Reconstructia defectelor tisulare dupã exenteratia pelvinã totalã

Material si Metodã
În perioada 2000-2006 în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni au fost operati 73 pacienti cu cancer pelvic avansat si recurente majore locale ale proceselor maligne, la care s-a practicat exenteratia pelvinã totalã. Dintre acestia, 61 au fost de sex feminin si 12 de sex masculin, cu vârste cuprinse între 29 si 78 de ani (vârsta medie 56 ani). La 42 din acesti pacienti (57%) s-a practicat reconstructia defectelor rezultate în urma procedurii exenterative. Tipologia reconstructiei poate fi redatã astfel: umplerea „spatiului mort pelvic”, refacerea planseului pelvi-perineal, reconstructia defectului perineal si reconstructia vaginalã totalã. Pentru atingerea acestor obiective s-au folosit urmãtoarele metode:
În 8 cazuri, plasã de substitutie neresorbabilã pentru contentie pelvicã (procedeu original).
În 4 cazuri, lambouri musculare si musculo-cutane de rectus abdominis.
În 5 cazuri, lambouri musculare si musculo-cutane de gracilis bilateral.
În 5 cazuri, din cauza dimensiunilor majore ale defectului s-au folosit combinatii de lambouri musculare si musculo-cutane de rectus abdominis si gracilis.
Lamboul omental a fost folosit în 13 cazuri (pacienti la care s-au asociat si metode reconstructive perineale descrise mai sus).
Reconstructia vaginalã totalã a fost realizatã la 7 paciente (2 paciente cu lambouri musculo-cutane de gracilis bilateral si 5 paciente cu lambou musculo-cutan de rectus abdominis).
Cu exceptia lamboului omental (care a fost folosit si în cazurile fãrã alte procedee reconstructive, în total 30) si a plasei de contentie, lambourile musculare si musculo-cutane au fost aplicate în perioada 2004-2006.
Principii de tehnicã operatorie
Lamboul muschiului drept abdominal – rectus abdominis
Dacã se decide includerea în lambou a unui teritoriu cutanat acesta poate fi orientat fie vertical pe proiectia muschiului, oblic sau transversal, tinând cont de faptul cã baza teritoriului prelevat trebuie sã se afle în regiunea paraombilicalã unde existã cea mai mare concentrare de perforante musculo-cutane.
Dupã efectuarea laparotomiei, pediculul vascular epigastric profund inferior este vizualizat cu usurintã atât spre origine cât si la penetrarea corpului muscular iar în cursul exenteratiei pelvine este protejat cu grijã.
Disectia lamboului începe cu incizia teritoriului cutanat conform marcajului preoperator. (fig. 3) Elevatia acestui teritoriu cutanat începe dinspre lateral cu vizualizarea laminei anterioare a tecii aponevrotice si decolarea pe o distantã de 1-2 cm fãrã tentativa de a localiza si izola perforantele musculo-cutanate. În continuarea disectiei, corpul muscular al dreptului abdominal este separat din învelisul aponevrotic prin decolãri si sectionãri ale aderentelor ferme care sunt prezente la nivelul intersectiilor tendinoase. La nivel supraombilical, lamina anterioarã a tecii aponevrotice este inclusã în lambou pentru prezervarea perforantelor musculo-cutanate care asigurã vascularizatia teritoriului cutanat. Eliberarea corpului muscular din teaca aponevroticã se realizeazã pe întreaga lungime a acestuia prin abord medial datorat accesului oferit de laparotomie cu evitarea lezãrii laminei posterioare sau a peritoneului parietal. Odatã cu apropierea de linia arcuatã, disectia se desfãsoarã în apropierea pediculului vascular. Acesta nu este scheletonizat pentru a evita o eventualã lezare intempestivã iar muschiul, odatã eliberat din teaca apo-nevroticã, nu este dezinserat de pe simfiza pubianã. Disectia pediculului sau dezinsertia corpului muscular nu determinã cresterea arcului de rotatie si a utilitãtii reconstructive a lamboului. Odatã lamboul izolat, se realizeazã transpozitia si rotatia intraabdominalã la defect. (fig. 4, fig. 5) Rotatia si transpozitia se realizeazã astfel încât sã nu existe o rãsucire a pediculului vascular mai mare de 180º în orice directie. Aplicarea lamboului pe defect se face cu sutura cu fire lent resorbabile a corpului muscular si a marginilor aponevrotice la peretele pelvic lateral si la marginile defectului pentru a asigura crearea unui veritabil planseu pelvian. Teritoriul cutanat al lamboului este suturat cu fire separate neresorbabile la marginile cutanate ale defectului perineal. (fig. 6)

Zona donatoare se închide prin sutura fãrã tensiune a marginilor laminei anterioare a tecii aponevrotice. Dacã se considerã existenta unei tensiuni excesive, mai ales în regiunea supraombilicalã si pentru cresterea rezistentei peretelui abdominal se poate ranforsa închiderea aponevroticã prin folosirea unei plase de substitutie. (fig. 7) Tuburile de dren se plaseazã în spatiul subcutanat abdominal anterior, în pelvis si în perineu.
Prelevarea unui teritoriu cutanat oblic ascendent se bazeazã pe studiile anatomice efectuate de Taylor (5) care a demonstrat dominanta anastomoticã între perforantele musculo-cutane ale epigastricei inferioare profunde si perforantele intercostale. Teritoriul cutanat se configureazã pe un ax care începe de la ombilic si se îndreaptã cãtre vârful scapulei, paralel cu coastele. Baza teritoriului cutanat se aflã paraombilical iar limita lateralã a acestuia este situatã extrem la linia medio-axilarã. (fig. 8) Lãtimea teritoriului cutanat se apreciazã prin practicarea unui test al pliului cutanat care determinã lãtimea posibilã care permite închiderea directã fãrã tensiune. Desi configurarea teritoriului cutanat cu orientarea transversalã este perfect posibilã si este aplicatia obisnuitã a lamboului descris de Hartrampf (6) pentru reconstructia de sân, aplicatia acestei metode este contraindicatã în reconstructia dupã exenteratia pelvinã totalã. Orientarea axului orizontal, dinspre ombilic cãtre regiunea lateralã superioarã spinei iliace antero-superioare interfereazã cu zona de predilectie pentru efectuarea ostomiilor, excluzând astfel un teritoriu cutanat pretios din interventia chirurgicalã. De aceea, descrierea acestei variante nu îsi gãseste justificarea în reconstructia dupã exenteratia pelvinã totalã.
Prelevarea unui lambou muscular (fig. 9) fãrã teritoriu cutanat se realizeazã evident mult mai usor prin abordul prin incizia de laparotomie a liniei albe, cu sectionarea pe lungime a acesteia si pãtrunderea în interfata dintre laminele aponevrotice si corpul muscular.
Tehnica de prelevare a lamboului gracilis
Muschiul gracilis este identificat cu usurintã, mai ales în regiunea distalã a coapsei, unde tendonul sãu având o sectiune circularã se aflã între fibrele oblic-longitudinale ale sartoriusului anterior si expansiunea fascialã a semimembranosului, posterior. Disectia muschiului se realizeazã dinspre distal spre proximal, într-un plan relativ avascular si progreseazã rapid. Pediculii accesori sunt ligaturati pe mãsurã ce sunt interceptati. Pentru identificarea pediculului dominant (artera obturatorie, ram terminal al circumflexei femurale mediale) se realizeazã retractia adductorului lung. Nivelul pediculului reprezintã arcul de rotatie al lamboului, prezenta sa la maximum 10 cm sub arcada inghinalã fiind obligatorie, o plasare mai distalã anulând utilitatea reconstructivã a lamboului.
Teritoriul cutanat, proiectat pe lungimea muschiului, are o lãtime minimã de 6 cm si poate ajunge la 12 cm în cazul unor defecte majore si la pacientii cu redundantã a pielii de pe fata internã a coapsei. Lungimea teritoriului cutanat trebuie adaptatã la necesitãtile defectului si trebuie configuratã astfel încât sa reprezinte cam 2/3 din întreaga lungime a muschiului. Incizia teritoriului cutanat cuprinde pielea, tesutul celular subcutanat si, tinând cont de consideratiile anatomice legate de traseul perforantelor musculo-fascio-cutanate, fascia profundã care acoperã adductorul lung, sartorius, vastus medialis, semimembranosus si semitendinosus. Aceastã fascie profundã este inclusã în lambou pentru a creste viabilitatea teritoriului cutanat asa cum recomandã Whetzel (7) bazându-se si pe observatiile anatomice ale axialitãtii circulatiei în plexul fascial din aceastã regiune. Astfel, Cormack si Lamberty (8), citati de autorii mentionati au constatat cã în regiunea antero-medialã axialitatea circulatiei în plexul fascial este aliniatã cu muschiul sartorius, sugerând chiar în planificarea si executia operatiei orientarea portiunii cutanate spre anterior cu includerea a 6 cm suplimentari din fascia care acoperã acest muschi.Nu este necesarã disectia suplimentarã a pediculului dominant si nici sectionarea corpului muscular de pe ramul pubic, deoarece aceste manevre nu cresc în mod semnificativ arcul de rotatie al lamboului, ci dimpotrivã, reprezintã factori favorizanti pentru aparitia spasmului arterial si necroza lamboului. Lamboul atinge zona perinealã fie prin crearea unui tunel subcutanat suficient de larg în baza coapsei, fie prin trasarea unei incizii care sã faciliteze pasajul lamboului. (fig. 10)
Lamboul omental (al marelui epiploon)
Primul pas al disectiei este reprezentat de detasarea conexiunilor areolare dintre colonul transvers si marele epiploon. Acest plan de disectie este identificat cu usurintã spre flexura splenicã. Urmãtorul gest operator este transiluminarea omentului prin tractiunea sa verticalã. Prin aceastã manevrã se inspecteazã anatomia vascularã care este foarte importantã, în special în situatiile în care se vor folosi tehnici de alungire pentru a atinge defectul din regiunea pelvicã. Lamboul omental poate fi bazat fie pe pediculul gastro-epiploic stâng, fie drept. Omentul mare este apoi detasat cu grijã de pe marea curburã a stomacului prin sectionarea si ligatura ramurilor gastrice din arcada gastroepiploicã. Aceste ramuri trebuie legate în continuitate, cu respectul arcadei gastroepiploice. Ligatura inadecvatã a ramurilor poate determina hematoame disecante în tesutul omental, îngreunând semnificativ procesul de disectie. Pentru a atinge defecte la distantã, în spetã defectul pelvic, lamboul omental poate fi supus unor proceduri de alungire, cu sectionarea arterei omentale medii si cu respectul arcadei omentale pentru pãstrarea conexiunilor între arterele gastroepiploice. (9) (fig. 11)

Rezultate
Din cele 14 lambouri de rectus abdominis au supravietuit integral 13, 1 lambou (7,14%) s-a necrozat integral la 36 de ore de la interventie, fiind necesarã excizia acestuia.
Din cele 14 lambouri de gracilis (7 cazuri cu utilizare bilateralã a acestui lambou) s-au necrozat partial în regiunea distalã a teritoriului cutanat 4 (28,5%, 2 cazuri), defectele restante fiind acoperite ulterior cu lambouri fascio-cutane posterioare gluteo-crurale.
Monitorizarea directã a lambourilor omentale transpozi-tionate în pelvis nu a fost posibilã, dar absenta drenajelor pelvice anormale sau a proceselor septice în aceastã zonã ne-a determinat sã considerãm supravietuirea integralã a acestor lambouri viscerale.
În toate cazurile în care s-au aplicat metodele reconstructive descrise, s-a constatat absenta complicatiilor de tipul prolapsului intestinal, ocluziilor, abceselor pelvice si vindecãrii întârziate a plãgii perineale.
Complicatiile legate direct de procedeeele reconstructive (în afara necrozelor amintite) au fost reprezentate preponderent de dehiscenta plãgii (5 cazuri), infectii locale minore (1 caz) si hematom perineal (1 caz). O dehiscentã surprinsã precoce a fost resuturatã cu rezultate bune, celelalte 4 fiind tratate conservator cu vindecare per secundam prin contractia plãgii satisfãcãtoare.
O pacientã cu reconstructie vaginalã a decedat la 20 de zile postoperator prin trombembolism pulmonar. La aceastã pacientã, dehiscenta plãgii perineale a fost majorã, cu colapsul versantului stîng al lamboului neovaginal si infectie semnificativã. În momentul decesului, dupã tratament local conservator intensiv, plaga perinealã formase pat granular si prezenta semne incipiente de contractie, iar viabilitatea lamboului era pãstratã integral.

Discutii
Studii recente au demonstrat beneficiile reconstructiei pelvi-perineale si vaginale dupã exenteratia pelvinã totalã. Toti autorii au legat procedurile reconstructive de promovarea vindecãrii primare si de reducerea complicatiilor intestinale si infectioase. (1, 2, 3, 10). De asemenea, aplicarea procedeelor reconstructive a determinat o satisfactie crescutã a pacientilor cu îmbunãtãtirea evidentã a calitãtii vietii acestora.
Pe primul loc ca sursã de morbiditate în perioada post-exenterativã se aflã infectia urmatã de complicatiile intestinale (11). Umplerea „golului” pelvic provocat de exenteratie scade riscul de prolaps intestinat în pelvis si perineu si rata complicatiilor consecutive de tipul fistulelor sau ocluziilor (12).
Lamboul drept abdominal pe pedicul inferior transpozi-tionat în regiunea pelvico-perinealã reprezintã o optiune terapeuticã de primã intentie în acoperirea defectelor dupã exenteratia pelvinã totalã. Studiile recente (13,14) acordã o mare importantã acestui lambou si îi subliniazã valoarea reconstructivã.
Avantajele lamboului sunt evidente: pedicul constant, dominant (epigastric profund inferior) care poate vasculariza întregul corp muscular, fiabilitate mare cu ratã micã a complicatiilor vasculare, libertate de optiune în planificarea si disectia teritoriului cutanat, prelevarea lamboului din zona abdominalã cu morbiditate minimã, arcul de rotatie permite atingerea cu usurintã a regiunii pelvi-perineale, materialul tisular este suficient pentru obliterarea “spatiului mort“ pelvic si închiderea plãgii perineale, iar disectia se poate realiza concomitent cu timpul perineal al exenteratiei pelvine, scurtându-se astfel durata interventiei.
Cea mai folositã si mai popularã variantã este cea cu portiunea cutanatã orientatã vertical VRAM (13,15) (vertical rectus abdominis muscle), includerea tecii aponevrotice anterioare oferind o rezistentã crescutã pentru refacerea planseului pelvic iar teritoriul cutanat oferã tesut consistent pentru obliterarea defectului pelvi-perineal. (fig. 12) Utilizarea teritoriului cutanat orientat oblic ORAM (oblique rectus abdominis muscle) (16) oferã un teritoriu cutanat mai larg si un arc de rotatie crescut al lamboului prin extinderea portiunii cutanate pânã la linia axilarã medie fãrã interceptarea ariilor tegumentare destinate ostomiilor. Lamboul muscular simplu (fig. 13) este util în situatia unui defect perineal minim sau în procedeele multi-lambou, morbiditatea acestei variante fiind minimã prin pãstrarea intactã a laminei anterioare aponevrotice. În toate cazurile de reconstructie cu lambou musculo-cutan rectus abdominis, defectul aponevrotic al laminei anterioare a fost ranforsat cu plasã de substitutie.
Într-un studiu recent (13), autorii semnaleazã vindecarea completã la 30 de zile a defectelor pelvi-perineale dupã exenteratia pelvinã totalã în 94,5% din cazuri dupã utilizarea lamboului drept abdominal musculo-cutan. În toate cazurile noastre nu s-au semnalat complicatii legate de prelevarea lamboului – hernii sau eventratii. Limita acestei afirmatii este legatã de perioada scurtã de follow-up.

Încã de la descrierea originalã din 1976 a lui McCraw (17), lamboul muscular si musculo-cutan gracilis a constituit un instrument util si popular pentru reconstructia defectelor din regiunea perinealã, pelvicã si pentru reconstructia vaginalã partialã sau totalã. Radioterapia sau interventiile chirurgicale din regiunea pelvicã nu influenteazã viabilitatea acestui lambou. Singura contraindicatie în utilizarea sa este boala ocluzivã arterialã care afecteazã sistemul femural superficial si profund. În acoperirea defectelor din regiunea pelvi-perinealã, lamboul gracilis bilateral este o indicatie bunã (18), care în multe cazuri completeazã suportul tisular oferit de lamboul de drept abdominal. (fig. 14 a, b) Utilizarea lamboului gracilis a fost a doua optiune terapeuticã în cazurile noastre. Principala complicatie a lamboului este datã de necrozele partiale sau chiar totale ale portiunii cutanate. Pediculul vascular are o mare susceptibilitate pentru spasm, este termosensibil si fragil. Factorul esential al complicatiilor legate de supravietuirea lamboului este conferit de particularitãtile anatomice ale perforantelor cutanate. Numeroase studii au semnalat necroze partiale sau totale ale portiunii cutanate a lamboului. Astfel, McCraw (17), în descrierea originalã a semnalat necroze partiale ale lamboului în 6 din cei 22 de pacienti studiati (27%) si necroze majore la 2 pacienti. Heath (19) a semnalat dehiscente si necroze marginale la 3 din cele 8 paciente care au avut reconstructii vaginale cu lambouri de gracilis bilateral iar o trecere în revistã a literaturii efectuatã de Juricici (20) citat în (7) semnaleazã complicatii pe 192 de lambouri studiate astfel: 13 necroze totale (6,8%) si 25 de necroze partiale (13%). La pacientii nostri am avut complicatii de necroze partiale ale extremitãtii distale a portiunii cutanate care sunt în acord cu datele din literaturã. (fig. 15) Defectele restante dupã necroza portiunii distale a lamboului gracilis au fost acoperite cu lambou inferior gluteo-crural însã aceastã optiune trebuie privitã cu reticentã în cazurile de rezectie a pachetului iliac intern si în cazurile cronice, situatii în care esecul partial sau total al acestui lambou este posibil. (fig. 16)
Avantajele folosirii lamboului omental în reconstructia defectelor dupã exenteratia pelvinã sunt evidente. Ele sunt conferite de particularitãtile tesutului omental (vascularizatie bogatã, limfatice abundente) precum si de calitãtile plastice ale acestui tesut – pliabilitatea sa poate în mod virtual umple orice defect tridimensional. Expunerea nervului sciatic sau protezarea pachetului iliac în extensia lateralã a procedurii exenterative beneficiazã de protectia oferitã de lamboul omental (fig. 17).
Am abandonat folosirea plasei de contentie pelvicã din cauza complicatiilor intestinale redutabile pe care aceasta le poate produce – ocluzii, perforatii. Totusi, folosirea unui tesut autolog, de tipul lambourilor musculare sau omentale aplicat la interfata dintre plasa de substitutie si continutul abdominal poate furniza o reconstructie viabilã cu eliminarea complicatiilor amintite.

Reconstructia vaginalã totalã dupã exenteratia pelvinã oferã niste avantaje indiscutabile:închide plaga perinealã, umple defectul pelvic, îmbunãtãteste procesul de vindecare localã prin neovascularizatia promovatã de tesutul viabil al lamboului, scade riscul prolapsului si fistulelor intestinale, reduce considerabil procesele infectioase postoperatorii, restaureazã abilitatea coitalã si contribuie evident la o imagine corporalã acceptabilã si la o implicitã reabilitare psihosexualã (3, 21)
De-a lungul timpului (22) au fost propuse numeroase tehnici de reconstructie: lambouri intestinale (23, 24) piele liberã toatã grosimea (25, 26), lambouri fasciocutane (27), lambouri compozite musculo-peritoneale (28), lambouri musculare si musculo-cutane de tip gracilis (17, 18) sau rectus abdominis (3, 29, 30).
Indiferent de tehnica folositã, se contureazã douã scopuri esentiale ale interventiei, Riethens, 2002 (30): restaurarea anatomicã a vaginului, oferind posibilitatea reluãrii activitãtii sexuale (indicatie puternicã la persoanele active din punct de vedere sexual) si transferarea la defectul pelvico-perineal a unui tesut cu vascularizatie bunã care sã ofere o vindecare superioarã a unei regiuni cu tesuturi iradiate si degradate.
Existã numeroase studii care certificã beneficiile reconstructiei vaginale imediate dupã exenteratia pelvinã totalã (1, 2, 14). Aceste studii mizeazã foarte mult pe utilizarea lambourilor musculo-cutane în reconstructia vaginalã totalã.
Un alt criteriu pentru reconstructia vaginalã totalã este prezervarea anumitor structuri anatomice care sunt implicate în obtinerea orgasmului. Potentialul de orgasm depinde de faza perinealã a exenteratiei pelvine în care se decide gradul de extensie al vulvectomiei. Dacã procesul tumoral nu se extinde în vaginul distal, vulva poate fi exclusã din excizie. Factorul esential în obtinerea orgasmului este legat de prezervarea clitorisului. De asemenea, nervii clitorisului, având un traiect lateral spre simfiza pubianã sunt usor exclusi atât din exereza chirurgicalã, cât si din cîmpul de iradiere terapeuticã (3).

Reconstructia vaginalã totalã cu lambou gracilis bilateral am folosit-o cu succes la 2 paciente. (fig. 18 a, b, c, d) Totusi, limitele reconstructiei prin gracilis sunt date de viabilitatea îndoielnicã a portiunii distale a teritoriului cutanat si de morbiditatea zonei donatoare (cicatrice vizibilã, latã, care poate deforma conturul coapsei). Rata ridicatã a complicatii-lor lamboului în portiunea distalã este inacceptabilã iar complicatiile acestora pot fi redutabile. Lamboul de rectus abdominis este utilizat de primã intentie în reconstructia vaginalã totalã. (3, 30, 31) Acest lambou prezintã o ratã a complicatiilor vasculare mai micã – 9-19% (2), zona sa donatoare se situeazã în regiunea cicatricei pentru laparotomie, iar teritoriul cutanat poate fi astfel configurat încât sa nu interfere cu ostomiile si sã fie tubulizat (figura) pentru a forma cavitatea neovaginalã. Acest teritoriu cutanat este fie vertical (VRAM, 1 pacientã) (fig. 19 a, b, c), fie orientat oblic (ORAM, 4 paciente), (fig. 20 a, b, c) posibilitãti descrise la variantele tehnice ale acestui lambou. În toate cazurile noastre, lambourile au supravietuit integral, fiind semnalate o dehiscentã majorã a plãgii perineale si douã minime ce s-au vindecat fãrã probleme în cursul evolutiei postoperatorii. (fig. 21, 22)

Vârsta pacientelor la care am practicat reconstructia vaginalã totalã a fost între 30-45 ani. În toate cazurile, intro-itusul vaginal a fost eficient. Abilitatea coitalã a fost apreciatã ca foarte bunã într-un singur caz (pacienta de 30 de ani). Restul pacientelor necesitã o perioadã de follow-up mai mare pentru o interpretare corectã a potentialului sexual.

Concluzii
Reconstructia pelvi-perinealã imediatã dupã exenteratia pelvinã totalã este o atitudine terapeuticã judicioasã care oferã numeroase avantaje. Aplicarea corectã a principiilor chirurgicale, selectarea lamboului si adaptarea metodelor în functie de necesitãtile procedeelor chirurgicale oncologice reprezintã criterii esentiale în obtinerea unui rezultat clinic superior prin diminuarea dramaticã a ratei complicatiilor si cu rãsunet pozitiv asupra calitãtii vietii pacientilor.

Bibliografie
1. JURADO, M., BAZAN, A., ELEJABEITA, V., PALOMA, V., ALCAZAR, J.L. - Primary vaginal and pelvic floor reconstruction at the time of pelvic exenteration: a study of morbidity. Gynecol. Oncol., 2000, 77:293.
2. KROLL, S., POLLOCK, R., MILBURN, J. - Transpelvic rectus abdominis flap reconstruction of defects following abdomino-perineal resection. Am. Surg., 1989, 55:632.
3. O'CONNELL, C., MIRHAASEMI, R., McDONALD, S., KASIRA, N., LAMBROU, N. - Formation of functional neovagina with vertical rectus abdominis musculocutaneous (VRAM) flap after total pelvic exenteration. Ann. Plast. Surg., 2005, 55:470.
4. STAHL, R.S. - Decision making in perineal reconstruction. În “Flaps: Decision Making in Clinical Practice“ sub redactia lui Elliot L.F., French J.H., Grotting J.C., ed. Springer-Verlag (New-York) 1997, pag. 203-209.
5. TAYLOR, G.I., CORLETTE, R., BOYD, J.B. - The extended deep inferior epigastric flap: A clinical technique. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 72:751.
6. HARTRAMPF, C.R., SCHELFLAN, M., BLACK, P.W. - TRAM for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1982, 69:216.
7. WHETZEL, T., LECHTMAN, A. - The gracilis myofasciocutaneous flap: Vascular anatomy and clinical application. Plast. Reconstr. Surg., 1997, 99:1642.
8. CORMACK, G.C., LAMBERTY, BGH. - The arterial anatomy of skin flaps. Churchill Livingstone (Edinburgh), 1986.
9. KIRICUTÃ, I. - The use of the omentum in plastic surgery. Editura Medicalã (Bucuresti), 1980.
10. RADICE, E., NELSON, H., MERCILL, S., Farouk, r., petty, p., GUNDERSON, L. - Primary musculocutaneous flap closure following resection of locally advanced pelvic malignancies reduces wound complications. Br. J. Surg., 1999, 86:349.
11. CARLSSON, J., CATER, J., SALTZMAN, A. - Gynecologic reconstruction with a rectus abdominis flap: an update. Gynecol. Oncol., 1996, 61:364.
12. MILLER, B., MORRIS, M., GERHENSON, D.M. - Intestinal fistulae formation following pelvic exenteration: A review of the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience, 1957-1990. Gynecol. Oncol., 1995, 56:207.
13. BUCHEL, E.W., FINICAL, S., JOHNSON, C. - Pelvic reconstruction using vertical rectus abdominis musculo-cutaneous flaps. Ann. Plast. Surg., 2004, 52:22.
14. D'SOUZA, D.N., PERA, M., NELSON, H., FINICAL, S.J., TRAN, N.V. - Vaginal reconstruction following resection of primary locally advanced and reccurent colorectal malignancies. Arch. Surg., 2003, 138:1340.
15. TOBIN, G.R., DAY, T.G. - Vaginal and pelvic reconstruction with distally based rectus abdominis myocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg., 1988, 81:62.
16. LEE, J.M., DUMANIAN, G.A. - The oblique rectus abdominis musculocutaneous flap: Revisited clinical applications. Plast. Reconstr. Surg., 2004, 114:367.
17. McCRAW, J.B., MASSEY, F.M., SHANKLIN, K.D., HORTON, C.E. - Vaginal reconstruction with gracilis myo-cutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg., 1976, 58:576.
18. COPELAND, L.J., HANCOCK, K.C., GERHENSON, D.M., STRINGER, C.A., ATKINSON, E.N. - Gracilis myocutaneous vaginal reconstruction concurrent with total pelvic exenteration. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 160:1095.
19. HEATH, P.M., WOODS, J.E., PODRATZ, K.C., ARNOLD, P.G., IRONS, G.B. - Gracilis myocutaneous vaginal reconstruction. Mayo Clin. Proc., 1984, 59:21.
20. JURICIC, M., VAYSSE, P., GUITERD, J. et al. - Anatomic basis for use of a gracilis muscule flap. Surg. Radiol. Anat., 1993, 15:163.
21. SMITH, H.O., GENESEN, M.C., RUNOWICZ, C.D., GOLDBERG, G.L. - The rectus abdominis myocutaneous flap. Modifications, complications and sexual function. Cancer, 1998, 83:510.
22. GOLDWYN, R.M. - History of attempts to form a vagina. Plast. Reconstr. Surg., 1997, 59:319.
23. GHOSH, T.S., KWAWUKUME, E.Y. - Construction of an artificial vagina with sigmoid colon in vaginal agenesis. Int. J. Gynaecol. Obstet., 1994, 45:41.
24. ABBES, M., BOURGEON, Y., GRAGLIA, J.C. - Vaginal and perineal reconstruction following excision for cancer: Apropos of 4 cases. Ann. Chir. Plast. Esthet., 1991, 36:54.
25. CHEN, Y.B.T., CHENG, T.J., LIN, H.H. - Spatial W-plasty full-thickness skin graft for neovaginal reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1994, 94:727.
26. SADOVE, R.C., HORTON, C.E. - Utilizing full-thickness skin grafts for vaginal reconstruction. Clin. Plast. Surg., 1988, 15:443.
27. MONSTREY, S., BLONDEEL, P., VAN LANDUYT, K., VERPAELE, A., TONNARD, P., Matton, g. - The versatility of the pudendal thigh fasciocutaneous flap used as an island flap. Plast. Reconstr. Surg., 2001, 107:719.
28. HOCKEL, M. - The transverse and rectus abdominis musculo-peritoneal (TRAMP) composite flap for vulvovaginal recons-truction. Plast. Reconstr. Surg., 1996, 97:455.
29. TOBIN, G.R., PUSSELL, S.H., DAY, T.G. - Refinements in vaginal reconstruction using rectus abdominis flaps. Clin. Plast. Surg., 1990, 17:705.
30. RIETJENS, M., MAGGIORI, A., BOCCIOLONE, L., SIDERI, M., YOUSSEF, O., PETIT, J.Y. - Vaginal reconstruction after extended radical pelvic surgery for cancer: Comparison of two techniques. Plast. Reconstr. Surg., 2002, 109:1592.
31. RUIZ-DE-ERECHUN, R., MURILLO, J., BAZAN, A., JURADO, M., GARCIA-TUDOR, E. - Vaginal reconstruction using a modified rectus abdominis musculocutaneous flap in pelvic cancer surgery. Ann. Plast. Surg., 2003, 51:455.

• Timeviewed: 5308 times