Pseudochistul de pancreas complicatie tardivã a pancreatitelor acute severe. Posibilitãti si optiuni terapeutice

Introducere
Pseudochistul de pancreas reprezintã principala complicatie tardivã (3-6 sãptãmâni) a pancreatitelor acute severe, cu o incidentã (10-15%) care creste proportional cu gravitatea pancreatitei, (1). Modificãrile conceptuale majore apãrute în ultimii ani în strategia diagnosticã si terapeuticã a pancrea-titelor acute s-au rãsfrânt nemijlocit si asupra atitudinii terapeutice în pseudochistul de pancreas, astfel încât vechi postulate ca "orice pseudochist cu diametrul de 6 cm trebuie operat imediat" sau "fiecare zi de întârziere a interventiei chirurgicale creste posibilitatea aparitiei complicatiilor" nu mai sunt acceptate ad literam. Astãzi, tratamentul pseudo-chistului de pancreas beneficiazã de douã optiuni terapeutice distincte: terapia conservatoare, dublatã de monitorizarea si urmãrirea în dinamicã pânã la resorbtia completã si drenajul pseudochistului (chirurgical, percutanat ghidat ecografic sau TC si endoscopic), fiecare cu indicatii bine codificate (2, 3).

Material si Metodã
Sunt analizate 30 (33,3%) pseudochisturi de pancreas apãrute în evolutia a 90 pancreatite acute severe (PAS), selectionate din 165 pancreatite acute internate si tratate în clinicã în ultimii 5 ani (2000-2004). Au fost excluse din studiu pseudochisturile traumatice si cele secundare pancreatitelor cronice.
Mai frecvent la bãrbati (18 bãrbati si 12 femei), cu incidenta maximã în decadele 4 si 5 de viatã (limite între 28 si 64 ani) pseudochistul a grevat cel mai des evolutia pancreatitelor acute alcoolice (19 cazuri), urmate în ordine de pancreatitele acute idiopatice (7 cazuri) si biliare (4 cazuri).
Diagnosticul a fost stabilit clinic si imagistic în medie la 1 lunã de la debutul episodului de pancreatitã acutã (limite extreme 3 sãptãmâni si 3 luni).
Principalele semne clinice (tabel 1) care au sugerat constituirea pseudochistului si au impus efectuarea investigatiilor imagistice pentru confirmarea diagnosticului au fost:
- durerea epigastricã persistentã sau recurentã la peste 3 sãptãmâni de la remiterea unei pancreatite acute, însotitã semne care sugereazã un nou puseu inflamator acut;
- tumorã epigastricã palpabilã, cu caractere chistice;
- sindrom infectios;
- semne de compresiune extrinsecã: satietate precoce, vãrsãturi, scãdere ponderalã, icter obstructiv.
Investigatii imagistice:
- tomografia computerizatã, efectuatã la toti bolnavii, a stabilit diagnosticul în toate cazurile (fidelitate 100%);
- ecografia abdominalã, efectuatã de asemenea la toti bolnavii, a stabilit diagnosticul numai în 22 cazuri (73.3%);
- ecoendoscopia (5 cazuri) si colangipancreatografia endoscopicã (3 cazuri) au fost deopotrivã mijloace de investigatie si drenaj;
- examenul baritat gastro-duodenal a fost efectuat la 8 bolnavi si a evidentiat semnele clasice de compresiune extrinsecã: lãrgirea cadrului duodenal, împingerea stomacului cranial si anterior, coborârea unghiului Treitz, etc.
Investigatiile imagistice (TC, ecografia, ecoendoscopia) si/sau explorarea intraoperatorie au permis stabilirea caracterelor morfologice ale pseudochistului:
- unic în 24 cazuri si multiplu în 6 cazuri;
- dimensiunile au variat în limite largi (2,5-28 cm); pentru ratiuni de ordin terapeutic am fãcut distinctia între pseudochisturile cu diametru sub 6 cm (14 cazuri) si cele cu diametru mai mare de 6 cm (16 cazuri);
- localizarea cefalicã în 5 cazuri, corporealã în 6 cazuri si caudalã în 9 cazuri; în 10 cazuri volumul mare al chistului a fãcut ca acesta sã includã douã segmente ale pancreasului, localizarea corporeo-caudalã fiind cea mai frecventã (8 cazuri).
24 (86,7%) pseudochisturi au fost necomplicate; am înregistrat 4 complicatii evolutive (13,3%): infectia (3 cazuri) si icterul obstructiv (1 caz).
Tratamentul a fost diferit în functie de dimensiunile, forma anatomoclinicã, vechimea pseudochistului, prezenta complicatiilor si capitalul biologic al bolnavului (tabel 2):
· 14 (46,6%) pseudochiste necomplicate, cu diametrul < 6 cm, apãrute la minimum 4 sãptãmâni de la debutul pancreatite acute severe, cu rãspuns favorabil la tratamentul medical, au beneficiat de o atitudinea terapeuticã conservatoare; bolnavii au fost urmãriti în dinamicã (clinic, biologic si ecografic) pânã la resorbtia completã a pseudochistului.
· 16 pseudochisturi (53,4%) cu diametrul > 6 cm si/sau complicate au impus drenajul, realizat prin unul din urmãtoarele procedee:
- chirurgical - 6 cazuri: drenaj intern 3 cazuri (chistogastrostomie 2 cazuri si chistojejunostomie 1 caz) si drenaj extern 3 cazuri;
- drenaj extern percutanat ghidat CT - 2 cazuri;
- drenaj endoscopic - 8 cazuri, dintre care drenaj transpapilar-transductal în cursul CRPE în 3 cazuri (fig. 1 A si B) si drenaj ghidat ecoendoscopic în 5 cazuri (2 transduodenal, 2 transgastric si 1 transesofagian) (fig. 2 A, B, C).

Rezultate
Evolutia a fost favorabilã în 28 cazuri (93,3%), dintre care în 14 pseudochisturi necomplicate, cu D < 6 cm, am înregistrat resorbtia completã dupã 3-6 sãptãmâni de tratament medical conservator, monitorizare si urmãrire în dinamicã.
Din cele 16 cazuri drenate (chirurgical, percutanat sau endoscopic), 14 au avut o evolutie simplã; am înregistrat 2 hemoragii digestive superioare dupã drenajul ecoendoscopic transgastric/transduodenal (Fig. 3 A, B, C), care au impus interventia chirurgicalã de urgentã (hemostazã + chisto-gastroanastomozã).
Mortalitatea generalã a fost 0.

Discutii
Pseudochistul de pancreas, cu evolutie uneori simplã, dar în egalã mãsurã grevatã de posibilitatea dezvoltãrii unor complicatii redutabile, reprezintã principala complicatie tardivã (3-6 sãptãmâni) a pancreatitelor acute severe; incidenta complicatiei (10-15% în literaturã, 33,3% în statistica noastrã), creste proportional cu gravitatea pancreatitei (1, 2, 3).
Încadrarea generalã si terminologia folositã pentru definirea si clasificarea colectiilor lichidiene apãrute în evolutia pancreatitelor acute au fost mult timp controversate si confuze, pânã la Simpozionul International Asupra Pancrea-titelor Acute de la Atlanta (Georgia, 1993), care a acceptat si definit urmãtoarele entitãti anatomo-clinice (2, 3, 4):
- pseudochistul de pancreas reprezintã o colectie de suc pancreatic, fãrã perete propriu epitelial, delimitatã de viscerele de vecinãtate si/sau de o capsulã formatã din tesut fibros si/sau de granulatie (4, 5). Este o complicatie evolutivã a pancreatitelor acute si cronice, dar poate fi întâlnit si dupã traumatismele pancreasului sau secundar obstructiei neoplazice a ductelor pancreatice. În pancreatitele acute, extravazarea sucului pancreatic este urmarea necrozei pancreatice si a disruptiei sistemului canalar pancreatic. Continutul lichidian (suc pancreatic extravazat, sânge transformat si sfaceluri pancreatice) este bogat în enzime pancreatice. Capsula care îl delimiteazã, rezultat al reactiei inflamatorii a viscerelor si tesuturilor din vecinãtate fatã de actiunea sucului pancreatic extravazat, formatã din tesut fibros si/sau de granulatie are nevoie de minimum 4-6 sãptãmâni pentru a se matura si oferi conditiile anatomice ale unei anastomoze chisto-digestive sigure. Localizarea de electie este bursa omentalã sau spatiul retroperitoneal, dar lichidul extravazat, bogat în enzime pancreatice, disecã tesuturile si poate fuza la distantã (mediastin, scrot, regiunea cervicalã, etc.). Formarea si persistenta pseudochistului implicã existenta unei comunicãri permanente cu sistemul canalar pancreatic, fie cã aceasta poate sau nu poate fi obiectivatã imagistic, asa încât resorbtia spontanã a pseudochistului este imposibilã atâta timp cât aceastã comunicare persistã (3, 4, 5);
- colectiile lichidiene acute (pseudo-pseudochistul) apar precoce în evolutia pancreatitelor acute severe (primele 2 sãptãmâni), ca reactie inflamatorie indusã de necroza pancreasului si tesutului si peripancreatic (2, 4). Sunt localizate în imediata vecinãtate a pancreasului, delimitate de viscerele de vecinãtate, fãrã învelis propriu epitelial sau capsulã formatã din tesut fibros si/sau de granulatie; au compozitie electroliticã similarã cu plasma si o concentratie scãzutã în enzime pancrea-tice. Peste 50% se resorb odatã cu rezolutia pancreatitei acute;
- necroza pancreaticã si peripancreaticã este probabil cea mai putin înteleasã complicatia a pancreatitelor acute; apare precoce în evolutia pancreatitei acute, de regulã chiar la debutul atacului acut si constã din arii difuze sau focale de tesut pancreatic neviabil, care poate fi steril sau infectat (3). Poate evolua spre constituirea unui pseudochist sau spre fibrozare;
- abcesele pancreatice reprezintã colectii intraabdominale circumscrise, situate de regulã în vecinãtatea pancreasului, care contin puroi si foarte putin tesut necrotic (3).
Diagnosticul clinic al pseudochistului este usor de stabilit când la 4-6 sãptãmâni de la debutul unei pancreatite severe, remisã de regulã sub tratament conservator, apar semnele clinice clasice ale pseudochistului (2, 6, 7, 8, 10, 11):
- durere epigastricã recurentã sau persistentã, acompaniatã de semne care sugereazã recurenta unei pancreatite acute;
- semne de obstructie gastro-duodenalã (compresiune extrinsecã): satietate precoce, greturi, vãrsãturi, uneori intoleranta digestivã totalã;
- tumorã epigastricã palpabilã, prezentã în peste 50% din cazuri.
Nu existã probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas; titrul crescut al enzimelor pancreatice (amilazele si lipazele serice si urinare) sugereazã mai degrabã recurenta pancreatitei acute, hiperleucocitoza este prezentã în pseudo-chisturile infectate, iar sindromul biologic de colestazã este prezent în pseudochisturile cefalice care realizeazã compresiunea extrinsecã a CBP (1, 2);
Diagnosticul de certitudine apartine investigatiilor imagis-tice, dintre care tomografia computerizatã (TC), ecografia si colangiopancreatografia endoscopicã (CPRE) sunt cele mai importante (12, 13).
· Tomografia computerizatã axialã este principala investigatie imagisticã la debut si trebuie efectuatã ori de câte ori tabloul clinic sugereazã existenta unui pseudochist; confirmã diagnosticul si oferã date morfologice importante referitoare la topografia, numãrul, mãrimea, structura si raporturile pseudochistului cu viscerele adiacente. Este singura investigatie capabilã sã mãsoare grosimea peretilor pseudochistului si extinderea inflamatiei la viscerele adiacente, sã diferentieze pseudochistul de colectiile lichidiene acute (element cu conotatii terapeutice importante) si sã depisteze complicatiile evolutive. (13, 14). Metoda este creditatã cu o fidelitate de 90-100%, singurul inconvenient fiind imposibilitatea de a diferentia pseudochistul de tumorile chistice maligne (14).
· Ecografia oferã date morfologice similare celor furnizate de TC, dar acuratetea sa (fidelitate 75-90%) este mult diminuatã în special de meteorismul prezent aproape constant în stadiul de formare a pseudochistului. Rãmâne principala investigatie imagisticã de urmãrire în dinamicã a pseudochistului (1, 14).
· Ecoendoscopia si colangiopancreatografia retrogradã endoscopicã, metode moderne de investigatie introduse în practica curentã în ultimii 10-15 ani (folosite si de noi) au deopotrivã valoare diagnosticã si terapeuticã (2, 3, 11, 12, 14, 15): evidentiazã obstructia partialã sau totalã a Wirsungului si/sau efractiile canalare, diferentiazã colectiile fluide de pseudochistul constituit (pereti subtiri în colectiile fluide si grosi, cu calcificãri parietale în pseudochistul matur) si este în acelasi timp o metodã de drenaj al pseudochistului (drenaj trans-papilar-transductal în cursul CRPE sau drenaj transgastric/transduodenal ghidat ecoendoscopic) (2).
Tratamentul pseudochistului de pancreas a suferit în ultimii ani modificãri importante; astãzi, în functie de prezenta si intensitatea semnelor clinice, vechimea si caracterele morfologice ale pseudochistului (numãr, dimensiuni, grosimea peretelui, raporturile cu viscerele adiacente) apreciate TC, ecografic si ecoendoscopic, prezenta complicatiilor si capitalul biologic al bolnavului (vârstã, comorbidi-tãti, etc.), pseudochistul de pancreas beneficiazã de douã optiuni terapeutice: tratamentul conservator si drenajul pseudochistului (1, 2, 3, 15, 16).
1. Terapia conservatoare se adreseazã pseudochisturilor necomplicate, cu diametrul < 6 cm, descoperite la minimum 4 sãptãmâni de la debutul unei pancreatite acute severe, fãrã expresie clinicã dupã rezolutia pancreatitei acute, cu tolerantã digestivã bunã. Bolnavii sunt urmãriti în dinamicã (clinic, biologic si imagistic) pânã la resorbtia completã (1, 16). Noi am procedat în acest mod în 14 cazuri, obtinând rezolutia completã a pseudochistului în toate cazurile.
2. Drenajul se impune în pseudochisturile cu diametrul > 6 cm, apãrute la 4-6 sãptãmâni de la debutul unei pancreatite acute severe, simptomatice (durere epigastricã persistentã, intolerantã digestivã, satietate precoce) si/sau complicate (2, 16). Acest obiectiv poate fi realizat chirurgical, prin procedee de radiologie invazivã sau endoscopic:
a. Chirurgia dispune de trei optiuni terapeutice: drenajul intern, drenajul extern si terapia rezectionalã. Drenajul intern reprezintã operatia de electie pentru pseudochisturile de pancreas necomplicate; dintre procedeele de drenaj intern, chistogastrostomia, de departe cel mai rapid si facil din punct de vedere tehnic, este indicat în special în pseudochisturile aflate în imediata vecinãtate a fetei posterioare a stomacului (15, 17). Trebuie folosit totusi cu discernãmânt în chisturile mari (D>15 cm), unde evacuarea pseudochistului poate fi incompletã, drenajul mai putin eficient, iar rata recidivelor este de 10%. Chistojejunostomia este procedeul standard de drenaj intern pentru pseudochisturile cu evolutie spre baza mezocolonului transvers, fiind creditate cu o ratã de recidive de numai 7%. Chistoduodenostomia are indicatii limitate - chisturile cu localizare cefalicã (17). Drenajul extern este rezervat pseudochisturilor infectate sau imature, al cãror perete subtire nu oferã conditiile anatomice ale unei anastomoze chisto-digestive sigure. Terapia excizionalã (rezectia pancreaticã distalã), citatã în literaturã (1, 15, 17, 18, 19), nu am folosit-o niciodatã; are indicatii exceptionale, procesul inflamator peripancreatic fãcând rezectia foarte dificilã si periculoasã.
b. Drenajul percutanat ghidat ecografic sau TC (2 cazuri în statistica noastrã), procedeu de radiologie interventionalã, rãmâne încã o metodã cu indicatii limitate (pseudochisturile imature sau infectate, situate sau fuzate în imediata vecinãtate a peretelui abdominal), datoritã numãrului mare de esecuri (54%) si recidive (63%), precum si incidentelor si complicatiilor redutabile pe care le poate genera: leziuni ale viscerelor adiacente (stomac, splinã, colon, intestin), hemoragii digestive, celulitã la locul de implantare a cateterului, infectie (18, 19, 20, 21).
c. Drenajul endoscopic (8 cazuri în studiul nostru) tinde sã devinã principala metodã terapeuticã pentru pseudochistul de pancreas (22, 23, 24, 25, 26, 27). Existã douã modalitãti de drenaj endoscopic: drenajul transpapilar - transductal în timpul CRPE (23, 27) si drenajul transgastric sau transduodenal necontrolat sau sub control ecoendoscopic (5 cazuri) (23, 25, 26, 27), indicate în pseudochisturile mature (peste 6 sãptãmâni de la debutul unei pancreatite acute severe), cu D>6 cm, simptomatice (durere epigastricã persistentã, insuficientã evacuatorie gastricã, icter obstructiv ± angiocolitã). Metoda, creditatã cu 20% complicatii (infectie hemoragie, perforatii), 15% recidive si mortalitate sub 1% (25,27), este contra-indicatã în pseudochisturile complicate (suprainfectie, hemoragie), multiple, situate în vecinãtatea unor procese inflamatorii acute (necrozã, abces), precum si în cazurile cu hipertensiune portalã segmentarã (splenomegalie, HDS prin ruptura varicelor esofagiene) (24, 25, 27)

Concluzii
1. Pseudochistul de pancreas este cea mai frecventã complicatie evolutivã a pancreatitelor acute severe (33,3% în statistica noastrã).
2. Pseudochistul necomplicat, cu D<6 cm beneficiazã de tratament conservator, necesitând urmãrire în dinamicã pânã la resorbtia completã.
3. Trei metode terapeutice sunt disponibile pentru pseudochisturile cu D>6 cm si/sau complicate: drenajul extern percutanat ghidat ecografic sau CT, drenajul endoscopic si tratamentul chirurgical.
4. Alegerea procedeului de drenaj trebuie sã tinã seama de caracterele morfologice si evolutive ale pseudo-chistului, vârsta si capitalul biologic al bolnavului.

Bibliografie
1. YEO, C.J. - Pseudocysts of pancreas. În ''Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract'', Editia a 4-a sub redactia lui Zuidema G, vol. 3., W.B. Saunders Co (Philadelphia, London, Toronto) 1996, pag. 63-80.
2. NEMES, R., CURCÃ, T., PARALIOV, T., MUNTEANU, M., PASALEGA, M., DINCÃ, M., MESINA, C., MARTIN, L., CHEIE, M., TALPOSI, L., MARTIN, R. - Cystic Tumors of the pancreas. Considerations upon 34 operated cases. Romanian Journal of Gastroenterology, 2002, 11:303.
3. JOSEPH,T.F., MULER, P.R. - Interventional approach to pancreatic fluid collection. Radiologic Clinics of North America, 2003, 41:1217.
4. BAILLEY, J. - Pancreatic pseudocysts, Part I. Gastrointestinal Endoscopy, 2004, 59:873.
5. KLOPPEL, G. - Pseudocysts and other nonneoplastic cysts of the pancreas. Semin. Diagn. Pathol., 2000, 17:7.
6. Di MAGNO, E.P, SURESH, C. - Acute Pancreatitis. În “Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease'', editia a 7-a, sub redactia Feldman M., Friedman, L.S., Sleisenger M.M., editura W.B. Saunders (Philadelphia), pag. 936-964.
7. STEER. M.L. - Exocrine Pancreas. În “Sabiston Textbook of Surgery“, editia a 17-a, sub redactia lui Townsend, C.M. Jr, editura Elsevier (Pennsylvania), pag. 1659-1661.
8. OWYANG, C. - Acute Pancreatitis. În “Cecil Textbook of Medicine“ sub redactia lui Goldman L., Ausiello D. Editura W.B. Saunders (Philadelphia) 2004, pag. 883-884.
9. BRADLEY, E. - Acute Pancreatitis: Diagnostic and Therapy. Raven Press, 1994, pag. 197-205.
10. NORTON, J.N. - Pancreatic Disease. În ''Textbook of Primary Care'' Editia a 3-a, Noble's 2001, pag. 965-969.
11. FUNARIU, G. - Patologia chirurgicala a pancreasului. În “Chirurgie abdominalã“ sub redactia lui Funariu Gh. Ed. Dacia (Cluj Napoca) 2002, pag. 235-242.
12. PFAU, P.R., CHAK, A. - Endoscopic Ultrasonography. Endoscopy, 2002, 34:21.
13. BALTHAZAR, E.J., ROBINSON, D.L., MEGIBOW, A.J., RANSON, J.H. - Acute Pancreatitis: Value of Computed Tomography in establishing prognosis. Radiology, 1990, 174:331.
14. ADAM, J.E., MORGAN, R. - The Pancreas. În “Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. A Textbook of medical imaging“, editia a 4-a, sub redactia lui Allison D.J., Adam M., Dixon AK, Carty H, Sprigg A. Ed. Churchill Livingstone, 2001, pag. 1349-1364.
15. WALLACE, M.B, HAWES, R.H. - Endoscopic ultrasound in the evaluation and treatment of cronic pancreatitis. Pancreas, 2001, 23:26.
16. BAILLEY, J. - Pancreatic Pseudocyst. Part II. Gastrointestinal Endoscopy. 2004, 59:1005.
17. USATOFF, V., BRANCATASINO, R. - Operative treatment of pseudocysts in patient with cronic pancreatitis. Br. J. Surg., 2000, 87:1494.
18. ZHANG,A.B. - Treatment of pancreatic pseudocysts in line with D'Egidio'S classification. World Journal of Gastroenterology, 2005, 11:729.
19. PITCHUMONI, C.S., AGARWAL, N. - Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage performed? Gastro-enterol. Clin. North Am., 1999, 28:615.
20. YAMASHITA, K., MIKAMI, Y. - Three dimensional images of prior to percutaneous drainage. American Journal of Surgery, 2003, 185:219.
21. MIRCEA, A.P., SPIRCHEZ, Z., BRANDA, H. - Ultrasono-grafia interventionalã în hepato-gastroenterologie. În ''Gastro-enterologie si Hepatologie. Actualitãti 2003'' sub redactia lui Tudorel Ciurea, Oliviu Pascu, Carol Stanciu, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 425-436.
22. NORTON, I.D., CLAIN, J.E., WIERSEMA, M.J., DI MAGNO, E.P. - Utility of endoscopic ultrasonography in endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts in selected patients. Mayo Clin Proc, 2001, 76:794.
23. INUI, K., YOSHINO, J. - EUS-guided one-step drainage of pancreatic pseudocysts: experience in 3 patients. Gastrointestinal Endoscopy, 2001, 54:87.
24. INGRAM, M., ARREGUI, M.E. - Endoscopic Ultrasonography. Surgical Clinics of North America, 2004, 84:1035.
25. FUSAROLI, P., CALLETI, G. - Endoscopic Ultrasonography. Endoscopy, 2003, 35:127.
26. FOCKENS, P. - EUS drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, 56:S93.
27. SAFTOIU, A., CAZACU, S. - Ecoendoscopia digestivã superioarã diagnosticã si terapeuticã. În ''Gastroenterologie si Hepatologie. Actualitãti 2003'' sub redactia lui Tudorel Ciurea, Oliviu Pascu, Carol Stanciu, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 519-539.

• Timeviewed: 20242 times