Recoltarea asistatã-endoscopic si transferul liber a lamboului muscular de latissimus dorsi în microchirurgia reconstructivã
A. Blidisel, B. Mãciuceanu, L. Jiga, M. Ionac, M. PãpuricãArticole originale, no. 1, 2008
* Disciplina de Microchirurgie
* Disciplina de Anestestezie si Terapie Intensivã
Muschiul latissimus dorsi a fost descris pentru prima datã ca lambou pediculat de cãtre Tansini (1896), fiind utilizat pentru reconstructia peretelui toracic postmastectomie (1). Ulterior, alti autori raporteazã utilizarea lamboului (Purpura 1908) în chirurgia reconstructivã a sânului (2). Timp de câteva decenii utilizarea acestuia, pentru reconstructia defectelor postmastectomie, a fost abandonatã ca urmare a aparitiei unor tehnici mai putin delabrante de amputatie a sânului (Halsted 1907), care permit închiderea directã a defectului (3). Lamboul este redescoperit de Olivari în 1976, care îl utilizeazã tot în recontructia peretelui toracic dupã amputatia mamarã (4). Ulterior, autori precum Bostwick, Nahai sau Godina, demonstreazã versatilitatea acestui muschi ca si transfer liber tisular în reconstructiile microvasculare (5).
Muschiul latissimus dorsi, a devenit un "workhorse" al chirurgiei reconstructive, fiind utilizat ca si lambou de electie în reconstructia microchirurgicalã a unor defecte tisulare de diverse etiologii (ex. reconstructia mamarã, exereza tumoralã, defecte posttraumatice, exereza chirurgicalã în infectii severe ale pãrtilor moi sau osoase etc (1). Acest muschi prezintã volum si suprafatã considerabile (aproximativ 396 cm2), fiind astfel potrivit pentru acoperirea unor defecte de dimensiuni mari (3). În plus, poate fi recoltat în manierã muscularã sau musculo-cutanã, iar pedicolul vascular lung si vasele de calibru mare, oferã avantajul efectuãrii unor anastomoze sigure, la distantã de locul leziunii initiale. Acest atribut devine deosebit de important îndeosebi în cazul reconstructiei unor zone infectate la nivelul membrului inferior unde procesul inflamator cronic se extinde deseori si la nivelul pediculilor vasculari receptori (4).
Tehnica clasicã de recoltare a lamboului muscular de latissimus dorsi necesitã un abord chirurgical larg. Incizia utilizatã, porneste la nivelul liniei axilare posterioare si se extinde în directie verticalã, la 2 cm anterior de proiectia cutanatã a marginii laterale a muschiului, pe o lungime ce variazã între 15 si 25 cm în functie de mãrimea lamboului muscular necesar (2). Identificarea pedicolului vascular subscapular si scheletizarea ulterioarã a pedicolului toraco-dorsal este urmatã de timpul de disectie si eliberare a muschiului din pozitia sa anatomicã. Acest pas necesitã sectionarea insertiilor paravertebrale si iliace ale muschiului ce presupun decolãri tisulare largi si sacrificarea unui important numãr de plexuri limfatice si vasculare. Întreg timpul operator de disectie se desfãsoarã într-o cavitate adâncã, unde controlul hemostazei este deseori dificil de realizat. Aceste elemente contribuie semnificativ la aparitia hematoamelor si seroamelor postoperatorii. (3)
Dezvoltarea, în ultimele 2 decenii, a tehnicilor asistate endoscopic în chirurgia reconstructivã, permit azi recoltarea miniminvazivã a lambourilor utilizate pentru transferul liber microvascular (latissimus dorsi, rectus abdominis, gracilis, omentum) (5). Inciziile limitate utilizate în abordul video-asistat precum si instrumentarul specific ce permite manipularea atraumaticã a tesuturilor au rolul de a elimina dezavantajele tehnicilor clasice (4). Astfel rata complicatiilor precum si timpul de recuperare a pacientului în perioada postoperatorie sunt îmbunãtãtite.
Imaginea mãritã obtinutã prin intermediul laparoscopului oferã chirurgului posibilitatea unei inspectii eficente a câmpului operator si astfel a unui control riguros a eventualelor surse de sângerare, în special în zonele profunde si la distantã de plaga operatorie (ex. insertia prevertebralã, insertia la nivelul crestei iliace). Riscul de dezvoltare post-operatorie a hematoamelor sau seroamelor scade astfel de la 12% la 9% (5).
Inciziile limitate au ca efect o vindecare mai rapidã a plãgilor si scãderea semnificativã a durerii postoperatorii la nivelul zonei donatoare. Totodatã tehnica de recoltare asistatã endoscopic aduce o mai bunã functionalitate a zonei donatoare prin limitarea fibrozei cicatriciale si o esteticã net superioarã inciziilor.
Dezvoltarea tehnicilor si instrumentarului imagistic endoscopic cât si a necesitãtii introducerii unor metode de tratament cât mai putin invazive si invalidante pentru pacient, a apãrut necesitatea implementãrii unei noi tehnici care sã combine aceste douã deziderate - microchirurgia asistatã endoscopic (6).
Caz clinic
Pacientul IM-S de 43 ani se interneazã la data de 06.04.2005 cu diagnosticul: Osteomielitã cronicã gambã dreaptã, fistulizatã, veche de aproximativ 1 an, pe vechi focar de fracturã la nivelul 1/3 medii tibiale de etiologie posttraumaticã. Din istoricul bolii retinem faptul cã imediat posttraumatic, pacientul a urmat, tratament ortopedic cu reducerea sângerândã a fracturii, prin osteosintezã cu placã si suruburi. Ulterior, pacientul suferã multiple interventii chirurgicale seriate, în vederea debridãrii tesurilor necrotice si a sechestrelor osoase formate postoperator rezultate prin devitalizarea si remanierea tisularã supra si perijacent de focarul de fracturã.
Examenul clinic obiectiv deceleazã la nivelul gambei drepte în 1/3 medie, o zonã de necrozã tegumentarã de aproximativ 5/4 cm diametru, 2 cm adâncime, cu margini anfractuase, circumscrisã de tegumente hiperemice, îndurate, modificate fibrotic, intens aderente la fata anterioarã a diafizei tibiale. La nivelul plãgii se pot vizualiza 2 traiecte fistuloase prin care se exteriorizeazã maretial purulent în cantitate minimã. La baza unuia dintre orificii se evidentiazã un sechestru osos de aproximativ 2 cm diametru, expus în plagã.
Radiografia de gambã evidentiazã un focar de osteomielitã superficialã (corticalã) în 1/3 medie a tibiei cu sechestru osos de aproximativ 2 cm diametru.
Pe baza examenului clinic, corelat cu examinãrile paraclinice, a vârstei si în contextul stãrii biologice bune a pacientului se decide debridarea largã a focarului osteomielitic si reconstructia microchirurgicalã a defectului tisular restant prin transfer liber a unui lambou muscular de latissimus dorsi recoltat prin tehnica asistatã endoscopic.
Instrumentarul necesar include pe lângã componentele standard (turnul de laparoscopie si pense laparoscopice) instrumente dedicate: retractor optic tip Emory cu o lamã de 18 cm lungime la care este adaptat un telescop tip Hopkins II la 30º de 4mm Ø, retractor optic tip Deaver cu o lamã de 24 cm lungime la care este adaptat un telescop tip Hopkins II la 30º de 5 mmØ, foarfecã laparoscopicã curbã tip Metzenbaum, 30 cm lungime, cu conector pentru coagulare unipolarã, cauter monopolar tip Hook cu lungimea de 30 cm. (Fig. 1)
În data de 14.04.2005 se intervine chirurgical în anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã. Se pozitioneazã pacientul în decubit lateral drept în pozitie de toracotomie. Incizia tegumentarã de aproximativ 5 cm lungime se efectueazã pe linia axilarã posteriorã la baza axilei. Se identificã marginea anterioarã a muschiului latissimus dorsi si pediculul vascular toraco-dorsal care se izoleazã sub control vizual direct (lupe binoculare prismatice - mãrire 3,5 x) (Fig. 2). Pediculul vascular se disecã distal pânã la emergenta ramurii pentru muschiul seratus anterior, iar proximal pânã la emergenta arterei circumflexe a scapulei, pe o lungime medie de aproximativ 8,5 cm. Diametrul arterial al pediculului este de de 3,1 mm pentru arterã si 4 mm pentru venã.
Se pãtrunde cu retractorul endoscopic tip Emory cu unitatea opticã la nivelul inciziei tegumentare. Eliberarea muschiului din pozitia sa anatomicã începe cu disectia suprafascialã a fetei posterioare a acestuia de tegumentul supraiacent cu hemostazã minutioasã a perforantelor. Apoi, cu ajutorul celui de-al doilea retractor Deaver, se continuã disectia cu eliberarea fetei anterioare a muschiului pânã la insertia paravertebralã a acestuia. Se preparã marginile mediale si laterale si se sectioneazã muschiul distal cu ajutorul cauterului, rezultând un lambou muscular, de dimensiuni corespunzãtoare, necesar reconstructiei chirurgicale, care apoi se extrage prin plagã fãrã a se sectiona pediculul vascular (Fig. 3). Pentru obtinerea unui lambou muscular de dimensiuni mai mari, disectia acestuia se poate prelungi distal pânã la nivelul insertiei acestui la spina iliacã anterosuperioarã, dar la care se adaugã o a doua incizie. Izolarea muschiului se terminã cu sectionarea tendonului de fixare proximalã la capul humeral. Se verificã perfuzia sangvinã a lamboului si hemostaza în zona donatoare prin lavaj, aspirare cu ser fiziologic si inspectie cu endoscopul.
Simultan, a doua echipã la nivelul gambei practicã excizia largã, de minim 5 cm, a marginilor plãgii. tesuturile peri-jacente procesului osteomielitic sunt modificate fibros datoritã episoadelor repetate, esuate de cicatrizare si a procesului infectios (7). Debridarea are caracter "oncologic" cu îndepãrtarea tuturor sechestrelor osoase si a tesuturilor necrotice, pânã în tesut sângerând rezultând un "spatiu mort"(16) cu dimensiuni de aproximativ 20 x 9 cm. Se preparã distal, la aproximativ 5 cm de zona afectatã, pediculul tibial posterior, acesta constituind pediculul vascular receptor al lamboului.
Se sectioneazã pediculul toraco-dorsal si lamboul astfel recoltat este adus la nivelul zonei receptoare. Se plaseazã lamboul la nivelul defectului, astfel încât acesta sã fie acoperit în întregime. Se ancoreazã muschiul la marginile defectului prin mansonare cu fire separate. Aceasta manevrã se realizeazã prin fixarea lamboului la circa 2 cm sub marginile tegumentului intr-un spatiu realizat prin disectie, prin bourdonet-uri, la distantã de marginile plãgii, dupã decolarea tegumentului înconjurãtor si crearea unui spatiu suprafascial prin disectia tesutului celular sub-cutanat . Prin contraincizie este montat un drenaj aspirativ.
Revascularizarea se practicã în manierã termino-lateralã, între artera si vena toraco-dorsalã si artera tibialã posterioarã si o venã comitantã prin sutura continuã cu fir Prolene® Ethicon 8-0 cu ajutorul microscopului operator. La declampare, controlul permeabilitãtii anastomozei se face prin observarea recolorãrii lamboului si efectuarea testului de patentã la venã.
Plaga axilarã se închide lãsând pe loc un drenaj aspirativ din cavitatea zonei donatoare.
Acoperirea lamboului muscular se efectueazã per-primam cu grefã de piele liberã despicatã recoltatã de la nivelul coapsei controlaterale.
Pansamentul va fi astfel fãcut pentru a lãsa o fereastrã necesarã observãrii viabilitãtii lamboului. Aceasta este controlatã, în perioada postoperatorie precoce (primele 48 de ore) o data la 30 minute, prin urmãrirea elementelor specifice de patentã (culoare, turgor, contractilitate).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã cu suprimarea drenului la 3 zile. Volumul de secretii totale la nivelul drenajului în zona donatoare a fost de aproximativ 60 ml, la 72 ore. Lamboul este viabil postoperator si pacientul se externeazã la 7 zile de la interventie.
Revine la primul control la 30 zile când se constatã o integrare completã a lamboului si a grefei cutanate cu recuperarea funtionalã totalã a membrului inferior.
La 12 luni postoperator se constatã o plagã operatorie fãra recidivã si un lambou mult redus de volum nefiind nevoie de o modelare esteticã. (Fig. 4)
|
|
|
|
Discutii
Muschiul latissimus dorsi reprezintã un lambou utilizat frecvent în microchirurgia reconstructivã prin transfer microchirurgical, gãsindu-si indicatia în defectele tisulare complexe. Dimensiunile mari ale muschiului, anatomia
constantã, vascularizatia foarte bine reprezentatã, pediculul vascular lung si de calibru generos sumarizeazã cele mai
importante calitãti ale acestui lambou si motivul principal pentru care acesta este indicat de electie în tratamentul
definitiv al osteomielitei cronice (6, 9). La acestea se adaugã si plasticitatea mare a acestuia având capacitatea de plomba în mod adecvat defecte postexcizionale, proprietãti pe care
lambourile pe perforante utilizate frecvent azi, nu le au. Lamboul muscular de latissimus dorsi permite anastomoze microvasculare la distantã de zona afectatã si de fibroza ce înconjoarã vasele receptoare (de la 8 cm la 14 cm). Aceastã
calitate devine deosebit de importantã în deosebi în cazul reconstructiei unor defecte tisulare de etiologie infectioasã la nivelul membrului inferior unde procesul inflamator cronic se extinde deseori si la nivelul pediculilor vasculari receptori.
Recoltarea lamboului prin tehnicile clasice de disectie necesitã incizii lungi (15-25 cm), decolãri si delabrãri importante de tesuturi cu expunerea pe suprafete mari a acestora. Astfel rezultã complicatii postoperatorii importante cum ar fi seromul, hematomul sau infectia postoperatorie la nivelul zonei donatoare (10). Un alt dezavantaj, este reprezentat de cicatricile postoperatorii de dimensiuni mari, fibrozate, retractile ce poate determina impotentã functionalã la nivelul abductiei membrului respectiv, precum si un aspect inestetic pentru pacient. În cazuri selectionate pot necesita interventii secundare tip plastie "în Z".
Pentru a limita procentul acestor complicatii la nivelul zonelor donatoare au fost imaginate si dezvoltate tehnicile de recoltare minim invazive. Acestea presupun recoltarea lambourilor musculare cu ajutorul instrumetarului standard laparoscopic combinat cu unul special prin incizii mici.
În cazul nostru recoltarea asistatã endoscopic a lamboului muscular de latissimus dorsi s-a realizat printr-o incizie de dimensiuni mici (5 cm) cu scãderea consecutivã a complicatii-lor postoperatorii locale. Astfel complicatiile, morbiditatea zonei donatoare este mult amelioratã, lãsând în urmã
cicatrici limitate aflate într-o regiune minim expusã (11-13). În comparatie cu tehnica clasicã, au fost monitorizate
sângerarea intraoperatorie, hematomul post-operator, infectia zonei donatoare, seroamele zonei donatoare, iar rezultatele obtinute confirmã avantajele tehnicii endoscopice în recoltarea lamboului muscular.
Cu ajutorul imaginii mult mãrite a câmpului operator, oferitã de sistemul optic endoscopic tehnicile minim invazive permit o mai bunã imagine intraoperatorie cu o scãdere
consecutivã a hematomului postoperator, morbiditãtii
iatrogene în comparatie cu abordarea clasicã a recoltãrii
lambourilor musculare în special la insertia acestuia la nivel paravertebral (6, 14).
Beneficiile tehnicii endoscopice minim invazive trebuiesc puse în balantã cu dezavantajele acesteia, care sunt cresterea duratei interventiei, a costului operatiei cât si necesitatea unui antrenament a echipei operatorii cu aceastã nouã tehnicã. Dezavantajele acestei tehnici se traduc prin cresterea initialã a duratei interventiei fatã de tehnica clasicã de la 2 ore la 4-5 ore dupa Haussman si colab., de la 2 ore la 3 ore si 15 minute dupa Levin si colb., cât si a costului operatiei datoritã instrumentarului folosit (15, 16). Timpul necesar recoltãrii se situeazã, în cazul de fatã la 2 ore si 30 minute, fiind primul caz clinic realizat. Toti operatorii au avut experinentã în chirurgia laparoscopicã si au beneficiat de antrenament al tehnicii pe porc. Datoritã lipsei senzatiei tactile si a vizualizãrii tridimensionale, tehnica recoltãrii endoscopice de lambouri musculare presupune o curbã de învãtare diferitã fatã de cea pentru tehnica clasicã.
Dificultatea majorã în recoltarea endoscopicã a lamboului muscular de latissimus dorsi constã în crearea unei cavitãti optice optime. Mai multe metode au fost propuse pentru rezolvarea acestui neajuns, cum ar fi un trepied retractor (17), sutura retractoare (18), retractorul manual (16), disectorul cu balon (16, 19) sau insuflatia de CO2 sub presiune (9, 18). Tehnica insuflatiei necesitã închiderea porturilor de incizie si obtinerea unui spatiu sigilat. Prevenirea scurgerilor de gaze poate fi dificilã atunci când presiunea datã de CO2 creste în cavitatea opticã. Eliminarea porturilor reduce deasemeni
costurile. Disectoarele cu balon scad volumul de muncã si obosealã. Experienta necesarã pentru disectia cu balon este de asemenea mai micã decât cea necesarã disectiei cu foarfeca. Astfel un numãr mai mare de chirurgi au posibilitatea de a învãta aceastã tehnicã si a introduce recoltarea minim invazivã în practica lor. Penetrarea muschiului latissimus dorsi de cãtre vârful disectorului cu balon în timpul disectiei, ducând la sfâsierea muschiului, reprezintã un incident intraoperator întâlnit. În plus, folosirea retractorului manual implicã costuri mai reduse comparativ cu utilizarea disectorului cu balon (20).
În situatia cazului clinic prezentat s-a folosit retractorul endoscopic Emory si Deaver pentru mentinerea unei cavitãti optice optime, cu disectia si rezectia lamboului muscular de dimensiuni dorite.
Cea mai dificilã parte a recoltãrii endoscopice a muschiului latissim dorsi o reprezintã trecerea peste curbura lateralã a cutiei toracice cu disectia marginii distale si mediale a muschiului. Instrumentarul rigid nu poate fi folosit adecvat în aceastã regiune, având ca dezavantaj obtinerea unui lambou de
dimensiuni mici, insuficent pentru defecte mari ce necesitã reconstructie. Telescopul optic oferã un ajutor importatant tehnicii. În cazul în care se doreste obtinerea unui lambou de mari dimensiuni, o a doua incizie de 1,5 cm. poate fi aplicatã superior (18), sau o incizie de 2 cm în apropierea crestei iliace folositã în sectionarea insertiei la acest nivel.
Concluzii
Recoltarea asistatã endoscopic a lamboului muscular de latissimus dorsi este însotitã de o durere postoperatorie minimã si de recuperarea mai rapidã a pacientului dupã actul chirurgical. Datoritã discomfortului minim, a zonei donatoare, majoritatea pacientilor îsi reiau activitatea zilnicã imediat în prima zi postoperator. Acestia necesitã mai putinã asistentã medicalã si îngrijire a zonei donatoare ceea ce se traduce prin costuri
medicale mici de îngrijire postoperatorie a plãgilor. Incizia
limitatã, pentru recoltarea video-asistatã a lamboului muscular, prezerveazã plexurile limfatice subcutanate si vasculare
subdermice ceea ce conduce la scãderea edemului local, hematoamelor, seroamelor si nu în ultimul rând scãderea ratei infectiilor (6, 9). De asemeni cicatricea minimã obtinutã conferã un avantaj estetic incontestabil si o bunã functionalitate tardivã a zonei donatoare prin limitarea fibrozelor
cicatriciale.
Tehnica endoscopicã nu implicã dificultãti în disectia pediculului vascular, acesta disecânduse la vedere, în recol-tarea muschiului latissimus dorsi.
Tehnicile asistate endoscopic au avantajul vizualizãrii mãrite a câmpului operator pe toatã perioada recoltãrii
lamboului. Astfel operatorul poate realiza o disectie în
sigurantã cu o hemostazã riguroasã, reducându-se incidenta sângerãrii intraoperatorii si rata de aparitie a hematoamelor postoperatorii.
Durata actului operator poate fi micsoratã atât prin cresterea experientei medicului chirurg in tehnicile endoscopice cât si prin existenta a 2 echipe operatorii, pregatirea zonei si vaselor receptoare si recoltarea lamboului realizându-se în acelasi timp.
Utilizarea în practica clinicã a tehnicilor de recoltare video-asistatã, în reconstructia microchirurgicalã a defectelor complexe prin transfer liber tisular si-a dovedit eficacitatea, lucru demonstrat de experienta internationalã cât si din urmãrirea postoperatorie a cazului prezentat (21, 22).
Azi putem spune cã recoltarea endoscopicã a muschiului latissimus dorsi are un loc in chirurgia reconstructivã a defectelor complexe prin transfer liber tisular. Reducerea
semnificativã a cicatricilor postoperatorii, morbiditatea scãzutã, timpul de spitalizare mai scurt, disectia si hemostazã mult mai sigurã sunt argumente care recomandã aceastã tehnicã de recoltare a lamboului latissim dorsi în recontructia microchirurgicalã la pacientii cu osteomielitã. Scãderea edemului local, hematoamelor, seroamelor si nu în ultimul rând scãderea ratei infectiilor sunt argumente care fac din aceastã tehnicã, o solutie în recoltarea lambourilor musculare (latissim dorsi, rectus abdominis, gracilis).
Bibliografie
1 Tansini, I. - Nuovo processo per l amputayione della
mammella per cancre. Riforma Medica,1896.
2. Purpura, F. - Tansini method for the cure of cancer of the breast. Lancet. 1908,1:634.
3. Halsted, W.S. - The results of radical operations for the cure of cancer of the breast. Ann. Surg., 1907, 46:1.
4. Olivari, N. - The latissimus dorsi flap Br. J. Plast. Surg., 1976, 29:126.
5. GODINA, M. - A thesis on the management of injuries to the lower extremity. Ed. Presernova Druzba, (Ljubljana) 1991.
6. LIN, CHIH-HUNG, LEVIN, L. SCOTT, CHEN, MING CHI - Donor-Site Morbidity Comparison between Endoscopically Assisted and Traditional Harvest of Free Latissimus Dorsi Muscle Flap[CME]. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 104:1070.
7. MOORE, T.S., and FARRELL, L.D. - Latissimus dorsi myo-cutaneous flap for breast reconstruction: Long-term results. Plast. Reconstr. Surg. 1992, 89:666.
8. RUSSELL, R.C., PRIBAZ, J., ZOOK, E.G., LEIGHTON, W.D., ERIKSSON, E., SMITH, C. J. - Functional evaluation of latissimus dorsi donor site. Plast. Reconstr. Surg., 1986, 78: 336.
9. KARP, N.S., BASS, L.S., KASABIAN, A.K., EIDELMAN, Y., HAUSMAN, M.R. - Balloon assisted endoscopic harvest of the latissimus dorsi muscle. Plast. Reconstr. Surg., 1997, 100:1061.
10. IONAC, M., LINEAWEAVER, W.C., ZHANG, F. Micro-chirurgie Experimentala. Manual practice. Ed. Orizonturi Universitare (Timisoara) 2001, capitolul 12.
11. SIMPSON, A.H., DEAKIN, M., LATHAM, J.M. - Chronic osteomyelitis. The effect of the extent of surgical resection on infection-free survival. J. Bone Joint Surg. Br., 2001, 83:403.
12. CIERNY, G., MADER, J.T. - The surgical treatment of adult osteomyelitis. Surgery of musculoskeletal system. Ed. Churchill Livingstone (New York) 1983, pag.15-35.
13. ANTHONY, J.P., MATHES, S.J., ALPERT, B.S. - The
muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: results in patients over 5 years after treatment. Plast. Reconstr. Surg., 1991, 88:311.
14. SEKIGUCHI, J., HARAMOTO, U., KOBAYASHI, S., NOMURA, S. - Free flap transfers for the treatment of osteomyelitis of the lower leg. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg., 1998, 32:171.
15. CLEMENTE, C.D. - Muscle and Fascia. In Gray's Anatomy, Ed 31st,. (Philadelphia): pag. 431-434.
16. FRIEDLANDER, L., and SUNDIN, J. - Minimally invasive harvesting of the latissimus dorsi. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 94:881.
17. GRONER, R., VEISHAUSER, M., BRUNNER, C., BIEMER, E. - Endoscopic harvesting of the latissimus dorsi muscle flap. Eur. J. Plast. Surg. 1997, 20:4.
18. EAVES, F.F., NAHAI, F., BOSTWICK, J. - Early clinical experience in endoscopic-assisted muscle flap harvest (Discussion). Ann. Plast. Surg., 1994, 33:469.
19. FINE, N.A., ORGILL, D.P., PRIBAZ, J.J. - Early clinical experience in endoscopic-assisted muscle flap harvest. Ann. Plast. Surg., 1994, 33:465.
20. LEVIN, L.S., REHNKE, R., EUBANKS, S. - Endoscopy of the upper extremity. Hand Clin., 1995, 11:59.
21. VAN BUSKIRK, ERIC R., REHNKE, ROBERT D., MONTGOMERY, ROYCE L., EUBANKS, S., FERRARO, F.J., LEVIN, L. SCOTT - Endoscopic Harvest of the Latissimus Dorsi Muscle Using the Balloon Dissection Technique. Plast. Reconstr. Surg., 1997, 99:899.
22. TITLEY, O.G., SPYROU, G. E., FATAH, M. - Preventing
seroma in the latissimus dorsi flap donor site. Br. J. Plast. Surg., 1997, 50:106.