Recomandãrile Conferintei de Consens asupra diagnosticului si tratamentului pancreatitelor acute Iasi - 2005

Pancreatita acutã poate varia de la o formã minimã, caracterizatã prin inflamatie pancreaticã limitatã pânã la necroza pancreaticã, cauza majorã de deces. Majoritatea pacientilor care dezvoltã pancreatitã acutã - forma usoarã, prezintã la nivelul parenchimului pancreatic un proces edematos de intensitate medie, neînsotit de insuficientã organicã multiplã. Desi în întreaga lume rata mortalitãtii prin pancreatitã acutã este 2-10 %, acest fapt se datoreazã în majoritatea cazurilor formelor severe de boalã. Dintre toti pacientii diagnosticati cu pancrea-tita acutã, aproximativ 10-30% dezvoltã forme severe de boalã - necroza pancreaticã, însotitã de necroza tesuturilor peripancreatice. Severitatea procesului local poate duce la dezvoltarea unui sindrom de rãspuns inflamator sistemic (SIRS) si la aparitia insuficientei organice multiple. Managementul pacientilor cu pancreatitã acutã - formã usoarã este în general standardizat, limitându-se la identificarea si tratamentul factorilor etiologici, reechilibrare sistemicã si tratament de suport. Pacientii cu pancreatitã severã necesitã tratament în sectiile de terapie intensivã si de cele mai multe ori tratament chirurgical agresiv pentru debridarea necrozei pancreatice infectate sau a altor complicatii locale ale bolii.
Întrucât in România nu existã o uniformitate în interpretarea acestor date de fiziopatologie si mai ales în mãsurile de diagnostic si tratament, SRC se simte responsabilã în realizarea unui consens.
În cadrul celei de a II - a Conferinte Nationale de Chirurgie - Iasi, 25-29 mai 2005, a avut loc Conferinta de Consens asupra Diagnosticului si Tratamentului Pancreatitelor Acute. Este pentru prima datã în istoria Societãtii când se organizeazã o asemenea manifestare. Conferinta s-a desfãsurat sub forma unei mese rotunde, cu discutii între urmãtorii participanti: Prof. S. Bancu (Târgu-Mures), Dr. S. Barbu (Cluj-Napoca), Conf. M. Beuran (Bucuresti), Prof. A. Cucu (Brasov), Prof. L. Fulger (Timisoara), Prof. I. Georgescu (Craiova), Prof. Gh. Ghidirim (Chisinãu), Dr. Anca Isloi (Iasi), Prof. D. Niculescu (Iasi), Prof. Fl. Popa (Bucuresti), Prof. V. Sârbu (Constanta), având ca moderator Prof. Dragomir (Iasi) si secretar de sedintã Dr. L.P. Lefter (Iasi). Discutiile s-au desfãsurat în fata unei audiente numeroase si au existat interventii din salã. Fiecare dintre recomandãrile propuse a fost discutatã în mod critic, realizându-se un consens initial. Recomandãrile au fost redistribuite specialistilor, un acord fiind realizat ulterior.
Recomandãrile elaborate de Societatea Românã de Chirurgie, cu ocazia Conferintei de Consens, Iasi, 2005, au la bazã informatii din sfera medicinei bazate pe dovezi provenite din studii randomizate dublu orb controlate, desfãsurate în ultimii 20 de ani în Europa. La acestea se adaugã recomandãrile Consensului de la Atlanta (1992), Societãtii Internationale de Pancreatologie (2002) si ale Societãtii Britanice de Gastroenterologie (2005) precum si experienta româneascã. Setul de recomandãri adoptat reprezintã un acord în privinta managementului diagnosticului si tratamentului pancreatitelor acute, bazat pe elementele disponibile în România în momentul elaborãrii acestora si trebuie aplicate în functie situatia clinicã si de resursele disponibile.
1. TERMINOLOGIE
Diagnosticul de suspiciune în pancreatita acutã este în principal clinic, investigatiile de laborator si imagistice urmãrind: stabilirea etiologiei, prezenta sau predictia complicatiilor.
Forma clinicã (termeni recomandati pentru enuntarea diagnosticului clinic) la care se adaugã precizãri etiologice:
- PA - formã usoarã
- PA - formã severã.
Forma anatomo-patologicã (termeni care nu se folosesc pentru enuntarea diagnosticului clinic):
- PA edematoasã.
- PA necrotico-hemoragicã.

Recomandare: Diagnosticul de PA trebuie stabilit în mai putin de 48h de la internare.

2. FACTORII ETIOLOGICI AI PANCREATITELOR ACUTE
Cauzele determinante ale procesului de pancreatitã acutã sunt multiple. Dintre acestea, cel mai frecvent întâlnite sunt: litiaza biliarã, alcoolul, hiperlipidemia, hipercalcemia, disfunctia sfincterului Oddi, droguri si toxine, post ERCP, traumatisme, interventii chirurgicale si cauze idiopatice. Cauzele putin frecvente sunt reprezentate de conditii anatomice sau anatomopatologice deosebite, cum ar fi: pancreas divisum, cancer periampular, cancer de pancreas, diverticul periampular, vasculitã. Cauze rare, dar prezente în literatura internationalã sunt: infectioase (Coxsackie virus, v. rujeolei, HIV, paraziti) si autoimune (sdr. Sjogren, deficientã de 1- antitripsinã).

Recomandare: Etiologia poate fi identificatã în 80% din cazuri si trebuie stabilitã rapid (<48h), în vederea instituirii tratamentului etiologic precoce, mai ales pentru pancreatitele biliare cu obstructie de coledoc. Diagnosticul etiologic are la bazã anamneza, teste biochimice si metode imagistice.

3. DIAGNOSTICUL CLINIC
În diagnosticul unei pancreatite acute - formã severã, examenul clinic este decisiv, si poate releva contracturã generalizatã, zgomote intestinale diminuate sau absente, ascitã în cantitate micã si medie, hipotensiune, detresã respiratorie, prezenta unei mase abdominale a semnului Grey-Turner si Cullen.

Recomandare: Tabloul clinic al PA trebuie interpretat ca având specificitate crescutã si sensibilitatea nesemnificativã.

4. DIAGNOSTICUL BIOCHIMIC
Lipaza sau amilaza sericã au valoare diagnosticã. Amilazemia are o sensibilitate de 83% si o specificitate de 88%, lipazemia are o sensibilitate de 92% si o specificitate de 96%.
CRP este considerat factor de diagnostic pozitiv dar si diferential între pancreatita acutã - forma severã si medie.

Recomandare: Testele biochimice au valoare în confirmarea diagnosticului clinic în urmãtoarea ordine a semnificatiei: 1. lipazemia, 2. amilazemia + amilazuria, 3. proteina C reactivã (în acelasi timp si factor prognostic).

5. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
Ecografia transabdominalã este utilã în 25-50% din cazuri în momentul internãrii, si se practicã mai ales pentru stabilirea diagnosticului etiologic (pancreatita de etiologie biliarã). CT -ul cu substantã de contrast are o sensibilitate si o valoare predictivã pozitivã de aproape 100%, fiind recomandat pentru urmãrirea evolutiei.

Recomandare: Examenele imagistice sunt utile dar nu sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute, cele mai folosite - echografia æi CT - au valoare în special pentru diagnosticul etiologic si predictiv.

6. FACTORI PREDICTIVI AI SEVERITĂTII
Examenul clinic efectuat în primele 24 de ore de la internare trebuie însotit de investigatii obiective. Proteina C reactivã este un indicator important în predictia severitãtii la mai mult de 48 de ore de la instalarea simptomelor: un nivel > 150 mg/L indicã un prognostic sever. Dupã 24 de ore de spitalizare este necesarã reevaluarea clinicã, în vederea aprecierii unei eventuale insuficientei organice. Scorul APACHE II se calculeazã la internare si se repetã zilnic pentru a surprinde valorile sale cele mai proaste din ultimele 24 de ore.

Recomandare: Insuficienta organicã prezentã la internare care se remite în 48 h sub tratament medical corect nu trebuie interpretatã ca un criteriu de diagnostic de severitate.