj de contact si la invitarea bolnavului de a evacua saliva (vom reveni asupra problemei la capitolul complicatii postoperatorii); oricum fistula cervicalã nu afecteazã prognosticul vital precum o fistulã digestivã produsã în mediastin.
Mentionãm cã este util ca dupã ce am executat stratul posterior al anastomozei esofago-colice anestezistul sã introducã pe nas o sondã Levine multiperforatã care va fi trecutã prin grefon pânã în stomac sau jejun si care va aspira grefonul de secretii precum si stomacul (foarte utilã, mai ales dacã n-am executat si o piloroplastie).
Timpul cervical odatã terminat ne întoarcem la timpul abdominal. Se examineazã încã o datã viabilitatea grefonului colic abdominal, se verificã sã nu facã o curburã inferioarã care poate genera stazã; se spalã întreaga cavitate cu ser fiziologic betadinat si se urmãreste dacã nu vine ceva sânge din tunelul de ascensionare (caz în care un tub de politen multiperforat este introdus cranial lângã grefon, capãtul inferior se scoate prin contraincizie si se adapteazã la un drenaj sub apã tip Beclaire).
Se verificã loja splenicã si se plaseazã aici un tub de politen, altul subhepatic, altul în zona de decolare parietocolicã stângã si altul în fundul de sac Douglas, toate exteriorizate prin contraincizii.
Este foarte util sã instalãm o jejunostomie a minima de alimentatie pe sondã Foley, exteriorizatã prin contraincizie stângã.
Peretele abdominal se reface monostrat cu fire monofilament; lavajul plãgii abdominale cu ser betadinat si sutura plãgii încheie operatia. O dilatatie analã lentã si progresivã poate fi utilã (vezi fig. 13).
Dacã la începutul activitãtii noastre de chirurgie esofagianã timpul operator se putea întinde pe durata a 5-6 ore (uneori fãrã a executa anastomoza cervicalã care era lãsatã pentru un timp ulterior) acum, reconstructia propriu-zisã, cu toate anastomozele, chiar fãrã stapplere, dureazã între 3 si 4 ore.
Urmãrirea postoperatorie
În primele zile se face la STI, urmãrind pe lângã alte constante, mai ales TA si pulsul.
O scãdere a TA si o tahicardie, în ciuda reanimãrii corecte trebuie sã ne ducã cu gândul la o posibilã necrozã a grefonului (verificãm viabilitatea în zona cervicalã).
Alimentatia pe jejunostomã se poate începe din prima zi postoperator, cateterul epidural se pãstreazã, ca si terapia anticoagulantã.
A VIII-a, a IX-a zi postoperator se face un control radiologic cu substantã de contrast hidrosolubilã si cu albastru de metylen al anastomozei cervicale si al grefonului; dacã totul este bine se tenteazã mai întâi administrarea de lichide, semisolide si apoi solide. Unii bolnavi cu stenoze vechi, mai ales purtãtorii cronici de gastrostomã sau jejunostomã pot avea dificultãti de deglutitie la timpul faringian si este necesarã o "reînvãtare a înghitirii" (colaborarea cu clinica ORL este salutarã).
La 2-3 luni postoperator facem un nou control radiologic baritat (vezi fig. 14 si 15) si o "vizitare" endoscopicã a anastomozei (între timp s-a renuntat de mult la jejunostomie).
Cei care dezvoltã stenoze anastomotice cervicale (mai ales dupã fistule tratate conservator) vor suporta dilatatii endoscopice.
În rest, fistula anastomozei colo-gastrice sau colo-jejunale este rarisimã, ca si cea a anastomozei transverso-sigmoidiene.
Complicatii - rezultate
Dupã unii chirurgi esofagieni, 65% dintre pacienti dezvoltã complicatii postoperatorii (cifrã care mi se pare exageratã). Complicatiile specifice RECS sunt fistula anastomoticã cervicalã si necroza-partialã sau totalã a grefonului.
Fistula anastomoticã apare într-un procent foarte variabil, dupã diversi autori (20-40%, dupã Giuli, Khan; Lortat-Jacob).
Cauzele cele mai importante ale aparitiei ei sunt: ischemia sau/ si staza venoasã, erori de tehnicã, tensiunea anastomoticã la suturã, infectia plãgii cervicale, tensiunea asupra anastomozei ca efect al deglutitiei, miscarea excesivã a capului si gâtului.
Dacã pentru anastomoza esofago-colicã cervicalã, fistula este o complicatie frecventã, cea colo-gastricã, colo-jejunalã sau colo-colicã este cu totul neobisnuitã. Terapia sa constã în drenaj de contact adecvat, antibioticoterapie si suport nutritional. Reinterventia este impusã de dezunirea sa, necroza de grefon si mediastinita acutã. Majoritatea fistulelor cervicale se închid prin tratament conservator, fãrã a antrena prognosticul vital, dar 50% dau stenoze anastomotice mai mult sau mai putin strânse care impun dilatatii.
Necroza esofagului, fie cã este partialã sau totalã este indusã de cãtre compromiterea vascularã si mai ales datoritã insuficientei întoarcerii venoase si trombozei, mai rar datoritã ischemiei arteriale. În acest proces participã si contaminarea bacterianã a colonului; sunt complicatii fatale fãrã reinterventie imediatã si extirparea grefonului necrozat. În general ascensionarea presternalã induce mai ales aceastã complicatie gravã, dar si conditiile care impun plasarea presternalã a grefonului presupun un risc mare de necrozã ischemicã.
Unii autori cautã sã diminue acest risc prin cresterea debitului arterial si a calitãtii întoarcerii venoase prin microanastomoze între vasele cervicale si cele ale grefonului (Golshani, Kiyokawa); în realitate aceste artificii cresc mult timpul operator fãrã un beneficiu demonstrabil.
Personal am înregistrat o singurã necrozã totalã a unui grefon colic stâng ascensionat prin tunel subcutanat (a necesitat extirparea sa, facilã de altfel, bolnavul rãmânând cu gastrotomie definitivã) si o necrozã partialã a capãtului proximal al grefonului colic trecut retrosternal, a 3-a zi postoperator, când s-a reintervenit, s-a excizat o portiune de circa 4-5 cm, grefonul fiind si în exces si în aceeasi sedintã s-a refãcut si anastomoza cervicalã, cu evolutie excelentã; mentionãm cã ascensionarea s-a efectuat tot retrosternal si cã pacienta era tânãrã.
Dupã unii autori (Hankins, Griffith si Show) mortalitatea imediatã postoperatorie variazã între 0-23%! În statistica noastrã de peste 170 de cazuri am înregistrat 3 decese, dar nici unul de cauzã specificã (AVC, IMA, soc toxico- septic dupã un abces subfrenic).
Complicatii tardive
În principiu, aceastã interventie poate sã antreneze tardiv urmãtoarele complicatii:
- stenoza anastomoticã;
- disfunctia grefonului;
- ulcerul peptic al grefonului.
Stenoza anastomozei cervicale
Apare mai ales, dupã cum s-a arãtat, în urma unei fistule tratate conservator. Dilatatiile sunt suficiente, rareori necesitând o operatie de plastie care nu este chiar simplã, solicitând mobilizarea întregului grefon cervical, cu grijã pentru a nu leza pediculul hrãnitor.
În caz de montaj colo-gastric defectuos, refluxul în grefon poate antrena ulceratii si stricturi în portiunea distalã a grefonului.
Ulcerul peptic al grefonului
Este un lucru cunoscut cã mucoasa colicã rezistã bine la agresiunea clorhidro-pepticã din vecinãtatea anastomozei colo-gastrice.
Aceastã complicatie este favorizatã de implantarea grefonului pe peretele anterior al stomacului. Pe o statisticã mai veche Belsey sustine cã 10% din pacientii sãi dezvoltã o stenozã a anastomozei colo-gastrice care impune reinterventia.
Insuficienta functionalã a evacuãrii grefonului
Apare când se lasã un exces cervical de grefon care dezvoltã un fund de sac, un exces toracic, cu aspect tortuos al grefonului sau un exces al portiunii abdominale care atârnã ca o pungã sub anastomozã, cu retentie alimentarã. Ideal este ca grefonul sã aibã un traiect cât mai rectiliniu, dat fiind faptul cã cea mai importantã componentã a evacuãrii sale este cea gravitationalã.
Dacã în traiectul subcutanat, presternal, reinterventiile de corectare nu pun mari probleme, cele în care grefonul este trecut pe oricare altã cale sunt foarte dificile (de exemplu, în calea retrosternalã, aderentele grefonului la fata posterioarã a sternului si pleurele mediastinale pot impune sternotomia medianã).
Uneori, datoritã excesului de grefon toracic, se produce hernierea portiunii abdominale a grefonului. Alteori, grefonul corect efectuat se dilatã datoritã presiunii toracice negative si a lipsei peristalticii (Randall, Golding- Wood). Este de luat în calcul cã dupã interventiile de corectare simptomele persistã în 37% dupã Curat- Scott.
Disfunctia grefonului se manifestã pe lângã disfagia persistentã si cu alte simptome gastro- intestinale superioare si simptome respiratorii.
Un bun criteriu de a aprecia succesul operatiei este cresterea în greutate la adult si continuarea procesului de crestere la copil.
Adenocarcinomul grefonului colic este cu totul exceptional (circa 1% din cazuri dupã 30 de ani). Urmãrind pacientii nostri, unii cu peste 20 de ani de evolutie, n-am înregistrat o asemenea evolutie.
În ultimii 10 ani, am folosit în clinica pentru aprecierea rezultatelor, la pacientii cu reconstructie esofagianã în general, un scor postoperator de evaluare clinicã si functionalã (vezi fig. 16).
În concluzie, cu toate cã este o interventie dificilã, cu 3 anastomoze, RECS rãmâne rezervatã pacientilor cu prognostic bun, fiind un procedeu important de reconstructie esofagianã pentru anumite indicatii precise, chiar dacã tot mai multi chirurgi preferã sã aleagã stomacul drept substitut. Îngrijirea pacientilor cu asemenea patologie necesitã un consum mare de energie din partea echipei, cu un cost ridicat al actului
medical si cred cã se impune acordarea unor fonduri suplimentare pentru asemenea patologie care ar trebui sã fie tratatã în centre specializate pentru a putea îmbunãtãti rezultatele.
Rolul functional al esofagului este de a transporta bolul alimentar prelucrat primar prin masticatie la nivelul cavitãtii bucale de la nivelul hipofarinxului la stomac; organ tubular, în esentã muscular, prezentând un sfincter esofagian superior si altul inferior, aflat sub control nervos (adrenergic, colinergic si purinergic) si endocrin complex, esofagul nu are, în aparentã, o functie prea elaboratã. Totusi, lungimea sa considerabilã, profunzimea si rapoartele sale, ca si faptul cã strãbate trei regiuni anatomice distincte (cervicalã, toracicã si abdominalã superioarã) impun solide cunostinte de chirurgie generalã, toracicã, ORL si BMF pentru cel care-l abordeazã chirurgical.
În primul rând este necesarã clarificarea unei notiuni de terminologie: interventia chirurgicalã de esofagoplastie implicã o operatie limitatã, adresatã de obicei unei stricturi esofagiene (leziune circumferentialã dar neîntinsã pe longitudinalã) si constã fie în plastia parietalã limitatã, de lãrgire a lumenului, fie în patch-ul cu un segment de organ tubular vascularizat; termenul utilizat astãzi în literatura de specialitate pentru înlocuirea organului care fie este extirpat (ca pentru cancer) fie este bypass-at (ca de exemplu stenoza longitudinalã, unicã sau multiplã, din cadrul arsurilor postcaustice) este de reconstructie esofagianã.
Organele folosite pentru reconstructia esofagului sunt, în ordinea frecventei utilizãrii, stomacul, colonul, jejunul, grefonul ileal liber, cu vasele sale microanastomozate la vasele cervicale si, de interes mai mult istoric, tubul cutanat.
Istoricul problemei
Czerny, în 1877, raporteazã primul succes în rezectia unei tumori de esofag cervical, iar Mikulicz, în 1886, realizeazã prima reconstructie a esofagului cervical cu lambou de piele vascularizat. Istoricul reconstructiei esofagiene cu organe digestive tubulare începe abia în 1911, când Kelling si Vulliet confectioneazã un neoesofag din colonul transvers izoperistaltic subcutanat prelungit spre regiunea cervicalã cu un tub cutanat, iar în 1914 Von Hacker publicã primul succes de bypass esofagian cu colon.
În 1934 Ochsner si Owens raporteazã 20 de bypass-uri cu colon cu o mortalitate de 22 %.
Începând din 1950, cel mai utilizat substitut esofagian a fost colonul, Roith consacrând reconstructia cu ileocolon drept, iar Orsoni pe cea cu colon transvers si stâng.
Ulterior, tehnicile cu tub gastric anizoperistaltic confectionat din marea curburã (I.Jianu si procedeele Dan Gavriliu I si II) ca si transpozitia întregului stomac (Nakayama) au reprezentat un real progres functional.
Astãzi, reconstructia esofagului cu colon are încã un rol important dar cu anumite indicatii bine precizate asupra cãrora o sã revenim.
La noi în tarã o contributie însemnatã la reconstructia esofagianã cu colon si-au adus prof. Emilian Papahagi si dr. Zeno Popovici la Spitalul de Urgentã Floreasca din Bucuresti (ultimul continuând ca profesor la Sibiu), dr. Kriszar la Oradea, scoala de la Iasi si Timisoara, prof. I. Vasile la Craiova, prof. C. Copotoiu si prof. serban Bancu la Târgu Mures, subsemnatul, dar si chirurgi toracici cu o solidã pregãtire de chirurgie generalã, precum prof. T. Horvat (Bucuresti).
Bazele anatomice si fiziologice ale reconstructiei esofagiene cu colon (REC)
Spre deosebire de jejun, colonul nu are sinuozitãti date de coarda mezostenicã; variatiile de lungime ale segmentelor sale transpozabile au o mare amplitudine si decid adesea posibili-tãtile de realizare a REC. La adult, colonul transvers singur este în general insuficient pentru a furniza un substitut cu o lungime care sã ajungã pânã în regiunea cervicalã; în imensa majoritate a cazurilor este necesar încã un segment situat de o parte sau alta a celor douã unghiuri colice:
- colonul ascendent si unghiul hepatic pentru REC izoperistaltice;
- colonul descendent si unghiul splenic pentru REC anizoperistaltice.
Printre factorii morfologici importanti amintim si supletea sau, dimpotrivã, obezitatea pacientului, care prin adipozitatea excesivã a mezourilor colice face dificilã evidentierea tipului de vascularizatie si reprezintã o contra-indicatie relativã.
Factorul vascular
La nivelul colonului transvers arcada Haller-Riolan (H-R) nu prezintã niciodatã puncte de întrerupere. Sursele sale sunt a.colicã superioarã dreaptã (ACSD ram din AMS) si a. colicã superioarã stângã (ACSS- ram din AMI) care este de calibru inegal, uneori neutilizabilã; a. colicã medie (ACM- ram din AMS sau chiar din ACSD) este inconstantã, merge direct în mezocolon constituind pilierul drept al arcadei H-R; ACSD este practic prezentã întotdeauna dar traiectul sãu poate fi în întregime parietal, în mezocolonul acolat si doar ramura sa stângã pãtrunde în portiunea mobilã a colonului transvers. Diviziunea sa în douã ramuri se poate face mai aproape sau mai la distantã de colon (în acest caz apar arcade de ordinul II în unghiul de bifurcare).
ACSS poate lipsi si este de calibru foarte variabil; ea se divide în douã ramuri, practic întotdeauna în zona acolatã si departe de colon; cu cât bifurcatia este mai aproape de originea sa, cu atât existã mai multe arcade de ordinul II si vase anastomotice secundare în mezocolonul transvers.
De fapt existã tipuri vasculare intermediare si douã tipuri vasculare extreme:
- pilieri vasculari de calibru bun, drept si stâng, fãrã ACM, bifurcatie aproape de colon, raritatea sau absenta arcadelor la nivelul unghiurilor, arcadã paracolicã (marginalã Drummond) voluminoasã si aproape de colon; dispozitie foarte favorabilã pentru REC;
- pilieri vasculari de calibru inegal, bifurcatie departe de colon, arcadã marginalã subtire, departe de colon, mezocolon transvers parcurs de arcade de ordinul II si de vase de ranforsare; dispozitie total nefavorabilã pentru REC.
Sonneland afirmã cã AMS are trei ramuri colice la 68% dintre indivizi dar prezintã totusi o mare variabilitate:
- absenta ACSD în 12,4 % din cazuri;
- artere colice drepte multiple în 8,9% din cazuri;
- artere colice medii multiple în 6,2% din cazuri;
- absenta ACM (3,6% din cazuri);
- multiple artere colice medii si drepte (0,5% din cazuri).
Dupã Ventemiglia, Steward si Rankin, artera marginalã Drummond este discontinuã la nivelul colonului drept în procente foarte variabile (5-70%!).
Drenajul venos însoteste de principiu vascularizatia arterialã, VMS fiind un ram important al venei porte. O insuficientã a drenajului venos al colonului drept este responsabilã pentru 25% dintre necrozele de grefon sau fistulele anastomotice la pacientii care au suferit o REC drept (Nicks).
VCSS dreneazã în v. splenicã, colonul stâng având un drenaj venos eficient în majoritatea cazurilor, cu exceptia situatiei unei chirurgii pancreatice sau splenice anterioare.
Bazele fiziologice ale REC
Colonul are, în principal, o functie de absorbtie pentru apã si electroliti si de stocare a materiilor fecale pânã când defecatia este oportunã; clasic, colonul drept are functia de fermentatie si absorbtie, iar colonul stâng de stocare a materiilor fecale si propulsie spre rect.
De fapt, colonul se împarte în colon drept si stâng dupã criterii embriologice, anatomo-chirurgicale, oncologice si fiziologice care nu totdeauna coincid (de exemplu, dpdv embriologic colonul drept se întinde pânã la verticala care prelungeste DII cranial, din punct de vedere anatomo-chirurgical colonul drept este cel vascularizat de AMS iar cel stâng de AMI, iar din punct de vedere fiziologic împãrtirea este datã de punctul lui Cannon - Bohm situat la unirea celor 2/3 drepte ale transversului cu 1/3 stângã, adicã locul unde inervatiei parasimpatice de tip vagal este luat de parasimpaticul sacrat).
Paternul de motilitate indicã 3 activitãti localizate în 3 arii distincte (Christensen, 1987).
1. Contractii anulare retrograde cu o activitate ritmicã antiperistalticã de mixare cu absorbtia fluidelor si a electrolitilor în cec si colonul ascendent (vezi vechile clisme alimentare care contineau si glucozã!);
2. La nivelul transversului si a colonului descendent se descriu contractii anulare segmentând fecalele si o propagare lentã spre rect;
3. La nivelul colonului stâng distal apar contractii puternice care împing rapid fecalele spre rect.
Concluzii anatomo- fiziologice
Pentru ileocolonul drept (cu exceptia absentei arcadei bordante Drummond) se poate ajunge cu ileonul terminal în regiunea cervicalã joasã (într-un anumit numãr de cazuri se poate ajunge la faringe si osul hioid-procedeul bordelez).
Utilizarea colonului transvers si stâng în montaj anizo-peristaltic furnizeazã nu numai un transplant de mare lungime dar si o sursã arterialã importantã si relativ constantã; procedeul izoperistaltic (spre deosebire de cel anizoperistaltic) este mai putin favorabil, pilierul stâng al arcadei Riolan fiind de valoare inegalã.
Preferând procedeul de REC stâng (RECS) anizoperistaltic, de câte ori a fost posibil am pãstrat douã surse vasculare: ACSS si ACM (când existã) deplasând distal sectiunea colonului spre colonul sigmoid (în aceste conditii segment viabil chiar cu o dispozitie de tip "penat" a sigmoidienelor, viabilitatea fiind asiguratã de multitudinea microarcadelor).
Indicatii ale reconstructiei cu colon a esofagului
Chiar dacã stomacul întreg mobilizat spre regiunea cervicalã (gastric pull-up) este procedeul de ales, rãmân totusi o serie de indicatii importante ale REC sau chiar colonul rãmâne singura posibilitate:
- dupã esofagectomia pentru cancer esofagian, numai dacã stomacul nu este disponibil (rezectie anterioarã, stomac mic, afectiune preexistentã);
- dupã gastrectomia totalã si esofagectomia abdomino-cervicalã Orringer pentru cancer de jonctiune eso-gastricã extins atât cranial spre esofag, cât si caudal spre stomac (operatia Moreno-Gonzales) situatie în care interpozitia de colon stâng devine singura solutie (am realizat deja douã cazuri, dintre care unul într-un singur timp operator, fiind la 2 ani si jumãtate în viatã, cu stare excelentã, si altul rezolvat identic dar seriat, în 2 timpi, din cauza unui stop cardiac survenit în timpul manevrelor de preparare a pediculilor vasculari colici, cu supravietuire de 1 an si jumãtate);
- ca procedeu de bypass pentru cancerele esofagiene nerezecabile (totusi amploarea operatiei este apreciatã drept disproportionatã fatã de beneficiul supravietuirii în timp); am realizat totusi la 8 pacienti acest bypass, care ne-a dat satisfactie din punct de vedere al calitãtii vietii. Pacientii au fost supusi RCT, uneori cu supravietuiri nesperate;
- pentru boli esofagiene benigne, dintre care se detaseazã stenozele postcaustice, care mi se par, de fapt, indicatia de electie (arsurã gastricã concomitentã, necesitatea unei rezectii gastrice distale, chiar intravascularã tip Maki fiind, gastrostome prost plasate, stomacul fiind adesea inoportun unei reconstructii); pentru aceastã indicatie experienta clinicii este bogatã, realizând peste 170 REC, detasându-se RECS anizoperistaltic retrosternal, procedeu preferat, cu rezultate functionale si estetice deosebite. Mentionãm cã noi, ca si alti autori, nu recomandãm si esofagectomia concomitentã (pe care totusi am efectuat-o la câteva cazuri cu suspiciune de malignizare pe cicatricea corozivã sau când am folosit stomacul prin procedeul gastric pull-up, ascensionând la gât grefonul prin "patul" mediastinal posterior esofagian); bypass-ul esofagian cu colon este suficient pentru profilaxia malignizãrii esofagului ars, prin devierea bolului alimentar care numai traumati-zeazã zi de zi mucoasa cicatricealã. De altminteri, esofagectomia abdomino-cervicalã poate fi foarte dificilã si periculoasã la pacientii cu stenoze esofagiene postcaustice vechi, proces de periesofagitã;
- o altã indicatie pentru boli benigne este reprezentatã de stenoza pepticã (dilatatiile câstigând însã teren).
Contraindicatiile REC sunt date de o boalã colonicã primarã (RCUH, polipozã colicã, Crohn etc.) precum si vascularizatia arterialã sau drenajul venos inadecvat (aspect constatat preoperator la angiografie sau intraoperator).
Investigatii si pregãtire preoperatorie
Anamneza atentã trebuie sa ofere date despre boli cronice preexistente, operatii abdominale anterioare, constipatie severã (mai ales la pacientii vârstnici poate fi un semnal de alarmã privind oportunitatea REC).
Pentru a afla date privind lungimea eventualului grefon ca si boli colonice necunoscute, irigografia (mai ales proba cu dublu contrast Fischer) ca si colonoscopia sunt foarte utile.
Se executã angiografie de AMS si AMI de rutinã? La pacientii la care bãnuim o insuficientã vascularã si mai ales la cei care au avut tentative nereusite de reconstructie efectuate în alte unitãti (uneori datele din protocolul operator si din biletele de iesire nu coincid cu realitatea intraoperatorie!) o efectuãm (vezi fig. 1 si 2); la cazurile obisnuite, nu. Am executat 15 RECS dupã tentative anterioare esuate, toate cu rezultat functional bun, la care arteriografia selectivã ne-a fost de folos, examinarea prin transparentã a mezocolonului decolat fiind dificilã.
|
|
Investigatia prin CT scan nu trebuie sã lipseascã
Probleme de tacticã si tehnicã chirurgicalã în RECS anizoperistalticã
De la început trebuie precizat cã interventia chirurgicalã este de mare amploare, necesitã o echipã antrenatã, un anestezist competent si o rezervã de sânge satisfãcãtoare. Reinterventiile dupã tentative nereusite (mai ales cele efectuate în alte unitãti, cu gesturi si tehnici antecedente despre care avem cunostinte mai mult anecdotice!) sunt extrem de dificile, necesitã o tehnicã delicatã si, asa cum am amintit, o angiografie selectivã de AMS si AMI este utilã.
Bolnavul va ingera lichide dupã nevoie în preziua interventiei, colonul va fi pregãtit cu solutie Macrogol 4000 (Fortrans) 2 litri seara si 2 litri dimineata devreme pentru a asigura vacuitatea completã a sa. Cu toate ca alti autori folosesc încã antibioticoterapia în preoperator, de când pregãtim osmotico-mecanic colonul nu mai administrãm antibiotice per os, fãrã a înregistra vreun inconvenient notabil.
Din seara de dinaintea operatiei anestezistul va începe tratamentul anticoagulant cu heparinã cu molecule mici, tratament continuat în bunã mãsurã si postoperator.
Anestezia va fi întotdeauna cu IOT, epidurala continuã înaltã si cateter venos central în subclavia dreaptã (nu stângã!-, este necesarã cervicotomie stângã anterioarã).
Anestezistul va administra în scop profilactic un antibiotic în inductie (de obicei 1g de cefalosporinã de a III-a generatie) iar dacã interventia se prelungeste peste 3 ore, încã 1g.
Pozitia pacientului pe masa de operatie este cea obisnuitã, de decubit dorsal, cu pileu sub omoplatul stâng si capul deviat la dreapta pentru a usura abordul esofagului cervical prin cervicotomie stângã. Se badijoneazã cu solutie antisepticã toatã pielea peretilor anterior si laterali ai abdomenului, toatã fata antero-lateralã a toracelui si regiunea cervicalã anterioarã pânã la mandibulã. Câmpurile se aseazã ca pentru o celiotomie extinsã, cu un câmp peste torace (care se ridicã la timpul cervico-abdominal) si câmpuri pentru chirurgie cervicalã anterioarã. Masa de operatie este pregãtitã ca pentru o interventie mare, având pense Overholdt fine si pense "buldog" de chirurgie vascularã; rezervã de fire monofil nonresorbabile si lent resorbabile precum si, dacã este posibil, aparate de suturã mecanicã. Electrocauterul si Ligasure sunt foarte utile.
Operatorul stã la dreapta pacientului, douã ajutoare în fatã, pozitie care se schimbã la timpul cervical si ori de câte ori este nevoie.
Timpul abdominal
Incizia va fi medianã supraombilicalã, nu foarte extinsã de la început, executatã cu electrocauterul. Dacã se apreciazã operatia fezabilã, se lãrgeste cranial pânã la apendicele xifoid si caudal, subombilical, ocolind ombilicul la stânga, pânã se obtine un bun acces asupra sigmoidului. Se exploreazã exhaustiv cavitatea peritonealã. Cu o mesã se mãsoarã lungimea colonului de la jumãtatea transversului (coincide cu proiectia ACM) pânã la jonctiunea dintre colonul acolat stâng si sigmoid (si chiar mai mult în functie de tipul de vascularizatie sigmoidianã); lungimea obisnuitã trebuie sã fie cel putin egalã cu distanta xifoid- gonionul mandibulei foarte variabilã, în functie de tipul constitutional (mai scurtã la brevilini mai lungã la longilini).
Se practicã o decolare coloparietalã stângã exangã în planul fasciei de coalescentã Toldt II, descoperind inferior ureterul stâng care trebuie menajat. Se decoleazã unghiul stâng sectionând ligamentul freno - colic stâng (sustentaculum lienis); atentie la eventualele aderente ale colonului si marelui epiploon la fata visceralã si polul inferior al splinei (orice gest brutal poate declansa hemoragii neplãcute care pot fi oprite temporar prin plasarea unui câmp de tifon umezit în ser fiziologic; hemostaza ulterioarã va necesita fire subtiri hemostatice, în "X" si bureti de Gelaspon sau, mai bine, Tachocomb).
Laceratiile parenchimului splenic, mai ales în vecinãtatea hilului splinei, pot necesita , din nefericire, splenectomia în hil, operatie care poate creste morbiditatea si chiar mortalitatea postoperatorie (dacã pentru cancer aceste splenectomii pot fi botezate "tactice", aici nu se gãseste o asemenea justificare!).
Se practicã o decolare coloepiplooicã cu bisturiul electric si foarfecele Metzenbaum si "scheletizarea" (nefericit termen!) ligamentului gastrocolic de la dreapta la stânga, pe 2/3 stângi ale transversului, menajând cu atentie vasele din mezocolonul transvers, cu Ligasure.
Hemostaza trebuie sã fie foarte îngrijitã, orice sângerare sau hematom pot compromite operatia.
Dupã ce s-a pãtruns în bursa omentalã, decolarea coloparietalã efectuatã si unghiul stâng eliberat, se pot examina prin transiluminatie vasele din mezocolonul transvers si din cel acolat. De obicei ne aflãm în fata unei distributii vasculare favorabile sau intermediare, situatie în care RECS este posibilã. O arcadã paracolicã voluminoasã, cu puls bun, (anestezistul trebuie sã mentinã tot timpul interventiei TA peste 100 mm Hg), cu pilieri vasculari bine reprezentati, cu arcadã H-R viguroasã sunt de bun augur. O distributie vascularã cu vase colice care nu se bifurcã aproape de colon în "T", cu arcade vasculare secundare poate crea mari probleme.
Incizãm mezocolonul cât mai aproape de rãdãcina sa, încât sã putem pune pensele "buldog" la distantã de colon; dacã se poate sã pãstrãm ca surse hrãnitoare ale grefonului atât ACM, cât si ACSS, le pãstrãm pe amândouã (am procedat deseori asa, cu o evolutie excelentã în postoperator).
Buldogii se aplicã pe ramul drept al ACM (dacã e cazul si pe ACSS la origine), sub bifurcatie, pe artera colonului descendent când existã, pe prima sigmoidianã si pe arcada bordantã de la acest nivel (dacã ea existã) (vezi fig. 3).
Urmãrim coloratia viitorului grefon, care trebuie sã fie rozã si, cu ochiul liber si palpatoriu pulsul în arcada marginalã si vasele drepte (atentie la valorile TA în acest moment).
|
|
În situatia (care este practic regula) în care se apreciazã operatia fezabilã, se ligatureazã si sectioneazã pediculii vasculari la nivelul unde au fost aplicati buldogii, cu fir subtire si rezistent (vezi fig. 4); nodurile dinspre viitorul substitut esofagian vor fi duble (îl vom trece de obicei retrosternal si orice derapare de ligaturã poate crea un hematom într-un spatiu inextensibil care poate infarctiza venos grefonul!). Menajând vascularizatia vom sectiona colonul transvers la nivelul proiectiei ACM (aproximativ la jumãtatea sa), sângerarea arterialã este de obicei excelentã; vom aplica pensele de coprostazã dinspre fata antimezostenicã, fãrã a comprima si mezocolonul. Se sectioneazã apoi colonul sigmoid la locul ales anterior, sângerarea arterialã la acest nivel fiind de obicei bunã, dar ceva mai slabã (vezi fig. 5); dacã lipseste, sectionãm proximal pânã sângereazã satisfãcãtor, apoi închidem capãtul distal al viitorului grefon (care dupã ascensionare, montajul fiind anizoperistaltic, va deveni proximal) cu fire separate monostrat extramucos (procedãm ca la o suturã definitivã, eventualul exces fiind rezecat dupã ascensionarea sa cervicalã). Având grijã sã nu torsionãm pediculul (pediculii!) vasculari, "îmbrãcãm" grefonul într-un câmp de tifon îmbibat cu ser fiziologic cãldut si îl "parcãm" momentan întins pe fata anterioarã a toracelui, având grijã ca, din când în când, sã-l examinãm (vezi fig. 6) si ca asistenta de salã sã toarne ser fiziologic cãldut pe câmpul de învelire.
Între timp procedãm la anastomoza colicã, care de obicei este T-T, si o executãm cu fire separate monostrat, extramucos; rareori este nevoie sã decolãm unghiul hepatic al colonului sau sigmoidul distal pentru a nu fi în tensiune. Se închide bresa mezocolicã. Pentru a scurta drumul parcurs de grefon este bine sã efectuãm o bresã în epiploonul gastro-hepatic si sã trecem grefonul retrogastric (vezi fig. 7), având grijã sã nu tensionãm pediculul vascular (risc mai ales de stazã venoasã, cu trombozã venoasã care duce tot la infarctizarea grefonului).
|
|
|
|
Înainte efectuãm si piloroplastie sub forma miomectomiei pilorice anterioare extramucoase pentru a preveni stenoza gastricã. Mai nou dacã la palpare inelul piloric nu apare foarte dezvoltat am renuntat la acest gest fãrã vreun incident notabil în postoperator imediat si tardiv (dar mentinem câteva zile o sondã Levine multiperforatã trecutã transnazal prin anastomozã, grefon, pânã în stomac).
Dacã stomacul nu este disponibil (gastrectomie totalã, rezectie gastricã cu bont mic, înalt, retractat) grefonul colic se anastomozeazã în T-L cu jejunul, preparând o ansã aferentã scurtã cu strictiune Rosanov-Tomoda si eferentã lungã de 60 cm, cu fistulã Braun între aferentã si eferentã; anastomoza se executã mecanic sau cu fire separate nonresorbabile trecute monostrat extramucos; acest dispozitiv este necesar pentru a preveni refluxul triptic jejuno-colo-esofagian cervical, foarte neplãcut.
În acest moment se introduce grefonul întins si netorsionat în cavitatea peritonealã, se aplicã un câmp peste plaga abdominalã, se ridicã de pe torace câmpul de izolare, operatorul trece pe partea stângã a pacientului, ajutoarele vis-a-vis de el si trecem la timpul cervical.
Timpul cervical
Se ridicã pileul de sub omoplatul stâng, capul si gâtul sunt în extensie, capul usor rãsucit spre dreapta (dupã ce anestezistul a intubat, atât cât se poate, esofagul cu un tub Faucher gros - nr. 36-40 Charriere).
Incizia va fi cervicalã anterioarã, pe marginea anterioarã a insertiei sternale a m. SCM stâng, pânã în incizura jugularã a sternului (electrocauterul este foarte util, inciziile cervicale prezentând sângerãri mici, dar neplãcute, datoritã bogatei vascularizatii a regiunii).
Dupã sectiunea pielii se ligatureazã vena jugularã externã (care trece peste m. SCM).
Se sectioneazã apoi fascia cervicalã superficialã la nivelul marginii anterioare a m. SCM stâng, dupã care, cu un depãrtãtor Farabeuf m. SCM se îndepãrteazã lateral; se pãtrunde apoi prin planul muschilor infrahiodieni, disociind si sectionând m. sterno-tiroidian si omo-hioidian. Existã douã cãi pentru abordul esofagului cervical: calea retrovascularã (foarte rar folositã) si calea retrotiroidianã a lui Sebileau (mult mai utilizatã si pe care o s-o descriem în continuare). Ligatura v. tiroidiene mijlocii (întinse între fata antero-lateralã a tiroidei si v. jugularã internã) permite accesul retrotiroidian, îndepãrtând medial lobul tiroidian si lateral mãnunchiul vasculo-nervos al gâtului. Accesul se poate face cu douã ecartoare Farabeuf, dar, pentru a evita traumatizarea n. recurent stâng, depãrtarea digitalã a acestor formatiuni este mai indicatã. Ligatura a. tiroidiene inferioare în traseul sãu orizontal (sau, dacã este posibil reclinarea sa), permite accesul asupra esofagului cervical, situat retrotraheal si anterior de fascia prevertebralã; intubarea sa cu o sondã Faucher usureazã disectia sa digitalã circumferentialã si longitudinalã si izolarea sa pe lat tractor (tub Penrose sau sondã Foley) cu ajutorul unei pense boante de pedicul renal.
Când esofagul cervical apare dilatat deasupra unei stenoze si prezintã si proces de periesofagitã existã riscul de leziune trahealã sau de izolare incompletã trecând cu pensa transmural, dilacerându-i tunica muscularã. În timpul manevrei de izolare trebuie menajat n. recurent stâng aflat în santul dintre esofag si trahee si canalul toracic , situat în partea inferioarã a cervicotomiei lipit de marginea stângã a esofagului care devine din cervical, toracic. Lungimea oferitã de disectia esofagului toracic nu este mare, pentru a o mãri se poate diseca digital, cu prudentã esofagul în mediastinul posterior dat fiind rapoartele sale deosebit de periculoase cu vasele si organele din mediastin. Anestezistul retrage sonda esofagianã în hipofaringe, se repereazã marginile laterale ale esofagului cât mai jos posibil cu 2 fire si se sectioneazã, tinând cont cã întâi se sectioneazã tunica muscularã care se retractã, apoi submucoasa si mucoasa albã a esofagului (bontul esofagian lung nu va suferi ischemie, asa cum se sustinea clasic, o retea anastomoticã longitudinalã intraparietalã mentinându-i viabilitatea. Dacã este vorba de un bypass, capãtul distal se înfundã cu fire totale monostrat, se suspendã la formatiunile musculo-faciale cervicale inferioare si se abandoneazã; dacã vom executa o esofagectomie Sloan-Orringer pentru cancer, esofagul distal de sectiunea cervicalã va fi extirpat (aspect prezentat într-o lucrare anterioarã la aceeasi rubricã a revistei)). Cu sonda Faucher si digital vom verifica ca nu cumva sã mai existe vreo stenozã (mai ales causticã) deasupra sectiunii esofagiene (cum ni s-a întâmplat de douã ori, în ciuda investigatiilor preoperatorii si ORL, fiind nevoiti sã extirpãm tot esofagul cervical si sã anastomozãm direct, T-T hipofaringele la colon).
Calea de ascensionare a grefonului colic (fig. 9)
1. Calea mediastinalã posterioarã
Este idealã dupã procedeele de esofagectomie (cu toracotomie sau fãrã) cu conditia sã nu existe un "pat esofagian cald" (tumorã voluminoasã, certitudinea unor adenopatii mediastinale neextirpate); în aceste conditii se apeleazã de obicei la calea retrosternalã. Unii autori (Celerier, Inculet) plaseazã grefonul într-un sac mare de plastic steril si-l ascensioneazã în regiunea cervicalã. Personal, n-am gãsit necesarã aceastã manevrã, cele câteva mese care au asigurat o hemostazã temporarã din mediastin pentru hemoragia minorã din micile vase care se rup si se torsioneazã în esofagectomia abdomino-cervicalã sunt legate la firele de înfundare ale capãtului proximal al grefonului (lãsate deliberat mai lungi) si, cu grijã, sub control manual trans-diafragmatic, grefonul colic ajunge cu usurintã în regiunea cervicalã.
|
|
Este singura care are loc într-un spatiu anatomic adevãrat si nu unul confectionat chirurgical. Se pãtrunde prin hiatusul esofagian sau prin frenotomie anterioarã, grefonul se trece anterior de hilul pulmonar si iese prin apertura toracicã superioarã înapoia jonctiunii dintre claviculã si manubriul sternal. Unii autori recomandã excizia epifizei mediale a claviculei, a portiunii cartilaginoase a primei coaste sau a portiunii laterale a manubriului sternal, pentru a nu fi comprimat grefonul la iesirea prin apertura toracicã superioarã (manevre pe care nu le-am executat niciodatã, indiferent de calea folositã, fãrã a înregistra disfagie postoperatorie datoritã acestui fapt).
Tot prin aceastã cale, grefonul se poate trece si în afara arcului aortic.
Personal, n-am utilizat niciodatã nici una din aceste douã modalitãti de ascensionare a grefonului.
3. Calea retrosternalã (vezi fig 10)
Este cea pe care o folosim cel mai des, oferindu-ne satisfactii atât din punct de vedere functional cât si estetic. La timpul abdominal se începe prin detasarea diafragmei de stern imediat sub apendicele xifoid, manevra continuând cât este posibil cu mâna dreaptã retrosternal, menajând ambele pleure mediastinale. La nivel cervical se incizeazã fascia cervicalã în dreptul incizurii jugulare a sternului si se creazã un spatiu retrosternal prin disectie boantã, înapoia manubriului sternal si pretraheal (atentie la traheea mediastinalã situatã posterior si la trunchiurile venoase brahiocefalice situate lateral).
În general este dificil ca degetele mâinii drepte introduse retrosternal caudal sã se întâlneascã cu degetele mâinii stângi introduse retrosternal cranial; manevra se continuã cu o pensã porttampon cu o compresã fixatã în vârful ei si prin disectie boantã, pensa, introdusã prin abdomen, apare retrosternal la baza gâtului; prindem o mesã si o tragem inferior si ferestruim, apoi se introduce alta asemãnãtor si asa mai departe, pânã avem sase mese trecute retrosternal care realizeazã un tunel suficient pentru trecerea grefonului colic (colonul stâng are un calibru mai mic decât colonul drept si cecul - alt avantaj). Cele 6 mese asigurã si o hemostazã temporarã.
Apoi se extrag 4 mese si cu ultimele douã agãtãm firele de înfundare lãsate mai lungi si ascensionãm cu grijã, menajând grefonul cu mâna dreaptã introdusã prin orificiul retrosternal inferior mai mare. În timpul manevrelor de tunelizare se pot produce mici leziuni ale pleurei mediastinale care de obicei se obtureazã odatã cu ascensionarea grefonului, fãrã a necesita drenaj pleural. Dacã solutia de continuitate a pleurei este evidentã la acest timp se introduce un tub de politen multiperforat prin spatiul VIII ic pe linia axilarã posterioarã, dirijat retropulmonar cãtre domul pleural si se ataseazã la un drenaj tip Beclaire. Nu suntem adeptii drenajului pleural bilateral profilactic, cum recomandã unii autori.
4. Calea subcutanatã (vezi fig 11)
Necesitã obligatoriu un defect parietal musculo- aponevrotic anterior la trecerea grefonului colic dinspre cavitatea peritonealã spre tunelul subcutanat. Este cea mai lungã cale (grefonul trebuie sã aibã cel putin 4-5 cm lungime suplimentarã fatã de calea mediastinalã posterioarã si 3-4 cm fatã de calea retrosternalã) si mai inesteticã având indicatie doar la pacientii cu un grefon cu o viabilitate discutabilã sau la cei tarati.
Tunelul se preparã bimanual si cu o pensã porttampon curbã cu o compresã în vârf, prin disectie boantã. Principalul avantaj al acestei cãi este cã la o eventualã necrozã a grefonului nu apare mediastinita si extragerea sa este foarte facilã.
|
|
Se executã de obicei T-L, printr-o incizie longitudinalã pe tenia antimezostenicã fie cu fire separate monostrat trecute total pe esofag si extramucos pe colon (variantã preferatã de noi) fie cu fir continuu total (preferãm firul monofilament cu resorbtie lentã) (vezi fig. 12) Dacã existã un exces evident de grefon îl excizãm cu atentie la menajarea arcadei bordante hrãnitoare, variantã în care executãm anastomoza T-T.
Indiferent de tipul ei este bine sã suspendãm grefonul de formatiunile musculo-fasciale închizând apertura toracicã superioarã. Lavaj cervical cu ser fiziologic , fãrã a mai drena plaga cervicalã. Viabilitatea grefonului va fi examinatã "de visu" printre douã fire cutanate în postoperator imediat. O eventualã micã fistulã anastomoticã va obliga la un drenaj de contact si la invitarea bolnavului de a evacua saliva (vom reveni asupra problemei la capitolul complicatii postoperatorii); oricum fistula cervicalã nu afecteazã prognosticul vital precum o fistulã digestivã produsã în mediastin.
Mentionãm cã este util ca dupã ce am executat stratul posterior al anastomozei esofago-colice anestezistul sã introducã pe nas o sondã Levine multiperforatã care va fi trecutã prin grefon pânã în stomac sau jejun si care va aspira grefonul de secretii precum si stomacul (foarte utilã, mai ales dacã n-am executat si o piloroplastie).
Timpul cervical odatã terminat ne întoarcem la timpul abdominal. Se examineazã încã o datã viabilitatea grefonului colic abdominal, se verificã sã nu facã o curburã inferioarã care poate genera stazã; se spalã întreaga cavitate cu ser fiziologic betadinat si se urmãreste dacã nu vine ceva sânge din tunelul de ascensionare (caz în care un tub de politen multiperforat este introdus cranial lângã grefon, capãtul inferior se scoate prin contraincizie si se adapteazã la un drenaj sub apã tip Beclaire).
Se verificã loja splenicã si se plaseazã aici un tub de politen, altul subhepatic, altul în zona de decolare parietocolicã stângã si altul în fundul de sac Douglas, toate exteriorizate prin contraincizii.
Este foarte util sã instalãm o jejunostomie a minima de alimentatie pe sondã Foley, exteriorizatã prin contraincizie stângã.
Peretele abdominal se reface monostrat cu fire monofilament; lavajul plãgii abdominale cu ser betadinat si sutura plãgii încheie operatia. O dilatatie analã lentã si progresivã poate fi utilã (vezi fig. 13).
Dacã la începutul activitãtii noastre de chirurgie esofagianã timpul operator se putea întinde pe durata a 5-6 ore (uneori fãrã a executa anastomoza cervicalã care era lãsatã pentru un timp ulterior) acum, reconstructia propriu-zisã, cu toate anastomozele, chiar fãrã stapplere, dureazã între 3 si 4 ore.
Urmãrirea postoperatorie
În primele zile se face la STI, urmãrind pe lângã alte constante, mai ales TA si pulsul.
O scãdere a TA si o tahicardie, în ciuda reanimãrii corecte trebuie sã ne ducã cu gândul la o posibilã necrozã a grefonului (verificãm viabilitatea în zona cervicalã).
Alimentatia pe jejunostomã se poate începe din prima zi postoperator, cateterul epidural se pãstreazã, ca si terapia anticoagulantã.
A VIII-a, a IX-a zi postoperator se face un control radiologic cu substantã de contrast hidrosolubilã si cu albastru de metylen al anastomozei cervicale si al grefonului; dacã totul este bine se tenteazã mai întâi administrarea de lichide, semisolide si apoi solide. Unii bolnavi cu stenoze vechi, mai ales purtãtorii cronici de gastrostomã sau jejunostomã pot avea dificultãti de deglutitie la timpul faringian si este necesarã o "reînvãtare a înghitirii" (colaborarea cu clinica ORL este salutarã).
La 2-3 luni postoperator facem un nou control radiologic baritat (vezi fig. 14 si 15) si o "vizitare" endoscopicã a anastomozei (între timp s-a renuntat de mult la jejunostomie).
Cei care dezvoltã stenoze anastomotice cervicale (mai ales dupã fistule tratate conservator) vor suporta dilatatii endoscopice.
În rest, fistula anastomozei colo-gastrice sau colo-jejunale este rarisimã, ca si cea a anastomozei transverso-sigmoidiene.
|
|
|
Dupã unii chirurgi esofagieni, 65% dintre pacienti dezvoltã complicatii postoperatorii (cifrã care mi se pare exageratã). Complicatiile specifice RECS sunt fistula anastomoticã cervicalã si necroza-partialã sau totalã a grefonului.
Fistula anastomoticã apare într-un procent foarte variabil, dupã diversi autori (20-40%, dupã Giuli, Khan; Lortat-Jacob).
Cauzele cele mai importante ale aparitiei ei sunt: ischemia sau/ si staza venoasã, erori de tehnicã, tensiunea anastomoticã la suturã, infectia plãgii cervicale, tensiunea asupra anastomozei ca efect al deglutitiei, miscarea excesivã a capului si gâtului.
Dacã pentru anastomoza esofago-colicã cervicalã, fistula este o complicatie frecventã, cea colo-gastricã, colo-jejunalã sau colo-colicã este cu totul neobisnuitã. Terapia sa constã în drenaj de contact adecvat, antibioticoterapie si suport nutritional. Reinterventia este impusã de dezunirea sa, necroza de grefon si mediastinita acutã. Majoritatea fistulelor cervicale se închid prin tratament conservator, fãrã a antrena prognosticul vital, dar 50% dau stenoze anastomotice mai mult sau mai putin strânse care impun dilatatii.
Necroza esofagului, fie cã este partialã sau totalã este indusã de cãtre compromiterea vascularã si mai ales datoritã insuficientei întoarcerii venoase si trombozei, mai rar datoritã ischemiei arteriale. În acest proces participã si contaminarea bacterianã a colonului; sunt complicatii fatale fãrã reinterventie imediatã si extirparea grefonului necrozat. În general ascensionarea presternalã induce mai ales aceastã complicatie gravã, dar si conditiile care impun plasarea presternalã a grefonului presupun un risc mare de necrozã ischemicã.
Unii autori cautã sã diminue acest risc prin cresterea debitului arterial si a calitãtii întoarcerii venoase prin microanastomoze între vasele cervicale si cele ale grefonului (Golshani, Kiyokawa); în realitate aceste artificii cresc mult timpul operator fãrã un beneficiu demonstrabil.
Personal am înregistrat o singurã necrozã totalã a unui grefon colic stâng ascensionat prin tunel subcutanat (a necesitat extirparea sa, facilã de altfel, bolnavul rãmânând cu gastrotomie definitivã) si o necrozã partialã a capãtului proximal al grefonului colic trecut retrosternal, a 3-a zi postoperator, când s-a reintervenit, s-a excizat o portiune de circa 4-5 cm, grefonul fiind si în exces si în aceeasi sedintã s-a refãcut si anastomoza cervicalã, cu evolutie excelentã; mentionãm cã ascensionarea s-a efectuat tot retrosternal si cã pacienta era tânãrã.
Dupã unii autori (Hankins, Griffith si Show) mortalitatea imediatã postoperatorie variazã între 0-23%! În statistica noastrã de peste 170 de cazuri am înregistrat 3 decese, dar nici unul de cauzã specificã (AVC, IMA, soc toxico- septic dupã un abces subfrenic).
Complicatii tardive
În principiu, aceastã interventie poate sã antreneze tardiv urmãtoarele complicatii:
- stenoza anastomoticã;
- disfunctia grefonului;
- ulcerul peptic al grefonului.
Stenoza anastomozei cervicale
Apare mai ales, dupã cum s-a arãtat, în urma unei fistule tratate conservator. Dilatatiile sunt suficiente, rareori necesitând o operatie de plastie care nu este chiar simplã, solicitând mobilizarea întregului grefon cervical, cu grijã pentru a nu leza pediculul hrãnitor.
În caz de montaj colo-gastric defectuos, refluxul în grefon poate antrena ulceratii si stricturi în portiunea distalã a grefonului.
Ulcerul peptic al grefonului
Este un lucru cunoscut cã mucoasa colicã rezistã bine la agresiunea clorhidro-pepticã din vecinãtatea anastomozei colo-gastrice.
Aceastã complicatie este favorizatã de implantarea grefonului pe peretele anterior al stomacului. Pe o statisticã mai veche Belsey sustine cã 10% din pacientii sãi dezvoltã o stenozã a anastomozei colo-gastrice care impune reinterventia.
Insuficienta functionalã a evacuãrii grefonului
Apare când se lasã un exces cervical de grefon care dezvoltã un fund de sac, un exces toracic, cu aspect tortuos al grefonului sau un exces al portiunii abdominale care atârnã ca o pungã sub anastomozã, cu retentie alimentarã. Ideal este ca grefonul sã aibã un traiect cât mai rectiliniu, dat fiind faptul cã cea mai importantã componentã a evacuãrii sale este cea gravitationalã.
Dacã în traiectul subcutanat, presternal, reinterventiile de corectare nu pun mari probleme, cele în care grefonul este trecut pe oricare altã cale sunt foarte dificile (de exemplu, în calea retrosternalã, aderentele grefonului la fata posterioarã a sternului si pleurele mediastinale pot impune sternotomia medianã).
Uneori, datoritã excesului de grefon toracic, se produce hernierea portiunii abdominale a grefonului. Alteori, grefonul corect efectuat se dilatã datoritã presiunii toracice negative si a lipsei peristalticii (Randall, Golding- Wood). Este de luat în calcul cã dupã interventiile de corectare simptomele persistã în 37% dupã Curat- Scott.
Disfunctia grefonului se manifestã pe lângã disfagia persistentã si cu alte simptome gastro- intestinale superioare si simptome respiratorii.
Un bun criteriu de a aprecia succesul operatiei este cresterea în greutate la adult si continuarea procesului de crestere la copil.
Adenocarcinomul grefonului colic este cu totul exceptional (circa 1% din cazuri dupã 30 de ani). Urmãrind pacientii nostri, unii cu peste 20 de ani de evolutie, n-am înregistrat o asemenea evolutie.
În ultimii 10 ani, am folosit în clinica pentru aprecierea rezultatelor, la pacientii cu reconstructie esofagianã în general, un scor postoperator de evaluare clinicã si functionalã (vezi fig. 16).
|