Pseudochistul pancreatic - diagnostic evolutie tratament chirurgical -

  1. Home
  2. Articles

Pseudochistul pancreatic - diagnostic evolutie tratament chirurgical -

F. Pop, T. Gãvan, C. Maxim, S. Sorescu, L. Vlad
Articole originale, no. 2, 2004
* Clinica Chirurgicalã III, UMF 'Iuliu Hatieganu'
* Clinica Chirurgicalã III


Introducere
În ultima decadã terapia conservativã si chirurgicalã a pancreatitei acute si cronice s-a îmbogãtit si restructurat, odatã cu cea a PP, acesti pacienti beneficiind actualmente de aportul tehnicilor imagistice performante (ecografie, computer tomografie (CT), rezonantã magneticã nuclearã (RMN), colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã (ERCP)) si de tratamentul cu analogi ai somatostatinei (octreotid), de tehnici miniinvazive de tratament (drenaje interne realizate endoscopic, punctii ghidate ecografic sau CT), precum si de chirurgia laparoscopicã (diagnostic laparoscopic, drenaje interne realizate laparoscopic). Din acest motiv am apreciat cã se impune o reevaluare a standardelor de diagnostic si tratament al PP.
Pacientii care dezvoltã PP dupã pancreatitã acutã necesitã supraveghere clinicã si paraclinicã timp de 4-6 sãptãmani (1, 2), cu exceptia celor care prezintã complicatii ce impun interventia chirurgicalã de urgentã, timp în care cca. 10-40% dintre PP se resorb spontan (1, 3), iar restul evolueazã spre maturare, pseudo-peretele lor devenind apt pentru o suturã chirurgicalã sigurã. Resorbtia spontanã a PP este rarã înainte de 6 sãptãmani, însã temporizarea interventiei chirurgicale în favoarea monitorizãrii nu creste semnificativ riscul complicatiilor (3).
Indicatiile tratamentului chirurgical
Avand în vedere cã tratamentul conservativ al PP persistente peste 6 sãptãmani esueazã în 70% cazuri, cu o mortalitate de 11% prin complicatii ale PP (mai ales septice si hemoragice) (4), se impune abordarea chirurgicalã a PP care (1, 2, 4, 5):
- persistã peste 6 sãptãmani fãrã a manifesta tendintã la resorbtie spontanã sau cresc în dimensiuni
- au diametrul maxim mai mare sau egal cu 6 cm
- se asociazã unei pancreatite cronice
- prezintã un perete gros (la examenul ecografic), matur

Pacienti si metodã

Studiul de fatã constituie o analizã retrospectivã a cazurilor cu PP operate în Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca în perioada ianuarie 1993 - aprilie 2003. Am introdus în studiu toate cazurile la care s-au practicat interventii de rezolvare a PP, incluzand drenajul extern, drenajul intern si rezectiile pseudochisto-pancreatice. Datele au fost recoltate din foile de observatie clinicã si din registrele de protocol operator si utilizate în calculul statistic descriptiv. Am studiat 133 cazuri cu PP, urmãrind:
1. Distributia pe sexe
2. Repartitia pe grupe de varstã
3. Componentele tabloului clinic
4. Diagnosticul în urgentã
5. Datele de laborator, studiind:
- sindromul enzimatic
- sindromul infectios
- sindromul inflamator
- sindromul endocrin
- sindromul icteric
- sindromul de hepatocitolizã
6. Datele imagistice obtinute prin:
- ecografie abdominalã
- computer tomografie (CT)
- colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã (ERCP)
- radiografie abdominalã simplã
- radiografie toracicã
7. Clasificarea PP dupã criteriul etiopatogene-tic, topografic, numeric si dupã criteriile D'Egidio & Schein (6)
8. Complicatiile preoperatorii ale PP
9. Metodele de tratament chirurgical al PP
- procedee de drenaj extern
- procedee de drenaj intern
- rezectii pancreato-chistice
10. Evolutia postoperatorie

Rezultate
Distributia pe sexe si grupe de vîrstã
Majoritatea pacientilor operati pentru PP au fost bãrbati, incidenta maximã a PP fiind situatã în grupa de varstã 40-49 ani (Tabelul 1, Tabelul 2).
Tabloul clinic
Cele mai frecvent întalnite manifestãri simptomatice ale PP au fost durerea epigastricã, greata si vãrsãturile, în corelatie cu efectul de masã al PP, cu compresiune la nivelul stomacului si duodenului si al plexului mezenteric superior. Prezenta icterului se leagã, de asemenea, de compresiunea PP la nivelul cãii biliare principale (CBP). Cu toate acestea, tumora epigastricã palpabilã, datoratã prezentei pseudochistului, a fost prezentã la un numãr relativ mic de cazuri, raportat la numãrul de cazuri cu manifestãri compresive din partea PP (Tabelul 3).
Tabelul 1 - Distributia pe sexe
Total cazuri Femei Barbati
133 33 (24.8%) 100 (75.2%)
Tabelul 2 - Distributia pe grupe de varsta
0-9 ani 1 (0.75%)
10-19 ani 4 (3%)
20-29 ani 8 (6%)
30-39 ani 28 (21%)
40-49 ani 50 (37.6%)
50-59 ani 29 (21.8%)
60-69 ani 13 (9.8%)
>= 70 ani 0
Tabelul 3 - Componentele tabloului clinic
Durere epigastrica 126 cazuri (95%)
Greturi si varsaturi 110 cazuri (83%)
Pierdere ponderala 52 cazuri (39%)
Tumora epigastrica 45 cazuri (34%)
Febra 25 cazuri (19%)
Pleurezie stanga 25 cazuri (19%)
Icter 18 cazuri (14%)
Diagnostic în urgentã
Datoritã lipsei simptomelor si semnelor specifice în ce priveste PP, precum si tabloului clinic polimorf, diagnosticul de internare al unora dintre pacientii cu PP internati în urgentã a cuprins:
· subocluzie intestinalã, tumorã abdominalã
· chist hidatic hepatic (CHH), pseudochist pancreatic?
· CHH complicat
· CHH lob stang
· ulcer duodenal perforat si blocat
· tumorã retroperitonealã
· tumorã pancreaticã
· tumorã de colon, subocluzie intestinalã
· litiazã coledocianã, icter
· abdomen acut chirurgical de tip peritonitic
Date de laborator
În cadrul sindromului enzimatic am luat în considerare valorile amilazemiei si amilazuriei, majoritatea pacientilor prezentand valori crescute pentru ambii parametri, cresteri ale amilazuriei fiind însã prezente si la pacienti cu amilazemie normalã. În cadrul sindromului infectios am luat în considerare leucocitoza, care a fost prezentã la peste jumãtate din cazuri, inclusiv la cele la care nu s-a evidentiat intraoperator suprainfectia PP. Sindromul inflamator a fost explorat utilizand VSH, crescutã la majoritatea cazurilor. Din cadrul sindromului endocrin, am investigat glicemia, care a fost normalã la majoritatea cazurilor.
Sindromul icteric si sindromul de hepatocitolizã au fost pozitive la un numãr relativ mic de cazuri, fiind considerate valorile bilirubinemiei, ASAT si ALAT (Tabelul 4). Desi nespecifice pentru PP, sindroamele enzimatic, infectios si inflamator fiind pozitive la un numãr semnificativ de cazuri cu PP, pot orienta diagnosticul în aceastã directie.
Tabelul 4 - Date de laborator
Sindromul enzimatic amilazemie N - 59 cazuri (44%)
‡ - 74 cazuri (56%)
amilazurie N - 29 cazuri (22%)
‡ - 104 cazuri (78%)
Sindromul infectios leucocitoza N - 56 cazuri (42%)
‡ - 77 cazuri (58%)
Sindromul inflamator VSH N - 23 cazuri (17%)
‡ - 110 cazuri (83%)
Sindromul endocrin glicemia N - 126 cazuri (95%)
‡ - 7 cazuri (5%)
Sindromul icteric bilirubina N - 104 cazuri (78%)
‡ - 29 cazuri (22%)
Sindromul necrotic TGP N - 115 cazuri (86%)
‡ - 18 cazuri (14%)
TGO N - 106 cazuri (80%)
‡ - 27 cazuri (20%)
Legenda N = valori normale ‡ = valori crescute
Date imagistice
"Trepiedul imagistic" al explorãrii PP a fost constituit de ecografia abdominalã, CT si ERCP. Datoritã accesibilitãtii si costului scãzut, precum si valorii mari a datelor pe care le poate obtine, am utilizat de rutinã ecografia abdominalã în explorarea pacientilor cu PP, ea fiind efectuatã la toti pacientii din studiu (133 cazuri, 100%), în toate cazurile obtinandu-se date utile referitoare la PP, care s-au validat intraoperator. De asemenea, am utilizat ecografia abdominalã ca metodã imagisticã de electie în monitorizarea pre- si post operatorie a PP. CT, efectuatã la 7 cazuri (5%) si ERCP, efectuatã la 5 cazuri (3,7%), au fost utilizate de exceptie, în conditiile insuficientei datelor obtinute ecografic. Radiografia abdominalã simplã a fost folositã la 16 cazuri (12%), evidentiind calcificare intra-pseudochisticã în 7 cazuri (5%), iar radiografia toracicã, efectuatã în toate cazurile, a permis decelarea pleureziei bazale stangi în 25 cazuri (19%).
Clasificarea PP
Am clasificat cazurile din studiu conform criteriului etiopatogenetic (Tabelul 5), topografic (Tabelul 6), numeric (126 cazuri au prezentat PP unic - 94,7%, 7 cazuri au prezentat PP multiple - 5,3%) si dupã criteriile D' Egidio & Schein (Tabelul 7), pe care le considerãm cele mai importante sub aspectul stabilirii conduitei terapeutice. Sub aspect etiopatogenetic, predominã PP postinflamatorii dupã pancreatite acute etanolice sau pancreatite cronice etanolice. Dupã criteriile D'Egidio & Schein, marea majoritate a PP au fost de tip I si II.
Tabelul 5 - Clasificarea etiopatogenetica
PP postinflamatorii etanolice 97 cazuri (73%)
biliare 27 cazuri (20%)
PP posttraumatice   7 cazuri (5%)
PP idiopatice   2 cazuri (2%)
Tabelul 7 Clasificarea dupa criteriile D'Egidio & Schein
Tip I (PP acut 'postnecrotic') 58 (44%)
Tip II (PP 'postnecrotic') 50 (37%)
Tip III ( PP 'de retentie') 25 (19%)
Tabelul 6 - Clasificarea topografica
PP cefalice 45 (34%)
PP istmice 2 (2%)
PP corporeale 22 (17%)
PP caudale 14 (10%)
PP mixte 50 (37%)
Tabelul 8 - Complicatiile preoperatorii
Compresiune 59 cazuri (44%) (icter 18 cazuri - 14%)
Hemoragie intrapseudochistica 27 cazuri (20%)
Casexie 27 cazuri (20%)
Ruptura PP 25 cazuri (19%)
Infectarea PP 23 cazuri (18%)
Pleurale 25 cazuri (19%)
Calcificare 7 cazuri (5%)
Complicatiile preoperatorii ale PP
Toti pacientii din studiu au prezentat la internare una sau mai multe dintre complicatiile PP (Tabelul 8), incluzandu-le pe cele mai grave: suprainfectia, hemoragia intrapseudochisticã sau ruptura cu peritonitã generalizatã, care au impus interventia în urgentã. Compresiunea a fost principala complicatie a PP, inclusiv pe CBP, cu instalarea icterului.
Metodele de tratament chirurgical al PP
Am sistematizat metodele de tratament chirurgical în trei categorii (Tabelul 9 ):
1. Drenajul extern
2. Drenajul intern
3. Rezectiile pseudochisto-pancreatice
Marea majoritate a PP au fost rezolvate utilizand procedee de drenaj intern, constatandu-se preferinta pentru derivatiile cu utilizarea jejunului, în special cu utilizarea ansei excluse în "Y" à la Roux. Cele trei interventii de drenaj intern al PP efectuate laparoscopic, precum si interventia asistatã laparoscopic au decurs dupã o tehnicã similarã celei din chirurgia clasicã. Toti pacientii la care s-a efectuat drenajul intern au prezentat PP cu perete matur, pregãtit pentru suturã, decizia drenajului intern luandu-se pe baza varstei pseudochistului, caracterelor sale eco-grafice si absentei complicatii-lor septice (abces pancreatic, rupturã cu peritonitã generalizatã). Drenajul extern a fost instituit numai în conditii de urgentã, la cazurile complicate care nu au permis realizarea drenajului intern, iar rezectia pseudochisto-pancreaticã s-a efectuat la pacientii cu patologie ductalã asociatã (PP tip III).
Tabelul 9 - Tratamentul chirurgical*
DRENAJ EXTERN 25 cazuri (19%)
DRENAJ INTERN 105 cazuri (79%)
  1. Pseudochisto-gastrostomie:   12 cazuri (9%)
2. Pseudochisto-duodenostomie   3 cazuri (2%)
3. Pseudochisto-jejunostomie   89 cazuri (68%)
  a. pe ansa exclusa in 'Y' à la Roux 67 cazuri (50%) **
  b. latero-laterala 18 cazuri (14%) ***
  c. pe ansa in 'omega' 4 cazuri (3%)
4.Wirsungo-jejunostomie:   un caz (0.75%)
REZECTIE 3 cazuri (2%)
Legenda:
  * - toate procentele sunt calculate din totalul de 133
** - dintre care o interventie asistata laparoscopic
*** - dintre care trei interventii realizate laparoscopic
Evolutia postoperatorie
Evolutia tuturor cazurilor cu PP derivat intern sau rezecat (108 cazuri, 81,2%) a fost necomplicatã. Dintre pacientii la care s-a practicat numai evacuarea si drenajul extern al PP, 13 cazuri (9,7%) au prezentat complicatii postoperatorii:
- 9 cazuri (6,7%) abces al lojei pancreatice
- 2 cazuri (1,5%) abces subfrenic drept
- 2 cazuri (1,5%) hemoragie fudroaiantã din cavitatea restantã
În toate cazurile complicate s-a reintervenit, cu evolutie postoperatorie nefavorabilã si deces la 7 (5,2%) dintre pacientii cu supuratie persistentã a lojei pancreatice si la cele douã cazuri (1,5%) cu hemoragie masivã din cavitatea restantã a PP.
Starea la externare a fost:
- vindecat, în 106 cazuri (79,69%), toate cazuri rezolvate prin drenaj intern pe ansã ansã exclusã în "Y" a la Roux (vindecabilitate 100% pentru acest montaj)
- ameliorat, în 18 cazuri (13,53%)
- decedat, în 9 cazuri (6,76%), toate cazuri la care s-a practicat drenajul extern
Durata medie de spitalizare a fost de 15 zile, cu limitele de 7 zile, pentru unul dintre pacientii operati laparoscopic, respectiv 79 zile pentru un caz cu PP drenat extern, care a necesitat ulterior si splenectomie datoritã complicatiilor.

Discutii
Circa 30% dintre pacientii cu pancreatitã acutã dezvoltã colectii lichidiene peripancreatice în faza acutã, dar numai 5% dintre acestia vor dezvolta un pseudochist pancreatic matur (1). Totusi, actualmente se considerã prevalenta PP ca fiind mult mai mare dupã un atac de pancreatitã acutã (16-50%) (3) si în evolutia pancreatitei cronice (20-40%) (3, 6), astfel cã PP este în realitate o complicatie frecventã a pancreatitelor acute sau cronice, patogenia si evolutia lui diferind în functie de boala de fond. Se considerã cã peste 50% din formatiunile chistice pancreatice sunt de fapt pseudochisturi (8). Sub aspect etiopatogenetic constatãm predominanta netã a PP survenite dupã pancreatite acute sau cronice etanolice fatã de cele constituite dupã pancreatite acute biliare (1), iar PP postinflamatorii, în totalitatea lor, reprezintã marea majoritate, în conformitate cu datele din studiul nostru si cu cele din literaturã (1). PP survin cu o frecventã semnificativ mai mare la sexul masculin, în corelatie cu frecventa mai mare a pancreatitelor acute si cronice la bãrbati si cu etiologia etanolicã a acestora.
Din perspectiva clinicã, polimorfismul si lipsa de specificitate a manifestãrilor PP permite numai anamnestic orientarea diagnosticului, prin recunoasterea în antecedentele personale patologice a unui atac de pancreatitã acutã. Tabloul paraclinic este de asemenea nespecific, cu amendamentul cã poate sugera un proces inflamator nespecific (sindromul inflamator pozitiv) cu sediu posibil la nivelul lojei pancreatice (sindromul enzimatic), ceea ce coroborat cu aspectul clinic, mai ales în situatii de urgentã, face loc unor diagnostice eronate. În schimb, metodele imagistice aduc un aport hotãrator la elucidarea diagnosticului corect si, mai mult, joacã rolul principal în bilantul preoperator si în monitori-zarea pacientilor cu PP, tratati conservator sau operati (1). Datele actuale relevã o prevalentã crescutã a PP datoritã aportului diagnostic major adus de metodele imagistice, între care un rol aparte joacã ecografia abdominalã, care datoritã accesibilitãtii, costului si valorii rezultatelor devine obligatorie în toate cazurile (1).
Complicatiile PP sunt cele care adreseazã pacientul chirurgului, dintre acestea cea mai frecventã fiind compresiunea pe viscerele vecine. Complicatiile majore (suprainfectia, ruptura, hemoragia) sunt cauzele care obligã la interventia în urgentã, care oferã adesea, prin imposibilitatea realizãrii unui drenaj intern pe un teren epuizat, rezultate slabe. Avand în vedere cã doar 7,6% din PP persistente peste 6 sãptãmani se resorb panã la 12 sãptãmani si cã peste 18 sãptãmani practic nu se mai poate conta pe resorbtia spontanã a PP (1, 3), se impune monitorizarea clinicã si imagisticã a PP, urmand sã se sanctioneze chirurgical PP care dupã 6 sãptãmani nu manifestã tendintã de resorbtie sau îsi mãresc volumul, rãmanand simptomatice. Durata procesului de maturare a pseudo-peretelui recomandã temporizarea interventiilor chirurgicale la cazurile cu PP fãrã complicatii majore, în favoarea monitorizãrii . De asemenea, tratamentul conservator si monitorizarea PP asimptomatice mai mici de 6 cm prezintã riscul aparitiei unor complicatii cu potential letal ale PP de sub 10 % (4).
Odatã luatã decizia interventiei chirurgicale, devine esential ca tratamentul chirurgical sã fie adaptat tipului de PP, conform clasificãrii D'Egidio & Schein, care ia în considerare patogenia si evolutia PP (6):
PP tip I (PP acut "postnecrotic")
1. se constituie dupã un atac de pancreatitã acutã
2. este asociat cu canal pancreatic normal (evidentiat prin ERCP)
3. canalul pancreatic comunicã arareori cu PP
4. se localizeazã extrapancreatic
5. poate avea perete matur sau imatur
6. tratamentul poate consta numai în drenaj extern
PP tip II (de asemenea postnecrotic)
1. se constituie dupã un episod de pancreatitã acutã la un bolnav care suferã de pancreatitã cronicã, asa-numita "pancreatitã cronicã recurentialã"
2. canalul pancreatic prezintã leziuni, dar nu stricturi (ERCP)
3. canalul pancreatic comunicã adesea cu PP
4. localizat, de obicei, extrapancreatic
5. poate avea peretele matur sau imatur
6. tratamentul recomandat este drenajul intern
PP tip III (PP "de retentie")
1. apare la bolnavii cu pancreatitã cronicã
2. canalul pancreatic prezintã stricturi
3. canalul pancreatic comunicã întotdeauna cu PP
4. localizat, de obicei, intrapancreatic
5. are perete matur
6. drenajul extern este contraindicat, drenajul intern este predispus la recidive frecvente; se indicã rezectiile, care rezolvã si patologia ductalã
Studiul nostru constatã superioritatea drenajului intern al PP fatã de cel extern, toate complicatiile si decesele postoperatorii survenind la pacientii cu PP drenate extern, însã reamintim faptul cã drenajul extern este efectuat de obicei datoritã "fortãrii mainii chirurgului" de cãtre complicatiile majore ale PP. În privinta tehnicii de drenaj intern folosite, studiul de fatã recunoaste montajul pe ansã exclusã în "Y" à la Roux, datoritã multiplelor sale avantaje, ca fiind metoda de electie a drenajului intern al PP.
Achizitie a ultimilor ani, chirurgia laparoscopicã a pancreasului îsi gãseste aplicabilitate si în abordarea PP (9), în clinica noastrã fiind rezolvate cu succes trei cazuri prin efectuarea unui drenaj pseudochisto-jejunal latero-lateral si un caz prin realizarea unei pseudochisto-jejunoanastomoze pe ansã exclusã în "Y" à la Roux, asistatã laparoscopic, cu rezultate identice cu cele ale chirurgiei clasice în ce priveste realizarea drenajului PP, augmentate însã de beneficiile bine cunoscute aduse de abordul laparoscopic.
Tehnicile miniinvazive de drenaj (1, 9) (drenajul percutanat ghidat ecografic sau computer tomografic, pseudochisto-gastrostomia endoscopicã sau minilaparoscopicã asistatã endoscopic, pseudochisto-duodenostomia endoscopicã, drenajul transpapilar endoscopic), nu au fost practicate la nici unul dintre cazurile studiate, însã ele pot reprezenta o alternativã viabilã pentru cazuri selectate.

Concluzii
Din studiul nostru se desprind urmãtoarele:
1. PP reprezintã o patologie cu o incidentã si prevalentã mai mari decat s-a raportat în trecut, înainte de utilizarea de rutinã a arsenalului de explorare imagisticã.
2. PP afecteazã cu precãdere bãrbatii, în decada a 5-a de viatã, consumatori de alcool, în paralel cu frecventa mai mare a pancreatitelor acute si cronice etanolice la acestia.
3. Tabloul clinic si de laborator al PP este nespecific, dar contine elemente care pot orienta diagnosticul în directia PP - atac de pancreatitã acutã sau pancreatitã cronicã în antecedente, asocierea sindroamelor enzimatic, inflamator si infectios.
4. Explorãrile imagistice detin un rol esential în transarea diagnosticului, cele mai importante fiind ecografia abdominalã, CT si ERCP. Datoritã calitãtilor sale, ecografia abdominalã trebuie sã fie explorarea imagisticã de rutinã în evaluarea preoperatorie si în monitorizarea pacientilor cu PP, CT si ERCP fiind deocamdatã rezervate cazurilor care necesitã precizãri mai amãnuntite.
5. Clasificarea corectã a PP, dupã toate criteriile prezentate, presupune utilizarea de rutinã a "trepiedului imagistic": ecografie abdominalã, CT, ERCP, ceea ce, deocamdatã, rãmane un deziderat pentru cazuistica noastrã.
6. Complicatiile preoperatorii cu care se interneazã bolnavii cu PP sunt frecvente si denotã o lipsã de supraveghere medicalã a pacientilor cu risc, respectiv a celor ce au în antecedente atacuri de pancreatitã acutã sau prezintã o pancreatitã cronicã. Suprainfectarea, ruptura PP si hemoragia intrapseudochisticã sunt cele mai grave si cele care greveazã semnificativ evolutia postoperatorie.
7. Drenajul intern al PP este procedeul de electie în cadrul tratamentului chirurgical, iar drenajul pe ansã exclusã în "Y" à la Roux reprezintã solutia idealã, cu un procent de vindecare de 100% în cazuistica noastrã. Drenajul extern al PP este formal proscris, datoritã rezultatelor postoperatorii slabe, însã reprezintã unica solutie în cazurile grave, cu PP complicat.
8. Tehnicile chirurgicale laparoscopice reprezintã o alternativã viabilã si de viitor pentru realizarea drenajului intern, cazuistica noastrã înregistrand 4 cazuri rezolvate cu succes în acest fel (o pseudochisto-jejunostomie pe ansã exclusã în "Y" à la Roux asistatã laparoscopic si trei pseudochisto-jejunostomii latero-laterale realizate laparoscopic).

Referinte
1. Peter JM, William CW, eds. - Oxford textbook of surgery, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 2000
2. Andronescu P. - Pancreatita cronicã. In: Angelescu N, ed. Tratat de patologie chirurgicalã, vol II. Bucuresti: Editura Medicalã, 2001:2021-2022.
3. Bradley EL, Clements JL, Gonzalez AC. - The natural history of pancreatic pseudocysts: A unified concept of management. Am. J. Surg., 1979:137:135.
4. Grace PA, Williamson RCN. - Modern management of pancreatic pseudocysts, Br. J. Surg. vol. 80, May, 1993:573-581.
5. Greenfield LJ, ed. - Surgery: scientific principles and practice, 2nd edition. Philadephia: Lippincott-Raven, 1998
6. D'Egidio A, Schein M. - Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implication, Br. J. Surg. 1991; 78:981-4.
7. Vitale GC, Lawhon JC, Larson GM. Endoscopic drainage of the pancreatic pseudocyst. Surgery 1999;126(4):616-21
8. Reber HA. - Pancreatic cysts, pseudocysts and fistulas. In: Michael Zinner ed. Maingot's abdomi-nal operations 7th edition, vol II. New York: McGraw-Hill, 1997:1917-1941.
9. Park AE, Heniford BT. - Therapeutic laparos-copy of the pancreas. Ann Surg 2002; 236 (2):149-58